消化系統(tǒng)泡泡堂

1、第八章,消化系統(tǒng)疾病患兒的護理,南京市兒童醫(yī)院 鮑 瑩,,第一節(jié) 小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點,(一)口 腔 ◆ 足月新生兒出生時已具有較好的吸吮吞咽功 能，兩頰脂肪墊發(fā)育良好，有助于吸吮活 動，早產兒則吸吮和吞咽功能均較差。 ◆新生兒及嬰幼兒口腔粘膜薄嫩，血管豐富， 唾液腺不夠發(fā)達，口腔粘膜干燥，易受損傷 和發(fā)生局部感染。,◆ 3個月以下小兒唾液中淀粉酶含量 低，不宜喂淀粉類食物。 ◆ 5—6

2、個月時唾液分泌明顯增多。由 于嬰兒口底淺，不能及時吞咽所分泌 的全部唾液，常發(fā)生生理性流涎。,(二)食管、胃 ◆ 新生兒和嬰兒的食管呈漏斗狀，粘膜纖 弱、腺體缺乏、彈力組織及肌層尚不發(fā)達， 其下端賁門括約肌發(fā)育不成熟，控制能力 差，常發(fā)生胃食管反流，絕大多數(shù)在8至10 個月時癥狀消失； ◆ 嬰兒胃呈水平位，幽門括約肌發(fā)育良好而 賁門括約肌發(fā)育不成熟，加上吸奶時常吞咽 過多空氣，易發(fā)生溢奶

3、和嘔吐；,◆ 雖然胃粘膜有豐富的血管，但腺體和杯 狀細胞較少，鹽酸和各種酶的分泌均比 成人少且酶活力低，消化功能差。 ◆ 新生兒胃容量30～60ml，1～3個月 90～ 150ml，1歲時250～300ml，5歲時為700— 850ml，而成人約為2000ml。因嬰兒哺乳不 久幽門開放，胃內容物逐漸流入十二指 腸，故實際哺乳量常超過上述胃容量。,◆ 胃排空時間因食物種類不同

4、而異：稠厚 含乳凝塊的乳汁排空慢；水的排空時間 為1．5～2小時；母乳2—3小時；牛乳 為3～4小時。早產兒胃排空更慢，易發(fā) 生胃潴留。,◆ 早產兒腸蠕動協(xié)調能力差，易發(fā)生糞便滯留、胎糞延遲排出，甚至發(fā)生功能性腸梗阻；腸乳糖酶活性低，易發(fā)生乳糖吸收不良。 ◆ 幼嬰兒尤其是未成熟兒腸壁薄，通透性，腸粘膜屏障作用差，腸內毒素、過敏原及消化不全產物可經腸粘膜吸收進入人體，引起全身性感染和變態(tài)反應性疾病。,(三)腸

5、 ◆ 小兒腸管相對成人長，一般為身長的 5～7 倍，粘膜血管豐富，有利于消化 吸收； ◆ 腸系膜相對較長而且柔軟，粘膜下組織 松弛，升結腸與后壁固定差，腸活動度 大，易發(fā)生腸套疊和腸扭轉；,(四)肝 ◆ 年齡越小，肝相對越大。 ◆ 小兒肝血管豐富，肝細胞再生能力強，不易發(fā) 生肝硬變。 ◆ 肝細胞發(fā)育尚不完善，肝功能亦不成熟，易受 各種不利因素的影響，在感染、缺氧、中毒等

6、 情況下易使肝細胞發(fā)生腫脹、脂肪浸潤、變性 壞死、纖維增生而腫大，影響其正常生理功能。 ◆ 嬰兒期膽汁分泌較少，對脂肪的消化、吸收功 能較差。,(五)胰 腺 ◆ 嬰兒出生時胰液分泌量少，3—4個月時增多。 ◆嬰幼兒時期胰液及其內含消化酶的分泌易受 天氣和疾病的影響而受抑制，導致發(fā)生消化 不良。 ◆ 6個月以內小兒的胰淀粉酶活性較低，1歲后 始接近成人。 ◆新生兒及幼嬰兒胰脂肪酶和胰蛋白酶的活性

7、 均較低，對脂肪和蛋白質的消化和吸收功能 較差。,(六)腸道細菌 ◆ 胎兒消化道內無細菌，出生后數(shù)小時細菌 侵入至胃腸道，主要分布在結腸和直腸。 ◆單純母乳喂養(yǎng)兒以雙歧桿菌占絕對優(yōu)勢；人 工喂養(yǎng)兒和混合喂養(yǎng)兒腸內的大腸桿菌、嗜 酸桿菌、雙歧桿菌及腸球菌所占比例幾乎相 等。,◆正常腸道菌群對侵入腸道的致病菌有一 定的拮抗作用。消化道功能紊亂時，腸 道細菌大量繁殖可進入小腸甚至胃內而 致

8、病?！魦胗變耗c道正常菌群脆弱，易受許多外 界因素影響而致菌群失調，引起消化功 能紊亂。,(七)健康小兒糞便 1. 人乳喂養(yǎng)兒糞便：黃色或金黃色，多為均勻糊狀，偶有細小乳 凝塊，或呈綠色，較稀薄，不臭，有酸味(pH4．7-5．1)。每 日排便2～4次。一般在添加輔食后次數(shù)減少，1周歲后減至1～2 次／日。 2. 人工喂養(yǎng)兒糞便：淡黃色或灰黃色，較干稠，含白色酪蛋白乳凝 塊較多、較大，呈堿性或中性

9、反應(pH6-8)，量多，較臭，每日 1-2次，易發(fā)生便秘。 3. 混合喂養(yǎng)兒糞便：人乳加牛乳喂養(yǎng)兒的糞便與單純牛乳喂養(yǎng)兒相 似，但較軟、黃。添加谷類、蛋、肉、蔬菜、水果等輔食后， 糞便性狀逐漸接近成人。便次每日1次左右。,第二節(jié) 口 炎,◆口腔粘膜的炎癥稱口炎，如病變僅局限于舌、 齒齦、口角亦可稱為舌炎、齒齦炎或口角炎?！?大多數(shù)由病毒、細菌、真菌或螺旋體引起?！?多見于嬰幼兒?？蓡为毎l(fā)病或繼發(fā)于急

10、性感 染、腹瀉、營養(yǎng)不良、維生素B或C缺乏等全身 性疾病。食具消毒不嚴，口腔不衛(wèi)生或由于各 種疾病導致機體抵抗力下降等因素均有利口炎 的發(fā)生。,一、鵝口瘡◆鵝口瘡又名雪口病，為白色念珠菌感染所致?！舳嘁娪谛律鷥?、營養(yǎng)不良、腹瀉、長期應用廣譜抗生素或激素的患兒。◆使用污染的奶具、哺乳時乳頭不潔可致新生兒感染，亦可經產道感染。,[臨床表現(xiàn)]◆ 特征：在口腔粘膜表面出現(xiàn)白色或灰白色乳凝塊狀

11、物， 略高于粘膜表面，粗糙無光?！?部位：最常見頰粘膜，其次是舌、齒齦、上腭，甚至蔓 延到咽部?！?形狀：起初呈點狀和小片狀，可逐漸融合成片，形似乳 凝塊，不易拭去，強行擦拭剝離時，局部粘膜潮紅、粗 糙，亦可伴有溢血?！艋继幉煌?、不流涎，一般無全身癥狀，不影響進食。重 癥則整個口腔均被白色斑膜覆蓋，甚至可蔓延到咽、喉 頭、食管、氣管、肺等處，可伴低熱、拒食、吞咽困難。,[治療要點]1.保持口腔清潔：哺乳

12、前后用2％碳酸氫鈉溶液清潔口腔。2.局部用藥：局部涂抹10萬U一20萬U／ml制霉菌素魚肝油混懸溶液，每日2～3次。,二、皰疹性口炎◆由單純皰疹病毒感染引起?！?傳染性強，在衛(wèi)生條件差的家庭 和集體托幼機構感染容易傳播?！魺o明顯季節(jié)性，1—3歲小兒多見。,[臨床表現(xiàn)]◆ 起病時發(fā)熱，體溫達38°C～40°C，齒齦紅 腫(齒齦炎)，觸之易出血?！粼邶X齦、舌、唇內和頰粘膜等口腔粘膜上可 見單個、一

13、簇或幾簇小皰疹。◆皰疹迅速破裂后形成淺表潰瘍，上面覆蓋黃 白色纖維素性分泌物。多個小潰瘍可融合成 不規(guī)則的較大潰瘍，周圍粘膜充血，有時累 及上腭及咽部。,◆口角及唇周皮膚可有皰疹，局部疼痛，出現(xiàn) 流涎、拒食、煩躁，頜下淋巴結常腫大?！舨〕碳s1～2周，體溫在3—5天后恢復正常， 淋巴結腫大2—3周后消退。◆與皰疹性咽峽炎鑒別：后者多由柯薩奇病毒 引起，常發(fā)生于夏秋季，皰疹主要在咽部和 軟腭，

14、有時可見于舌，但不累及齒齦和頰粘 膜。,[治療要點]1.重視口腔衛(wèi)生：多飲水，禁用刺激性藥物 和食物。2.局部處理：局部可涂皰疹凈抑制病毒，亦 可噴西瓜霜、錫類散等中藥；疼痛重者進 食前在局部涂2％利多卡因。為預防繼發(fā) 感染可涂2．5％～5％金霉素魚肝油。3.對癥處理：發(fā)熱者用退熱劑，補充足夠的 營養(yǎng)和液體；使用有效抗生素控制繼發(fā)感 染。,三、潰瘍性口炎◆ 主要是由鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈

15、 球菌、綠膿桿菌或大腸桿菌等感染引起的口 腔炎癥?！?多見于嬰幼兒?！?常發(fā)生于急性感染、長期腹瀉等機體抵抗力 降低時，口腔不潔更利于細菌繁殖而致病。,[臨床表現(xiàn)]◆口腔各部位均可發(fā)生，常見于舌、唇內及頰 粘膜處，可蔓延到唇及咽喉部?！糸_始時口腔粘膜充血水腫，隨后形成大小不 等的糜爛或潰瘍，上有纖維素性炎性分泌物 形成的假膜，呈灰白色或黃色，邊界清楚， 易拭去，露出溢血的創(chuàng)面，但不久又被假膜 覆蓋，涂片染色可

16、見大量細菌。,◆局部疼痛、流涎、拒食、煩躁，常有發(fā) 熱，可達39℃～40‘C，局部淋巴結腫大， 白細胞總數(shù)和中性粒細胞增多。 ◆全身癥狀輕者約一周左右體溫恢復正常， 潰瘍逐漸痊愈；嚴重者可出現(xiàn)脫水和酸中 毒。,[治療要點]1．控制感染，選用有效抗生素。2．做好口腔清潔及局部處理，潰瘍 面涂5％金霉素魚肝油、錫類散 等。3．注意水分和營養(yǎng)的補充。,四、口炎護理 [常見護理診斷／問題] 1．

17、口腔粘膜改變：與感染有關。 2．疼痛：與口腔粘膜炎癥有關。3．體溫過高：與感染有關。,[護理措施]1.口腔護理：潰瘍性口炎用3％過氧化氫溶液 或0．1％利凡諾溶液清洗潰瘍面，年長兒 可用含漱劑。鼓勵多飲水，進食后漱口， 保持口腔粘膜濕潤和清潔，減少口腔細菌 繁殖。對流涎者，及時清除流出物，保持 皮膚干燥、清潔，避免引起皮膚濕疹及糜 爛。,2.正確涂藥：為了確保局部用藥達到目的， 涂藥前應先將紗布

18、或干棉球放在頰粘膜腮 腺管口處或舌系帶兩側，以隔斷唾液；再 用干棉球將病變部粘膜表面吸干凈后方能 涂藥。涂藥后囑患兒閉口10分鐘，然后取 出紗布或棉球，不可立即漱口、飲水或進 食。,3.飲食護理：以高能量、高蛋白、含豐富維生 素的溫涼流質或半流質為宜，因口腔粘膜糜 爛、潰瘍引起疼痛影響進食者，于進食前局 部涂2％利多卡因，同時避免攝入刺激性食 物。對不能進食者，應給予腸道外營養(yǎng)，以 確保能量與水分

19、供給。,4.食具專用：患兒使用的食具應煮沸消毒 或壓力滅菌消毒。5.監(jiān)測體溫：體溫超過38.5℃時，予以 松解衣服、置冷水袋、冰袋等物理降 溫，必要時給予藥物降溫。同時做好皮 膚護理。,6.健康教育：向家長講解口炎發(fā)生的原因、 影響因素及護理。指導食具專用，做好清 潔消毒工作。糾正小兒吮指、不刷牙等不 良習慣，培養(yǎng)其進食后漱口的衛(wèi)生習慣。 宣傳均衡營養(yǎng)對提高機體抵

20、抗力的重要性， 避免偏食、挑食，培養(yǎng)良好的飲食習慣。,第三節(jié) 胃食管反流(GER)◆定義：指胃內容物，包括從十二指腸流入胃 的膽鹽和胰酶反流入食管?！舴诸悾荷硇苑戳骱筒±硇苑戳鞫N?！羯硇苑戳鳎河捎谛雰菏彻芟露死s肌 （LES）發(fā)育不成熟或神經肌肉協(xié)調功能差 而出現(xiàn)的反流。往往出現(xiàn)于日間餐時或餐 后，又稱“溢乳”。,◆病理性反流：由于LES的功能障礙和(或)與其功能有 關的組織結構異常，以

21、致LES壓力低下而出現(xiàn)的反 流。常常發(fā)生于睡眠、仰臥位及空腹時，引起一系 列臨床癥狀和并發(fā)癥，即胃食管反流病?！綦S著直立體位時間和固體飲食的增多，60％患兒到2 歲時癥狀可自行緩解，部分患兒癥狀可持續(xù)到4歲以 后。腦癱、21—三體綜合征以及其它原因所致的發(fā) 育遲緩患兒，有較高的GER發(fā)生率。,,[病因和發(fā)病機制] 1.抗反流屏障功能低下： ①LES壓力降低：因某種因素使LES正常

22、 功能發(fā)生紊亂，LES短暫性松弛導致胃 內容物反流入食管，是引起GER的主要 原因。,[病因和發(fā)病機制]②LES周圍組織作用減弱：例如： ◆缺少腹腔段食管，當腹腔內壓力升高時不能將其傳導至 LES使之收縮，不能達到抗反流作用； ◆小嬰兒食管角較大，使膈肌食管裂孔鉗夾作用減弱； (由食管和胃賁門形成的夾角， 即His角，正常為30° ～50°

23、) ◆膈食管韌帶和食管下端粘膜瓣解剖結構存在器質性或功 能性病變； ◆胃內壓、腹內壓增高等，均可破壞正常的抗反流功能。,2.食管廓清能力降低： 當食管蠕動減弱、消失或出現(xiàn)病理性蠕動 時，食管的推動性蠕動、唾液的沖洗、對酸的 中和作用、食丸的重力和食管粘膜細胞分泌的 碳酸氫鹽等多種因素清除反流物的能力下降， 延長了有害的反流物質在食管內停留時間，增 加了對粘膜的損傷。,3.食管粘膜的屏障功能破壞：

24、 反流物中的某些物質，如胃酸、胃蛋 白酶以及十二指腸反流入胃的膽鹽和胰酶 使食管粘膜的屏障功能受損，引起食管粘 膜炎癥。,4.胃、十二指腸功能失常： ◆胃排空能力低下，使胃內容物及其胃壓力 增加，當胃內壓增高超過LES壓力時可使 LES開放。 ◆胃容量增加又導致胃擴張，致使賁門食管 段縮短，使其抗反流屏障功能降低。 ◆十二指腸病變時，幽門括約肌關閉不全則 導致十二指腸胃

25、反流。,[臨床表現(xiàn)] 1.嘔吐： ◆新生兒和嬰幼兒最常見的癥狀是反復嘔吐。85％ 于生后第1周即出現(xiàn)嘔吐，另有10％于生后6周內 出現(xiàn)。 ◆嘔吐程度輕重不一，多數(shù)發(fā)生在進食后，有時在 夜間或空腹時，可表現(xiàn)為溢乳、反芻或吐泡沫， 嚴重者呈噴射狀嘔吐。 ◆嘔吐物為胃內容物，有時含少量膽汁。年長兒以 反胃、反酸、噯氣等癥狀多見。,2.反流性食管炎常見癥狀： ①燒心：見于有表達能

26、力的年長兒，位于胸骨下 端，飲用酸性飲料可加重，服用抗酸劑癥狀減 輕。 ②咽下疼痛：嬰幼兒表現(xiàn)為喂奶困難、煩躁、拒 食。年長兒訴咽下疼痛，如并發(fā)食管狹窄則出現(xiàn) 嚴重嘔吐和持續(xù)性咽下困難。 ③嘔血和便血：食管炎嚴重者可發(fā)生糜爛或潰 瘍，出現(xiàn)嘔血或黑便癥狀。嚴重的反流性食管炎 可發(fā)生缺鐵性貧血。,3.Barrette食管： 由于慢性GER，食管下端的鱗狀上皮被增生的柱狀 上皮所

27、替代，抗酸能力增強，但更易發(fā)生食管潰瘍、 狹窄和腺癌。潰瘍較深者可發(fā)生食管氣管瘺。4.其他全身癥狀：(1)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：反流物可直間接引發(fā)反復呼吸道感 染、吸入性肺炎，難治性哮喘，早產兒窒息或呼吸 暫停及嬰兒猝死綜合征等。(2)營養(yǎng)不良：主要表現(xiàn)為體重不增和生長發(fā)育遲緩， 貧血。(3)其它表現(xiàn)：如聲音嘶啞、中耳炎、鼻竇炎、反復口 腔潰瘍、齲齒等。,[輔助檢查]1.食管鋇餐造影2.食管pH值動態(tài)

28、監(jiān)測：根據(jù)評分標準，可區(qū)分生理 性和病理性反流，是目前最可靠的診斷方法。 3.另外可做食管動力功能檢查、食管內鏡檢查、粘 膜活檢、胃—食管同位素閃爍掃描、超聲學檢查。,[治療要點] 包括四方面：體位、飲食、藥物和手術治療。 1．藥物治療 (1)促胃腸動力藥：多潘立酮(嗎叮啉) 、西沙必 利(普瑞博思) (2)抗酸和抑酸藥： ①抑酸藥：西咪替丁、奧美拉唑(洛賽克)。 ②中和胃酸藥：氫氧化鋁凝

29、膠。 (3)粘膜保護劑：硫醣鋁、硅酸鋁鹽、磷酸鋁。,2．手術治療(1)手術指征：①內科治療6—8周無效，有嚴重并發(fā)癥(消化道出血、營養(yǎng) 不良、生長發(fā)育遲緩)；②嚴重食管炎伴潰瘍、狹窄或發(fā)現(xiàn)有食管裂孔疝者；③有嚴重的呼吸道并發(fā)癥，如呼吸道梗阻、反復發(fā)作吸入性 肺炎或窒息、伴支氣管肺發(fā)育不良者；④合并嚴重神經系統(tǒng)疾病。(2)手術方法：常用手術為Nissen’s胃底折疊術，可選擇 開腹手術或經腹腔鏡手術；近幾年來

30、也有采用內鏡抗反流 技術，包括內鏡下縫合術、射頻治療技術和內鏡下植入治 療等。,[常見護理診斷／問題] 1.有窒息的危險：與新生兒和小嬰兒溢奶 和嘔吐有關。 2.營養(yǎng)失調-低于機體需要量：與反復嘔吐 導致能量和各種營養(yǎng)素攝入不足有關。 3.慢性疼痛：與胃內容物反流導致反流性 食管炎有關。 4.知識缺乏：患兒家長缺乏體位治療、飲 食療法和藥物治療的有關知識。,[護理措施] 1.體位

31、治療防止窒息： ◆新生兒和小嬰兒的體位以前傾俯臥位為最 佳，上身抬高30度。 ◆年長兒在清醒狀態(tài)下最佳體位為直立位和 坐位，睡眠時保持右側臥位，將床頭抬高 20～30cm，以促進胃排空，減少反流頻率 及反流物誤吸。,,2.合理喂養(yǎng)促進生長： ◆少量多餐，嬰兒增加喂奶次數(shù)。 ◆人工喂養(yǎng)兒可在牛奶中加入糕干粉、米粉或進 食谷類食品。 ◆嚴重反流以及生長發(fā)

32、育遲緩患兒可管飼喂養(yǎng)，能 減少嘔吐和起到持續(xù)緩沖胃酸的作用。 ◆年長兒以高蛋白低脂肪飲食為主。 ◆睡前2小時不予進食，保持胃處于非充盈狀態(tài)。 ◆避免食用降低LES張力和增加胃酸分泌的食物， 如酸性飲料、高脂飲食、巧克力和辛辣食品。,,3.用藥護理 ◆按醫(yī)囑給予促胃腸動力藥、抗酸和抑酸 藥、粘膜保護劑等藥物。 ◆觀察藥物療效和副作用，注意用法用量：

33、 不能吞服時應將藥片研碎；嗎叮啉應飯前 半小時及睡前口服；服用西沙必利時，不 能同時飲用橘子汁，同時加強觀察心率和 心律變化，出現(xiàn)心跳加快或心律不齊時應 及時報告醫(yī)生進行處理；西咪替丁在進餐 時與睡前服用效果最好。,,,4.手術護理 術前術后護理與其他腹部手術類似： ◆術前做好各項檢查和支持療法； ◆術后根據(jù)手術方式做好護理： 保持胃腸減壓通常

34、，做好引流管護 理，注意觀察是否有腹部切口裂開、 穿孔、大出血等并發(fā)癥。,5.健康教育 ◆對新生兒和小嬰兒，要告知家長體位治療及 飲食治療的方法、重要性和長期性。 ◆指導和教會家長辨別患兒有無發(fā)紺，評定患 兒反應狀況和喂養(yǎng)是否耐受，新生兒每日監(jiān) 測體重。 ◆帶藥出院時，詳細說明用藥方法和注意事 項，尤其是用藥劑量和用藥反應。,第四節(jié) 小兒腹瀉 ◆小兒腹瀉是由多

35、病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多及性狀改變?yōu)樘攸c的一組消化道綜合征。 ◆是兒科最常見疾病之一，6個月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，1歲以內約占半數(shù)。 ◆一年四季均可發(fā)病，但夏秋季發(fā)病率最高。 ◆是導致小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主原因之一。,[病因] (一)易感因素： 1．消化系統(tǒng)特點： ◆嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育不夠成熟，胃酸和消化酶 分泌不足，消化酶活性低，對食物質和量的較大 變

36、化耐受力差； ◆由于生長發(fā)育快，對營養(yǎng)物質的需求相對較多， 消化道負擔較重。 因此，在受到不良因素影響時，易引起消化道功 能紊亂。,2.機體防御能力較差： ◆嬰兒血清免疫球蛋白、胃腸道SIgA水平及 胃內酸度均較低。 ◆新生兒出生后尚未建立正常腸道菌群或因 使用抗生素等引起腸道菌群失調時，使正常 腸道菌群對入侵致病微生物的拮抗作用喪 失，均易患腸道感染。,3.人工喂養(yǎng)：

37、 由于不能從母乳中得到SIgA、乳鐵蛋 白等體液因子、巨噬細胞和粒細胞等有很 強抗腸道感染作用的成分，加上食物、食 具易被污染等因素，人工喂養(yǎng)兒腸道感染 發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。,(二)感染因素 1.腸道內感染： ①病毒感染：主要為輪狀病毒，其次有星狀和杯狀病 毒、腸道病毒(包括柯薩奇病毒、?？刹《?、腸道 腺病毒)、諾沃克病毒、冠狀病毒等； ②細菌感染(不包括法定傳染病)：主要為致瀉大腸桿

38、 菌，根據(jù)其不同致病性和發(fā)病機制，可分為5大組 菌株：致病性大腸桿菌、產毒性大腸桿菌、侵襲性 大腸桿菌、出血性大腸桿菌、粘附—集聚性大腸桿 菌。其他細菌感染尚有空腸彎曲菌、耶爾森菌、沙 門氏菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌等；,③真菌感染： ◆也可引起急慢性腸炎，小兒以白色念珠菌 多見。 ◆由于長期應用廣譜抗生素引起腸道菌群失 調或長期應用腎上腺皮質激素使機體免疫

39、 功能低下引起。 ④寄生蟲感染：常見為藍氏賈第鞭毛蟲、阿米 巴原蟲和隱孢子蟲等。,2.腸道外感染： 如中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系 統(tǒng)感染、皮膚感染或急性傳染病時，除了由 于發(fā)熱、感染原釋放的毒素、抗生素治療、 直腸局部激惹(膀胱感染)作用產生腹瀉癥狀 外，有時病原體(主要是病毒)亦可同時感染 腸道。,(三)非感染因素,1.飲食因素： ①食餌性腹瀉：常因喂養(yǎng)時間不定時、飲食量不 當、食物

40、種類改變太快以及食物成分不適宜，過早 給予淀粉或脂肪類食品引起。給予含高果糖或山梨 醇的果汁，可產生高滲性腹瀉；給予腸道刺激物如 調料和富含纖維素的食物等也可引起腹瀉； ②過敏性腹瀉：個別嬰兒對牛奶、豆?jié){或某些食物 成分過敏或不耐受而引起腹瀉；,,③其他因素： 包括原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏，乳糖酶的 活力降低，腸道對糖的消化吸收不良而引起 腹瀉。2.氣候因素： 天氣突然變冷，腹部受涼導致腸蠕動增加

41、； 天氣過熱消化液分泌減少；口渴飲奶過多等 可能誘發(fā)消化功能紊亂而引起腹瀉。,[發(fā)病機制] 導致腹瀉發(fā)生的機制包括腸腔內存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質、腸腔內電解質分泌過多、炎癥所致的液體大量滲出以及腸道運動功能異常，據(jù)此可將腹瀉分為滲透性、分泌性、滲出性和腸道功能異常等4種類型。,[臨床表現(xiàn)] 病程在2周以內為急性腹瀉，病程2周至2個月為遷延性腹瀉，病程超過2個月為慢性腹瀉。不同病因引起的腹瀉常具有相似

42、的臨床表現(xiàn)，同時各有其特點。,(一)腹瀉共同的臨床表現(xiàn) 1.輕型腹瀉：多由飲食因素或腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有惡心、嘔吐或溢乳。大便次數(shù)增多及性狀改變，一天大便可達十次左右，每次大便量少，呈黃色或黃綠色，有酸味，糞質不多，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫。一般無脫水及全身中毒癥狀，多在數(shù)日內痊愈。,2.重型腹瀉：多為腸道內感染所致。起病常比較急，也可由輕型逐漸加重而致。除有較重的胃腸道癥狀外，還

43、有明顯的脫水、電解質紊亂及全身中毒癥狀，如發(fā)熱、煩躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克。(1)胃腸道癥狀：食欲低下，常伴有嘔吐，有時甚至進水即吐，嚴重者可吐咖啡樣液體。大便次數(shù)明顯增多，每天十次至數(shù)十次，多呈黃綠色水樣便或蛋花湯樣便，量多，可有少量粘液，少數(shù)患兒也可有少量血便。(2)水、電解質和酸堿平衡紊亂：主要表現(xiàn)為等滲、低滲性脫水，代謝性酸中毒，低鉀血癥以及低鈣、低鎂、低磷血癥。,(二)幾種常見類型腸炎的臨床特點1.輪狀病毒腸炎：

44、秋、冬季多見，又稱秋季腹瀉?！舫噬l(fā)或小流行，經糞—口傳播，也可通過氣溶膠 形式經呼吸道感染而致病?！舳嘁娪?個月至2歲的嬰幼兒，4歲以上者少見?！魸摲?～3天，起病急，常伴有發(fā)熱和上呼吸道感 染癥狀?！舨〕跫闯霈F(xiàn)嘔吐，大便次數(shù)多、量多，呈黃色或淡 黃色，水樣或蛋花湯樣，無腥臭味，常并發(fā)脫水、 酸中毒。,◆本病為自限性疾病，數(shù)日后嘔吐漸停，腹瀉減輕，不喂 乳類的患兒恢復較快，約3—8天自行恢復。

45、大便鏡檢偶 有少量白細胞。2.產毒性細菌引起的腸炎：◆多發(fā)生在夏季。潛伏期l～2天，起病較急?！糨p癥僅大便次數(shù)稍增，性狀輕微改變。重癥腹瀉頻繁， 量多，呈水樣或蛋花湯樣，混有粘液，鏡檢無白細胞?！舫０閲I吐，嚴重者可伴發(fā)熱、脫水、電解質和酸堿平衡 紊亂。◆為自限性疾病，自然病程3～7天或較長。,3.侵襲性細菌性腸炎：◆ 全年均可發(fā)病，潛伏期長短不等。常引起志賀桿菌 性痢疾樣病變?！羝鸩〖?，高熱甚至可以發(fā)

46、生熱驚厥。腹瀉頻繁，大 便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味。◆常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重，可出現(xiàn)嚴重的 全身中毒癥狀甚至休克?！舸蟊沌R檢有大量白細胞及數(shù)量不等的紅細胞。糞便 細菌培養(yǎng)可找到相應的致病菌。,◆其中空腸彎曲菌腸炎多發(fā)生在夏季，常侵犯空腸和 回腸，有膿血便，腹痛劇烈；◆耶爾森菌小腸結腸炎多發(fā)生在冬春季節(jié)，可引起淋 巴結腫大，亦可產生腸系膜淋巴結炎，嚴重病例可 產生腸穿孔和腹膜炎。以上兩者

47、均需與闌尾炎鑒別。◆鼠傷寒沙門菌小腸結腸炎有胃腸炎型和敗血癥型， 夏季發(fā)病率高，新生兒和1歲以內的嬰兒尤易感染， 新生兒多為敗血癥型，常引起暴發(fā)流行，可排深綠色 粘液膿便或白色膠凍樣便，有特殊臭味。,4.出血性大腸桿菌腸炎：開始為黃色水樣便，后轉 為血水便，有特殊臭味，伴腹痛，大便鏡檢有大 量紅細胞，一般無白細胞。5.抗生素誘發(fā)的腸炎：◆多繼發(fā)于使用大量抗生素后，營養(yǎng)不良、免疫功 能低下、長期應用腎上腺

48、皮質激素者更易發(fā)病?！舨〕毯桶Y狀常與耐藥菌株的不同及菌群失調的程 度有關。嬰幼兒病情多較重。 主要包括以下幾種：,①金黃色葡萄球菌腸炎：典型大便為暗綠色，量多，帶粘 液，少數(shù)為血便。大便鏡檢有大量膿細胞和成簇的G+ 球菌，培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶陽性；②偽膜性小腸結腸炎：由難辨梭狀芽胞桿菌引起。主要癥狀為腹瀉，輕癥大便每日數(shù)次，停用抗生素后很快痊愈；重癥頻瀉，黃綠色水樣便，可有毒素致腸粘膜壞死所形成的偽膜排出，大便厭氧菌培

49、養(yǎng)、組織培養(yǎng)法檢測細胞毒素可協(xié)助確診；③真菌性腸炎：多為白色念珠菌所致，常并發(fā)于其他感染。大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時可見豆腐渣樣細塊(菌落)。大便鏡檢有真菌孢子體和菌絲。,(三)遷延性腹瀉和慢性腹瀉 ◆遷延性腹瀉和慢性腹瀉多與營養(yǎng)不良和急性期治 療不徹底有關。 ◆以人工喂養(yǎng)兒、營養(yǎng)不良兒多見。 ◆表現(xiàn)為腹瀉遷延不愈，病情反復，大便次數(shù)和 性質極不穩(wěn)定，嚴重時可出現(xiàn)水、電解質紊亂。 ◆由于營養(yǎng)不良

50、患兒腹瀉時易遷延不愈，持續(xù)腹 瀉又加重了營養(yǎng)不良，兩者可互為因果，形成惡 性循環(huán)，最終引起免疫功能低下，繼發(fā)感染，導 致多臟器功能異常。,(四)生理性腹瀉 多見于出生6個月以內的嬰兒，小兒虛胖，常伴濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，但除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，食欲好，生長發(fā)育正常?？赡芘c嬰兒食奶較多，小腸乳糖酶相對不足有關，或由于母乳中前列腺素E含量較高所致。添加輔食后，大便即逐漸轉為正常。,[輔助檢查]

51、 1.血常規(guī) 2.大便檢查 3.血液生化檢查 [治療要點] 原則為調整飲食；糾正水、電解質紊亂和 酸堿失衡；合理用藥，控制感染；預防并發(fā)癥 的發(fā)生。,,[護理評估]1.健康史：詳細了解喂養(yǎng)史包括喂養(yǎng)方式，人工 喂養(yǎng)兒喂何種乳晶，沖調濃度、喂哺次數(shù)及量， 添加輔食及斷奶情況。注意有無不潔飲食史和食 物過敏史；詢問患兒腹瀉開始時間，大便次數(shù)、 顏色、性狀、量、氣味，有無發(fā)熱、嘔吐

52、、腹脹、 腹痛、里急后重等不適。既往有無腹瀉史，有無 其他疾病及長期使用抗生素史。,2.身體狀況：觀察患兒生命體征如神志、體溫、脈 搏、呼吸、皮膚、粘膜情況和營養(yǎng)狀態(tài)；記錄24 小時出入量，測量患兒體重以及前囟、眼窩、皮 膚彈性、循環(huán)情況和尿量等，評估脫水的程度和 性質；檢查肛周皮膚有無發(fā)紅、發(fā)炎和破損。了 解血常規(guī)、大便常規(guī)及培養(yǎng)和血生化等化驗結果。3.心理社會狀況：了解家長的心理狀態(tài)及對疾病的 認

53、識程度，有無缺乏小兒喂養(yǎng)和衛(wèi)生知識；評估患 兒家庭居住環(huán)境條件、經濟狀況、家長的文化程度。,[常見護理診斷／問題]1.體液不足 與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝入量 不足有關。2.營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與腹瀉、嘔吐丟 失過多和攝入量不足有關。3.體溫過高 與腸道感染有關。4.有皮膚完整性受損的危險 與大便次數(shù)增多刺 激臀部皮膚有關。5.知識缺乏 患兒家長缺乏合理喂養(yǎng)知識、衛(wèi)生 知識以及腹瀉患

54、兒護理知識。,[預期目標]1.患兒腹瀉、嘔吐次數(shù)逐漸減少至停止，大便 性狀正常。2.患兒脫水、電解質紊亂得以糾正，體重恢復 正常，尿量正常。3.患兒體溫逐漸恢復正常。4.患兒皮膚保持完整，無破損。5.患兒家長能在醫(yī)護人員指導下正確護理患兒。,[護理措施]1.調整飲食： ◆由于限制飲食過嚴或禁食過久常造成營養(yǎng)不良，并發(fā)酸中毒，造成病情遷延不愈而影響生長發(fā)育，因此腹瀉脫水患兒：除嚴重嘔吐者暫禁食4～6小時(不禁水

55、)外，均應繼續(xù)進食，以緩解病情，縮短病程，促進恢復，其中： ﹡母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)哺乳，暫停輔食； ﹡人工喂養(yǎng)者，可喂以等量米湯或稀釋的牛奶或其他代乳品，腹瀉次數(shù)減少后，給予半流質如粥、面條等，少量多餐，隨著病情穩(wěn)定和好轉，逐步過渡到正常飲食。,◆病毒性腸炎多有雙糖酶缺乏，不宜用蔗糖，對 可疑病例暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆制代用品或發(fā) 酵奶，以減輕腹瀉，縮短病程?！舾篂a停止后，繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富的飲食，并每 日加餐1次

56、，共2周?！魧ι贁?shù)嚴重病例口服營養(yǎng)物質不能耐受者，應 加強支持療法，必要時全靜脈營養(yǎng)。,2.糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡:(1)口服補液：◆ORS用于腹瀉時預防脫水及糾正輕、中度脫水?！糨p度脫水約需50～80ml／kg，中度脫水約需80- 100ml／kg，于8～12小時內將累積損失量補足?！裘撍m正后，可將ORS用等量水稀釋按病情需要 隨時口服。◆有明顯腹脹、休克、心功能不全或其他嚴重并發(fā) 癥者及

57、新生兒不宜口服補液。,(2)靜脈補液：用于中、重度脫水或吐瀉嚴重或腹脹 的患兒。根據(jù)不同的脫水程度和性質，結合年齡、 營養(yǎng)狀況、自身調節(jié)功能，決定溶液的成分、容量 和滴注持續(xù)時間。1)第1天補液：①輸液總量：包括補充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量，對少數(shù)營養(yǎng)不良、心、肺、腎衰竭的患兒應根據(jù)具體病情分別作較精確的計算。②溶液種類：根據(jù)脫水性質而定。若臨床判斷脫水性質有困難時，可先按等滲脫水處理。,③輸液速度：主要取決

58、于脫水程度和繼續(xù)損失的量和 速度，遵循先快后慢原則。若吐瀉緩解，可酌情減 少補液量或改為口服補液。④糾正酸中毒、低鉀、低鈣和低鎂血癥。2)第2天及以后的補液： 脫水和電解質紊亂已基本糾正，主要補充生理需要 量和繼續(xù)損失量，可改為口服補液，補液量需根據(jù) 吐瀉和進食情況估算。繼續(xù)補鉀，供給熱量。,液 體 療 法 （一）液體療法的實施 液體療法是兒科護理的重要環(huán)節(jié)。其目的是通過補充不同種類的液體來糾正水、

59、電解質和酸堿平衡紊亂，以保證正常的生理功能。具體實施時要全面了解患兒疾病情況，從病史、臨床表現(xiàn)和化驗檢查等進行綜合分析，判斷水和電解質紊亂的程度和性質，以確定補液總量、組成、步驟和速度。在靜脈補液的實施過程中需做到三定（定量、定性、定速）三先（先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢）及兩補（見尿補鉀、驚跳補鈣）。第一天補液總量應包括累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量3個部分。,,1、累積損失量 即發(fā)病后水和電解質總的損失量。 （1）補

60、液量：根據(jù)脫水的程度決定。輕度脫水約30~50ml/kg，中度脫水50~100ml/kg，重度脫水100~150ml/kg。 （2）輸液種類：根據(jù)脫水的性質決定。低滲性脫水補給2/3張含鈉液；等滲性脫水補給1/2張含鈉液；高滲性脫水補給1/3~1/5張含鈉液。若臨床上判斷脫水性質有困難時，可先按等滲性脫水處理。 （3）補液速度：補液速度取決于脫水程度，原則上應先快后慢。對伴有明顯周圍循環(huán)障礙者開始應快速輸入等滲含鈉液

61、（2：1液），按20ml/kg（總量不超過300ml）于30分鐘至1小時內靜脈輸入。其余累積損失量常在8~10小時內完成，約每小時8~10ml/kg。在循環(huán)改善出現(xiàn)排尿后應及時補鉀。,2、繼續(xù)損失量 在液體療法實施過程中，腹瀉、嘔吐、胃腸引流等損失可能繼續(xù)存在，使機體繼續(xù)丟失體液，此部分按實際損失量及性質予以補充。 （1）補液量：腹瀉患兒一般按每天10~40ml/kg計算。 （2）補液種類：一般常用1/3~1/2張含

62、鈉液，同時應注意鉀的補充。 （3）補液速度：于補充累積損失量完成后的12~16小時均勻滴入，每小時約5ml/kg。 3、生理需要量 生理需要量包括能量、流量和電解質3個方面的需要量。,（1）補液量：每日水、電解質的生理維持量可按代謝所需能量計算。一般每代謝100kcal(418kj)能量需120~150ml水，年齡越小，需水量相對越多。嬰幼兒每天需能量50~60kcal/kg（230.12~251.04kj/kg），則每天需

63、水量為60~80ml/kg。 （2）補液種類：鈉、鉀、氯的需要量約各為2~3mmol/(100kcal ·d )?？捎?/4~1/5張液補充，盡量口服，不能口服或口服量不足者可靜脈滴注生理維持液（1/5張含鈉液含0.15%氯化鉀）。 （3）補液速度：同繼續(xù)損失量。 實際補液中，應對上述三方面進行綜合分析，混合使用。腹瀉引起脫水第一天的補液總量，一般輕度脫水的為90~120ml/kg，中度脫水為120~150ml/

64、kg，重度脫水為150~180ml/kg。液體種類：低滲性脫水2/3張含鈉液；等滲性脫水1/2張含鈉液；高滲性脫水1/3~1/5張含鈉液。注意鉀的補充。再根據(jù)治療反應，隨時進行適當調整。 第2天及以后的補液需根據(jù)病情輕重估計情況來決定，一般只需補充繼續(xù)損失量和生理需要量，繼續(xù)補鉀，供給熱量。于12~24小時內均勻輸入。能夠口服者應盡量口服。,（二）護理要點 1、補液前準備階段 （1）了解小兒病情，補液開始前

65、應全面了解患兒的病史、病情、補液目的及其臨床意義，應以高度的責任心，迅速認真地做好補液的各種準備工作。 （2）熟悉常用溶液的種類、成分及配制方法：根據(jù)患兒脫水狀況準備各種溶液，所需儀器和用物。 （3）解釋治療的目的：向家長及患兒解釋治療目的，以利配合。對家長應解釋治療的原因、液體療法需要的時間及可能發(fā)生的情況，使其了解整個治療過程，并指導家長參與治療過程。對年長患兒亦做好鼓勵和解釋工作，以消除其恐懼心理。,2、補液階

66、段 （1）維持靜脈輸液：嚴格掌握輸液速度，明確每小時輸入量，計算出每分鐘輸液滴數(shù)。有條件最好使用輸液泵，以便更精確地控制輸液速度。 （2）密切觀察病情變化 1）注意觀察生命體征：對于水、電解質紊亂患兒，應注意觀察體溫、脈博、血壓、呼吸等生命體征，并監(jiān)測體重變化。若生命體征突然變化，或異常的生命體征仍持續(xù)，應及時記錄并報告，以調整治療方案。 2）觀察脫水情況：注意患兒的神志狀態(tài)，有無口渴，皮膚、粘膜

67、干燥程度，眼窩及前囟凹陷程度，尿量多少，嘔吐及腹瀉次數(shù)及量等。比較治療前后的變化，判斷脫水減輕或加重。 3）觀察酸中毒表現(xiàn)：最重要的表現(xiàn)是呼吸改變，其次為口唇櫻紅和神經精神系統(tǒng)抑郁征象，如乏力、精神不振、嘔吐、嗜睡。,4）觀察低血鉀表現(xiàn)：注意觀察患兒有無神經、肌肉興奮性降低，如腹脹、腸鳴音減弱、腱反射消失等；有無心音低鈍或心律不齊等。補充鉀時應按照見尿補鉀的原則。 5）觀察低血鈣表現(xiàn)：當酸中毒被糾正后，由于血漿稀釋、離子鈣

68、降低，可出現(xiàn)低鈣驚厥。個別抽搐患兒用鈣劑無效，應考慮到低鎂血癥的可能。補液中應注意堿性液體及鈣劑勿漏出血管外，以免引起局部組織壞死。 （3）準確記錄液體出入量：24小時液體入量包括靜脈輸液量、口服液體量及食物中含水量：液體出量包括尿量、嘔吐量、大便丟失的水分和不顯性失水。計算并記錄24小時液體出入量，是液體療法時護理工作的重要內容。,3.控制感染：嚴格執(zhí)行消毒隔離措施，包括患兒排泄物、 用物及標本的處置；護理患兒前后認真洗

69、手，防止交叉感 染；指導家屬及探視人員執(zhí)行隔離制度特別是洗手措施。4.維持皮膚完整性：◆嬰幼兒選用柔軟布類尿布，勤更換；避免使用不透氣塑料 布或橡皮布，防止尿布皮炎發(fā)生；◆每次便后用溫水清洗臀部并吸干；◆局部皮膚發(fā)紅處涂以5％鞣酸軟膏或40％氧化鋅油并按摩片 刻，促進局部血液循環(huán)；◆皮膚潰瘍局部可增加暴露或用燈泡照射，以促進愈合；◆因為女嬰尿道口接近肛門，應注意會陰部的清潔，預防上 行性尿路感染。注意