炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見

1、炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見,東大醫(yī)院消化內(nèi)科 王素平,炎癥性腸?。↖BD）,是一組病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病包括 潰瘍性結(jié)腸炎 （Ulcerative Colitis, UC） 克羅恩病 （Crohn’s Disease, CD）對(duì)結(jié)腸炎癥性腸病一時(shí)難以區(qū)分UC與CD，即僅有結(jié)腸病變，但內(nèi)鏡及活檢缺乏UC或CD的特征，臨床可診斷為IBD類型待定（inflammatory bowel

2、 disease unclassified，IBDU）。而未定型結(jié)腸炎（indeterminate colitis ，IC）指結(jié)腸切除術(shù)后病理檢查仍然無法區(qū)分UC和CD者本病病因不明，發(fā)病機(jī)制亦不甚清楚，目前認(rèn)為由多因素相互作用所致，主要包括環(huán)境、感染、遺傳、免疫等因素,,1,,2,,3,,4,潰瘍性結(jié)腸炎（UC）診斷,克羅恩?。–D）診斷,潰瘍性結(jié)腸炎（UC）治療,克羅恩?。–D）治療,,共識(shí)意見,結(jié)腸黏膜彌漫性炎癥直腸為主

3、全結(jié)腸或部分結(jié)腸受累,,潰瘍性結(jié)腸炎UC：是一種以結(jié)腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎癥改變?yōu)樘攸c(diǎn)的慢性非特異性腸道炎癥性疾病,第一部分　IBD診斷UC,,,,,一、診斷標(biāo)準(zhǔn) UC缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查和組織病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷。若診斷存疑，應(yīng)在一定時(shí)間(一般是6個(gè)月)后進(jìn)行內(nèi)鏡及病理組織學(xué)復(fù)查。 (一)臨床表現(xiàn)UC最常發(fā)生于青壯年期，根據(jù)我

4、國資料統(tǒng)計(jì)，發(fā)病高峰年齡為20～49歲，性別差異不明顯(男女比約為1.0∶1～1.3∶1)。臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀，病程多在4～6周以上。可有皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、眼、肝膽等腸外表現(xiàn)。黏液膿血便是UC最常見的癥狀。不超過6周病程的腹瀉需要與多數(shù)感染性腸炎相鑒別。,(二)結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查并黏膜活組織檢查(以下簡(jiǎn)稱活檢)是UC診斷的主要依據(jù)。結(jié)腸鏡下UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、

5、彌漫性分布。輕度炎癥的內(nèi)鏡特征為紅斑，黏膜充血和血管紋理消失；中度炎癥的內(nèi)鏡特征為血管形態(tài)消失，出血黏附在黏膜表面、糜爛，常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性增加(接觸性出血)；重度炎癥內(nèi)鏡下則表現(xiàn)為黏膜自發(fā)性出血及潰瘍。緩解期可見正常黏膜表現(xiàn)，部分患者可有假性息肉形成，或瘢痕樣改變。對(duì)于病程較長(zhǎng)的患者，黏膜萎縮可導(dǎo)致結(jié)腸袋形態(tài)消失、腸腔狹窄，以及炎(假)性息肉。伴巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染的UC患

6、者內(nèi)鏡下可見不規(guī)則、深鑿樣或縱行潰瘍，部分伴大片狀黏膜缺失。內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)能提高內(nèi)鏡對(duì)黏膜病變的識(shí)別能力，結(jié)合放大內(nèi)鏡技術(shù)通過對(duì)黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)的觀察和病變特征的判別，有助于UC診斷，有條件者還可以選用共聚焦內(nèi)鏡檢查。如出現(xiàn)了腸道狹窄，結(jié)腸鏡檢查時(shí)建議行多部位活檢以排除結(jié)直腸癌。不能獲得活檢標(biāo)本或內(nèi)鏡不能通過狹窄段時(shí)，應(yīng)完善CT結(jié)腸成像檢查。,正常結(jié)腸粘膜,潰瘍性結(jié)腸炎,(三)黏膜活檢建議多段、多點(diǎn)取材。組織學(xué)上可見以下主要改變。

7、活動(dòng)期：①固有膜內(nèi)有彌漫性、急性、慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(即隱窩炎)，乃至形成隱窩膿腫；②隱窩結(jié)構(gòu)改變，隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，分支、出芽，排列紊亂，杯狀細(xì)胞減少等；③可見黏膜表面糜爛、淺潰瘍形成和肉芽組織。緩解期：①黏膜糜爛或潰瘍愈合；②固有膜內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)減少或消失，慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)減少；③隱窩結(jié)構(gòu)改變可保留，如隱窩分支、減少或萎縮，可見帕內(nèi)特細(xì)胞(Pa

8、neth cell)化生(結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn))UC活檢標(biāo)本的病理診斷：活檢病變符合上述活動(dòng)期或緩解期改變，結(jié)合臨床，可報(bào)告符合UC病理改變，宜注明為活動(dòng)期或緩解期。如有隱窩上皮異型增生(上皮內(nèi)瘤變)或癌變，應(yīng)予注明。隱窩基底部漿細(xì)胞增多被認(rèn)為是UC最早的光學(xué)顯微鏡下特征，且預(yù)測(cè)價(jià)值高。組織學(xué)愈合不同于內(nèi)鏡下愈合。在內(nèi)鏡下緩解的病例，其組織學(xué)炎癥可能持續(xù)存在，并且與不良結(jié)局相關(guān)，故臨床中尚需關(guān)注組織學(xué)愈合,（四)其他檢查無條件行結(jié)腸鏡

9、檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查。檢查所見的主要改變：①黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變；②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣改變，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；③腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。腸腔狹窄時(shí)如結(jié)腸鏡無法通過，可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查、CT結(jié)腸成像檢查顯示結(jié)腸鏡檢查未及部位。(五)手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查大體和組織學(xué)改變見上述UC的特點(diǎn)。手術(shù)標(biāo)本見病變局限于黏膜及黏膜下層，肌層及漿膜側(cè)一般不受累。診斷要點(diǎn)：在排除其他疾病(詳見"三、鑒別診斷&qu

10、ot;部分)的基礎(chǔ)上，可按下列要點(diǎn)診斷。①具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查；②同時(shí)具備上述結(jié)腸鏡和(或)放射影像學(xué)特征者，可臨床擬診；③如再具備上述黏膜活檢和(或)手術(shù)切除標(biāo)本組織病理學(xué)特征者，可以確診；④初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查和活檢組織學(xué)改變不典型者，暫不確診UC，應(yīng)予密切隨訪。,二、疾病評(píng)估UC診斷成立后，需全面估計(jì)病情和預(yù)后，制定治療方案。(一)臨床類型UC臨床類型可分為初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型。初發(fā)型指

11、無既往病史而首次發(fā)作，該類型在鑒別診斷中應(yīng)特別注意，亦涉及緩解后如何進(jìn)行維持治療的考慮；慢性復(fù)發(fā)型指臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀，臨床上最常見。以往所稱之暴發(fā)性結(jié)腸炎(fulminant colitis)，因概念不統(tǒng)一而易造成認(rèn)識(shí)的混亂，2012年我國IBD共識(shí)已經(jīng)建議棄用，并將其歸入重度UC中。,(二)病變范圍推薦采用蒙特利爾Montreal分型(表3)。該分型特別有助于癌變危險(xiǎn)性的估計(jì)和監(jiān)測(cè)策略的制定，亦有助于治療方案的選擇。,表3

12、潰瘍性結(jié)腸炎病變范圍的蒙特利爾分型,(三)疾病活動(dòng)性的嚴(yán)重程度UC病情分為活動(dòng)期和緩解期，活動(dòng)期UC按嚴(yán)重程度分為輕、中、重度。改良Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型標(biāo)準(zhǔn)(表4)易于掌握，臨床上非常實(shí)用。,表4 改良Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型,注：中度介于輕、重度之間,潰瘍性結(jié)腸炎完整診斷,潰瘍性結(jié)腸炎 慢性復(fù)發(fā)型 （臨床類型） E2 （病變范圍） 活動(dòng)期中度 （

13、疾病活動(dòng)性的嚴(yán)重程度）,(四)腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥,腸外表現(xiàn) 眼部病變：虹膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎等 皮膚黏膜表現(xiàn)：口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮病 關(guān)節(jié)損傷：外周關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等 肝膽疾?。褐靖巍⒃l(fā)性硬化性膽管炎、膽石癥等 血管：血管炎 血栓栓塞性疾病等并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變，以及癌變。,(一)急性感染性腸炎,,,,,,4(一)急性感染性,病%,,,多見于各種細(xì)菌感染，如志賀菌、空腸彎

14、曲桿菌、沙門菌、產(chǎn)氣單胞菌、大腸埃希菌、耶爾森菌等。常有流行病學(xué)特點(diǎn)(如不潔食物史或疫區(qū)接觸史)，急性起病常伴發(fā)熱和腹痛，具有自限性(病程一般為數(shù)天至1周，不超過6周)；抗菌藥物治療有效；糞便檢出病原體可確診。,三、鑒別診斷,(二）阿米巴腸病,有流行病學(xué)特征，果醬樣糞便，結(jié)腸鏡下見潰瘍較深、邊緣潛行，間以外觀正常的黏膜，確診有賴于從糞便或組織中找到病原體，非流行區(qū)患者血清阿米巴抗體陽性有助于診斷。高度疑診病例采用抗阿米巴治療有效。,(三

15、)腸道血吸蟲病,有疫水接觸史，常有肝脾大。確診有賴于糞便檢查見血吸蟲卵或孵化毛蚴陽性。急性期結(jié)腸鏡下可見直腸、乙狀結(jié)腸黏膜有黃褐色顆粒，活檢黏膜壓片或組織病理學(xué)檢查見血吸蟲卵。免疫學(xué)檢查有助于鑒別。,(四)其他,,,,,,4(一)急性感染性,病%,,,腸結(jié)核、真菌性腸炎、抗菌藥物相關(guān)性腸炎(包括假膜性腸炎)、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、嗜酸粒細(xì)胞性腸炎、過敏性紫癜、膠原性結(jié)腸炎、腸白塞病、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎和人類免疫缺陷病毒(HIV)

16、感染合并的結(jié)腸病變應(yīng)與UC鑒別。還需注意結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的直腸輕度炎癥改變，如不符合UC的其他診斷要點(diǎn)，常為非特異性，應(yīng)認(rèn)真尋找病因，觀察病情變化。,三、鑒別診斷,(五)UC合并難辨梭狀芽孢桿菌(C．diff)或CMV感染,重度UC或在免疫抑制劑維持治療病情處于緩解期的患者出現(xiàn)難以解釋的癥狀惡化時(shí)，應(yīng)考慮合并難辨梭狀芽孢桿菌C.diff或巨細(xì)胞病毒CMV感染的可能。確診C.diff感染可行糞便毒素試驗(yàn)(酶聯(lián)免疫測(cè)定毒素A和毒素B)、核苷酸

17、PCR、谷氨酸脫氫酶抗原檢測(cè)等。確診CMV結(jié)腸炎可予結(jié)腸鏡下黏膜活檢行H-E染色找巨細(xì)胞包涵體、免疫組織化學(xué)染色和CMV DNA實(shí)時(shí)熒光定量PCR。特征性的內(nèi)鏡下表現(xiàn)和外周血CMV DNA實(shí)時(shí)熒光定量PCR>1 200拷貝/mL時(shí)，臨床上要高度警惕CMV結(jié)腸炎。具體詳見《炎癥性腸病合并機(jī)會(huì)性感染專家共識(shí)意見》。,(六)UC與CD鑒別,結(jié)腸鏡CD病變不連續(xù)直腸受累少階段分布縱行潰瘍,四、診斷步驟,(一)病史和體格檢查詳細(xì)的

18、病史詢問應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的各項(xiàng)細(xì)節(jié)，特別注意腹瀉和便血的病程；近期旅游史、用藥史(特別是NSAID和抗菌藥物)、闌尾手術(shù)切除史、吸煙、家族史；口、皮膚、關(guān)節(jié)、眼等腸外表現(xiàn)和肛周情況。體格檢查應(yīng)特別注意患者一般狀況和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并進(jìn)行細(xì)致的腹部、肛周、會(huì)陰檢查和直腸指檢(二)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查強(qiáng)調(diào)糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)應(yīng)不少于3次。根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)，進(jìn)行排除阿米巴腸病、血吸蟲病等的相關(guān)檢查。常規(guī)檢查包括血常規(guī)、血清白蛋白、電解質(zhì)、ESR、C

19、RP等。有條件的單位可行糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標(biāo)。(三)結(jié)腸鏡檢查(應(yīng)進(jìn)入末端回腸)并活檢結(jié)腸鏡檢查并活檢是建立診斷的關(guān)鍵。結(jié)腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無法通過時(shí)，可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查、腸道超聲檢查、CT結(jié)腸成像檢查顯示結(jié)腸鏡檢查未及部位。(四)下列情況考慮行小腸檢查病變不累及直腸(未經(jīng)藥物治療者)、倒灌性回腸炎(盲腸至回腸末端的連續(xù)性炎癥)，以及其他難以與CD鑒別的情況。小腸檢查方法詳見CD診斷部分。左半結(jié)腸炎伴

20、闌尾開口炎癥改變或盲腸紅斑改變?cè)赨C中常見，部分患者無需進(jìn)一步行小腸檢查。小腸影像學(xué)檢查包括全消化道鋇餐、計(jì)算機(jī)斷層掃描小腸成像(computer tomography enterography, CTE)、磁共振小腸成像(magnetic resonance imaging enterography, MRE)、膠囊內(nèi)鏡、腸道超聲檢查等，上述檢查不推薦常規(guī)使用。對(duì)于診斷困難者(直腸赦免、癥狀不典型、倒灌性回腸炎)，應(yīng)在回結(jié)腸鏡檢查的基

21、礎(chǔ)上考慮加做小腸檢查。,(五)重度活動(dòng)期UC患者檢查的特殊性以常規(guī)腹部X線平片了解結(jié)腸情況。緩行全結(jié)腸鏡檢查，以策安全。但為診斷和鑒別診斷，可行不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備的直腸、乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢，操作應(yīng)輕柔，少注氣。為了解有無合并C.diff和(或)CMV感染，行有關(guān)檢查五、診斷舉例UC(慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動(dòng)期、中度)。六、療效標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床癥狀和內(nèi)鏡檢查作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。(一)緩解的定義完全緩解是指完全無癥狀(排便次數(shù)正

22、常且無血便和里急后重)伴內(nèi)鏡復(fù)查見黏膜愈合(腸黏膜正?；驘o活動(dòng)性炎癥)。關(guān)于UC患者黏膜愈合的定義，目前尚未達(dá)成共識(shí)。(二)療效評(píng)定1．臨床療效評(píng)定：適用于臨床工作，但因無量化標(biāo)準(zhǔn)，不適用于科研。①緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正常或無活動(dòng)性炎癥。②有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜輕度炎癥。③無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。,2．改良Mayo評(píng)分(表5)：表5 評(píng)估潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)性的改良Mayo評(píng)

23、分系統(tǒng),注：a每位受試者作為自身對(duì)照，從而評(píng)價(jià)排便次數(shù)的異常程度；b每日出血評(píng)分代表1 d中最嚴(yán)重的出血情況；c醫(yī)師總體評(píng)價(jià)包括3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，受試者對(duì)于腹部不適的回顧、總體幸福感和其他表現(xiàn)，如體格檢查發(fā)現(xiàn)和受試者表現(xiàn)狀態(tài)，評(píng)分≤2分且無單個(gè)分項(xiàng)評(píng)分>1分為臨床緩解，3～5分為輕度活動(dòng)，6～10分為中度活動(dòng)，11～12分為重度活動(dòng)，有效定義為評(píng)分相對(duì)于基線值的降幅≥30%以及≥3分，而且便血的分項(xiàng)評(píng)分降幅≥1分或該分項(xiàng)評(píng)分為0或1分適

24、用于科研，亦可用于臨床。,(三)復(fù)發(fā)的定義自然或經(jīng)藥物治療進(jìn)入緩解期后，UC癥狀再發(fā)，最常見的是便血，腹瀉亦多見?？赏ㄟ^結(jié)腸鏡檢查證實(shí)。臨床研究應(yīng)選取某一評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行定義。1．復(fù)發(fā)的類型：復(fù)發(fā)可分為偶發(fā)(發(fā)作≤1次/年)、頻發(fā)(發(fā)作2次/年)和持續(xù)型(UC癥狀持續(xù)活動(dòng)，不能緩解)。2．早期復(fù)發(fā)：經(jīng)治療達(dá)到緩解期開始計(jì)算至復(fù)發(fā)的時(shí)間<3個(gè)月。(四)與糖皮質(zhì)激素(以下簡(jiǎn)稱激素)治療相關(guān)的特定療效評(píng)價(jià)1．激素?zé)o效：經(jīng)相當(dāng)

25、于潑尼松劑量達(dá)0.75-1mg/Kg/d治療超過4周，疾病仍處于活動(dòng)期。2．激素依賴：①雖能維持緩解，但激素治療3個(gè)月后潑尼松仍不能減量至10 mg/d；②在停用激素后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。,IBC治療藥物,5-氨基水楊酸制劑 美沙啦嗪糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑生物制劑營(yíng)養(yǎng)療法中藥及其它治療,各種5-氨基水楊酸類藥特點(diǎn)與用量,UC內(nèi)科治療：糖皮質(zhì)激素,適用于治療中度和重度活動(dòng)性UC輕中度UC，潑尼松按照0.75-1mg/Kg/d 給藥

26、重度UC治療首選靜脈糖皮質(zhì)激素甲基潑尼松龍MP:40～60mg/d氫化可的松HC:300～400mg/d超劑量不會(huì)增加療效，但劑量不足會(huì)降低療效快速減量會(huì)導(dǎo)致早期復(fù)發(fā),激素治療的注意事項(xiàng)用藥前應(yīng)篩查結(jié)核及必要的篩查用藥后一月必須復(fù)查結(jié)核相關(guān)指標(biāo)副作用：血糖、血壓增高；脂肪重新分布；滿月臉；骨質(zhì)疏松,UC內(nèi)科治療：免疫抑制劑,反復(fù)應(yīng)用激素的慢性復(fù)發(fā)型、激素依賴或者5-氨基水楊酸類不能耐受的UC者 硫唑嘌呤

27、 甲氨蝶呤重度UC患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素?zé)o效的拯救治療 環(huán)孢素A不良反應(yīng)：腸道反應(yīng)、WBC 減少等,局部治療（保留灌腸）,適應(yīng)證：病變局限于直腸、乙狀結(jié)腸者用法：5-ASA 1-2g 地塞米松 5mg 琥鉑酸鈉氫化可的松 100mg 保留灌腸 1次/d，療程1-3月,手術(shù)治療,絕對(duì)指征大出血、穿孔、癌變相對(duì)指征積極內(nèi)科治療無效

28、的重度UC內(nèi)科治療療效不佳和（或）藥物不良反應(yīng)已嚴(yán)重影響生存質(zhì)量者,,克羅恩?。菏且环N原因不明的慢性肉芽腫性炎癥性疾病，病變呈節(jié)段性分布，可累及消化道任何部位，其中以末端回腸最為常見，異常的自身免疫導(dǎo)致發(fā)病,克羅恩病 CD,節(jié)段性透壁炎癥累及消化道任何部位,一、診斷標(biāo)準(zhǔn)CD缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查進(jìn)行綜合分析并密切隨訪。(一)臨床表現(xiàn)CD最常發(fā)生于青年期，根據(jù)我國統(tǒng)計(jì)資

29、料，發(fā)病高峰年齡為18～35歲，男性略多于女性(男女比約為1.5∶1)。臨床表現(xiàn)呈多樣化，包括消化道表現(xiàn)、全身性表現(xiàn)、腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥。消化道表現(xiàn)主要有腹瀉和腹痛，可有血便；全身性表現(xiàn)主要有體質(zhì)量減輕、發(fā)熱、食欲不振、疲勞、貧血等，青少年患者可見生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；腸外表現(xiàn)與UC相似；并發(fā)癥常見的有瘺管、腹腔膿腫、腸腔狹窄和腸梗阻、肛周病變(肛周膿腫、肛周瘺管、皮贅、肛裂等)，較少見的有消化道大出血、腸穿孔，病程長(zhǎng)者可發(fā)生癌變。腹瀉、腹

30、痛、體質(zhì)量減輕是CD的常見癥狀，如有這些癥狀出現(xiàn)，特別是年輕患者，要考慮本病的可能，如伴腸外表現(xiàn)和(或)肛周病變則高度疑為本病。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，應(yīng)予注意。,腸外表現(xiàn),口腔潰瘍,結(jié)節(jié)性紅斑,膿皮病,,(二)實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估患者的炎癥程度和營(yíng)養(yǎng)狀況等。初步的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括血常規(guī)、CRP、ESR、血清白蛋白等，有條件者可做糞便鈣衛(wèi)蛋白檢測(cè)?？贯劸平湍妇贵w(ASCA)或抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)不作為

31、CD的常規(guī)檢查項(xiàng)目。(三)內(nèi)鏡檢查1．結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸鏡檢查和黏膜組織活檢應(yīng)列為CD診斷的常規(guī)首選檢查項(xiàng)目，結(jié)腸鏡檢查應(yīng)達(dá)末段回腸。早期CD內(nèi)鏡下表現(xiàn)為阿弗他潰瘍，隨著疾病進(jìn)展，潰瘍可逐漸增大加深，彼此融合形成縱行潰瘍。CD病變內(nèi)鏡下多為非連續(xù)改變，病變間黏膜可完全正常。其他常見內(nèi)鏡下表現(xiàn)為卵石征、腸壁增厚伴不同程度狹窄、團(tuán)簇樣息肉增生等。少見直腸受累和(或)瘺管開口，環(huán)周及連續(xù)的病變。必須強(qiáng)調(diào)的是，無論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何(確診

32、CD或疑診CD)，均需選擇有關(guān)檢查(詳見下述)明確小腸和上消化道的累及情況，以便為診斷提供更多證據(jù)及進(jìn)行疾病評(píng)估。2．小腸膠囊內(nèi)鏡檢查(SBCE)：SBCE對(duì)小腸黏膜異常相當(dāng)敏感，但對(duì)一些輕微病變的診斷缺乏特異性，且有發(fā)生滯留的危險(xiǎn)。主要適用于疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者。SBCE檢查陰性傾向于排除CD，陽性結(jié)果需綜合分析并常需進(jìn)一步檢查證實(shí)3．小腸鏡檢查：目前我國常用的是氣囊輔助式小腸鏡(balloon assi

33、sted enteroscopy, BAE)。該檢查可在直視下觀察病變、取活檢和進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，但為侵入性檢查，有一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。主要適用于其他檢查(如SBCE或放射影像學(xué))發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性而臨床高度懷疑小腸病變需進(jìn)行確認(rèn)及鑒別者，或已確診CD需要BAE檢查以指導(dǎo)或進(jìn)行治療者。小腸鏡下CD病變特征與結(jié)腸鏡下所見相同。,縱形潰瘍/鵝卵石外觀,4．胃鏡檢查：少部分CD病變可累及食管、胃和十二指腸，但一般很少單獨(dú)累及。原

34、則上胃鏡檢查應(yīng)列為CD的常規(guī)檢查項(xiàng)目，尤其是有上消化道癥狀、兒童和IBD類型待定（IBDU)患者.(四)影像學(xué)檢查1．CTE/MRE：CTE或MRE是迄今評(píng)估小腸炎性病變的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查，有條件的單位應(yīng)將此檢查列為CD診斷的常規(guī)檢查項(xiàng)目。該檢查可反映腸壁的炎癥改變、病變分布的部位和范圍、狹窄的存在及其可能的性質(zhì)(炎癥活動(dòng)性或纖維性狹窄)、腸腔外并發(fā)癥，如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等?；顒?dòng)期CD典型的CTE表現(xiàn)為腸壁明顯增厚(&g

35、t;4 mm)；腸黏膜明顯強(qiáng)化伴有腸壁分層改變，黏膜內(nèi)環(huán)和漿膜外環(huán)明顯強(qiáng)化，呈"靶癥"或"雙暈征"；腸系膜血管增多、擴(kuò)張、扭曲，呈"木梳征"；相應(yīng)系膜脂肪密度增高、模糊；腸系膜淋巴結(jié)腫大等。MRE與CTE對(duì)評(píng)估小腸炎性病變的精確性相似，前者較費(fèi)時(shí)，設(shè)備和技術(shù)要求較高，但無放射線暴露之慮，推薦用于監(jiān)測(cè)累及小腸患者的疾病活動(dòng)度。CTE或MRE可更好地?cái)U(kuò)張小腸，尤其是近段小腸，可

36、能更有利于高位CD病變的診斷。肛瘺行直腸磁共振檢查有助于確定肛周病變的位置和范圍，了解瘺管類型及其與周圍組織的解剖關(guān)系。,2．鋇劑灌腸及小腸鋇劑造影：鋇劑灌腸已被結(jié)腸鏡檢查所代替，但對(duì)于腸腔狹窄無法繼續(xù)進(jìn)鏡者仍有診斷價(jià)值。小腸鋇劑造影敏感性低，已被計(jì)算機(jī)斷層掃描小腸成像(CTE)、磁共振小腸成像(MRE)代替，但對(duì)無條件行CTE檢查的單位則仍是小腸病變檢查的重要技術(shù)。該檢查對(duì)腸腔狹窄的動(dòng)態(tài)觀察可與CTE/MRE互補(bǔ)，必要時(shí)可兩種檢查

37、方法同用。X線所見為多發(fā)性、跳躍性病變，病變處見裂隙狀潰瘍、卵石樣改變、假息肉、腸腔狹窄、僵硬，可見瘺管。3．經(jīng)腹腸道超聲檢查：可顯示腸壁病變的部位和范圍、腸腔狹窄、腸瘺及膿腫等。CD主要超聲表現(xiàn)為腸壁增厚(≥4 mm)；回聲減低，正常腸壁層次結(jié)構(gòu)模糊或消失；受累腸管僵硬，結(jié)腸袋消失；透壁炎癥時(shí)可見周圍脂肪層回聲增強(qiáng)，即脂肪爬行征；腸壁血流信號(hào)較正常增多；內(nèi)瘺、竇道、膿腫和腸腔狹窄；其他常見表現(xiàn)有炎性息肉、腸系膜淋巴結(jié)腫大等。超聲造

38、影對(duì)于經(jīng)腹超聲判斷狹窄部位的炎癥活動(dòng)度有一定價(jià)值。超聲檢查方便、無創(chuàng)，患者接納度好，對(duì)CD的初篩及治療后疾病活動(dòng)度的隨訪有價(jià)值，值得進(jìn)一步研究。,(五)病理組織學(xué)檢查1．取材要求：黏膜病理組織學(xué)檢查需多段(包括病變部位和非病變部位)、多點(diǎn)取材。外科標(biāo)本應(yīng)沿腸管的縱軸切開(腸系膜對(duì)側(cè)緣)，取材應(yīng)包括淋巴結(jié)、末段回腸和闌尾。2．大體病理特點(diǎn)：①節(jié)段性或者局灶性病變；②融合的縱行線性潰瘍；③卵石樣外觀，瘺管形成；④腸系膜脂肪包繞病灶；

39、⑤腸壁增厚和腸腔狹窄等特征。3．光學(xué)顯微鏡下特點(diǎn)：外科手術(shù)切除標(biāo)本診斷CD的光學(xué)顯微鏡下特點(diǎn)為，①透壁性(transmural)炎；②聚集性炎癥分布，透壁性淋巴細(xì)胞增生；③黏膜下層增厚(由于纖維化-纖維肌組織破壞和炎癥、水腫造成)；④裂溝(裂隙狀潰瘍，fissures)；⑤非干酪樣肉芽腫(包括淋巴結(jié))；⑥腸道神經(jīng)系統(tǒng)的異常(黏膜下神經(jīng)纖維增生和神經(jīng)節(jié)炎，肌間神經(jīng)纖維增生)；⑦相對(duì)比較正常的上皮-黏液分泌保存(杯狀細(xì)胞通常正常)。內(nèi)鏡

40、下黏膜活檢的診斷：局灶性的慢性炎癥、局灶性隱窩結(jié)構(gòu)異常和非干酪樣肉芽腫是公認(rèn)最重要的在結(jié)腸內(nèi)鏡活檢標(biāo)本上診斷CD的光學(xué)顯微鏡下特點(diǎn)。病理診斷：CD的病理學(xué)診斷通常要求觀察到3種以上特征性表現(xiàn)(無肉芽腫時(shí))或觀察到非干酪樣肉芽腫和另一種特征性光學(xué)顯微鏡下表現(xiàn)，同時(shí)需要排除腸結(jié)核等。相比內(nèi)鏡下活檢標(biāo)本，手術(shù)切除標(biāo)本可觀察到更多的病變，診斷價(jià)值更高。診斷要點(diǎn)：在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，可按下列要點(diǎn)診斷。①具備上述臨床表現(xiàn)者可臨床疑診，安排進(jìn)

41、一步檢查；②同時(shí)具備上述結(jié)腸鏡或小腸鏡(病變局限在小腸者)特征以及影像學(xué)(CTE或MRE，無條件者采用小腸鋇劑造影)特征者，可臨床擬診；③如再加上活檢提示CD的特征性改變且能排除腸結(jié)核，可做出臨床診斷；④如有手術(shù)切除標(biāo)本(包括切除腸段及病變附近淋巴結(jié))，可根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)做出病理確診；⑤對(duì)無病理確診的初診病例隨訪6～12個(gè)月以上，根據(jù)對(duì)治療的反應(yīng)及病情變化判斷，對(duì)于符合CD自然病程者可做出臨床確診。如與腸結(jié)核混淆不清但傾向于腸結(jié)核時(shí)，應(yīng)按腸結(jié)核

42、進(jìn)行診斷性治療8～12周，再行鑒別。,WHO曾提出6個(gè)診斷要點(diǎn)的CD診斷標(biāo)準(zhǔn)(表6)，該標(biāo)準(zhǔn)最近再次被世界胃腸組織(World Gastroenterology Organization, WGO)推薦，可供參考,表6 世界衛(wèi)生組織推薦的克羅恩病診斷標(biāo)準(zhǔn),注：具有①、②、③者為疑診；再加上④、⑤、⑥三者之一可確診；具備第④項(xiàng)者，只要加上①、②、③三者之二亦可確診。"－"代表無此項(xiàng)表現(xiàn),二、疾病評(píng)估CD診斷成立后，需

43、要進(jìn)行全面的疾病病情和預(yù)后的評(píng)估并制訂治療方案(一)臨床類型 推薦按蒙特利爾CD表型分類法進(jìn)行分型(表7)。,表 7 克羅恩病的蒙特利爾分型,注：a隨著時(shí)間推移，B1可發(fā)展為B2或B3；bL4可與L1、L2、L3同時(shí)存在；cp為肛周病變，可與B1、B2、B3同時(shí)存在。"－"為無此項(xiàng),(二)疾病活動(dòng)性的嚴(yán)重程度臨床上用克羅恩病活動(dòng)指數(shù)(Crohn′s disease activity index, CDAI

44、)評(píng)估疾病活動(dòng)性的嚴(yán)重程度并進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。Harvey和Bradshaw的簡(jiǎn)化CDAI計(jì)算法(表8)較為簡(jiǎn)便。Best等的CDAI計(jì)算法(表9)被廣泛應(yīng)用于臨床和科研。,注："－"為無此項(xiàng)。 a伴隨疾病包括關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他 潰瘍、裂溝、新瘺管和膿腫等。 ≤4分為緩解期， 5～7分為輕度活動(dòng)期， 8～16分為中度活

45、動(dòng)期 >16分為重度活動(dòng)期,表8 簡(jiǎn)化克羅恩病活動(dòng)指數(shù)計(jì)算法,表9 Best克羅恩病活動(dòng)指數(shù)（CDAI）計(jì)算法,注：a血細(xì)胞比容正常值按國人標(biāo)準(zhǔn)?？偡譃楦黜?xiàng)分值之和，克羅恩病活動(dòng)指數(shù)CDAI<150分為緩解期， ≥150分為活動(dòng)期 150～220分為輕度，

46、 221～450分為中度 450分為重度,內(nèi)鏡下病變的嚴(yán)重程度及炎癥標(biāo)志物如血清CRP水平，亦是疾病活動(dòng)性評(píng)估的重要參考指標(biāo)。高水平血清CRP提示疾病活動(dòng)(要除外合并病原體感染)，是指導(dǎo)治療及療效隨訪的重要指標(biāo)。內(nèi)鏡下病變的嚴(yán)重程度可以通過

47、潰瘍的深淺、大小、范圍和伴隨狹窄情況來評(píng)估。精確的評(píng)估則采用計(jì)分法，如克羅恩病內(nèi)鏡嚴(yán)重程度指數(shù)(Crohn′s disease endoscopic index of severity，CDEIS)或克羅恩病簡(jiǎn)化內(nèi)鏡評(píng)分(simple endoscopic score for Crohn′s disease，SES-CD)，由于耗時(shí)，主要用于科研。(三)腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥：詳見"一、診斷標(biāo)準(zhǔn)"中的"(一

48、)臨床表現(xiàn)"部分。,三、鑒別診斷,與CD相鑒別最困難的疾病是腸結(jié)核（結(jié)腸鏡：典型環(huán)形潰瘍、抗酸染色陽性）。腸白塞病：腹痛，反復(fù)口腔潰瘍，外陰潰瘍，結(jié)腸鏡：多發(fā)圓形、橢圓形或刀切樣潰瘍，深淺并存。病理：小血管炎。其他需要鑒別的疾病還有感染性腸炎(如HIV相關(guān)腸炎、血吸蟲病、阿米巴腸病、耶爾森菌感染、空腸彎曲菌感染、C.diff感染、CMV感染等)缺血性結(jié)腸炎：老年患者，動(dòng)脈粥樣硬化，餐后腹痛,（結(jié)腸鏡：病變不連續(xù)/直腸無受

49、累）放射性腸炎、藥物性(如NSAID)腸病、嗜酸粒細(xì)胞性腸炎以腸道病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的多種風(fēng)濕性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性血管炎等)腸道惡性淋巴瘤、憩室炎、轉(zhuǎn)流性腸炎等。,表10 潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病的鑒別,四、診斷步驟,(一)病史和體格檢查詳細(xì)的病史詢問應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的各項(xiàng)細(xì)節(jié)，還要注意既往結(jié)核病史、近期旅游史、食物不耐受、用藥史(特別是NSAID)、闌尾手術(shù)切除史、吸煙、家族史，口、皮膚、關(guān)節(jié)、眼等腸外表現(xiàn)及肛周情況。

50、體格檢查應(yīng)特別注意一般狀況及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、細(xì)致的腹部、肛周和會(huì)陰檢查和直腸指檢，常規(guī)測(cè)體質(zhì)量并計(jì)算BMI，兒童應(yīng)注意生長(zhǎng)發(fā)育情況。(二)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查除了診斷中所提及的初步檢查項(xiàng)目外，部分腹瀉患者推薦C.diff檢測(cè)。對(duì)于擬行激素、免疫抑制劑或生物制劑治療的患者，需要常規(guī)篩查病毒性乙型肝炎和結(jié)核分枝桿菌感染等指標(biāo)(三)內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查結(jié)腸鏡檢查(應(yīng)進(jìn)入末段回腸)并活檢是建立診斷的第1步。無論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何(確診CD或疑診CD)，

51、均需選擇有關(guān)檢查明確小腸和上消化道的累及情況。因此，應(yīng)常規(guī)行CTE或MRE檢查或小腸鋇劑造影和胃鏡檢查。疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者行膠囊內(nèi)鏡檢查。發(fā)現(xiàn)病變局限在小腸的疑為CD者行氣囊輔助小腸鏡檢查。有肛周瘺管行直腸MRI檢查(必要時(shí)結(jié)合超聲內(nèi)鏡或經(jīng)皮肛周超聲檢查)。腹部超聲檢查可作為疑有腹腔膿腫、炎性包塊或瘺管的初篩檢查。(四)排除腸結(jié)核相關(guān)檢查胸部X線片、結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)，有條件者行干擾素γ釋放試驗(yàn)(IGRA

52、)，如T細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)(T cell enzyme-linked immune-spot assay)。,克羅恩病 回結(jié)腸型 狹窄型+肛瘺 活動(dòng)期中度,五、診斷舉例,與藥物治療相關(guān)的療效評(píng)價(jià)：將克羅恩病活動(dòng)指數(shù)CDAI作為療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)。疾病活動(dòng)：CDAI≥150者為疾病活動(dòng)期。臨床緩解：CDAI150且較前升高100（亦有以升高70為標(biāo)準(zhǔn)）。,六、療效標(biāo)準(zhǔn),與激素治療相關(guān)的特定療效評(píng)價(jià) 1．激素?zé)o效：經(jīng)相當(dāng)于

53、潑尼松劑量達(dá)0.75-1mg/Kg/d治療超過4周，疾病仍處于活動(dòng)期。2．激素依賴：①雖能維持緩解，但激素治療3個(gè)月后潑尼松仍不能減量至10 mg/d；②在停用激素后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。,與手術(shù)相關(guān)的療效評(píng)價(jià)術(shù)后復(fù)發(fā)：手術(shù)切除后再次出現(xiàn)病理損害。形態(tài)學(xué)復(fù)發(fā)：在手術(shù)完全切除了明顯病變后，通過內(nèi)鏡、影像學(xué)技術(shù)或者外科手段發(fā)現(xiàn)腸道的新病損，但患者無明顯臨床癥狀。吻合口和回腸新末端處內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)評(píng)估通常采用Rutgeerts評(píng)分：0級(jí)，沒有病損

54、；1級(jí)，小于5個(gè)阿弗他潰瘍；2級(jí)，超過5個(gè)阿弗他潰瘍，在各個(gè)病損之間仍有正常黏膜，或節(jié)段性大病損，或病損局限于回腸-結(jié)腸吻合口處(<1 cm)；3級(jí)，彌漫性阿弗他回腸炎伴彌漫性黏膜炎癥；4級(jí)，彌漫性黏膜炎癥并大潰瘍、結(jié)節(jié)及(或)狹窄。充血和水腫不能單獨(dú)作為術(shù)后復(fù)發(fā)的表現(xiàn)。臨床復(fù)發(fā)：在手術(shù)完全切除了明顯病變部位后，CD癥狀復(fù)發(fā)伴內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)。,粘膜愈合（mucosal healing, MH）近年提出黏膜愈合是CD藥物療效的客觀指