炎癥性腸病的臨床診療進(jìn)展

1、炎癥性腸病臨床診療,張亞歷南方醫(yī)院消化疾病研究所,炎癥性腸病概念,炎癥性腸病(IBD)內(nèi)鏡下以腸道粘膜糜爛、潰瘍病變?yōu)樘卣鳎饕肆_恩病(CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(UC)。,UC病變特點(diǎn),?不破壞腸壁支撐不易纖維化狹窄少粘膜保護(hù)劑效果好右半結(jié)腸病變少考慮口服藥物不理想灌腸治療療效好潰瘍間粘膜正?？膳懦饪浦委熡行Ч?,,,,,,,,,CD病變特點(diǎn),?粘膜活檢難判定?破壞腸壁支撐?瘺管、竇道?易纖維化? 狹窄?粘膜

2、保護(hù)劑效果差?右半結(jié)腸其他好發(fā)病變鑒別?根據(jù)病變部位用藥?病變間粘膜正常?可發(fā)現(xiàn)不同部位相似病變?外科治療療效差,,,,,,,,,,提示IBD的臨床線索腹痛、腹瀉、便血或潛血陽(yáng)性起病隱匿，慢性過(guò)程，反復(fù)發(fā)作伴隨征：腹脹、消瘦、低熱其他：肛周膿腫、瘺管、腸梗阻、關(guān)節(jié)炎,腹痛為主右下腹明顯壓痛→CD腹瀉為主呈粘液膿血便→UC腹痛或伴粘液便無(wú)固定壓痛和伴隨征→IBS,結(jié)腸鏡檢查多能根據(jù)典型的腸道病變進(jìn)行確診,UC內(nèi)鏡特

3、點(diǎn)?病變呈連續(xù)性，從遠(yuǎn)端直腸向近 端結(jié)腸發(fā)展?粘膜充血、水腫、質(zhì)脆、觸之易出 血，或粘 膜呈顆粒狀，失去光澤?潰瘍大多表淺、多發(fā)、表面可有黃白 色滲出物?炎性息肉或形成粘膜橋,CD內(nèi)鏡特點(diǎn)病變呈跳躍式，病變之間粘膜基本正常病變主要位于右半結(jié)腸, 以回盲部多見(jiàn)早期潰瘍呈阿弗他樣，進(jìn)展呈匐行 和縱行潰瘍潰瘍大小不等，底深，多被厚苔或污苔粘膜呈鵝卵石樣，卵石之間常為潰瘍多發(fā)炎性息肉腸狹窄，腸壁彌漫性

4、增厚, 猶如消防水管,潰瘍性結(jié)腸炎早期 粘膜充血，血管網(wǎng)模糊,潰瘍性結(jié)腸炎早期 粘膜粗糙呈細(xì)小顆粒外觀，粘膜表面有滲出,粘膜脆性增加有廣泛分布細(xì)小糜爛灶及淺表潰瘍,接觸性出血及自發(fā)性出血,淺表潰瘍相互融合形成大小不等的潰瘍覆白苔，潰瘍形狀各異，滲出明顯,潰瘍性結(jié)腸炎緩解期炎癥消退，潰瘍愈合，滲出物吸收，因病變表淺不超過(guò)粘膜下層，粘膜可完全恢復(fù)正常(初發(fā)病例多見(jiàn)),潰瘍性結(jié)腸炎緩解期粘膜呈萎縮性改變，粘膜蒼白，失去光澤，血

5、管紋理紊亂，皺襞消失，可見(jiàn)潰瘍愈合形成的疤痕(復(fù)發(fā)病例多見(jiàn)),潰瘍性結(jié)腸炎緩解期多發(fā)炎性息肉形成(復(fù)發(fā)型病例),潰瘍性結(jié)腸炎緩解期粘膜橋形成(復(fù)發(fā)型病例),潰瘍性結(jié)腸炎癌變,粘膜染色及放大內(nèi)鏡對(duì)UC診斷有幫助,正常大腸黏膜靛胭脂染色及放大內(nèi)鏡觀察示隱窩結(jié)構(gòu),黏膜染色及放大內(nèi)鏡示潰結(jié)病變,正常隱窩減少,隱窩變形,隱窩腫大呈粗顆?；蚪q毛狀,隱窩破壞呈篩狀網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu),克羅恩病內(nèi)鏡下早期形態(tài)阿弗他樣潰瘍,無(wú)特征性，需與感染性疾病鑒別,克羅

6、恩病內(nèi)鏡下形態(tài)葡行性潰瘍，縱行分布潰瘍深大，邊界清，有厚白苔,特征性改變,克羅恩病內(nèi)鏡下形態(tài)卵石征,特征性改變,克羅恩病內(nèi)鏡下形態(tài)節(jié)段性狹窄,特征性改變,不典型的病變需要結(jié)合病理活檢進(jìn)行診斷,病理檢查是腸道潰瘍定性診斷的金標(biāo)準(zhǔn),通常所說(shuō)的病理檢查是指外科病理檢查，即術(shù)后病理觀察。因手術(shù)切除腸管后可對(duì)病變范圍和病變深度作一全面的觀察，因此往往可對(duì)臨床上疑難的診斷作出最終的診斷。,腸道潰瘍：性質(zhì)待定,腸病相關(guān)性T淋巴細(xì)胞瘤，高度惡性

7、 (賀XX，32歲),腸結(jié)核 (趙XX，28歲),腸道潰瘍：性質(zhì)待定,腸道潰瘍：性質(zhì)待定,腸Behcet病 (于X，47歲),組織活檢能否診斷IBD？,一般觀念?不是IBD的主要診斷手段?活檢標(biāo)本多報(bào)以“粘膜組織非特異性炎癥”?粘膜活檢不能區(qū)分是否為腸壁全層炎癥?不易發(fā)現(xiàn)肉芽腫性病變?隱窩膿腫診斷UC無(wú)特異性,粘膜層,粘膜下層(位置較深，活檢取材不易觀察),固有肌層(活檢出現(xiàn)固有肌層組織提示穿孔危險(xiǎn)),,粘膜

8、活檢與外科病理學(xué)檢查存在差異,?不能反映粘膜全貌?不能觀察管壁全層,部分外科病理學(xué)觀察指標(biāo)不適合于粘膜活檢診斷,,粘膜活檢內(nèi)容,?隱窩腺體?固有層?粘膜肌層?粘膜下層,粘膜活檢常用觀察指標(biāo),?炎癥滲出?糜爛及潰瘍?炎細(xì)胞浸潤(rùn)?肉芽腫病變?寄生蟲(chóng)感染?異型增生?惡性病變,粘膜活檢常用觀察指標(biāo),?炎癥滲出?糜爛及潰瘍?炎細(xì)胞浸潤(rùn)?肉芽腫病變?寄生蟲(chóng)感染?異型增生?惡性病變,粘膜活檢常用觀察指標(biāo),?炎癥滲

9、出?糜爛及潰瘍?炎細(xì)胞浸潤(rùn)?肉芽腫病變?寄生蟲(chóng)感染?異型增生?惡性病變,粘膜固有層內(nèi)炎細(xì)胞種類代表不同意義,中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)淋巴-漿細(xì)胞浸潤(rùn) 組織細(xì)胞增多 嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),嗜酸性肉芽腫,隱窩膿腫,粘膜活檢常用觀察指標(biāo),?炎癥滲出?糜爛及潰瘍?炎細(xì)胞浸潤(rùn)?肉芽腫病變?寄生蟲(chóng)感染?異型增生?惡性病變,上皮肉芽腫對(duì)CD的診斷有特異性,但活檢發(fā)現(xiàn)率極低(<20％)。 CD肉芽腫一般位于粘膜層,不融合,周邊粘

10、膜可正常。結(jié)核性肉芽腫有干酪樣變和肉芽腫的融合,一般位于粘膜下層和潰瘍邊緣,周圍通常有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。,粘膜活檢常用觀察指標(biāo),?炎癥滲出?糜爛及潰瘍?炎細(xì)胞浸潤(rùn)?肉芽腫病變?寄生蟲(chóng)感染?異型增生?惡性病變,腸阿米巴病,腸血吸蟲(chóng)病,粘膜活檢常用觀察指標(biāo),?炎癥滲出?糜爛及潰瘍?炎細(xì)胞浸潤(rùn)?肉芽腫病變?寄生蟲(chóng)感染?異型增生?惡性病變,粘膜活檢常用觀察指標(biāo),?炎癥滲出?糜爛及潰瘍?炎細(xì)胞浸潤(rùn)?肉芽腫病變?寄

11、生蟲(chóng)感染?異型增生?惡性病變,如何通過(guò)粘膜活檢發(fā)現(xiàn)診斷IBD的線索,外觀呈絨毛或不規(guī)則突起常是UC的特征,?粘膜表面形態(tài),如何通過(guò)粘膜活檢發(fā)現(xiàn)診斷IBD的線索,CD多無(wú)明顯的絨毛外觀,?粘膜表面形態(tài),如何通過(guò)粘膜活檢發(fā)現(xiàn)診斷IBD的線索,?隱窩結(jié)構(gòu)改變,隱窩腺體出現(xiàn)不規(guī)則分枝或扭曲、腺體萎縮或粘液缺失多為UC特征,粘液缺失指至少有2個(gè)以上的隱窩缺乏杯狀細(xì)胞粘液，但靠近淋巴濾泡、鄰近糜爛和潰瘍的區(qū)域粘液分泌多正常,如何通過(guò)粘膜活檢發(fā)現(xiàn)

12、診斷IBD的線索,活檢標(biāo)本內(nèi)不同視野或不同活檢標(biāo)本固有層內(nèi)均出現(xiàn)明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)，稱連續(xù)彌散性炎癥；若不同視野炎癥程度明顯不同則為局灶性非連續(xù)性炎癥,?粘膜炎癥分布,粘膜層連續(xù)彌漫性炎癥是UC的特征，以粘膜深層為主的局灶不連續(xù)性炎癥是CD的特征,如何通過(guò)粘膜活檢發(fā)現(xiàn)診斷IBD的線索,粘膜下層淋巴細(xì)胞聚集是CD局灶性炎癥的另一重要特征,?粘膜炎癥分布,如何通過(guò)粘膜活檢發(fā)現(xiàn)診斷IBD的線索,?上皮樣組織增生,粘膜層出現(xiàn)典型的上皮樣肉芽腫病

13、變是診斷CD的特征性線索,,,,粘膜活檢診斷IBD的觀察指標(biāo),由于粘膜活檢的局限，不能發(fā)現(xiàn)全部特征性的組織病理學(xué)改變，因此利用活檢標(biāo)本進(jìn)行組織形態(tài)的定量分析，或結(jié)合免疫或分子生物學(xué)評(píng)價(jià)，可彌補(bǔ)常規(guī)病理活檢的不足。,四大主力 水楊酸制劑 糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 生物制劑營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療外科治療,關(guān)于IBD治療相關(guān)問(wèn)題,水楊酸制劑柳氮磺胺吡啶?需吸收后通過(guò)膽汁返回腸道?需細(xì)菌分解

14、成磺胺吡啶和5-ASA?不能與抗菌素聯(lián)用?有肝功損害、皮疹、白細(xì)胞減少等副作用?與磺胺類藥物有交叉過(guò)敏性,氨基水楊酸類,SASP,SP,5-ASA,抑 菌 作 用,減少 PG 生成,清除氧自由基,降低粘膜通透,,,抑制免疫反應(yīng),,,,,,,,,新型5-ASA,,Salofalk(莎爾福)Etiasa (艾迪莎)Pentasa(頗得斯安)Basalazine(巴柳氮),美沙拉嗪,發(fā)作期用藥3~4g/d，分2~4次口服，病情

15、緩解后改為2g/d維持。,?可用于發(fā)作期及 緩解期治療?主要用于結(jié)腸型 病變?可用于專門(mén)劑型 肛門(mén)給藥,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用UC: ?口服與灌腸并用 ?重癥可靜脈用藥1周(強(qiáng)的松:氫可1:5) ?強(qiáng)的松初始劑量40mg/d ?60mg/d副作用↑而不提高療效CD：?強(qiáng)的松等激素治療必不可少 ?1mg/kg/d→92%緩解,?一般

16、治療8周后減量(結(jié)合病情，病變緩解)?減量太快易復(fù)發(fā)每周減量5mg 用藥時(shí)間越長(zhǎng)，減量應(yīng)越緩?對(duì)靜止期病變無(wú)效，不適合維持治療,灌腸治療灌腸液 普魯卡因或利多卡因1支 0.5%甲硝唑注射液100ml 慶大霉素16萬(wàn)U(或左氧氟沙星0.2g) 地塞米松5mg SASP、5-ASA栓劑或灌腸液 可根據(jù)病情補(bǔ)加激素或其他藥物成份,液體混合后作保留灌腸，1

17、次/d，療程14d。腹瀉血便較重者可在灌腸液中加入硫糖鋁、思密達(dá)、凝血酶或云南白藥等。,免疫抑制劑,起效慢，但適用于對(duì)SASP、激素治療無(wú)效的慢性患者出現(xiàn)激素毒性或使用激素＞15mg/d半年以上者對(duì)激素產(chǎn)生抵抗者與美沙拉嗪一起用于維持治療,嘌呤類藥物的副作用 有胃腸道反應(yīng)、藥疹、藥物熱、白細(xì)胞減少, 劑量過(guò)大時(shí)易致肝內(nèi)膽汁郁滯性黃疸,常將小劑量6-MP或AZA與小劑量糖皮質(zhì)激素合用可提高療效并減少副作用。 在用

18、6-MP治療過(guò)程中，約2%的患者發(fā)生帶狀皰疹，一般為良性經(jīng)過(guò)，需用抗病毒藥物如阿昔洛韋等治療。,常用藥物6-巰基嘌呤(6-MP)和硫唑嘌呤(AZA) 后者在肝內(nèi)分解為6-MP而發(fā)揮作用硫唑嘌呤常用量 1.5mg/(kg.d)，分次口服。,生物治療,抗-TNFα單抗： infliximab(類克),,TNFR2,Nucleus,活動(dòng)期 水楊酸制劑 糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 生物制

19、劑靜止期 水楊酸制劑 免疫抑制劑,治療方案的制訂,屬于哪一期？,最近的研究從腸粘膜活檢分離的細(xì)菌株表明，侵襲性大腸桿菌是CD特征性改變。CD中的腸粘膜該菌的檢出率高達(dá)98.9%,UC42.1%，而正常腸粘膜則只為2.1%。,Sasaki M, Sitaraman SV, Babbin BA, et al. Lab Invest. 2007 ; 1-13,其他減癥治療,腹瀉 便血、粘液便、膿血便腹痛發(fā)熱低蛋白