氣囊與vap課件

1、氣囊管理與VAP,VAP，ICU必須面對(duì)的挑戰(zhàn),1 發(fā)生率高，9%-70%。2 死亡率高，13%-55%，3延長(zhǎng)住院時(shí)間，1-3周；4 增加治療費(fèi)用，S40000；5 preventable? Medical error?,VAP定義---氣管插管48h后出現(xiàn)的肺炎,VAP refers to pneumonia that arises more than 48 hous after endotracheal intubatio

2、n..（Am J Respir,Crit Care Med.2006，15；173（12）：1297-8）“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”與“插管相關(guān)性肺炎”VAP is probably related to the presence of an ETT rather than the use of a ventilator.Perhaps “endotracheal tube-assosiated pneumonia” is a bet

3、ter term than “ventilator-associated pneumonia”.（Respir Care.2005 Jul;50（7）：924-9）,VAP與HAP,,無(wú)創(chuàng)面罩+呼吸機(jī)+肺炎,肺炎,人工氣道+肺炎,人工氣道+呼吸機(jī)+肺炎,VAP,HAP,,,,,,VAP發(fā)生基礎(chǔ)：,1 人工氣道的建立削弱了正常的氣道防御機(jī)制，如上呼吸道的加溫、加濕、過(guò)濾纖毛運(yùn)動(dòng)等2 人工氣道存在影響吞咽功能，并使得咳嗽的能力效率下降。咽

4、喉部具有防止細(xì)菌侵襲呼吸道的作用；3 插管對(duì)呼吸道的影響：①將口咽部細(xì)菌直接帶入下呼吸道；②外界細(xì)菌繞過(guò)上氣道防御系統(tǒng)，侵入下呼吸道；③機(jī)械損傷氣管黏膜,VAP發(fā)生基礎(chǔ)：,4 內(nèi)源性因素：口、鼻、鼻竇、胃腸的分泌物+細(xì)菌遷徙；aspiration5 外源性因素：霧化、冷凝水、生物膜、各種操作。Inhalation,,VAP發(fā)生基礎(chǔ)：,,經(jīng)氣囊吸入是導(dǎo)致VAP的最主要途徑（Crit Care Med.2002;165：867-9

5、03. Clin Infect Dis.2004,38：1141-1149.）,口咽部定植菌多為厭氧菌及耐藥菌，引起的下呼吸道感染很難控制。,VAP預(yù)防,,口腔清潔,經(jīng)口插管（胃管）,減少制酸劑使用,半臥位（30-45°）,聲門下吸引！,減少囊上分泌物+細(xì)菌負(fù)荷,（BMJ 2007;334;889。AJRCC Med 1999；159：695-701。Lancet,1999,354:1851。Ann Intern Med 1

6、995;122：179-186）,,,,,,氣囊管理?。?！,,VAP預(yù)防,使用帶套囊上吸引裝置的氣管插管和套管,,,氣囊管理,氣囊作用：防止漏氣，防止（減少）吸入；分類：低壓高容：基本棄用。,,氣囊管理,高容低壓：氣囊直徑是病人氣管直徑的1.5-2倍；氣囊內(nèi)壓力等于氣囊對(duì)氣管壁的壓力；（Anesthesiology 1969;31：275-280）。壓力33cmH2O引起支氣管黏膜缺血甚至壞死。建議： 25cmH2O<氣

7、囊壓力<30cmH2O。（BMJ 1984;288:965-968。 Am J Respir Crit Care Med 1996,154:111-115。Am J Respir Crit Care Med 2005,171：388-416）,,,1.5-2.0倍,,氣囊管理,,,氣囊管理,1 機(jī)械通氣時(shí)，發(fā)現(xiàn)漏氣及時(shí)補(bǔ)充；2 用手指感覺充氣囊的充盈度；3 計(jì)算氣囊內(nèi)注入氣體的容量；4 最小閉合容積；5 應(yīng)用氣囊測(cè)壓表

8、。,氣囊管理,最小容量封閉技術(shù)（MOV）1 定義：氣囊充氣后，吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出；2 操作步驟：將聽診器置于氣管處，向囊內(nèi)注氣直至不漏氣為止；然后每次抽出0.5ml氣體，直至聞及輕微漏氣聲（吸氣時(shí)）；再注入0.5ml氣至聞不到吸氣時(shí)漏氣聲為標(biāo)準(zhǔn)。3 優(yōu)點(diǎn)：不容易誤吸，不影響潮氣量，有助于氣管內(nèi)導(dǎo)管的固定。,氣囊管理,1 氣囊充氣壓力：20-30cmH2O。氣道密閉壓力升高提示需換用更大號(hào)導(dǎo)管或球囊更大的同型號(hào)導(dǎo)管。2 氣囊壓的

9、監(jiān)測(cè)高容低壓套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。（ Granja在一項(xiàng)95人的前瞻臨床試驗(yàn)中得出結(jié)論，認(rèn)為每天3次監(jiān)測(cè)套囊壓可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷和氣管狹窄）3 高容低壓套囊不需要間斷放氣（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2006年機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南),VAP與囊管理小結(jié),1 嚴(yán)格執(zhí)行最小閉合容量技術(shù)。使用氣囊類型：

10、高容低壓型（柱形囊）。選用充滿氣后其直徑尺寸是氣管直徑的1.5-2倍的氣切或氣插套管；2 每個(gè)護(hù)理班次，交接班時(shí)必須驗(yàn)證氣囊封閉效果，并留有記錄。每個(gè)班次必須檢驗(yàn)氣囊封閉效果3-4次，發(fā)現(xiàn)漏氣及時(shí)補(bǔ)充，確保封閉效果。,VAP與囊管理小結(jié),3 不以測(cè)得的囊內(nèi)壓力為標(biāo)準(zhǔn)（通常以20-30cmH2O為標(biāo)準(zhǔn)），以封住氣囊不漏氣為標(biāo)準(zhǔn)。檢驗(yàn)方法：正在機(jī)械通氣的病人，將呼吸機(jī)調(diào)至指令正壓通氣，容控、壓控模式均可。將聽診器放至病人頜下喉結(jié)旁，聽

11、診正壓送氣時(shí)有無(wú)漏氣雜音聲，漏氣雜音與漏氣大小成正比。如有漏氣時(shí)，每次推注0.25-0.5ml氣體，直至雜音消失后，再推注0.25-0.5ml氣體以鞏固封閉效果。已脫機(jī)的病人，可用簡(jiǎn)易呼吸氣囊做人工通氣檢驗(yàn)，方法同上。,VAP與囊管理小結(jié),測(cè)壓技巧：“快進(jìn)快拔”。為避免測(cè)壓過(guò)程中造成囊內(nèi)氣體過(guò)多泄露，測(cè)壓時(shí)，測(cè)壓表接頭與氣囊單向閥接觸時(shí)要快進(jìn)，測(cè)完壓力要快拔。盡管如此，每次測(cè)壓時(shí)，不可避免造成一定的氣體丟失，一定要注意補(bǔ)充，一般測(cè)壓1

12、次，需補(bǔ)充0.25-0.5ml氣體。,VAP與囊管理小結(jié),5 有以下征象時(shí)提示氣囊封閉不足：1/ 呼吸機(jī)向病人肺內(nèi)送氣時(shí)，從口唇向外吐泡沫。2/ 呼吸機(jī)向病人肺內(nèi)送氣時(shí)，喉部有聲響出現(xiàn)。3/ 設(shè)置的PEEP達(dá)不到應(yīng)有的水平。,VAP與囊管理小結(jié),6 囊上及口咽部吸引：每次吸痰完畢常規(guī)進(jìn)行囊上及口咽部吸引，如分泌物較多，應(yīng)勤吸或持續(xù)吸引，分泌物較少時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)吸引時(shí)間。,VAP與囊管理小結(jié),此項(xiàng)技術(shù)是避免插管后及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎