房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)

1、房室阻滯的心電圖診斷熱點(diǎn),遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心血管病研究所 劉仁光,,房室阻滯是心臟傳導(dǎo)阻滯中最常見的一種； 心電圖是最常用的重要檢查方法； 臨床心電圖的進(jìn)展和希氏束電圖的臨床應(yīng)用，對(duì)心電圖不斷提出新的要求。,現(xiàn)將臨床關(guān)注的有關(guān)問題討論如下,?如何認(rèn)識(shí)ECG在AVB診斷中實(shí)用性和局限性?一度AVB中如何分析PR間期延長的臨床意義?二度AVB中如何認(rèn)識(shí)Ⅰ型 和Ⅱ型?如何分析房室分離和診斷三度AVB?在預(yù)激綜合

2、征中如何分析正路AVB?如何分析心房顫動(dòng)中的房室阻滯,一、心電圖診斷AVB的實(shí)用性和局限性,實(shí)用性,清楚記錄P波和QRS波群，準(zhǔn)確測(cè)量PR間期，P與QRS關(guān)系； 不僅可做出診斷，并可依程度分為三度兩型，有助病情分析； 希氏束電圖能準(zhǔn)確定位，但屬有創(chuàng)檢查，限制了臨床廣泛應(yīng)用。不僅沒改變心電圖的重要性，反而促進(jìn)了臨床心電圖的發(fā)展。,局限性,P與QRS的傳導(dǎo)關(guān)系：不僅取決不應(yīng)期；還受PP間期、逸搏間期和不應(yīng)期生理變化影響?，F(xiàn)有的診斷標(biāo)

3、準(zhǔn)：沒有考慮PP間期和逸搏間期對(duì)診斷的影響（見圖1）,（1）AVB診斷標(biāo)準(zhǔn)需進(jìn)步完善,,心電圖分析中應(yīng)注意：,不應(yīng)期明顯延長，但如仍小于PP間期，不能作出診斷（圖1 A）；逸搏間期＜2倍PP間期可造成阻滯程度加重的假象（圖1 B、C）；睡眠中心率40-50bpm時(shí)出現(xiàn)二度Ⅰ型AVB，白天活動(dòng)時(shí)心率達(dá)140bpm以上，房室傳導(dǎo)正常，與自主神經(jīng)影響有關(guān)（圖2） 。,圖1 A圖為常規(guī)描記行LⅠ和LⅡ，示1：1房室傳導(dǎo)； B圖為走回病房（

4、活動(dòng)）記錄，示2：1AVB; C圖為用阿托品后記錄，示幾乎完全房室分離,夜間睡眠狀態(tài)出現(xiàn)2度I型房室傳導(dǎo)阻滯,,白天活動(dòng)后（130bpm）房室傳導(dǎo)正常,圖2,,（2）對(duì)阻滯區(qū)不能做出準(zhǔn)確定位,房室阻滯的預(yù)后和治療，不僅決定于阻滯程度，更重要的是阻滯部位 如發(fā)生在雙束支水平的一度AVB，肯定有器質(zhì)性病變，同時(shí)易發(fā)展成二度和三度AVB 從預(yù)后和治療角度阻滯部位比阻滯程度更重要,（3）有些心律失常中AVB尚無診斷標(biāo)準(zhǔn),心房顫動(dòng)中

5、如何診斷房室阻滯；預(yù)激綜合征的患者如何分析正路的房室阻滯。 這些問題都待進(jìn)步解決,二、一度房室阻滯與PR間期延長,PR間期延長是一度AVB基本ECG表現(xiàn) PR間期正常不能排除一度AVB PR間期延長也不都是一度AVB PR間期能延長到何等程度？ T波（或R波）前的P波能否下傳心室？ PR間期延長是否需要治療？,,1．PR間期正常的一度房室阻滯,房?jī)?nèi)、希氏束及希氏束下的一度AVB：當(dāng)傳導(dǎo)時(shí)間輕度延長時(shí)，PR間期可在正

6、常范圍。個(gè)體差異影響： 如原PR間期0.13s，PR間期延長0.05s，此時(shí)PR間期僅0.18s，卻已有一度AVB。,,2．PR間期延長不都是一度房室阻滯,必須排除干擾引起的“生理性一度AVB”（如房速）；隱匿性早搏引起的“偽一度AVB”（見圖3）；房室結(jié)雙徑路中的蟬聯(lián)現(xiàn)象引起的“假性一度AVB”（見圖4）。,圖3 隱匿性交界區(qū)早搏可酷似房室阻滯,圖4 房室結(jié)雙徑路中，快徑路被逆行隱匿除極，持續(xù)經(jīng)慢徑路下傳,,3．PR間期延長

7、的程度及意義,延長程度：多在0.21～0.35s，偶達(dá)1.0s顯著延長（＞0.40s）： 常提示阻滯部位在房室結(jié) P可重在T波、 ST段、甚至R波前,易誤認(rèn) 可影響心功能,,4．發(fā)生在R波前的P波能越過R波下傳心室嗎？,只代表正常時(shí)ERP上限（相當(dāng)PR上限0.20s），有助房早未下傳的臨床意義分析；決不能誤認(rèn)為發(fā)生在T波頂峰前的P波均不能下傳心室。,1,正確理解“房室交界區(qū)ERP相當(dāng)于P波頂峰到T波頂峰”,PR間期延長時(shí)不能

8、依P波與T波及R波的位置關(guān)系判定P波能否下傳心室 PR間期延長，相當(dāng)于QRS-T后移 PR間期延長＞交界區(qū)ERP時(shí)，R波后移到ERP之外，在R波前存有可激間期，此期出現(xiàn)的P波可越過R波下傳心室,2,PR間期延長→QRS-T后移,圖5 示AVNRT，RR為400ms，用S1S1為350ms心房起搏，發(fā)生越過R波的房室傳導(dǎo),圖6 急性下壁心肌梗死，二度Ⅰ型AVB。在PR間期明顯延長時(shí)，P7、P8、P14均越過R波下傳心室。R

9、R間期不等，有助排除交界區(qū)逸搏心律,,5．PR間期延長是否需要治療,決定于PR間期延長的程度和對(duì)心功能的影響 PR間期＜0.35s，對(duì)心功能無明顯影響。 PR間期持續(xù)、過度延長（＞0.35s），可引起PR間期過度延長綜合征，引起二尖瓣返流及心功能不全，這時(shí)需要對(duì)PR間期過度延長給以治療。,,三、二度房室阻滯中Ⅰ型與Ⅱ型的識(shí)別,Ⅰ型：相對(duì)不應(yīng)期和有效不應(yīng)期均延長 在相對(duì)不應(yīng)期示遞減傳導(dǎo) Ⅱ型：

10、有效不應(yīng)期顯著延長 呈現(xiàn)“全或無”的傳導(dǎo),1．電生理機(jī)制,2．心電圖表現(xiàn),Ⅰ型： 下傳的PR間期不固定 連續(xù)下傳PR逐次延長至脫漏 不完全房室分離，PR與RP呈反比關(guān)系 Ⅱ型： 下傳的PR間期固定,圖7 示不完全房室分離，R2和R5為心室奪獲，PR間期相同（RP不同）,圖8 示5：1房室阻滯，下傳PR間期不

11、固（PR與RP呈反比關(guān)系）,3．阻滯部位,Ⅰ型：多位于房室結(jié)（ 70％～75％）Ⅱ型：幾乎均位于希-浦系內(nèi)（BB 80％，HB20%）,4．預(yù)后和治療,Ⅰ型：預(yù)后較好；Ⅱ型：易發(fā)展成三度AVB, 常需要起搏治療。,（2：1、3：1及高度房室阻滯） 下列三點(diǎn)有助識(shí)別:過去是否記錄到過文氏周期；動(dòng)態(tài)心電圖有否文氏周期，奪獲心搏PR間期是否相同（見圖9）；靜注阿托品阻滯程度。,5．鑒別診斷難點(diǎn),

12、圖9 A圖 常規(guī)心電圖示3：1房室阻滯（逸搏間期<2倍PP間期），PR固定。B圖 3:1房室阻滯PR不固定(與RP反比).C圖 房室3:2傳導(dǎo).,A,B,C,四、三度房室阻滯與房室分離,房室分離是三度AVB的基本心電圖表現(xiàn)但房室分離≠三度AVB 房室分離按產(chǎn)生原因可分： 干擾性房室分離 干擾+阻滯→房室分離 三度AVB →房室分離,1．干擾性房室分離,是由于心室提早激動(dòng)，使本能下傳的P波因遇提早激動(dòng)產(chǎn)生的生理不應(yīng)期

13、而不能下傳。心電圖特點(diǎn)：房室分離，室率＞房率。,2．干擾+阻滯性房室分離,（1）室率＞房率符合干擾性房室分離，尋找阻滯的證據(jù)。 T波結(jié)束后的P波仍不能下傳心室（圖10）。 T波結(jié)束后下傳的PR間期延長（圖11）。 房室分離前、后心電圖有一度或二度AVB表現(xiàn)。,圖10 室率>房率，符合干擾性房室分離，但P3、P4遠(yuǎn)離T波卻不能下傳，示并存阻滯,圖11 A圖示不完全房室分離，室率（77bpm）>房率（60bpm），P

14、3、P6在T波結(jié)束之后下傳心室， PR間期延長（0.24 s和0.28s）。 B圖示竇率加快時(shí)房室分離消失，出現(xiàn)一度房室阻滯，PR間期0.24s。,（2）房率＞室率，注意識(shí)別干擾的可能： 逸搏間期＜2倍PP間期（存在干擾的可能） 房室分離前后有2：1AVB（病情無變化），為二度 AVB并干擾（見圖12）,圖12 A圖示完全房室分離，房率（73bpm）>室率(44bpm)，心室為室性逸搏心律,酷似三度AVB，但逸搏周期&

15、lt;2PP間期。 B圖為同日描記示2：1AVB, 證實(shí)A圖為2:1AVB伴干擾致完全房室分離,3．三度房室阻滯的診斷,三度房室阻滯意指房室傳導(dǎo)系統(tǒng)某部位有效不應(yīng)期極度延長（大于逸搏周期），產(chǎn)生完全房室分離: 房率＞室率，心室必須為緩慢的逸搏心律。嚴(yán)格條件： 逸搏心律需＜45bpm； 逸搏周期≥2倍PP間期（有助排除二度AVB）； 并要求房率＜135bpm（以排除生理不應(yīng)期影響）。,五．預(yù)激綜合征中正路房室阻滯的診斷,由于房

16、室間除正常房室結(jié)傳導(dǎo)徑路外，還存有附加旁路旁路的前傳可掩蓋正路的房室阻滯（即不能通過P與QRS的關(guān)系做出診斷）,下列改變常提示正路并房室阻滯：,QRS呈完全心室預(yù)激波 PJ間期＞0.27s 房室折返性心動(dòng)過速時(shí)QRS正常（排除束支阻滯）,1．并一度房室阻滯,圖13預(yù)激綜合征并一度AVB 第1－2行：B型預(yù)激綜合征，PJ間期0.29s; 第3行：AVRT時(shí)，QRS波群正常（無束支阻滯），頻率較慢（120bpm）; 第4行：消融旁路后

17、，QRS波群正常，PR間期0.26s，示一度AVB,預(yù)激程度呈周期性變化 如并2：1房室阻滯時(shí)，呈完全性與不完全性心室預(yù)激波交替出現(xiàn)。,2．并二度房室阻滯,圖14,圖15 旁路2：1阻滯,竇性心律呈完全心室預(yù)激波，PJ間期常＞0.27s；并快速心律失常多為房顫、房撲，且均為完全性心室預(yù)激波（與竇律時(shí)相同）；從無房室折返性心動(dòng)過速，即使用心房或心室刺激亦不能誘發(fā)。,3．并三度房室阻滯,圖16 A圖示竇性心律時(shí),QRS呈完全

18、心室預(yù)激波，PJ間期常＞0.27s；B圖示并房顫時(shí)，QRS均為完全性心室預(yù)激波（與竇律時(shí)相同）,圖17 示射頻消融旁路前傳后，發(fā)生完全性房室阻滯，阻滯部位在希氏束以下,預(yù)行射頻消融術(shù)前明確正路的房室傳導(dǎo)功能尤為重要；疑有三度房室阻滯，術(shù)前必須向患者及家屬做好充分交待；做好置入心臟起搏器的準(zhǔn)備。,臨床意義,六．心房顫動(dòng)中房室阻滯的分析,1.生理性二度房室阻滯是避免室率過快的保護(hù)機(jī)制,房顫中房率350—600bpm，生理性二度房室阻滯和

19、隱匿傳導(dǎo)是避免過快心室率的保護(hù)機(jī)制（除伴三度房室阻滯外均存在）；隱匿傳導(dǎo)又是房顫中引起長RR間期的常見原因，易誤認(rèn)為二度房室阻滯；心電圖無法診斷一度AVB，亦難以鑒別生理性和病理性二度阻滯。,2.從治療角度無需鑒別生理與病理性二度房室阻滯,房顫治療中，用藥物將心室率控制到理想范圍（休息時(shí)60-80bpm，日常中等活動(dòng)時(shí)90-115bpm），實(shí)際均已造成藥物性房室阻滯。無必要識(shí)別臨床治療需要的二度房室阻滯及其與生理性二度房室阻滯的鑒

20、別。,⑴ 三度房室阻滯： 心室全部為緩慢室性或交界性逸搏心律⑵ 高度房室阻滯： 緩慢的室性或交界性逸搏數(shù)≥心搏總數(shù)50％； 平均心室率≤50bpm； 平均心率＜60bpm，伴≥1.5s長RR間期或室性（交界性）逸搏多次，伴有黑朦，暈厥者（無癥狀應(yīng)報(bào)“長RR間期”） 。 心電圖出現(xiàn)上述表現(xiàn)之一，應(yīng)高度警惕暈厥發(fā)生，并應(yīng)結(jié)合臨床決定治療對(duì)策。,3．如何識(shí)別需要治療的高度和三度房室阻滯 （尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)