急性藥物中毒

1、急性藥物中毒,主講人：郝曉東,毒品是指國家規(guī)定管制的能使人成癮（鎮(zhèn)痛和精神藥，該類物質(zhì)具有成癮（或依賴）性、危害性和非法性。1997年修訂的我國《刑法》第357條規(guī)定：“毒品是指鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定的其他能夠使人形成癮癖的麻醉品和精神藥品”。短時間濫用、誤用或故意使用大量毒品超過個體耐受量產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)是稱為急性毒品中毒。急性毒品中毒常死于呼吸或循環(huán)衰竭，有時發(fā)生意外死亡。 通常將毒

2、品分為麻醉（鎮(zhèn)痛）藥品和精神藥品兩大類。傳統(tǒng)毒品主要是麻醉（鎮(zhèn)痛）藥品，包括阿片類、可卡因類（包括可卡因、古柯葉和古柯膏等）、大麻類（包括大麻葉、,大麻樹脂和大麻油等）；而新型毒品主要是興奮劑、致幻劑等精神藥品。興奮劑是加速和增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動，使人處于強(qiáng)烈興奮狀態(tài)，具有成癮性的精神藥品，其種類繁多，大多通過人工合成，常見的有苯丙胺及苯丙胺類衍生物如甲基苯丙胺、3，4-亞甲二氧基苯丙胺、3,4-亞甲二氧基甲苯丙胺（搖頭丸）等，致幻劑包

3、括麥角二乙胺、苯環(huán)乙哌啶、k粉（氯胺酮）苯環(huán)已哌啶衍生物，屬于一類精神藥物。絕大多數(shù)毒品中毒為過量濫用引起，濫用方式包括口服、吸入（如鼻吸、煙吸或燙吸）、注射（如皮下、肌肉、靜脈或動脈）或黏膜摩擦（如口腔、鼻腔或直腸）。有時誤食、誤用或故意頻繁用藥超過人體耐受所致。,一、阿片類藥物中毒,阿片類藥物為麻醉性鎮(zhèn)痛藥，常見有嗎啡、哌替啶、可待因、二醋嗎啡（海洛因）、美沙酮、芬太尼、舒芬太尼及二氫埃托啡等，以及粗制劑阿片、復(fù)方樟腦酊等。阿片類藥

4、物的主要作用時抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)和興奮胃腸道等平滑肌器官，在鎮(zhèn)痛的同時，還可以引起欣快感，患者感到精神愉快、舒適，一切不適的感覺、痛苦、煩惱等都能暫時被消除，誘使患者重復(fù)用藥，導(dǎo)致成癮。一次誤服大量或頻繁應(yīng)用可致中毒。嗎啡中毒量成人為0.06g，致死量0.25g；干阿片的致死量是嗎啡的10倍可待因毒性為嗎啡的1/4,哌替啶致死量為1.0g。,（一）病因與中毒機(jī)制,天然的阿片生物堿，如嗎啡等口服后吸收良好，皮下注射或肌注后吸收較快；給藥后3

5、0分鐘左右即可吸收60%；藥物主要在肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物的90%于24小時內(nèi)由腎臟排出，48小時尿中僅有微量；少量經(jīng)由乳汁、膽汁等途徑排出，尚可通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)。阿片類藥物對呼吸均有抑制作用，其抑制程度與計量正相關(guān)。對神經(jīng)系統(tǒng)的作用各有側(cè)重，如阿片、嗎啡等對中樞神經(jīng)系統(tǒng)先有興奮，以后抑制，但以抑制為主。中毒患者先呈興奮狀態(tài)，繼則抑制大腦皮層的高級中樞，以后涉及延髓，抑制呼吸中樞和興奮催吐化學(xué)感受區(qū)，最后使脊髓的興奮增強(qiáng)。大劑量嗎

6、啡尚可抑制延髓血管運動中樞和,釋放組胺，使周圍血管擴(kuò)張而導(dǎo)致低血壓和心動過緩。而可待因、哌替啶等則對大腦皮層中樞和延髓抑制較弱，興奮脊髓的作用較強(qiáng)。本類藥物對支氣管、膽管、輸尿管都有興奮作用，并能提高胃腸道平滑肌及其括約肌擴(kuò)張力，減低胃腸蠕動。原有慢性病如肝病、肺氣腫、支氣管哮喘、貧血、甲狀腺或腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等患者均更易發(fā)生中毒。與酒精飲料同服，即使治療劑量嗎啡，也有發(fā)生中毒可能。巴比妥類及其他催眠藥物與本類藥物均有協(xié)同作用，合用

7、時要謹(jǐn)慎為之。,（二）診斷,1.病史 有本類藥物應(yīng)用或吸食史。非法濫用中毒者往往不易詢問病史，但查體可發(fā)現(xiàn)用毒品的痕跡，如經(jīng)口鼻黏膜充血、鼻中隔潰爛或穿孔；經(jīng)皮膚或靜脈吸食者可見注射部位皮膚又多處注射痕跡。2.臨床表現(xiàn)特點 此類藥物重度中毒時常發(fā)生昏迷、呼吸抑制和瞳孔縮小等改變。嗎啡中毒典型表現(xiàn)為昏迷、瞳孔縮小或針尖樣瞳孔和呼吸抑制“三聯(lián)征”，并伴有發(fā)紺和血壓下降；海洛因中毒時具有嗎啡中毒“三聯(lián)征”外，并伴有嚴(yán)重心率失常、呼吸淺快

8、和,非心源性肺水腫；哌替啶中毒時除血壓降低、昏迷和呼吸抑制外，與嗎啡中毒不同的是心動過速、瞳孔放大、抽搐、驚厥和譫妄等；重度急性中毒12小時內(nèi)多死于呼吸衰竭，超過48小時存活者，預(yù)后良好。輕度急性中毒患者有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、興奮或抑郁?；颊哂谢孟?，失去時間和空間的感覺。并可有便秘、尿潴留及血糖增高等。慢性中毒表現(xiàn)為食欲不振、便秘、消瘦、衰老及性功能減退。戒絕藥物時有精神萎靡、呵欠、流淚、冷汗、失眠，以致虛脫等表現(xiàn)。3.輔助檢查

9、 （1）毒物檢測：尿或胃內(nèi)容物、血液檢測到內(nèi)容物，有助于確立診斷。（2）動脈血氣分析：嚴(yán)重麻醉性鎮(zhèn)痛藥中毒者表現(xiàn)為低氧血癥和呼吸性酸中毒。（3）血液生化檢查：血糖、電解質(zhì)和肝腎功能檢查。,4.鑒別診斷 阿片類中毒出現(xiàn)譫妄時，可能為同時使用其他精神藥物或合并腦部疾病所致。瞳孔縮小者還應(yīng)與鎮(zhèn)靜催眠藥、吩噻嗪類、有機(jī)磷農(nóng)藥、可樂定中毒或腦橋出血鑒別。還需鑒別的是重癥海洛因戒斷綜合征：有明確的吸毒史。重度海洛因戒斷者一般無瞳孔縮小，以呼吸淺速

10、為主要特征，每分鐘可達(dá)60次以上，與海洛因中毒呈鮮明對比，據(jù)此可以鑒別。本綜合征用納洛酮無效，反可使病情加重，使昏迷程度加深；應(yīng)用嗎啡后，呼吸可迅速改善，由50-60次/分鐘降至20-30次/分鐘，各種反射改善并很快清醒。,（三）治療,1.清除毒物 發(fā)現(xiàn)中毒者后，首先確定中毒途徑，以便盡快排除毒物。口服中毒患者以0.02%-0.05%高錳酸鉀溶液反復(fù)洗胃，洗胃后由胃管灌入50-100g活性炭懸浮液，并灌服50%硫酸鈉50ml導(dǎo)瀉。2

11、.嗎啡拮抗劑 （1）納洛酮；可靜脈、肌肉、皮下或氣管內(nèi)給藥。阿片類中毒伴呼吸衰竭者立即靜注2.0mg；阿片成癮中毒者3-10分鐘重復(fù)，非成癮中毒者2-3分鐘重復(fù)應(yīng)用。若納洛酮總量已達(dá)20mg仍無效時應(yīng)注意合并非阿片類毒品中毒、頭部外傷、其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和嚴(yán)重缺氧性腦損害。常半衰期阿片類或強(qiáng)效阿片類中毒時需靜脈輸注納洛酮。納洛酮對嗎啡的拮抗作用是,烯丙嗎啡的30倍，較左洛啡烷強(qiáng)6倍。1mg納洛酮能對抗靜脈注射25mg海洛因作用。納洛

12、酮對芬太尼中毒所致的肌肉強(qiáng)直有效，但不能拮抗哌替啶中毒引起的癲癇發(fā)作和驚厥，對海洛因、美沙酮中毒引起的非心源性肺水腫無效。（2）烯丙嗎啡：5-10mg/次，靜脈或肌注，必要時10-15分鐘后可重復(fù)給予，總量不超過40mg。（3）左洛啡烷：首次1-2mg靜脈注射，繼而5-15分鐘注射0.5mg，連用1-2次。3.對癥支持療法 保持呼吸道暢通，吸氧，適當(dāng)應(yīng)用呼吸興奮劑，如安鈉咖0.5g肌注，每2-4小時1次；尼可剎米0.375-0.75

13、g或洛貝林3-15mg肌注或靜注。必要時氣管插管人工呼吸，采用PEEP可有效糾正海洛因和美沙酮中毒引起的非心源性肺水腫，同時用血管擴(kuò)張藥和呋賽米，禁用氨茶堿。輸液，糾正休克，抗生素應(yīng)用等。重度中毒患者可同時予以血液凈化治療，但效果不確切。,二、苯丙胺類興奮劑中毒,苯丙胺類中樞興奮劑（ATS）包括苯丙胺、甲基苯丙胺(冰毒)、3，4-亞甲二氧基苯丙胺、3,4-亞甲二氧基甲基苯丙胺（搖頭丸）等。當(dāng)前濫用的“搖頭丸”其主要成分含甲基苯丙胺、 3

14、,4-亞甲二氧基甲基苯丙胺、麻黃堿和氯胺酮等，實質(zhì)是甲基苯丙胺類的混合物。其藥丸顏色有粉色、黃色、橘紅色、黑色等，別名有“舞會藥，擁抱藥、亞當(dāng)、藍(lán)精靈、雅皮士”等。ATS是一種非兒茶酚胺的擬交感神經(jīng)胺低分子量化合物，吸收后易通過血腦屏障，主要作用機(jī)制是促進(jìn)腦內(nèi)兒茶酚胺遞質(zhì)釋放，減少抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺的含量，產(chǎn)生神經(jīng)興奮和欣快感?？晌?、口服、注射等方法進(jìn)入體內(nèi)。此類藥物急性中毒量個體差異很大，一般靜注甲基丙胺10mg數(shù)分鐘可出現(xiàn)急

15、性中毒癥狀，吸毒者靜注30-50mg及耐藥者靜注1000mg以上才能發(fā)生中毒，成人苯丙胺口服致死量為20-25mg/kg。,（一）診斷,1.病史 有明確的吸食此類毒品的病史。精神藥品濫用常見于經(jīng)常出入特殊社交和娛樂場所的青年人。2.臨床表現(xiàn)特點 （1）急性中毒：常為吸食過量或企圖擊殺所致。臨床表現(xiàn)為中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)過度興奮的癥狀。輕度中毒表現(xiàn)為興奮、躁動、血壓升高、脈搏加快、出汗、口渴、呼吸空難、震顫、反射亢進(jìn)、頭痛等癥狀；中度

16、中毒出現(xiàn)錯亂、譫妄、幻聽、幻視、被害妄想等精神癥狀。重度中毒時，可出現(xiàn)胸痛、心律失常、循環(huán)衰竭、代謝性酸性中毒、DIC、高熱、昏迷甚至死亡。另外，ATS可引起肺動脈高壓、心肌梗死、心肌病、高血壓、心律失常、顱內(nèi)出血、猝死等。,（2）慢性中毒：慢性中毒比急性中毒更為常見。通常以重度的神經(jīng)異常癥狀為特征，而且還可出現(xiàn)明顯的暴力、傷人和殺人等犯罪傾向，為重大的社會問題。冰毒引起精神異?？煞譃樗念悾悍至褬泳癫?、躁狂-抑郁狀態(tài)、分裂-躁狂抑郁混

17、合、病態(tài)人格樣狀態(tài)。除上述精神異常外，冰毒還引起性格改變：表現(xiàn)為無為、漫不經(jīng)心、輕浮、粗暴、威脅言行或孩童樣性格等。 根據(jù)吸食史及臨床表現(xiàn)，一般不難做出ATS及其及其代謝產(chǎn)物加以確診。,（二）治療,1.終止毒物吸收，加速毒物排泄 如系口服所致，可行催吐、洗胃、灌服活性炭及導(dǎo)瀉等措施，必要時可行血液灌流，已清除血中毒物。2.對癥治療 無特效解毒劑，主要為對癥治療，防治并發(fā)癥。包括以下措施：（1）保持呼吸道暢通：應(yīng)及時清除口、

18、鼻腔的內(nèi)分泌物及嘔吐物，對頻發(fā)抽搐、呼吸困難者，應(yīng)及時行氣管插管以防窒息；必要時行機(jī)械通氣。（2）對昏迷者，可用納洛酮。（3）急性中毒患者常出現(xiàn)高熱、代謝性酸中毒和肌痙攣癥狀，應(yīng)足量補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡，堿化尿液，利尿，以促進(jìn)毒物排泄。,（4）惡性高熱者除物理降溫外，應(yīng)用肌肉松弛劑是控制高體溫的有效方法，可靜脈緩慢注射硫噴妥鈉0.1-0.2g或琥珀酰膽堿，必要時可重復(fù)，注意呼吸和肌肉松弛情況。（5）對極度興奮或煩躁的患者，可用氟哌啶

19、醇2-5mg每4-6小時肌注一次或以50%葡萄糖稀釋后在1-2分鐘內(nèi)緩慢靜注，必要時加量應(yīng)用，帶好轉(zhuǎn)后改口服，每次1-2mg，每日3次。高血壓和中樞神經(jīng)興奮癥狀可用氯丙嗪1mg/kg肌注，4-6小時一次。顯著高血壓可采用酚妥拉明或硝普納。出現(xiàn)快速心律失?？捎闷蛰谅鍫枴?三、氯胺酮（K粉）中毒,氯胺酮（俗稱K粉）是新的非巴比妥類靜脈麻醉藥。為中樞興奮性氨基酸遞質(zhì)N-甲基-D-天門冬氨酸受體特異性拮抗藥，選擇性阻斷痛覺沖動向丘腦-新皮質(zhì)傳導(dǎo)

20、，具有鎮(zhèn)痛作用；對腦干和邊緣系統(tǒng)有興奮作用，能使意識與感覺分離；對交感神經(jīng)有興奮作用，快速大劑量給予時抑制呼吸；尚有拮抗u受體和激動k受體作用。吸食者在K粉作用下會瘋狂搖頭，造成心率衰竭、呼吸衰竭，若過量或長期吸食，對心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)均可造成致命損傷。氯胺酮起效迅速，吸入少量30秒后致人昏迷，清醒后也不記起所發(fā)生的事，因而有人把氯胺酮又叫做“迷奸藥”。,（一）診斷,1.病史 有此類毒品明確的吸食史。2.臨床表現(xiàn)特點 （1）精神、

21、神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為鮮明的夢幻覺、錯覺、分離狀態(tài)或分裂癥狀，尖叫、興奮、煩躁不安、定向障礙、認(rèn)知障礙、易激惹行為、嘔吐、流涎、譫妄、肌張力增加和顫抖等。部分人可出現(xiàn)復(fù)視、暫時失明可達(dá)15-30分鐘。（2）心血管系統(tǒng)：氯胺酮可增加主動脈壓。因此，心功能不全、有心血管疾病、嚴(yán)重高血壓或伴腦出血、青光眼患者服用氯胺酮非常危險。（3）消化系統(tǒng)：惡心嘔吐、腹脹、胃出血、急性胃擴(kuò)張等。,（4）呼吸系統(tǒng)：主要變現(xiàn)為呼吸抑制、呼吸暫停、喉痙攣、支氣管痙攣、

22、哮喘等。（5）變態(tài)反應(yīng)：主要表現(xiàn)為急性蕁麻疹、眼睫膜水腫、喉頭水腫、休克等，固有藥物過敏史者易發(fā)生過敏性休克。（二）治療 與苯丙胺類興奮劑中毒的治療基本相同。,四、可卡因中毒,可卡因為古柯葉中提取的古柯堿，是一種脂溶性物質(zhì)，為很強(qiáng)的中樞興奮劑和古老的局麻藥。有中樞興奮和擬交感神經(jīng)作用，通過使腦內(nèi)5-羥色胺和多巴胺轉(zhuǎn)運體失去活性產(chǎn)生作用。中毒劑量為20mg，致死量為1200mg，有時純可卡因70mg能使70kg的成年人

23、即可死亡。靜脈注射嗎中毒可是心臟停搏。急性重癥中毒時，表現(xiàn)奇癢難忍、肢體震顫、肌肉抽搐、癲癇大發(fā)作、體溫和血壓升高、瞳孔擴(kuò)大、心率增快、呼吸急促和反射亢進(jìn)等。無特異性治療，主要是對癥支持治療。,五、大麻中毒,濫用最多的是印度大麻，含有主要的精神活性物質(zhì)是四氫大麻酚、大麻二酚及其相應(yīng)的酸。作用機(jī)制不詳，急性中毒時與酒精作用相似，產(chǎn)生精神、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)損害。長期應(yīng)用產(chǎn)生精神依賴性，而非生理依賴性。一次大量吸食會引起急性中毒，表現(xiàn)精神和行為