心電圖運(yùn)動試驗的臨床應(yīng)用acc閻

1、心電圖運(yùn)動試驗的再評價ACC/AHA最新指南,,,概述、 心電圖運(yùn)動試驗（exercise testing）是一種簡便、經(jīng)濟(jì)和相對安全的無創(chuàng)性檢查方法，廣泛應(yīng)用于冠心病及其他心血管疾病的診斷與預(yù)后評價。本文對心電圖運(yùn)動試驗的概況、ACC/AHA指南進(jìn)行介紹、并通過指南進(jìn)行再評價。,,1932年Goldhammer等提出心電圖運(yùn)動試驗有助于診斷心肌供血不足，40年代Master提出二級梯運(yùn)動試驗，70年代Bruce提出個體目標(biāo)心率概念

2、，此后，心電圖運(yùn)動試驗得到廣泛應(yīng)用。1986年ACC/AHA制定了首個運(yùn)動試驗指南，幾次修訂公布的最新指南。運(yùn)動試驗是負(fù)荷試驗的一種，符合生理；加之心電圖記錄操作簡單，因而心電圖運(yùn)動試驗獨具其優(yōu)越性。,,根據(jù)心肌供血的特點，心率值可反映心肌耗氧量，故提高心率后可暴露心肌缺血。人體運(yùn)動可分為等長型（isometric，如負(fù)重）、等張型（isotonic，如跑步）以及混合型（resistive），其中等張型運(yùn)動符合生理，也符合運(yùn)動試驗的原

3、理，是運(yùn)動試驗的主要類型。目前均采用分級運(yùn)動試驗，主要有兩種方式：（1）活動平板（exercise treadmill test），；（2）踏車(bicycle ergometer test)。以檢出心肌缺血為目的的運(yùn)動試驗通常采用亞極量負(fù)荷，目標(biāo)心率定為最大心率（220－年齡）的85％～90％。,,運(yùn)動試驗的結(jié)果應(yīng)包括對運(yùn)動耐量、臨床癥狀、血流動力學(xué)反應(yīng)及心電圖變化 評價。心電圖運(yùn)動試驗的陽性標(biāo)準(zhǔn)為ST段水平型或下斜型下移或上抬≥

4、1mm至少持續(xù)至QRS波終點以后60～80ms。運(yùn)動所致的心肌缺血可表現(xiàn)為心絞痛、ST－T改變、心功能不全或心律失常等，而運(yùn)動中心電圖提示缺血的主要有ST段下移、ST段抬高、U波倒置等。雖然有研究認(rèn)為ST段心率校正等指標(biāo)更為準(zhǔn)確，但最新指南仍然沿用了原來的標(biāo)準(zhǔn)。,,ACC/AHA關(guān)于運(yùn)動試驗的最新指南 ACC/AHA關(guān)于運(yùn)動試驗的最新指南中與前次有部分改動，亦有增加的新內(nèi)容，我們將部分新概念、新進(jìn)展的內(nèi)容摘譯出來，限于篇幅的原因

5、，其它較常知的內(nèi)容未做摘譯，整理成文內(nèi)容如下：,,一、禁忌癥二、運(yùn)動試驗結(jié)果分析三、終止運(yùn)動試驗的指征四、診斷冠心病五、運(yùn)動試驗危險度六、心肌梗死后的運(yùn)動試驗七、女性患者心電圖分析的準(zhǔn)確性,,一、禁忌癥絕對禁忌癥 急性心肌梗死（2天內(nèi)） 高危的不穩(wěn)定型心絞痛* 未控制的、伴有癥狀或血流動力學(xué)障礙的心律失常有癥狀的嚴(yán)重主動脈狹窄未控制的有癥狀心力衰竭急性肺栓塞或肺梗死急性心肌炎或心包炎急性主動脈夾層分離

6、,,相對禁忌癥+ 左冠狀動脈主干狹窄中度狹窄的瓣膜性心臟病電解質(zhì)異常嚴(yán)重的高血壓++ 快速性或緩慢性心律失常肥厚型心肌病和其它形式的流出道梗阻 精神或身體異常不能運(yùn)動 高度房室傳導(dǎo)阻滯,,*ACC/AHA關(guān)于不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高心肌梗死治療指南。+如運(yùn)動試驗的益處超出它的危險性亦可在相對禁忌癥時進(jìn)行運(yùn)動試驗。++缺少明確的證據(jù)。委員會建議標(biāo)準(zhǔn)為SBP>200mmHg和/或DBP>110mmHg。

7、運(yùn)動試驗應(yīng)由一組受過良好培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師監(jiān)督操作。,,二、運(yùn)動試驗結(jié)果分析運(yùn)動試驗結(jié)果分析應(yīng)當(dāng)包括運(yùn)動量，臨床表現(xiàn)，血液動力學(xué)以及心電圖反應(yīng)。,,三、 終止運(yùn)動試驗的指征絕對指征試驗中運(yùn)動負(fù)荷增加，但收縮壓較基礎(chǔ)血壓水平下降超過10mmHg，并伴隨其它心肌缺血的征象中、重度心絞痛增多的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（例如共濟(jì)失調(diào)、眩暈、近似暈厥狀態(tài)）低灌注表現(xiàn)（紫紺或蒼白）由于技術(shù)上的困難無法監(jiān)測心電圖或收縮壓受試者要求終止持續(xù)性室性心動

8、過速在無診斷意義Q波的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高（≥1.0mm）（非V1或avR）,,相對指征試驗中運(yùn)動負(fù)荷增加，收縮壓比原基礎(chǔ)血壓下降≥10mmHg，不伴有其它心肌缺血的征象ST段或QRS波改變，例如ST段過度壓低（水平型或下垂型ST段壓低>2mm）或顯著的電軸偏移除持續(xù)性室性心動過速之外的心律失常，包括多源性室性期前收縮，室性早搏三聯(lián)律，室上性心動過速，心臟阻滯或心動過緩勞累、氣促、哮喘、下肢痙攣、跛行束支傳導(dǎo)阻滯或心室

9、內(nèi)傳導(dǎo)阻滯與室速無法鑒別胸痛增加*高血壓反應(yīng)*缺少明確的依據(jù)，委員會建議SBP>250mmHg和/或DBP>115mmHg。,,四、診斷冠心病（一）、ST段解釋事項 1、ST段壓低 ST段壓低被認(rèn)為是已知或未知冠心病患者發(fā)生不良心臟事件的一個標(biāo)志。在這些患者中，以運(yùn)動誘發(fā)的ST段壓低2mm或恢復(fù)期下斜型ST段壓低大于或等于1mm做為診斷終點，是診斷任何冠脈疾病都非常有用的標(biāo)志（敏感性67%；特異性80

10、%）。,,2、導(dǎo)聯(lián)選擇 單獨的V5導(dǎo)聯(lián)總是優(yōu)于下壁導(dǎo)聯(lián)及V5與II導(dǎo)聯(lián)的聯(lián)合應(yīng)用，因為II導(dǎo)聯(lián)假陽性率很高。在那些無心梗病史及靜息心電圖正?；颊?，胸導(dǎo)聯(lián)本身是可靠的冠心病標(biāo)志，下肢導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測僅提供極少的附加診斷信息。在靜息心電圖正常的患者，局限于下壁導(dǎo)聯(lián)的運(yùn)動誘發(fā)的ST段壓低對于確認(rèn)冠心病意義不大。,,3、右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián) 委員會不推薦在臨床進(jìn)行運(yùn)動試驗時使用右胸導(dǎo)聯(lián)。,,4、上斜型ST段壓低 下斜型ST段壓低比水平型ST

11、段壓低更有力地預(yù)測冠心病，兩者都比上斜型ST段壓低預(yù)測性好。然而，在ST段緩慢上斜型壓低的患者，例如，當(dāng)上斜斜率少于1mm/s時，冠心病患病概率可能增加。如果緩慢的上斜型ST段壓低被作為心電圖異常的標(biāo)準(zhǔn)，則運(yùn)動試驗的敏感性提高，但特異性下降（出現(xiàn)更多的假陽性結(jié)果）。委員會傾向于采用更普遍使用的陽性試驗定義：水平型或下斜型ST段壓低1mm（目測斜率為0或負(fù)數(shù)）。,,5、ST段抬高在典型運(yùn)動試驗室中僅可在1/1000的患者見到無Q波的導(dǎo)聯(lián)

12、上ST段抬高。與ST段壓低相比，ST段抬高更容易導(dǎo)致心律失常，并且更易定位缺血區(qū)域。V2-V4導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，提示左前降支病變；側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示左回旋支和對角支病變；II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，提示右冠脈病變。,,6、R波的變化 很多因素影響運(yùn)動時R波振幅反應(yīng)，但R波的變化不具診斷意義。 以R波波幅來校正ST段壓低的程度未顯示出能恒定地提高運(yùn)動誘發(fā)ST段壓低的診斷價值。 典型的R

13、波振幅改變是由靜息時逐漸增大至亞極量運(yùn)動，可能在130次/分的心率，然后振幅在最大運(yùn)動時降至最小，這些患者的R波反應(yīng)是正常的，運(yùn)動誘發(fā)的R波振幅改變并無獨立的預(yù)測意義，但是因為這些患者常常是亞極量運(yùn)動而與冠心病相關(guān)，并且R波降低也常出現(xiàn)于極限量運(yùn)動中。,,7、ST/心率校正 目前已提出幾種心率校正的方法以提高運(yùn)動心電圖的診斷準(zhǔn)確性?？梢杂扇斯せ蛴嬎銠C(jī)計算出相對于心率的ST段最大斜率。 ST/HR指數(shù)，通過運(yùn)動誘發(fā)的

14、心率增加來區(qū)分峰值運(yùn)動時ST段壓低水平的不同。研究未發(fā)現(xiàn)ST/HR指數(shù)比單純的ST段測量能更準(zhǔn)確地提示診斷。但在有癥狀患者中，至少具有同標(biāo)準(zhǔn)方法相等的精確性。盡管還未得到證實，某些情況下使用ST/HR方法可能是有用的，包括在出現(xiàn)臨界或模棱兩可的ST段反應(yīng)，如ST段壓低常伴發(fā)快的運(yùn)動心率時進(jìn)行判斷。,,8、計算機(jī)處理 盡管運(yùn)動心電圖的計算機(jī)處理有很大幫助，但它可引起假陽性的ST段壓低。為了避免這個問題，應(yīng)當(dāng)給內(nèi)科醫(yī)生提供原始的

15、心電圖記錄，未處理過的心電圖數(shù)據(jù)，以對比由運(yùn)動試驗檢測器產(chǎn)生的任何均數(shù)。最好在任何均數(shù)后均給出原始心電圖數(shù)據(jù)。所有均數(shù)都必須認(rèn)真地標(biāo)測并給予解釋，特別是那些模擬原始數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)避免以平均數(shù)據(jù)模擬原始數(shù)據(jù)。應(yīng)在平均心電圖波群中插入明顯的間隔，檢查標(biāo)記并確定PR等電位線和ST段測量點。還沒有任何的計算機(jī)評分或標(biāo)準(zhǔn)被充分證明值得廣泛應(yīng)用。計算機(jī)測量與目測法具有可比性，并且當(dāng)與評分法聯(lián)合時，它們可提供更高的試驗性能。,,（二）、其它 1、

16、地高辛 地高辛可引起運(yùn)動時的異常ST段反應(yīng)。這種異常的ST段壓低在所研究的健康人群的發(fā)生率為25%-40%，并與年齡呈直接相關(guān)。減輕它對復(fù)極模式的影響，需要2周時間。,,2、左室肥厚并異常復(fù)極 這種心電圖異常使運(yùn)動試驗特異性下降，而敏感性不受影響。因此，標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動試驗仍是首選試驗，僅對那些陽性結(jié)果的患者推薦另外的檢查。 運(yùn)動誘發(fā)的ST段壓低常常伴發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯，但與缺血無關(guān)。即使在健康的正常人都可以出現(xiàn)ST段壓低

17、1mm，在左束支傳導(dǎo)阻滯的患者還沒有確定具有診斷意義的ST段壓低水平。,,3、右束支傳導(dǎo)阻滯 右束支傳導(dǎo)阻滯患者常常在前胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V3）出現(xiàn)運(yùn)動誘發(fā)的ST段壓低，與缺血無關(guān)。然而，左胸導(dǎo)聯(lián)（V5、V6）或下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（II、avF）的試驗特征與正常靜息心電圖性質(zhì)相似。右束支傳導(dǎo)阻滯并不降低負(fù)荷心電圖診斷心肌缺血的敏感性、特異性或預(yù)測價值。,,4、服用β-受體阻滯劑 β-受體阻滯劑對最大運(yùn)動心率的顯著影響，因為不充分的心

18、率反應(yīng)，運(yùn)動試驗對接受β-受體阻滯劑患者的診斷或預(yù)后價值有所下降。 在常規(guī)運(yùn)動試驗中，當(dāng)患者表現(xiàn)可能的缺血癥狀或有高血壓時，內(nèi)科醫(yī)生無需冒風(fēng)險讓患者停用β-受體阻滯劑。然而，必須依據(jù)個體差異來決定是否需要為做運(yùn)動試驗而停止β-受體阻滯劑治療，并且在停藥時十分謹(jǐn)慎以避免潛在的血流動力學(xué)反彈現(xiàn)象，因其可引起心絞痛或高血壓惡化。,,5、其他藥物 很多藥物，包括抗高血壓藥物、血管擴(kuò)張劑都可以通過改變血壓的血流動力反應(yīng)影響試驗結(jié)

19、果。 緊急應(yīng)用硝酸酯類可以減輕心肌缺血所致的心絞痛和ST段壓低。 氟卡尼與運(yùn)動試驗誘發(fā)的室性心動過速相關(guān)。,,6、心房復(fù)極 心房復(fù)極波在方向上與P波相反，并且可以延伸到ST段和T波。運(yùn)動試驗中擴(kuò)大的心房復(fù)極波可以引起非缺血性、下斜型的ST段壓低。 基于此表現(xiàn)為假陽性結(jié)果的患者具有較高的峰值運(yùn)動心率，無運(yùn)動誘發(fā)的胸痛，并且在下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)顯著下斜型PR段。,,五、運(yùn)動試驗危險度1、早期陽性運(yùn)動試驗結(jié)果

20、 在Bruce方案的前兩個階段中出現(xiàn)ST段壓低大于或等于1mm提示高危險度。 而可以進(jìn)入第四階段的患者，無論ST段反應(yīng)如何，危險度均較低。,,2、運(yùn)動誘發(fā)的ST段壓低≥0.1mv以及不能完成Bruce方案的第一階段 屬高危險度人群。這些患者平均年死亡率為59%。 那些至少可以運(yùn)動至Bruce方案第三階段，而無ST段改變的患者構(gòu)成了低危險度患者（評估的年死亡率<1%）。,,3、預(yù)后評分量表平板

21、計分的計算方法為：運(yùn)動時間-5×（ST段偏移水平mm）-4×運(yùn)動心絞痛指數(shù)運(yùn)動心絞痛指數(shù)（無運(yùn)動誘發(fā)心絞痛計分為0，出現(xiàn)運(yùn)動誘發(fā)心絞痛計分為1，因運(yùn)動誘發(fā)心絞痛且終止運(yùn)動計分為2）。,,注意ST段偏移水平可以在J點之后60-80ms測得，如運(yùn)動誘發(fā)的ST段壓低少于1mm，則計算中ST偏移水平計分為0，運(yùn)動時間以標(biāo)準(zhǔn)Bruce方案為準(zhǔn)）這一評分系統(tǒng)定義的高危險度患者（得分少于或等于-11，占13%），年平均心血管

22、死亡率大于或等于5%。低危險度患者得分高于或等于+5（34%），年平均心血管死亡率為0.5%。,,4、對老年患者預(yù)后評估的價值 以代謝當(dāng)量來表示的運(yùn)動負(fù)荷是唯一與全因死亡率相關(guān)的平板變量（以臨床預(yù)后變量作校正）。然而運(yùn)動負(fù)荷和運(yùn)動誘發(fā)的心絞痛在兩組患者中都提示心臟事件（死亡及心肌梗死）。,,5、變時功能不全定義為達(dá)不到年齡預(yù)期的最大運(yùn)動心率的80%—85%，或低變時性指數(shù)（以代謝當(dāng)量水平校正心率）。結(jié)果顯示，在2年的隨訪期

23、內(nèi)，低變時性指數(shù)與增加了84%的全因死亡率相關(guān)。,,6．異常心率恢復(fù)(運(yùn)動停止后心率恢復(fù)緩慢)定義為從運(yùn)動峰值心率到兩分鐘后心率的變化少于或等于12bpm。結(jié)果顯示，患者中強(qiáng)烈預(yù)測6年內(nèi)全因死亡率。另有研究，納入相對較高危男性人群的研究。,,7、運(yùn)動后延遲的收縮壓反應(yīng) (運(yùn)動停止后血壓上升) 定義是恢復(fù)期第3分鐘的收縮壓與第1分鐘的收縮壓比值大于1。 結(jié)果顯示，延遲的收縮壓反應(yīng)被認(rèn)為預(yù)測

24、嚴(yán)重冠心病的存在。被認(rèn)為有預(yù)后意義。,,六、心肌梗死后的運(yùn)動試驗（一）心肌梗死后的運(yùn)動試驗意義：1）危險分層和預(yù)后評估；2）出院后運(yùn)動量的心功能儲備，包括家務(wù)及工作量評估，以及作為綜合地減少心臟危險度及心臟康復(fù)期的運(yùn)動鍛煉的評估；3）評估藥物治療是否充分，以及是否需要應(yīng)用其它的診斷或治療措施。,,（二）運(yùn)動方案可選用1、亞極量運(yùn)動試驗2、癥狀限制性運(yùn)動試驗。亞極量運(yùn)動試驗有預(yù)定的終點，常定義為120次/分的峰值心率或70%的

25、預(yù)測最大心率或峰代謝當(dāng)量為5。癥狀限制性運(yùn)動試驗是患者持續(xù)進(jìn)行運(yùn)動，直至出現(xiàn)必須終止運(yùn)動的癥狀或體征（例如心絞痛、疲勞、ST段≥2mm壓低、室性心律失常、收縮壓比靜息時低10mmHg或更多等）。,,（三）安全性心梗后進(jìn)行運(yùn)動試驗看起來是安全的。致死性心臟事件的發(fā)生率包括致死性心梗和心臟破裂為0.03%，非致死性心梗以及成功搶救的心跳驟停發(fā)生率為0.09%，復(fù)雜心律失常包括室速發(fā)生率為1.4%。癥狀限制性運(yùn)動試驗事件發(fā)生率為亞

26、極量運(yùn)動試驗的1.9倍。,,（四）心肌梗死后危險分層與預(yù)后1、運(yùn)動不能大規(guī)模的溶栓試驗數(shù)據(jù)證實，不能進(jìn)行運(yùn)動試驗的患者不良心臟事件的發(fā)生率最高。,,2、運(yùn)動誘發(fā)的缺血研究證實心肌梗死后運(yùn)動誘發(fā)的缺血型ST段壓低是心臟死亡的一個很重要的預(yù)測指標(biāo)。出現(xiàn)癥狀性（而非無癥狀性）、缺血型ST段壓低≥1mm，是心臟死亡率的獨立預(yù)測指標(biāo)。但根據(jù)以前的標(biāo)準(zhǔn)，這些患者的絕對死亡率還是很低（1.7%）。其它一些研究顯示，只有ST段壓低>2

27、mm，較低運(yùn)動水平出現(xiàn)ST段壓低、或已得到控制的心衰患者出現(xiàn)ST段壓低才是死亡或非致死性心梗的獨立預(yù)測指標(biāo)。,,3、運(yùn)動能力運(yùn)動試驗中所能達(dá)到的代謝當(dāng)量水平，或運(yùn)動持續(xù)時間，是心梗后發(fā)生不良心臟事件的一個很重要的預(yù)測指標(biāo)。平板運(yùn)動試驗中未能達(dá)到5個代謝當(dāng)量的運(yùn)動量提示預(yù)后不良。,,4、血壓運(yùn)動試驗中，收縮壓未能升高10-30mmHg，被認(rèn)為是心梗后發(fā)生不良心臟結(jié)局的獨立預(yù)測指標(biāo)。在有Q波的心?；颊?，收縮壓未能超過110mmHg提示

28、預(yù)后不良，而在無Q波的心?；颊咧袆t否。研究報告，在接受溶栓治療的患者，運(yùn)動試驗中峰值心率（次/分）與血壓（mmHg）的乘積少于21700，是心梗后6個月內(nèi)死亡率的獨立預(yù)測指標(biāo)（相對危險1.71），,,5、其它的變量一些研究顯示，運(yùn)動誘發(fā)的缺血在有Q波的心?；颊吆头荙波心梗患者中的發(fā)生率相近。研究表明，運(yùn)動誘發(fā)的ST段壓低在非Q波心肌梗死患者中比在Q波心肌梗死患者中提示更高的心臟死亡率。,,（五）心梗后運(yùn)動建議心梗后運(yùn)動試驗對于建

29、議患者及其家庭進(jìn)行出院后安全的家務(wù)、娛樂以及職業(yè)活動是有用的。運(yùn)動試驗中以代謝當(dāng)量表現(xiàn)的功能儲備，可被用來評估具體活動的耐受力。,,七、女性患者心電圖分析的準(zhǔn)確性運(yùn)動誘發(fā)的ST段壓低，在女性患者不如男性患者敏感。這反映女性患者中嚴(yán)重冠心病的發(fā)病率較低，以及很多女患者不能運(yùn)動至最大氧儲備。ST段反應(yīng)在女性患者中也認(rèn)為是不夠準(zhǔn)確的。,,運(yùn)動試驗的標(biāo)準(zhǔn)方法包括，將ST段反應(yīng)分類為陽性或陰性。在女性患者注意ST段壓低的特征（臨床表現(xiàn)），而不是

30、單純的ST段壓低絕對值，可以提高運(yùn)動試驗的準(zhǔn)確性。ST/HR比值已證明具有價值，但目前還未廣泛應(yīng)用。避免在下壁導(dǎo)聯(lián)判斷ST段壓低.平板運(yùn)動試驗中女性和男性心絞痛發(fā)生率相似，但是女性患者中的勞力型心絞痛較少提示冠脈病變。,,最后,綜合平板運(yùn)動試驗的發(fā)展過程以及ACC/AHA最新指南，我們認(rèn)為，平板運(yùn)動試驗是一項很有意義的檢查項目，具有很重要的診斷價值。但仍有很多值得研究的地方，如一過性Q波出現(xiàn)的意義、R波降低的意義、變時功能不全等，有待