血凝試驗(yàn)與臨床應(yīng)用

1、血凝試驗(yàn)與臨床應(yīng)用,齊振普,1. 血凝試驗(yàn)項(xiàng)目,PT：凝血酶原時(shí)間 （11～14S）INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（0.9～1.3）PTA：凝血酶原活動(dòng)度（80%～120%）APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間（31～43S）TT：凝血酶時(shí)間 ＜21SFib：纖維蛋白原（2～4g/L）,2. 臨床意義,,⑴ PT、INR、PTA,外源性凝血系統(tǒng)缺陷的過(guò)篩試驗(yàn),,PT，PTA，INR,PT（s）的長(zhǎng)短受所用試劑—組織凝血活酶（FⅢ）敏感度的影

2、響。 結(jié)果用INR的方式來(lái)表示可克服這一缺點(diǎn)。,,INR是用校正了國(guó)際敏感度指數(shù)（ISI）的組織凝血活酶計(jì)算得到的比值： INR=（患者PT/正常對(duì)照PT）ISI,,也就是說(shuō)，使用敏感度不同的試劑測(cè)定同一份患者標(biāo)本，得到的凝固時(shí)間（s）不同，但用INR表示時(shí)結(jié)果是一樣的。 比如，同一份血漿標(biāo)本，用ISI=1.0的試劑測(cè)定PT為35.1s，用ISI=1.8的試劑測(cè)定PT=21.8s，兩種試

3、劑測(cè)定正常人血漿PT均為12.0s。則 INR1=（35.1/12）1.0 = 2.93， INR2=（21.8/12）1.8 = 2.93。 這對(duì)用口服抗凝治療的病人監(jiān)測(cè)抗凝藥劑量特別重要（表1）。,表1 口服抗凝劑INR的安全有效值范圍,種 類 INR范圍預(yù)防深靜脈血栓形成

4、 1.5～2.5腰部手術(shù)、股骨骨折手術(shù) 2.0～2.5治療深靜脈血栓形成、肺栓塞和一過(guò)性腦缺血發(fā)作 2.0～2.8反復(fù)性深靜脈血栓形成和反復(fù)性肺栓塞 2.5～3.0心肌梗死、動(dòng)脈血栓和人工瓣膜置換 2.5～3.0,,,,,PTA是重癥肝炎判斷預(yù)后的

5、一項(xiàng)重要指標(biāo)。重癥肝炎時(shí)，PTA>30%，預(yù)后好。 PTA<30%，預(yù)后差。,⑵ APTT,內(nèi)源性凝血系統(tǒng)缺陷的過(guò)篩試驗(yàn)主要用于肝素治療的監(jiān)護(hù)，延長(zhǎng)還多見(jiàn)于血友?。ㄑ巡:B:C=138:20:3）；縮短見(jiàn)于DIC。,,PT、APTT聯(lián)合檢驗(yàn)有助于分析凝血因子缺陷的種類（表2）,,表2 PT、APTT聯(lián)合分析凝血因子缺陷,APTT正常 APT

6、T異常PT正常 因子ⅩⅢ定性 內(nèi)源凝血途徑缺陷 試驗(yàn)陽(yáng)性 有出血癥狀： 因子ⅩⅢ缺陷癥 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺陷 （遺傳性、獲得性） 癥（遺傳性、獲得性） 無(wú)出血癥狀：

7、 因子Ⅻ、PK、HMWK缺陷 癥（遺傳性、獲得性）PT異常 外源途徑缺陷 共同途徑缺陷 因子Ⅶ缺陷癥 因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ缺陷癥 （遺傳性、

8、獲得性） （遺傳性、獲得性）,,,,,,,⑶ TT,反映凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的試驗(yàn)。延長(zhǎng)主要見(jiàn)于纖維蛋白原的質(zhì)和量異常以及應(yīng)用肝素或肝素類抗凝物質(zhì)治療時(shí)。,,⑷ Fib,增高主要見(jiàn)于急性時(shí)相反應(yīng)（炎癥、創(chuàng)傷、心梗、腫瘤等）。減低見(jiàn)于消耗過(guò)多，如DIC、胎盤早剝、肺和前列腺手術(shù)、肝病等，先天性纖維蛋白缺乏癥（很罕見(jiàn)）。,3. 血栓與止血的生理基礎(chǔ),,,生理情況下，血液在血管內(nèi)流動(dòng)，不會(huì)溢出血管外引起出血，也不會(huì)在血管內(nèi)凝固

9、引起血栓。這與人體具有完善的止凝血和抗凝血功能有關(guān)。病理情況下，由于這種功能發(fā)生異常，便可引起出血或血栓形成。有關(guān)血栓與止血的基礎(chǔ)，包括血管壁、血小板、血凝系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)等5大系統(tǒng)。血凝試驗(yàn)主要包括血凝系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)部分功能的過(guò)篩試驗(yàn)。,4. 血管壁的作用,,⑴ 血管壁的完整性,完整的血管壁對(duì)防止出血和血栓形成有重要作用。,⑵ 與凝血有關(guān)的物質(zhì),血管壁產(chǎn)生許多與血凝有關(guān)的物質(zhì)，其中最重要的有：內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的血管性血友病

10、因子（von willabrand factor，vWF），是FⅧ:C的載體和保護(hù)因子?；虍惓?dǎo)致vWF缺乏時(shí)引起的出血性疾病稱為血管性血友病（von willabrand disease，vWD），是僅次于血友病A的一種常見(jiàn)的出血性疾病。,,組織纖溶酶原激活物（tissue piasminogen activator，t-PA），是激活纖溶系統(tǒng)的重要因子。纖溶酶原激活物抑制物-1（plasminogen activator inb

11、ibitor，PAI-1），可滅活t-PA和u-PA,是重要的纖溶抑制物。凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，TM），可促進(jìn)蛋白C的活化，對(duì)抗凝血系統(tǒng)有重要所用。內(nèi)皮細(xì)胞和中膜層含有豐富的組織因子（tissue factor，TF，因子Ⅲ），是外源凝血途徑的啟動(dòng)因子。內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)皮素（endothelin，ET）、血管緊張素等活性物質(zhì)可致血管收縮。,⑶ 中膜層,中膜層含有微纖維、膠原、平滑肌和彈力纖維。對(duì)誘導(dǎo)血小板聚

12、集和激活內(nèi)源性凝血途徑有重要作用。,,內(nèi)皮細(xì)胞和中膜層含有豐富的組織因子（tissue factor，TF，因子Ⅲ），是外源凝血途徑的啟動(dòng)因子。,5. 血小板的作用,血小板的止血功能主要通過(guò)粘附、聚集和釋放反應(yīng)來(lái)實(shí)現(xiàn)。其中血小板粘附和聚集反應(yīng)可形成白色血栓，堵塞血管壁的漏洞，保護(hù)毛細(xì)血管的完整性。釋放的活性物質(zhì)在止血和凝血過(guò)程中起重要作用，如血小板第3因子（PF3）等。,6. 血凝系統(tǒng),,⑴ 凝血因子,目前已確定的凝血因子有14種，包

13、括經(jīng)典途徑12個(gè)和激肽系統(tǒng)2個(gè)。,,序號(hào) 名稱 生成部位 半壽期（h） 參與凝血途徑 Ⅰ 纖維蛋白原 肝 46～144 共同 Ⅱ 凝血酶原 肝 48～60 共同 Ⅲ 組織因子 腦、肺等組織

14、 外源 Ⅳ 鈣離子 Ⅴ 易變因子 肝 12～15 共同 Ⅶ 穩(wěn)定因子 肝 4～6 外源 Ⅷ 抗血友病球蛋白 不明 8～12 內(nèi)源 Ⅸ

15、血漿凝血活酶成分 肝 24～48 內(nèi)源 Ⅹ Stuart-Prower因子 肝 48～72 共同 Ⅺ 血漿凝血活酶前質(zhì) 肝 48～84 內(nèi)源 Ⅻ 接觸因子 肝 48～60

16、 內(nèi)源 ⅩⅢ 纖維蛋白穩(wěn)定因子 肝,巨核細(xì)胞, 共同 血小板 48～122 PK 激肽釋放酶原 肝 內(nèi)源HMWK 高分子量激肽原 肝 144 內(nèi)源,,,

17、,⑵ 凝血機(jī)制,在生理?xiàng)l件下，凝血因子處于無(wú)活性狀態(tài)，當(dāng)凝血因子被激活后，就發(fā)生了一系列酶促反應(yīng)（瀑布學(xué)說(shuō)）。凝血過(guò)程通常分為內(nèi)源性、外源性和共同途徑。,,內(nèi)源凝血系統(tǒng) 外源凝血系統(tǒng) 表面接觸 K 血管損傷

18、 HMWK，K HMWK Ⅻ Ⅻa HMWK PK 組織因子 Ⅱa

19、 Ⅺ Ⅺa Ca2+ Ⅸ Ⅸa TF

20、 PF3 Ca2+ Ca2+ K，Ⅻa Ⅱa

21、 Ⅶa Ⅶ Ⅷ Ⅷa Ⅸa,Ⅱa,Ca2+ Ca2+

22、 Ⅹ Ⅹa 凝血酶原 PF3

23、 Ca2+ 纖維蛋白原 Ca2+ Ⅱa Ca2+

24、 凝血酶 Ⅴa Ⅴ 可溶性纖維蛋白單體 Ca2+ ⅩⅢa ⅩⅢ

25、 Ca2+ Fb,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,7. 抗凝系統(tǒng),在正常情況下，即使有少量凝血因子被激活或促凝物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)，血液也不會(huì)凝固，這與人體存在著完善的

26、抗凝血機(jī)制有關(guān)。正常的抗凝機(jī)制包括細(xì)胞和體液兩個(gè)方面，其中體液抗凝系統(tǒng)的主要因子有：,,⑴ 抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ），由肝細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞合成。與肝素結(jié)合后，可抑制凝血酶、FⅩa、Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa、纖溶酶、K等以絲氨酸蛋白酶為活性中心的凝血因子。,,⑵ 肝素輔因子Ⅱ（heparin cofactor Ⅱ，HCⅡ），由肝合成。可滅活凝血酶。,,⑶ 蛋白C系統(tǒng)：包括蛋白C（protein c，PC）、

27、蛋白S（protein s，PS）、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，TM）和活化蛋白C抑制物，由肝細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等合成。作用包括4個(gè)方面：①     在磷脂和Ca2+的參與下，滅活FⅤa和 FⅧa；②     抑制FⅩa與血小板膜磷脂的結(jié)合；③     滅活纖溶酶原激活

28、抑制物（PAI-1）,激 活纖溶系統(tǒng)；④     增強(qiáng)AT-Ⅲ與凝血酶的結(jié)合。,,⑷ 組織因子途徑抑制物（tissue factor pathway inhibitor，TFPI）,由血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、單核細(xì)胞和肝細(xì)胞合成，是TF-Ⅶa復(fù)合物的抑制物。,,⑸ 肝素：由肥大細(xì)胞合成，與AT-Ⅲ結(jié)合滅活以絲氨酸蛋白酶為活性中心的凝血因子。,8. 纖溶系統(tǒng),纖溶是指纖溶酶原

29、（PLG）轉(zhuǎn)變成纖溶酶（PL），以及纖溶酶降解纖維蛋白（原）和其他蛋白質(zhì)的過(guò)程。纖溶系統(tǒng)是維持人體生理功能所必需，纖溶活性亢進(jìn)易發(fā)生出血，減低則可導(dǎo)致血栓形成。,⑴ 纖溶系統(tǒng)的組成,,,激活纖溶酶原的成分組織型纖溶酶原激活物（t-PA）存在于組織中，可使PLG轉(zhuǎn)變?yōu)镻L尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）存在于血液和組織中，可使PLG轉(zhuǎn)

30、 變?yōu)?PLFⅫa 是內(nèi)源凝血途徑的成分，也是纖溶 激肽釋放酶（K） 系統(tǒng)內(nèi)激活途徑中的有關(guān)因子高分子量激肽原（HMWK）鏈激酶（SK） β-溶血性鏈球菌的產(chǎn)物，用于溶栓治療

31、尿激酶（UK） 由腎小管上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，用于 溶栓治療纖溶酶原（PLG） 纖溶酶的前體纖溶酶（PL） 在t-PA或u-PA作用下，由PLG轉(zhuǎn)變而來(lái)抑制纖

32、溶系統(tǒng)的成分纖溶酶原激活抑制物（PAI） 與t-PA或u-PA結(jié)合成復(fù)合物，使其失活α2纖溶酶抑制物（α2-PI） 與PL結(jié)合成復(fù)合物，使其失活,,,,⑵ 纖溶機(jī)制,,①   纖溶酶原激活途徑,內(nèi)激活途徑：是由內(nèi)源性凝血途徑（FⅫa和K）裂解PLG形成PL的途徑。是繼發(fā)性纖溶的理論基礎(chǔ)。外激活途徑：是由血管內(nèi)皮細(xì)胞中的t-PA裂解PLG形成PL的途徑。是原發(fā)性纖溶

33、的理論基礎(chǔ)。 外源激活途徑：是由外界進(jìn)入體內(nèi)的溶栓藥物如SK和UK，使PLG激活成PL的途徑。是溶栓治療的理論基礎(chǔ)。,② 纖維蛋白（原）降解機(jī)制與降解產(chǎn)物,凝血酶 FⅩⅢa纖維蛋白原 非交聯(lián)纖維蛋白 交聯(lián)纖維蛋白  纖溶酶 纖溶酶 纖溶酶 

34、X,Y,D,E, X’,Y’,D,E′ X’,Y’,D,E′Bβ1-42, Bβ15-42, D-二聚體及A,B,C,H A,B,C,H DD-E復(fù)合物等,,,,,,9. 原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥,,,原發(fā)性纖溶是由于纖溶酶原激活

35、劑（t-PA，u-PA）增多導(dǎo)致纖溶酶活性增強(qiáng)，降解纖維蛋白原和多種凝血因子，使它們的血漿水平及活性降低。從而引起穿刺部位或手術(shù)創(chuàng)面的滲血難止，皮膚大片狀瘀斑，粘膜和內(nèi)臟過(guò)多出血。常見(jiàn)的病因有：胰腺、前列腺、甲狀腺等手術(shù)或過(guò)度擠壓，嚴(yán)重肝病、惡性腫瘤、凍傷、某些感染等。檢驗(yàn)結(jié)果顯示纖維蛋白原（Fg）含量明顯減低，血漿優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（ELT）明顯縮短，血、尿FDP明顯增高，纖維蛋白肽Bβ1-42增高，纖維蛋白肽Bβ15-42和D-二聚

36、體水平正常。,10. 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)與DIC,,,繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)是指交聯(lián)纖維蛋白和多種凝血因子被纖溶酶過(guò)度降解，導(dǎo)致血漿中纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增多，凝血因子水平降低，從而引起以全身性廣泛出血為特征的臨床表現(xiàn)。,,彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated itravascular coagulation，DIC）是由于多種病因所引起的病理生理過(guò)程的一個(gè)中間環(huán)節(jié)。其特點(diǎn)是體內(nèi)有血小板聚集，病理性凝血酶生成，纖維蛋白在微血管中沉

37、積，形成廣泛性微血栓。在此過(guò)程中，消耗了大量血小板，使BPC減少和功能異常，消耗了大量凝血因子使凝血活性減低。同時(shí)，通過(guò)內(nèi)激活途徑發(fā)生了繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。因此出現(xiàn)了微血栓病性凝血障礙和出血癥狀。,,臨床上，急性患者有：①?gòu)V泛性出血，注射部位和手術(shù)創(chuàng)面滲血難止，大片狀皮膚瘀斑和血腫，以及廣泛性粘膜和內(nèi)臟出血。②微循環(huán)障礙、休克或血壓降低。③微血栓栓塞。④微血管病性溶血性貧血等表現(xiàn)。,,1999年10月第七屆全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議（中

38、華血液學(xué)雜志,2000,21(3):165-168）制定的DIC診斷一般標(biāo)準(zhǔn)中，實(shí)驗(yàn)室檢查的主要指標(biāo)有：,,同時(shí)有下列3項(xiàng)以上異常：①血小板計(jì)數(shù)4.0g/L或呈進(jìn)行性下降；③3P試驗(yàn)陽(yáng)性，或血漿FDP>20mg/L（肝病>60mg/L）或血漿D-二聚體水平較正常增高4倍以上（陽(yáng)性）；④PT延長(zhǎng)或縮短3s以上（肝病>5s），APTT延長(zhǎng)或縮短10s以上；⑤AT-Ⅲ活性80ng/L或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）較正常增高

39、2倍以上。,11. 抗凝血治療的實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè),,⑴ 普通肝素監(jiān)測(cè)指標(biāo),APTT是監(jiān)測(cè)肝素的首選指標(biāo)，在血漿肝素濃度為0.1～1.0IU/ml時(shí)有較高的敏感度。應(yīng)用肝素的第1～2天內(nèi)，應(yīng)每4～6h監(jiān)測(cè)一次，以后酌情決定監(jiān)測(cè)次數(shù)。肝素治療的有效閾值是APTT為正常對(duì)照的1.5倍，安全有效范圍是APTT為正常對(duì)照的1.5～2.5倍。,,活化凝血時(shí)間（ACT）：反映內(nèi)源凝血途徑各凝血因子的綜合情況，臨床上多用于血漿肝素濃度>1.0I

40、U/ml，如體外循環(huán)等情況，此時(shí)由于APTT不能反映體內(nèi)肝素的安全水平，應(yīng)選擇ACT。ACT的參考范圍為75～125s，體外循環(huán)治療時(shí)，ACT測(cè)定值為400～600s較為安全有效。,,血漿肝素濃度測(cè)定：當(dāng)肝素濃度為0.2～0.5 IU/ml時(shí)，較為安全有效。此時(shí)，APTT應(yīng)為正常對(duì)照的1.5～2.5倍。 凝血酶時(shí)間（TT）：肝素治療中，TT為正常對(duì)照的2.0～2.5倍時(shí)，較為安全有效。 抗凝血酶-Ⅲ活性（AT-Ⅲ:C）測(cè)定：肝素必須

41、與AT-Ⅲ結(jié)合成復(fù)合物才能發(fā)揮抗凝作用。AT-Ⅲ:C參考值為80～120%，<70%肝素抗凝效果降低，<30%肝素失去抗凝作用。血小板計(jì)數(shù)：肝素可致血小板減少，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為1%～24%。應(yīng)用肝素過(guò)程中，如血小板減少，應(yīng)減少肝素劑量甚至停用（DIC除外）。,⑵ 口服抗凝劑監(jiān)測(cè)指標(biāo)（表1）,,表1 口服抗凝劑INR的安全有效值范圍,種 類 INR范

42、圍預(yù)防深靜脈血栓形成 1.5～2.5腰部手術(shù)、股骨骨折手術(shù) 2.0～2.5治療深靜脈血栓形成、肺栓塞和一過(guò)性腦缺血發(fā)作 2.0～2.8反復(fù)性深靜脈血栓形成和反復(fù)性肺栓塞 2.5～3.0心肌梗死、動(dòng)脈血栓和人工瓣膜置換

43、2.5～3.0,,,,12. 手術(shù)前止血功能實(shí)驗(yàn)評(píng)估,①     BPC：血小板減少是常見(jiàn)的出血原因，血小板增多癥可伴有出血和血栓形成雙重表現(xiàn)。② PT、APTT：結(jié)果判斷見(jiàn)表2。,表2 PT、APTT聯(lián)合分析凝血因子缺陷,APTT正常 APTT異常PT正常 因子ⅩⅢ定性 內(nèi)源凝血途徑缺陷 試驗(yàn)陽(yáng)性

44、 有出血癥狀： 因子ⅩⅢ缺陷癥 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺陷 （遺傳性、獲得性） 癥（遺傳性、獲得性） 無(wú)出血癥狀： 因子Ⅻ、PK、HMWK缺陷