容量復蘇治療的階段性2015

1、,,,重癥患者容量治療的階段性,,,,,,,,,,,,,,,,,容量管理,容量管理的階段性,血流動力學監(jiān)測的整合,EGDT復蘇需要早期、充分,過度復蘇,容量反應性判斷輸液是否能有效提高心輸出量,容量監(jiān)測治療： ICU永遠的主題,2001,2012,2010,2005,1.早期復蘇、充分復蘇非常重要！,Serum lactate measured.Blood cultures obtained prior to antibiot

2、ic administration.Broad-spectrum antibiotics administered within 3 hours for ED admissions and 1 hour for non-ED ICU admissions..In the event of hypotension and/or lactate > 4mmol/L:Deliver a minimum of 20 ml/kg of

3、 crystalloid (or colloid equivalent) Apply vasopressors for hypotension not responding to initial fluid resuscitation to maintain mean arterial pressure (MAP) > 65 mm Hg.In the event of persistent arterial hypotensi

4、on despite volume resuscitation (septic shock) and/or initial lactate > 4 mmol/L (36 mg/dl): Achieve central venous pressure (CVP) of > 8 mm Hg.Achieve central venous oxygen saturation (ScvO2) of >

5、; 70%.** Achieving a mixed venous oxygen saturation (SvO2) of 65% is an acceptable alternative.,1. 乳酸測定 2. 血培養(yǎng) 3. 抗生素 4. EGDT: 早期、充分、達標 （CVP>8mmHg, ScvO2>70%/SvO2>65%）,2004 SSC指南 6小時 bu

6、ndle,復蘇目標 1. CVP 8 -12mmHg，12-15mmHg if MV 2. MAP≧65mmHg 3. 尿量≧0.5/kg. 4. ScvO2>70%/SvO2>65%復蘇手段 1. 液體 2. 紅細胞輸注 3. 多巴酚丁胺,2008 SSC指南 6小時 bundle,2012 SSC指南的初始復蘇目標,初始

7、復蘇及復蘇目標,CVPMAPUOScvO2/SvO2Lactate,,早期充分復蘇降低休克患者死亡率,,充分復蘇降低休克患者死亡率,,,,,,,,,,,,,,,,,容量管理,容量管理的階段性,血流動力學監(jiān)測的整合,EGDT復蘇需要早期、充分,過度復蘇,容量反應性判斷輸液是否能有效提高心輸出量,容量監(jiān)測與治療： ICU永遠的主題,早、夠,勿過度勿過長,2. 減少液體超負荷同樣重要！,ARDS ALI,N Engl J

8、 Med. 2006 Jun 15;354(24):2564-75,,,,N Engl J Med. 2006 Jun 15;354(24):2564-75,胃腸道大手術,Lobo,,,2000 ml/d vs. 3000 ml/d,2740 ml/d vs. 5388 ml/d,創(chuàng)傷,Crit Care Med 2011 39:259-265,SEPSIS,Crit Care Med 2011 39:259-265,ARF

9、 AKI,透析患者,非透析患者,容量不足：器官和組織缺血,容量過多：器官和組織水腫,組織灌注（血流量Q=△P/R）△P=平均動脈壓-組織內壓R=8ηL/(πr4) （泊肅葉定律）（η血液粘度，L血管長度，r血管半徑）,容量不足與過多均導致組織灌注不足,3. 了解液體復蘇的階段性非常重要！,Vincent ：容量治療四階段,,,,早期：毛細血管滲漏,后期：第3間隙水分大量回吸收,1. 盡早復蘇2、充分復蘇3. 避免過量

10、復蘇,1.及時脫水2.充分脫水3.避免過量復蘇,,,雙向容量治療原則,①第一期 ：低灌注，發(fā)病6小時以內 →早期目標導向治療（EGDT）?、诘诙冢涸俟嘧?，發(fā)病48-72小時 →限制性液體治療③第三期：水腫，發(fā)病72小時以后　　　 →晚期目標導向性液體清除，反向容量復蘇 （Late Goal Directed Fluid Re

11、moval, LGDFR）,Cordemans C, De Laet I, Van Regenmortel N, et al. Ann Intensive Care. 2012;2 Suppl 1:S1.,Cordemans ：三次打擊（three-hits）學說,容量復蘇的階段性,4. 準確判斷容量狀態(tài)對實施階段性補液策略非常重要！,,早期：毛細血管滲漏,后期：第3間隙水分大量回吸收,1. 盡早復蘇：起點？2、充分復蘇：復蘇

12、終點？3. 避免過量復蘇,1.及時脫水：起點？2.充分脫水：終點？3.避免過量脫水,,,容量治療的迷惑,血壓、心率、皮膚彈性、尿量,中心靜脈壓、肺動脈楔嵌壓,左右心室舒張末期容積每搏輸出量、每分鐘心輸出量,,壓力指標：,容量指標：,OPS(SDF)、Phi、動脈血乳酸、SaO2、SvO2、StO2、Pcv-aCO2,微循環(huán)及組織氧代謝指標,如何通過容量監(jiān)測把握容量治療的階段性？,臨床指標：,PPV\SVV,PLR,快速補液試

13、驗,容量反應性指標：,,,,1. 傳統(tǒng)臨床指標,,(Schwaitzberg, J Ped Surg, 1988),Rackow, JAMA 1991 “休克在出現(xiàn)血壓下降之前，早已發(fā)生組織灌注不足”,傳統(tǒng)臨床指標,—血壓不能敏感反映組織灌注減少,,Occult tissue hypoxia,,31 of 36 patients had normal BP but withtissue hypoxia as ScvO2 2

14、mM/L,復蘇后血壓恢復正常不代表組織灌注正常,Rady and Rivers, Am J Emerg Med, 1996,忽視隱形休克的治療增加死亡率Outcomes of Patients with a Baseline MAP > 100, Lactate > 4 mM/LControl n = 33 and Treatment n = 30,P<0.001,*生命體征監(jiān)測：不夠敏感,不能作為容量復蘇起點或終

15、點,* 如果，生命體征異常：無論起始或終點必需進行容量復蘇,2. 壓力與容量指標,,順應性 胸腔壓、 腹內壓 導管阻塞、導管位置 血液粘稠,CVP/PAWP測量準確性？,CVP 或 PAWP 不能準確反映左右心室舒張末期容積,Kumar et al. Crit Care Med 32:691-9, 2004,,,,,補液試驗后CVP 或 PAWP的變化不能準確反映心室舒張末期容積變化也不能反映每搏量變化,Kumar

16、et al. Crit Care Med 32:691-9, 2004,,,,,1. CVP/PAWP不一定代表血管內壓力：胸腔壓、腹腔壓2. CVP /PAWP不一定代表容量: 不同的血管張力3. CVP /PAWP不一定代表是否需要復蘇：個體心功能不同然而：1. CVP /PAWP低時更多患者有液體反應性，且心衰幾率低2. CVP8-12mmHg依然是SSC 2012推薦的6h復蘇目標,CVP/PAWP作為復蘇目標,,

17、,,,,SV,Preload,,,High contractility,Normal Contractility,target area,volume responsive,volume overloaded,,Poor contractility,改善心輸出量（ CO）,對容量是否有反應不僅取決于容量狀態(tài)，還取決于心功能狀態(tài),,,,,3.功能性血流動力學：容量反應性監(jiān)測,功能性血流動力學：觀察增加回心血量后心搏量或血壓是否增加。如果

18、增加代表“容量反應性陽性”,,靜脈回流,,左室輸出,心臟,SVV（每搏量變化） PPV （脈壓變化） SPV （收縮壓變化） SVC （上腔靜脈直徑變化） IVC （下腔靜脈直徑變化） Peak （主動脈峰值血流變化） VPV （機械通氣脈搏波形變化）,—機械通氣呼吸周期—呼吸末阻斷—被動抬腿,,容量反應性指標與方法：眼花繚亂，如何選擇?,SVV（每搏量變化）？ PPV （脈壓變化）？ SPV （收縮

19、壓變化）？ SVC （上腔靜脈直徑變化）？ IVC （下腔靜脈直徑變化）？ Peak （主動脈峰值血流變化）？ VPV （機械通氣脈搏波形變化）？ EEO（呼氣末屏氣試驗）？ PLRT （被動抬腿試驗）？,,PICCO，唯捷流,,超聲,Crit Care Med 2005;33:2534-9,,,Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8,,,,,,,,,PPV,PPV

20、,PEP,PPV,SVC,SVC,SVVPPV,FHP,PLR,SVV,SVV,PLR,Peak,容量反應性監(jiān)測,容量反應性監(jiān)測分類 A. 機械通氣呼吸周期的血流改變 B. 被動抬腿時的血流改變 C. 液體沖擊導致血流動力學改變,,,靜脈回流改變,,左室輸出是否改變,胸腔,心臟,SVV（每搏量變化） PPV （脈壓變化） SPV （收縮壓變化） SVC （上腔靜脈直徑變化） IVC （下腔靜脈直徑變

21、化） Peak （主動脈峰值血流變化） VPV （機械通氣脈搏波形變化）,機械通氣每一次呼吸周期胸腔內壓發(fā)生規(guī)律改變,A. 機械通氣呼吸周期血流改變,,,,,,,,,,,,,0 0.5 1,,,1- specificity,sensitivity,SVV,CVP,,,,,0,0.6,0.4,1,0.8,0.2,,,,,Berkenstadt

22、 H. Margalit N, Hadani M, Friedman Z, Segal E, Vila Y, Perel A。 Stroke volume variation as a predictor of fluid responsiveness in patients undergoing brain surgery,Anesth Analg 2001;92:984-9,,機械通氣呼吸周期容量反應性：準確性PPV>SPV&

23、gt;SVV,→PPV SVV等機械通氣相關指標,條件： *呼吸機正壓通氣 潮氣量10-15ml/kg 呼吸頻率 <20bpm *無自主呼吸干擾,呼吸周期PPV SVV指標注意事項,條件：呼吸機正壓通氣，無自主呼吸干擾 潮氣量10-15ml/kg

24、 呼吸頻率 30bpm 潮氣量Vt<8ml/kg 低氣道驅動壓<=20cmH2O *不能用于嚴重心律失?；颊?*不能用于有自主呼吸時,Intensive Care Med (2010) 36:496–503,對于小潮氣量通氣患者，PPV<13%不能排除無容量反應性，尤其對于氣

25、道驅動壓<20cmH2O的患者,ARDS — 小潮氣量,氣道驅動壓,ARDS—呼吸頻率,17例低血容量機械通氣患者,Anesthesiology 2009; 110:1092–7,ARDS — HR/RR,17例低血容量機械通氣患者,Anesthesiology 2009; 110:1092–7,當HR/RR<3.6 PPV假陰性率高,,,增加靜脈回流,,左室輸出是否改變,胸腔,心臟,SVV（每搏量變化） PPV （

26、脈壓變化） SPV （收縮壓變化） SVC （上腔靜脈直徑變化） IVC （下腔靜脈直徑變化） Peak （主動脈峰值血流變化） VPV （機械通氣脈搏波形變化）,機械通氣呼吸末阻斷15秒維持胸腔內低壓,→呼氣末阻斷（EEO）,EEO：呼吸末阻斷15秒，測量心指數(shù)變化、動脈收縮壓變化,,CI: 0.972,PPV: 0.957,SPV: 0.714,EEO：呼氣末阻斷與預測容量反應性準確度 ?CI

27、 97.2% ?PP 95.7% ?SP 71.4%,呼氣末阻斷預測容量反應性,條件：呼氣末阻斷15秒，保持呼吸末低胸腔壓優(yōu)勢：因為阻斷呼吸，不受自主呼吸干擾，可用于ARDS,呼氣末阻斷預測容量反應性,優(yōu)勢：阻斷呼氣15秒，不受自主呼吸干擾 可用于ARDS局限： 不能用于自主呼吸太強而無法維持呼氣末阻斷15秒的患者 EEO引起的血

28、流動力學改變短暫，要求快速連續(xù)測量心輸出量或脈壓變異的儀器，包括經(jīng)PiCCO、胸廓或食管超聲,,,靜脈回流增加,,左室輸出是否改變,胸腔,心臟,被動抬腿自體輸血300~500ml,B. 被動抬腿試驗（PLR）,SVV（每搏量變化） PPV （脈壓變化） SPV （收縮壓變化） CCO （持續(xù)心輸出量） Peak （主動脈峰值血流變化） VTI（左室流出道時間積分） EtCO2（呼吸末二氧化碳）,被動抬腿預

29、測容量反應性,條件：抬高雙腿 床頭由半坐位調至水平優(yōu)勢：不受自主呼吸干擾,PPV：0.675,CI：0.937,被動抬腿試驗,PLR：預測容量反應性準確度?CI： 93.7%?PP：67.5%,被動抬腿預測容量反應性的局限,優(yōu)勢：不受自主呼吸干擾局限：對抬腿后回心血量不增加的患者無預測價值，如腹高壓患者。 抬腿引起的血流動力學改

30、變2-3分鐘內最為明顯，要求快速測量心輸出量或脈壓變異,N=31,N=10,N=16,N=15,PLR,腹高壓患者容量反應性改變,隨著腹內壓增高，PLR陰性率增高,壓內腹,,當腹內壓>16mmHg, PLR假陰性率25~73%,,,靜脈回流增加,,左室輸出是否改變,胸腔,心臟,SV（每搏量） SBP（收縮壓） CO （心輸出量） Peak （主動脈峰值血流變化） VTI（左室流出道時間積分） OPS /SD

31、F（偏振光譜成像） MFI(微血管血流指數(shù)),30分鐘輸液300~500ml或 1分鐘快速輸液100ml,C. 液體沖擊試驗（Fluid challenge),液體沖擊預測容量反應性的優(yōu)勢及局限,方法：30分鐘內快速補液300~500ml優(yōu)勢：能直接觀察擴容后機體的反應局限：直接輸入液體增加循環(huán)負荷 — 心衰、ARDS低氧、腹高壓等,對容量有反應 ? 需要給予立

32、即擴容仍需考慮是否肺、肝或腦組織有脫水的需要,壓力?容量?容量反應性?擴容有利,4. 氧代謝指標,不同個體保證灌注的目標血壓不同，即使同一個體不同組織理想血壓不同，理想灌注同時決定于血壓與組織內壓 * 腦灌注壓=平均動脈壓-顱內壓 * 腹腔灌注壓=平均動脈壓-腹內壓 * 腎小球灌注壓=腎入球小動脈壓-腎小球內壓力,組織灌注壓=平均動脈壓-組織內壓,1）ScvO2/SvO2作為復蘇目標的

33、缺陷 嚴重休克微循環(huán)微循環(huán)短路，或細胞損傷氧攝取障礙時，SvO2可以不低,Dobutamine2ug/kg.min,Dobutamine 5-20ug/kg.min,Target CI ≧4.5 DO2≧600,研究發(fā)現(xiàn)：增加DO2降低生存率,n=50,n=50,復蘇后,24hr,28d,院內,研究（n=124）：ScvO2 是否達標不影響預后,,,休克晚期：高ScvO2組死亡率更

34、高,2）乳酸作為液體復蘇目標的缺陷1. 擴容后乳酸從組織回到肝臟代謝，半衰期6-8小時，以乳酸作為復蘇目標可能導致復蘇過度，乳酸清除率更為科學2. 心衰或ARDS嚴重缺氧→乳酸↑，此時需要限液而非擴容3. ARDS嚴重缺氧→乳酸↑，此時需要限液而非擴容4. 肝代謝障礙→乳酸↑,1. 每一項監(jiān)測指標均不完美、不絕對準確或不靈敏，但仍有意義 *CVP、PAWP、LVEDV、RVEDV低，提示補液相對安全，且動態(tài)變化

35、有一定意義 *SVV/PPV/PLR在合適情況下有助判斷容量反應性 *起始乳酸高、Scvo2低可以提示灌注不足2. 我們需要參數(shù)的整合，以及個體化解讀參數(shù),容量監(jiān)測:指標如何選擇？,* 參數(shù)整合* 技術整合* 監(jiān)測與干預整合* 治療整合 單選：A or B or C 多選：A+B+C,容量復蘇的監(jiān)測：眾多指標如何選擇？,,早期：毛細血管滲漏,后期：第3間隙

36、水分大量回吸收,1. 盡早復蘇2、充分復蘇3. 避免過量復蘇,1.及時脫水2.充分脫水3.避免過量復蘇,,,容量治療的階段性原則,患者因“上腹劇痛2天”到當?shù)蒯t(yī)院就診檢查血淀粉酶升高，CT顯示胰腺炎癥診斷為“重癥急性胰腺炎” 住院治療患者出現(xiàn)高熱、血壓低，呼吸促，血氧差，氧合指數(shù)＜100，給予緊急氣管插管機械通氣2012年9月23日轉送至我院ICU 進一步治療,譚XX，女性，20歲，肥胖90kg,心率120 次/分血壓

37、126/75mmHgCVP 18cmH2O，膀胱壓26cmH2O呼吸 35次/分, FiO2 80%, PEEP 11cmH2OPaO2 56mmHg（P/F 70），PaCO2 38mmHgLactate：3.2mmol/L,入ICU時,被動抬腿實驗（PLR）,腹圍 118cm腹壓 26mmHg全腹壓痛，輕反跳痛叩濁音未聞及腸鳴音,,血壓 X心率 X尿量 XCVP PAWP XS

38、vo2 X乳酸或乳酸清除率 X被動抬腿 XPPV,SVV X,因腹壓高CVP無參考意義因自主呼吸強SVV、PPV無參考意義因腹壓高,被動抬腿試驗無指導意義 胸片肺水腫：滲出？漏出？,擴容 ？脫水 ？強心 ？,此患者血流動力學監(jiān)測的糾結？,腹腔高壓患者血流動力學改變的機理,,下腔靜脈回流減少,,GEDV?,,,,胸腔壓力增加,,CVP/PAOP?心臟舒張受限,,外周阻力?,,BP?,SV

39、?/CO?,GEDP?SV/CO ？,,BP?/HR ?,腹腔高壓,,,,,胸腔壓增加？容量再分布？,,SVV?SVV變化較大,,下腔靜脈回流減少,,PLR假陰性率高,提高PPV閾值≥20.5%仍可預測容量反應性,胸腔壓增加，容量再分布,PPV?,,SVV預測容量反應性特異性下降,患者心率快、乳酸高，可能需要擴容患者腹腔高壓達26cmH2O, 擴容可能導致患者ACS患者嚴重ARDS，氧合指數(shù)＜100，擴容可能加重低氧患

40、者胸片提示肺門粗，擴容可能導致心衰,患者的血流動力學治療的糾結？,更完整全面的監(jiān)測,RA,LA,RV,LV,,,EVLW,,,,,,前負荷,后負荷,心功能,PBV,肺水,前負荷ITBWGEDV,心功能SV(SVI)CO(CI)GEFCFIdpmx,后負荷SVRI,滲透性 or 漏出性PVPI,肺水情況EVLW,容量反應性監(jiān)測：SVV、PPV,PiCCO,,血壓低心率快每搏量低容量不足,,,需要擴容但考慮呼

41、吸與腹壓給予了脫水,禁食，胃腸減壓抑制胰液分泌：制酸劑、生長抑素、烏司他丁呼吸、心臟等臟器功能支持治療B超引導腹腔穿刺引流維持內環(huán)境穩(wěn)定CT檢查、床邊胸片檢查 CVVH脫水(-1866ml),對容量有反應 ? 需要給予立即擴容仍需考慮是否肺、肝或腦組織有脫水的需要,心率更快每搏量更低容量更不足,,,擴容,,治療2天后表現(xiàn),液體平衡： 第1天： -1866ml 第2天：