婦產(chǎn)科八制章

1、全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會衛(wèi)生部規(guī)劃教材全國高等學(xué)校教材供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用,《婦產(chǎn)科學(xué)》(第2版)配套課件,主編：豐有吉 沈鏗,第五章 妊娠生理( Pregnant physiology ),編者：李荷蓮 （吉林大學(xué)）,第五章 妊娠生理,【定義】,妊娠（pregnancy)： 胚胎和胎兒在母體發(fā)育成長過程 成熟卵子受精 - 妊娠開始 胎兒及其附屬物自母體排出 - 妊娠終止早期妊

2、娠：妊娠12周末以前中期妊娠：第13～27周末晚期妊娠：第28周及其后足月妊娠：妊娠滿37周至不滿42周（259～293日）,,,第一節(jié) 妊娠生理,第五章 妊娠生理,胚胎形成 - 精子獲能,精子獲能（sperm capacitation） 精子頂體表面糖蛋白被生殖道分泌物中α、β淀粉酶降解，頂體膜結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，降低頂體膜穩(wěn)定性，需7小時(shí),第五章 妊娠生理,受精卵的形成,指精子與次級卵母細(xì)胞結(jié)合形成受精卵的過程受精部位

3、—通常在輸卵管壺腹部透明帶反應(yīng)卵子受精（fertilization of ovum）發(fā)生在排卵后12小時(shí)內(nèi)整個受精過程約需24小時(shí),第五章 妊娠生理,受精卵輸送過程,借助輸卵管蠕動和輸卵管上皮纖毛推動，受精卵向?qū)m腔方向移動受精30小時(shí)形成分裂球（cleavage）受精72小時(shí)為16細(xì)胞 - 桑葚胚（morula）受精后5～6日早期胚泡 （early blastocyst）形成,第五章 妊娠生理,受精卵著床必備條件,透

4、明帶消失胚泡細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞胚泡和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育且功能協(xié)調(diào)孕婦體內(nèi)有足夠數(shù)量的孕酮，子宮有敏感期 允許受精卵著床,透明帶局部溶解形成漏孔，使晚期囊胚孵出透明帶繼續(xù)發(fā)育，并分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞,,第五章 妊娠生理,著床三過程,定位（apposition),受精卵著床（implantation） 晚期胚泡植入子宮內(nèi)膜的過程,粘附（adhesion）,穿透（penetration）,第五章 妊娠生理,胚胎、胎兒

5、發(fā)育特征及胎兒生理特點(diǎn),第五章 妊娠生理,4周末： 可辨認(rèn)出胚盤與體蒂8周末： 胚胎初具人形，B型超聲見心臟搏動12周末：胎兒身長9cm，體重14g16周末：胎兒身長16cm，體重110g 可確認(rèn)胎兒性別，經(jīng)產(chǎn)婦能自覺胎動20周末：胎兒身長25cm，體重320g 經(jīng)孕婦腹壁可聽到胎心音。,24周末：胎兒身長30cm，體重630g28周末：胎兒身長35cm，體重1

6、000g32周末：胎兒身長40cm，體重約1700g 出生后注意護(hù)理能存活36周末：胎兒身長45cm，體重2500g，出生后 能啼哭及吸吮，生活力良好40周末：胎兒身長50cm，體重3400g，出生后 哭聲響亮，吸吮能力強(qiáng),胚胎、胎兒發(fā)育特征及胎兒生理特點(diǎn),第五章 妊娠生理,胎兒循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特點(diǎn),臍靜脈一條，生后閉鎖為肝圓韌帶臍動脈大部分閉鎖成為臍外側(cè)襞，僅近

7、側(cè)段保留成為膀胱上動脈；肝的靜脈導(dǎo)管閉鎖成為靜脈韌帶動脈導(dǎo)管因平滑肌收縮而呈關(guān)閉狀態(tài)，出生后2～3個月完全閉鎖，成為動脈韌帶；約出生后半年卵圓孔完全關(guān)閉。,,第五章 妊娠生理,胎兒血循環(huán)特點(diǎn),來自胎盤的血液進(jìn)入胎兒體內(nèi)分為3支：一支直接入肝一支與門靜脈匯合入肝一支經(jīng)靜脈導(dǎo)管直接入下腔靜脈,,此兩支血液經(jīng)肝靜脈入下腔靜脈,,第五章 妊娠生理,胎兒血循環(huán)特點(diǎn),心房間隔–卵圓孔開放；主、肺動脈之間—動脈導(dǎo)管開放;臍靜脈與下腔靜

8、脈之間—靜脈導(dǎo)管開放。上述解剖特點(diǎn)決定—胎兒體內(nèi)無純動脈血，均為動、靜脈混合血血流由臍靜脈→胎兒循環(huán)→臍動脈：其血流優(yōu)先保障胎兒心、 腦、肝及上肢血供。 注入肺及身體下半部的血液，含氧量及營養(yǎng)較少,,第五章 妊娠生理,胎兒附屬物的形成及其功能,第五章 妊娠生理,胎盤（placenta）的形成與結(jié)構(gòu),胎盤構(gòu)成：是由底蛻膜、葉狀絨毛膜及羊膜組成。底蛻膜構(gòu)成胎盤的母體部分，占胎盤很小部分葉狀絨毛膜構(gòu)成胎盤的胎兒部分，占胎盤主要部分

9、羊膜構(gòu)成胎盤的胎兒部分，胎盤最內(nèi)層，附著在絨毛膜板的半透明薄膜，有一定彈性。,,,第五章 妊娠生理,絨毛膜組成,晚期囊胚著床后，滋養(yǎng)層細(xì)胞分裂增殖，形成一級絨毛。內(nèi)層為細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞，是分裂生長的細(xì)胞外層為合體滋養(yǎng)細(xì)胞，是執(zhí)行功能的細(xì)胞由細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化而來滋養(yǎng)層內(nèi)面有一層細(xì)胞為胚外中胚層，形成絨毛間質(zhì)，稱二級絨毛。絨毛內(nèi)的中胚層分化出毛細(xì)血管，形成三級絨毛。,第五章 妊娠生理,絨毛形成過程,絨毛（villus）形成經(jīng)歷3階段

10、：一級絨毛：形成細(xì)胞中心索，初具絨毛形態(tài)二級絨毛：形成間質(zhì)中心索三級絨毛：胚胎血管長入間質(zhì)中心索，受精3 周末， 絨毛內(nèi)血管形成，胎盤循環(huán)建立胎兒-胎盤循環(huán), 在胚胎血管與其連接后完成,第五章 妊娠生理,葉狀絨毛膜的結(jié)構(gòu),與底蛻膜相接觸的絨毛為葉狀絨毛膜絨毛干分支形成初級、次級和三級絨毛干向絨毛間隙伸展形成終末絨毛網(wǎng)絨毛末端懸浮于充滿母血的絨毛間隙中為游離絨毛（free vi

11、llus）,第五章 妊娠生理,葉狀絨毛膜的結(jié)構(gòu),長入底蛻膜中的絨毛為固定絨毛 （anchoring villus）一個初級絨毛干及其分支形成胎兒葉 （fetal lobe）一個次級絨毛干及其分支形成胎兒小葉 （fetal lobule）,第五章 妊娠生理,胎兒血與母血不相通,母兒間物質(zhì)交換在胎兒小葉絨毛處進(jìn)行胎兒血液經(jīng)臍動脈直至絨毛毛細(xì)血管經(jīng)與絨毛間隙中的母血進(jìn)行物質(zhì)交換胎兒血和母血隔

12、有絨毛毛細(xì)血管壁、 絨毛間質(zhì)及絨毛表面細(xì)胞層再經(jīng)臍靜脈返回胎兒體內(nèi),第五章 妊娠生理,底蛻膜,底蛻膜表面覆蓋來自固定絨毛的滋養(yǎng)層細(xì)胞共同形成絨毛間隙的底，稱蛻膜板從此板向絨毛膜伸出蛻膜間隔，不超過胎盤厚度的2/3將胎盤母體面分成肉眼可見20～30個母體葉,,第五章 妊娠生理,妊娠足月胎盤的大體結(jié)構(gòu),呈盤狀，多為圓形或橢圓形重450～650g，直徑16～20cm厚1～3cm，中間厚，邊緣薄胎盤分胎兒面和母體面胎兒面

13、表面被覆羊膜母體面 呈暗紅色，有 20～30個母體葉,,第五章 妊娠生理,胎盤功能,氣體交換：O2和CO2以簡單擴(kuò)散交換營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)：葡萄糖以易化擴(kuò)散氨基酸以主動運(yùn)輸脂肪酸以簡單擴(kuò)散電解質(zhì)及維生素以主動運(yùn)輸通過胎盤,第五章 妊娠生理,胎盤功能,排除胎兒代謝產(chǎn)物：尿素、肌酐等，經(jīng)胎盤及母體排出體外防御功能：屏障作用有限，分子量小、對胚胎及胎兒有害藥物，病毒，胎兒致畸甚至死亡細(xì)菌、弓形蟲、衣原體、螺旋體需在胎盤部

14、位先形成病灶，破壞絨毛結(jié)構(gòu)后進(jìn)入胎體母血免疫抗體（IgG）能通過胎盤使胎兒在生后短時(shí)間內(nèi)獲得被動免疫力,第五章 妊娠生理,胎盤的合成功能,主要合成激素和酶激素有蛋白激素和甾體激素兩類：蛋白激素有HCG、HPL等甾體激素有雌激素、孕激素等酶有縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等還能合成前列腺素、多種神經(jīng)遞質(zhì)和多種細(xì)胞因子與生長因子,第五章 妊娠生理,人絨毛膜促性腺激素由合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成，受精后第7日，孕婦血清和尿中可測出，妊娠8～

15、10周達(dá)高峰，持續(xù)10日下降，產(chǎn)后1～2周消失。,第五章 妊娠生理,雌激素,妊娠期間明顯增多，來自胎盤及卵巢妊娠早期由卵巢黃體產(chǎn)生妊娠10周后主要由胎兒-胎盤單位合成至妊娠末期，雌三醇值為非孕時(shí)1000倍,雌二醇及雌酮值為非孕時(shí)100倍,第五章 妊娠生理,雌激素生成過程,母體膽固醇在胎盤內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樵邢┐纪?jīng)胎兒腎上腺轉(zhuǎn)化為硫酸脫氫表雄酮再經(jīng)胎兒肝16α-羥化酶作用，形成16α-羥基硫酸脫氧表雄酮經(jīng)胎盤硫酸酯酶作用及經(jīng)胎盤芳

16、香化酶作用成為16α-羥基雄烯二酮最終形成游離雌三醇,母 體,胎 兒,胎兒-胎盤單位雌激素的合成,第五章 妊娠生理,孕激素,妊娠早期由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生妊娠8～10周后胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞是產(chǎn)生孕激素的主要來源母血孕酮值隨妊娠進(jìn)展逐漸增高至妊娠足月達(dá)312～624nmol/L,第五章 妊娠生理,胎盤合成的酶及其他蛋白質(zhì),縮宮素酶：合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白，分子量約為30萬，至妊娠末期達(dá)高值，主要使縮宮素分子滅活，維持妊娠，胎盤功

17、能不良時(shí)，血縮宮素酶低值，見于死胎、子癇前期、胎兒生長受限耐熱性堿性磷酸酶：合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，妊娠16～20周母血清可測出，隨妊娠進(jìn)展增多，胎盤娩出下降，產(chǎn)后3～6日內(nèi)消失,第五章 妊娠生理,胎盤合成的酶及其他蛋白質(zhì),細(xì)胞因子與生長因子：表皮生長因子、神經(jīng)生長因子、胰島素樣生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β、腫瘤壞死因子-α、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞克隆刺激因子、白細(xì)胞介素-1、2、6、8對胚胎及胎兒營養(yǎng)及免疫保護(hù)起一定作用,第五章 妊娠生理

18、,免疫功能,早期胚胎及胚胎組織無抗原性，合體滋養(yǎng)細(xì)胞表面有一層類纖維蛋白物質(zhì)沉積，構(gòu)成免疫屏障，防止胎兒抗原與母體淋巴細(xì)胞及抗體相接觸，避免免疫攻擊。,第五章 妊娠生理,胎 膜,由絨毛膜和羊膜組成胎膜外層為絨毛膜，發(fā)育過程缺乏營養(yǎng)退化萎縮成為平滑絨毛膜胎膜內(nèi)層為羊膜，為無血管膜,胎膜含多量花生四烯酸（前列腺素前身物質(zhì)）的磷脂及能催化磷脂生成游離花生四烯酸的溶酶體，胎膜在分娩發(fā)動上有一定作用,第五章 妊娠生理,臍 帶,體蒂是臍帶的

19、始基胚胎及胎兒借助臍帶懸浮于羊水中是連接胎兒與胎盤的條索狀組織一端連于胎兒腹壁臍輪另端附著于胎盤胎兒面,第五章 妊娠生理,臍帶的特點(diǎn),妊娠足月臍帶長30～70cm，平均55cm表面有羊膜覆蓋呈灰白色臍帶斷面中央有一條臍靜脈兩側(cè)有兩條臍動脈血管周圍為含水量豐富的華通膠有保護(hù)臍血管作用臍帶受壓可致胎兒窘迫甚至危及胎兒生命,第五章 妊娠生理,羊 水,充滿在羊膜腔內(nèi)的液體為羊水妊娠早期羊水，來自母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透

20、析液妊娠中期后，胎兒尿液為羊水主要來源，羊水的滲透壓逐漸降低妊娠晚期胎兒肺參與羊水生成,第五章 妊娠生理,羊水量,妊娠8周5～10ml, 妊娠10周30ml妊娠20周400ml, 妊娠38周1500ml此后羊水量漸少妊娠足月800ml,第五章 妊娠生理,羊水的形狀及成分,妊娠足月羊水比重為1.007～1.025，pH值約為7.20，水分98%～99%，1%～2%為無機(jī)鹽及有機(jī)物妊娠早期羊水為無色澄清液體妊娠足月羊水略混

21、濁、不透明可見羊水內(nèi)懸有小片狀物,第五章 妊娠生理,羊水的功能,保護(hù)胎兒胎兒不受擠壓，防胎體畸形、胎肢粘連保持羊膜腔內(nèi)恒溫臨產(chǎn)宮縮時(shí)，羊水能使壓力均勻分布保護(hù)母體減少胎動的不適感臨產(chǎn)后，前羊水囊擴(kuò)張宮口及陰道破膜后羊水滑潤和沖洗陰道，減少感染,第五章 妊娠生理,妊娠期母體變化,第五章 妊娠生理,妊娠期生殖系統(tǒng)變化,宮體逐漸增大變軟,主要肌細(xì)胞肥大宮腔容量增加1000倍子宮重量增加20倍宮底于妊娠后期增長最快，子

22、宮下段次之，宮頸最少妊娠12～14周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)律，無痛性收縮，稱Braxton Hicks收縮,第五章 妊娠生理,子宮內(nèi)膜的變化,在孕酮的作用下子宮內(nèi)膜腺體增大彎曲，腺上皮細(xì)胞內(nèi)及腺腔中含大量糖原，血管充血，結(jié)締組織細(xì)胞肥大，此時(shí)的子宮內(nèi)膜稱蛻膜（decidua）。 ①底蛻膜（basal decidua）：胚泡植入處的蛻膜，位于囊壁與子宮壁之間，將來發(fā)育成胎盤的母體部分； ②包蛻膜（capsular decidua

23、）：覆蓋在囊胚表面的蛻膜； ③真蛻膜（true decidua）：除底蛻膜和包蛻膜外，所有覆蓋宮腔的蛻膜均為真蛻膜。,真蛻膜,第五章 妊娠生理,子宮峽部,非孕時(shí)長約1cm, 妊娠后變軟妊娠10周明顯變軟妊娠12周后，子宮峽部拉長變薄，擴(kuò)展成宮腔一部分臨產(chǎn)后伸展至7～10cm,成為產(chǎn)道一部分，此時(shí)稱為子宮下段,第五章 妊娠生理,妊娠期卵巢變化,妊娠期略增大，排卵和新卵泡發(fā)育停止卵巢出現(xiàn)妊娠黃體，產(chǎn)生雌激素及孕激素， 以維

24、持妊娠繼續(xù)黃體功能于孕10周后由胎盤取代,第五章 妊娠生理,妊娠期乳房變化,妊娠早期開始增大，充血明顯孕婦自覺乳房脹或偶有觸痛及麻刺感乳頭增大變黑，乳暈顏色加深，其外圍皮脂腺肥大形成散在的結(jié)節(jié)狀隆起 妊娠期無乳汁分泌，大量雌孕激素抑制乳汁生成正式分泌乳汁需在分娩后新生兒吸吮乳頭時(shí),第五章 妊娠生理,妊娠期心臟變化,心尖搏動左移1～2cm心濁音界稍擴(kuò)大心尖區(qū)Ⅰ～Ⅱ級柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音心臟容量、血容量增加心率于孕晚期

25、休息時(shí)每分鐘增加10～15次心電圖因心臟左移出現(xiàn)電軸左偏約15°,第五章 妊娠生理,妊娠期心排出量變化,妊娠8～10周逐漸增加妊娠32～34周達(dá)高峰左側(cè)臥位較未孕時(shí)約增加30%每次心排出量平均約為80ml,持續(xù)至分娩,第五章 妊娠生理,妊娠期血壓變化,妊娠早期及中期血壓偏低妊娠晚期血壓輕度升高收縮壓無變化舒張壓輕度降低脈壓稍增大坐位稍高于仰臥位,第五章 妊娠生理,妊娠期靜脈壓變化,股靜脈壓隨妊娠過程增加

26、下肢、外陰及直腸靜脈壓增高孕婦易發(fā)生下肢、外陰靜脈曲張和痔容易仰臥位低血壓綜合征,第五章 妊娠生理,妊娠期血容量變化,循環(huán)血容量于妊娠6～8周開始增加妊娠32～34周達(dá)高峰，增加40%～45%，維持此水平直至分娩出現(xiàn)血液稀釋血漿平均增加1000ml紅細(xì)胞平均增加450ml,第五章 妊娠生理,妊娠期血細(xì)胞變化,紅細(xì)胞 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.6×1012/L血紅蛋白值約為1

27、10g/L血細(xì)胞比容0.31～0.34孕婦儲備鐵0.5g，易缺鐵妊娠中、晚期開始補(bǔ)充鐵劑,白細(xì)胞妊娠7～8周開始輕度增加妊娠30周達(dá)高峰 （5～12）×109/L 主要為中性粒細(xì)胞增多單核細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞無改變,,,第五章 妊娠生理,妊娠期凝血因子變化,妊娠期血液處于高凝狀態(tài)凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加凝血因子Ⅺ、ⅩⅢ降低妊娠晚期凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血活酶時(shí)間輕度縮短凝血時(shí)間無明顯改變,第五

28、章 妊娠生理,妊娠期泌尿系統(tǒng)變化,妊娠期腎臟略增大腎血漿流量增加35%腎小球?yàn)V過率增加50%受體位影響，孕婦仰臥位尿量增加夜尿量多于日尿量孕婦飯后出現(xiàn)生理性糖尿孕婦易患右側(cè)急性腎盂腎炎,第五章 妊娠生理,妊娠期肺功能變化,肺活量無明顯改變每分鐘通氣量約增加40%潮氣量約增加39%殘氣量約減少20%肺泡換氣量約增加65%上呼吸道黏膜增厚，輕度充血水腫，易發(fā)生上呼吸道感染,第五章 妊娠生理,妊娠期消化系統(tǒng)變化,齒

29、齦肥厚，充血，齒齦易出血賁門括約肌松弛，胃內(nèi)容物逆流，產(chǎn)生胃燒灼感胃液游離鹽酸及胃蛋白酶分泌減少，胃排空時(shí)間延長出現(xiàn)上腹部飽滿感腸蠕動減弱出現(xiàn)便秘,常引起痔瘡,第五章 妊娠生理,妊娠期內(nèi)分泌系統(tǒng)變化,卵泡刺激素及黃體生成激素分泌減少卵泡不再發(fā)育成熟，也無排卵催乳激素從妊娠7周開始增多促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促黑細(xì)胞刺激素增多皮質(zhì)醇增多3倍，游離皮質(zhì)醇10%，孕婦無腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)表現(xiàn)醛固酮孕24周增多3～5倍

30、，足月妊娠增高8～10倍，游離醛固酮30%，不致引起水鈉潴留睪酮增加，孕婦陰毛腋毛增多增粗,第五章 妊娠生理,妊娠期新陳代謝變化,基礎(chǔ)代謝率妊娠中期增高，妊娠晚期增高15%～20%妊娠13周起體重平每周增加不超過350g妊娠足月時(shí)體重平均增加12.5kg孕婦空腹血糖值稍低于非孕婦女孕婦血脂較孕前增加50%，孕期脂肪分解加速，可出現(xiàn)尿酮體陽性，妊娠蛋白質(zhì)呈正氮平衡。,第五章 妊娠生理,第二節(jié) 妊娠診斷,第五章 妊娠

31、生理,早期妊娠的診斷,癥狀：停經(jīng)、早孕反應(yīng)、尿頻體征：子宮增大、 Hegar’s sign、乳暈著色輔檢： pregnancy test 超聲檢查其他檢查：宮頸粘液、BBT、孕激素試驗(yàn),第五章 妊娠生理,,4．乳房變化 乳頭、乳暈著色蒙氏結(jié)節(jié)形成,第五章 妊娠生理,孕早期胎兒發(fā)育的超聲監(jiān)測,最早在孕4～5周可見妊娠囊 （包括羊膜囊、卵黃囊、胚外體腔）孕5周可見胎芽，孕8周可見原始心管搏動孕8周后測量

32、胎兒頭臀長度能準(zhǔn)確地估計(jì)孕周頭臀徑的測量意義重大,第五章 妊娠生理,中、晚期妊娠的診斷,[病史與體征] 子宮增大 胎動 胎體 胎兒心音[輔助檢查] 超聲檢查、胎兒心電圖,第五章 妊娠生理,妊娠各周子宮底孕的高度,（一）子宮增大,第五章 妊娠生理,孕婦自覺有胎動,,(二）胎動,（12小時(shí)大于30次）,1.時(shí)間及正常值,第五章 妊娠生理,每小時(shí)3～5

33、次,妊娠20周時(shí),在孕婦腹壁上可聽到胎心音,,（三）胎心音,聽到胎心即可確診妊娠,1.時(shí)間及正常值,第五章 妊娠生理,妊娠18～20周時(shí),正常 120～160次/分,鑒別,應(yīng)與下列雜音相鑒別：,,（三）胎心音,子宮雜音,腹主動脈音,臍帶雜音,似吹風(fēng)樣與胎心一致,與孕婦脈博一致,第五章 妊娠生理,B超檢查可顯示胎兒數(shù)目、胎位、胎心搏動、羊水量、胎盤位置、測定胎頭雙頂徑，觀察胎兒有無畸形。超聲多普勒檢查可探測胎心音、胎動音、臍帶

34、血流音及胎盤血流音。,,超聲檢查,第五章 妊娠生理,常于妊娠12周以后顯示較規(guī)律的圖形于妊娠20周后的成功率更高,胎兒心電圖檢查,第五章 妊娠生理,胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位,第五章 妊娠生理,胎姿勢：胎兒在子宮內(nèi)的姿勢,第五章 妊娠生理,,,胎產(chǎn)式,縱產(chǎn)式,橫產(chǎn)式,,,胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系,( fetal lie ),第五章 妊娠生理,最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分稱胎先露,胎先露(fetal presentation),

35、第五章 妊娠生理,,胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系稱胎方位(簡稱胎位),胎方位(fetal position),第五章 妊娠生理,,胎方位,各種胎先露均以一個特定部位作為指示點(diǎn)。枕先露以枕骨(O)、面先露以頦骨(M)、臀先露以骶骨(S)、肩先露以肩胛骨(Sc)為指示點(diǎn)。根據(jù)指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系而有不同的胎位。如：胎兒的枕骨位于母體骨盆左前方的為枕左前位。,第五章 妊娠生理,縱產(chǎn)式18種胎方位,第五章 妊娠生理,第三節(jié)

36、孕期監(jiān)護(hù),第五章 妊娠生理,產(chǎn)前檢查的時(shí)間,從確診早孕時(shí)開始妊娠20周起進(jìn)行產(chǎn)前系列檢查妊娠20-36周期間：每4周檢查一次自妊娠36周起：每周檢查一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做產(chǎn)前檢查9次）高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù),產(chǎn)前檢查,第五章 妊娠生理,首次產(chǎn)前檢查,病史一般情況本次妊娠情況月經(jīng)史既往孕產(chǎn)史既往史及家族史推算預(yù)產(chǎn)期,檢查全身檢查產(chǎn)科檢查胎兒檢查產(chǎn)道檢查

37、,輔助檢查化驗(yàn)檢查B超遺傳學(xué)檢查等,產(chǎn)前檢查,第五章 妊娠生理,EDC（月）= LMP（月）-3（或+9）EDC（日）= LMP（日）+7實(shí)際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期可能相差1～2周,第五章 妊娠生理,胎兒檢查,視：腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等 觸：宮高、腹圍、四步觸診法聽：胎心,第五章 妊娠生理,監(jiān)測胎心的方法,用聽診器聽胎心用胎兒外監(jiān)護(hù)儀,第五章 妊娠生理,產(chǎn)道檢查骨產(chǎn)道檢查,骨盆外測量

38、 髂棘間徑 髂嵴間徑 骶恥外徑 坐骨結(jié)節(jié)間徑 或稱出口橫徑 出口后矢狀徑 恥骨弓角度,骨盆內(nèi)測量 對角徑 坐骨棘間徑 坐骨切跡寬度,,,第五章 妊娠生理,髂棘間徑interspinal diameter (IS),孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離,正常值為23～26cm

39、,第五章 妊娠生理,髂嵴間徑 intercristal diameter (IC),孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25～28cm,第五章 妊娠生理,骶恥外徑 external conjugate (EC),第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18～2Ocm,第五章 妊娠生理,坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑 transverse outlet,兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5～9.5cm,第

40、五章 妊娠生理,出口后矢狀徑 posterior sagital diameter of outlet,坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長度，正常值為8～9cm,第五章 妊娠生理,恥骨弓角度 angle of pubic arch,正常值為90°，小于80°為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度,第五章 妊娠生理,對 角 徑 diagonal conjugate,為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為

41、12.5 ～ 13cm，此值減去1.5～2m為骨盆入口前后徑長度，又稱真結(jié)合徑。,第五章 妊娠生理,,坐骨棘間徑interspinous diameter,兩坐骨棘間的距離，正常值約為l0cm,第五章 妊娠生理,坐骨切跡寬度,坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動，若能容納3橫指(約5.5 ～ 6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄。,第五章 妊娠生理,復(fù)診產(chǎn)前檢查,病史新出現(xiàn)的特殊情況對癥處理

42、,檢查體重血壓水腫？胎位胎心率胎兒大小宮高腹圍,檢查胎兒胎兒大小宮內(nèi)安危胎兒畸形及遺傳疾病,第五章 妊娠生理,評估胎兒健康的技術(shù),第五章 妊娠生理,胎兒監(jiān)護(hù),確定是否為高危兒 胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù),第五章 妊娠生理,確定是否為高危兒,孕齡<37周或≥42周;出生體重<2500g;小于孕齡兒或大于孕齡兒;生后1分鐘內(nèi)Apgar評分0～3分;產(chǎn)時(shí)感染;高危產(chǎn)婦的新生兒; 手術(shù)產(chǎn)兒;新

43、生兒的兄姐有新生兒期死亡。,第五章 妊娠生理,臍動脈血流常用指標(biāo),S/D：收縮期/舒張期比值PI：搏動指數(shù)RI：阻力指數(shù) 隨著孕期增加，指標(biāo)值應(yīng)下降 舒張末期臍動脈無血流時(shí)， 提示胎兒將在1周內(nèi)死亡。,第五章 妊娠生理,胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù),妊娠早期：B型超聲檢查 、超聲多普勒法 妊娠中晚期：宮高、腹圍、B超 1.雙頂徑、宮高、腹圍、胎動、胎心 2.羊膜鏡檢查 3.B型超聲監(jiān)測

44、 4.胎兒心電圖機(jī)彩色超聲多普勒,第五章 妊娠生理,孕中晚期胎兒發(fā)育的超聲監(jiān)測,雙頂徑的測量股骨長度測量(33～36周)羊水平段測量胎兒心臟的超聲圖像胎兒顏面的超聲圖像（25～28周）胎兒外生殖器超聲圖像（29～32周）,第五章 妊娠生理,胎兒電子監(jiān)測 (胎心率的監(jiān)測),①胎心率基線 ②一過性胎心率變化 加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn) 減速:是

45、指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢 可分為3種： 早期減速 變異減速 晚期減速,第五章 妊娠生理,胎心率（FHR)基線,無胎動、無宮縮影響時(shí)，10分鐘以上FHR的平均值 心搏次數(shù)：心動過速(FHR>160bpm) 心動過緩（FHR<120bpm) FHR變異 ：指FHR有小的周期性波動。 擺動振幅：心率有一定的波動，

46、 范圍正常為10～25bpm， 擺動頻率：1分鐘內(nèi)波動的次數(shù)，正?！?次?；€擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。 FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力的喪失。,第五章 妊娠生理,早期減速,變異減速,晚期減速,第五章 妊娠生理,,,,1. 無應(yīng)激試驗(yàn)（nonstress test): 正常：至少有3次以上胎動伴胎心率加速>l5bpm，　　　　持續(xù)

47、時(shí)間>15秒; 異常：胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎 動時(shí)無胎心率加速,胎兒電子監(jiān)測(預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力),第五章 妊娠生理,2. 縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）： 縮宮素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化。陰性：無晚期減速或明顯的變異減速。陽性：超過50%宮縮有晚期減速，即使宮縮頻率少于10分鐘3次。可疑陽性：有間斷的晚期減速或有明顯的變異減速。可疑的過度刺激：宮縮頻率>1次/

48、2分鐘，或每次宮縮持續(xù)時(shí)間>90秒，且每次宮縮胎心均減速。試驗(yàn)不滿意：宮縮10分鐘<3次，或產(chǎn)生不能解釋的結(jié)果。3. 胎兒生物物理監(jiān)測,第五章 妊娠生理,胎兒生物物理監(jiān)測,第五章 妊娠生理,,胎盤功能檢查,胎動 ：12小時(shí)＞10次為正常 測定孕婦尿中雌三醇值 測定孕婦血清人胎盤生乳素。 縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT） 陰道脫落細(xì)胞檢查 B型超聲行胎兒生物物理監(jiān)測,第五章 妊娠生理,孕期常用生化檢查指標(biāo),孕婦尿E

49、3值、E/C值：估計(jì)胎盤功能孕婦血清游離E3值：估計(jì)胎盤功能羊水中AFP：診斷開放性神經(jīng)管缺陷畸形及 Down Syndrome,第五章 妊娠生理,胎兒成熟度的監(jiān)測,正確推算妊娠周數(shù)、尺測恥上子宮長度及腹圍、 B型超聲測胎頭雙頂徑值 1.檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若該值>2 提示胎兒肺成熟。 2.磷脂酰甘油的測定 3.羊水泡沫試驗(yàn)或震蕩試驗(yàn)。