婦產科學12章正常分娩

1、全國高等醫(yī)藥教材建設研究會衛(wèi)生部規(guī)劃教材全國高等學校教材供8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用,《婦產科學》(第2版)配套課件,主編：豐有吉 沈鏗,第十二章 正常分娩（Normal Labor）,正常分娩定義與分類,【定義】妊娠滿28周（196日）及以后，胎兒及其附屬物,從臨產開始至全部從母體娩出的過程稱分娩。【分類】早產：妊娠滿28～不滿37足周（196 ～ 258日）期間分娩足月產：妊娠滿37周～不滿 42足周（259

2、 ～ 293日）期間分娩過期產：妊娠滿42周及其后（294日及294日以上）期間分娩,,第十二章 正常分娩,,決定分娩的因素,產力,,精神,,產道,,胎兒,,第十二章 正常分娩,產 力,【產力】將胎兒及其附屬物從子宮內逼出的力量包括：子宮收縮力（簡稱宮縮）腹肌及膈肌收縮力肛提肌收縮力,第十二章 正常分娩,產 力,【子宮收縮力】 臨產后的主要產力，貫穿整個分娩過程中，特點包括節(jié)律性、對稱性、極性,第十二章 正常分

3、娩,子宮收縮力,【子宮收縮力的節(jié)律性】 每次宮縮由弱至強（進行期），維持一定時間（極期），隨后由強漸弱（退行期），直至消失進入間歇期,,臨產后正常宮縮節(jié)律性示意圖,第十二章 正常分娩,子宮收縮力,【子宮收縮力的對稱性和極性】正常宮縮起自兩側子宮角部迅速向子宮底中線集中，左右對稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴散，約15秒均勻協(xié)調地遍及整個子宮。宮縮以子宮底部最強最持久，向下逐漸減弱，子宮底部收縮力的強度是子宮下段的2倍。

4、,,第十二章 正常分娩,產 力,【縮復作用】 宮縮時，子宮體部肌纖維短縮變寬，間歇期不能恢復到原來的長度使宮腔縮小，宮頸管消失及宮口擴張。,第十二章 正常分娩,產 力,【腹壁肌及膈肌收縮力】第二產程時娩出胎兒的重要輔助力量，第三產程可迫使已剝離的胎盤娩出?！靖靥峒∈湛s力】第二產程協(xié)助胎先露部內旋轉、仰伸及娩出，第三產程協(xié)助胎盤娩出。,第十二章 正常分娩,產 道,產道是胎兒娩出的通道分為骨產道（真骨盆）軟產道兩部分

5、,,第十二章 正常分娩,骨產道,骨產道的大小、形態(tài)與分娩有密切的關系，重要標志包括：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度,第十二章 正常分娩,骨盆入口平面,入口前后徑（真結合徑）：恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬前緣正中間的距離，正常值平均11cm，其長短與分娩關系密切入口橫徑：兩髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm，與分娩有重要關系入口斜徑：骶髂關節(jié)至對側髂恥隆突間的距離，左右各一，正常值平均12.75c

6、m,,第十二章 正常分娩,中骨盆平面,中骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點通過兩側坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）：兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm,,圖7-4,,第十二章 正常分娩,骨盆出口平面,出口前后徑恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關節(jié)間的距離正常值平均11.5cm 出口橫徑（坐骨結節(jié)間徑）兩坐骨結節(jié)間徑的距離正常值平均9cm,,圖7-5,,第十二章 正常分娩,骨盆出口平面

7、,出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點至坐骨結節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均6cm 出口后矢狀徑：骶尾關節(jié)至坐骨結節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均8.5cm。若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm時，正常大小的胎頭可通過后三角區(qū)經陰道娩出,,第十二章 正常分娩,骨盆軸與骨盆傾斜度,骨盆軸（pelvic axis）連接骨盆各平面中點的假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時，胎兒沿此軸娩出骨盆傾斜度

8、（inclination of pelvis）婦女直立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60°,第十二章 正常分娩,軟產道,軟產道是由子宮下段、宮頸、陰道、外陰和盆底組織構成的彎曲管道。,第十二章 正常分娩,子宮下段形成,非孕時長約1cm臨產后長達7-10cm,第十二章 正常分娩,宮頸的變化,宮頸管消失：初產婦多是宮頸管先消失，宮口后擴張；經產婦多是頸管消失與宮口擴張同時進行宮口擴張：臨產前，初產婦的宮

9、頸外口僅容一指尖，經產婦能容一指宮口開全時達10cm,第十二章 正常分娩,胎兒因素,胎兒大小：決定分娩的重要因素之一 胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構成。顱骨間縫隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界空隙較大處為囟門，有前囟（大囟門），及后囟（小囟門）,第十二章 正常分娩,胎頭徑線,雙頂徑：兩側頂骨隆突間距離妊娠足月時平均約9.3cm枕額徑：鼻根至枕骨隆突的距離妊娠足月時平均約11.

10、3cm,,第十二章 正常分娩,胎頭徑線,枕下前囟徑：前囟中央至枕骨隆突下方的距離妊娠足月時平均約9.5cm胎兒俯屈后以此徑線通過產道枕頦徑：頦骨下方中央至后囟頂部間距離妊娠足月時平均約13.3cm,,第十二章 正常分娩,胎兒因素,縱產式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產道頭先露臀先露橫產式：足月活胎不能通過產道肩先露,第十二章 正常分娩,分娩機制,胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進行的

11、一連串適應性轉動，以其最小徑線通過產道的全過程。,第十二章 正常分娩,先兆臨產,出現(xiàn)預示不久將臨產的癥狀假臨產 (false labor) 胎兒下降感（lightening）見紅（show）,第十二章 正常分娩,臨產的診斷,規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘。同時伴進行性宮頸管消失，宮口擴張和胎先露部下降。,第十二章 正常分娩,枕先露分娩機制,銜接 (engagement) 下降 (descent

12、) 俯屈 (flexion) 內旋轉 (internal rotation) 仰伸 (extention) 復位(restitution)及外旋轉(external rotation)胎兒娩出,必須指出：分娩機制各動作雖分別介紹，卻是連續(xù)進行，下降動作始終貫穿于分娩全過程。,第十二章 正常分娩,正常產程和分娩,總產程及產程分期總產程（total stage of labor）即分娩全過程。第一產程 (first stag

13、e of labor)： 宮頸擴張期。初產婦11～12小時，經產婦6～8小時。第二產程 (second stage of labor)： 胎兒娩出期。初產婦不超過2小時，經產婦不超過1小時。第三產程 (third stage of labor)： 胎盤娩出期。不超過30分鐘。,第十二章 正常分娩,第一產程臨床表現(xiàn),規(guī)律宮縮：產程開始時，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習稱“陣痛”宮口擴張：臨產后規(guī)律宮縮的結果,第十二章

14、正常分娩,第一產程臨床表現(xiàn),胎頭下降程度：決定能否經陰道分娩的重要觀察項目胎膜破裂：羊膜腔內壓力增加到一定程度時，前羊水囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開全時,第十二章 正常分娩,產程觀察及處理,可采用產程圖（partogram）觀察產程,第十二章 正常分娩,1.子宮收縮和胎心,產程中必須連續(xù)定時觀察并記錄宮縮規(guī)律性、持續(xù)時間、間歇時間，強度。胎兒監(jiān)護儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標，同時可記錄胎心變化，也可用聽診器聽胎心。

15、外監(jiān)護（external electronic monitoring） 內監(jiān)護（internal electronic monitoring）同時建議用Montevideo單位評估有效宮縮其計算方法計數(shù)10分鐘內每次宮縮峰值壓力（mmHg）減去基礎宮內壓力（mmHg）后的壓力差之和；或取宮縮產生的平均壓力（mmHg）×宮縮頻率（10分鐘內宮縮次數(shù)）,第十二章 正常分娩,2.宮口擴張及胎頭下降,宮口擴張曲線（將第一產程分為

16、潛伏期和活躍期）：潛伏期：臨產后出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴張3cm。平均8小時，最大時限16小時活躍期：宮口擴張3cm至宮口開全。需4小時，最大時限為8小時?；钴S期又分為3期：加速期：宮口擴張3cm至4cm，約需1.5小時；最快加速期：宮口擴張4cm至9cm，約需2小時；減速期：宮口擴張9cm至10cm，約需30分鐘。 胎頭下降曲線：以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關系標明胎頭下降程度,第十二章 正常分娩,3.其他,胎膜破裂：立

17、即聽胎心，觀察羊水性狀、顏色和流出量同時記錄破膜時間 精神安慰血壓：產程中每隔4～6小時測量一次飲食與活動：鼓勵孕婦少量多次進食攝入足夠水分,第十二章 正常分娩,3.其他,排尿與排便：鼓勵每2～4小時排尿一次肛門檢查陰道檢查：適用于肛查不清、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經試產4小時產程進展緩慢者,第十二章 正常分娩,第二產程臨床表現(xiàn),未破膜者人工破膜產婦有排便感，不自主地向下屏

18、氣胎頭撥露胎頭著冠胎頭、肩和胎體相繼娩出,第十二章 正常分娩,產程觀察及處理,密切監(jiān)測胎心：每5～10分鐘聽一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結束分娩 指導產婦屏氣：產婦正確反復的宮縮時屏氣動作，能加速產程進展接產準備：初產婦宮口開全、經產婦宮口擴張4cm且宮縮規(guī)律有力時，作好接產準備,第十二章 正常分娩,第二產程,第十二章 正常分娩,接 產,會陰撕裂誘因：會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過

19、大、胎兒娩出過快接產要領：保護會陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口接產步驟,第十二章 正常分娩,,,,會陰切開,會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，或母兒有病理情況急需結束分娩者會陰切開術包括：會陰后-側切開術會陰正中切開術,第十二章 正常分娩,臍帶繞頸,若臍帶繞頸過緊或繞頸2周及以上，應快速松解臍帶,第十二章 正常分娩,第三產程臨床表現(xiàn),胎盤剝離征象：宮體變硬呈球形，宮底升高

20、達臍上陰道口外露的臍帶自行延長陰道少量流血接產者用手掌尺側在產婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮,第十二章 正常分娩,第三產程臨床表現(xiàn),根據剝離開始部位及排出方式分兩種：胎兒面娩出式（Schultze’s mechanism）：多見，胎盤胎兒面先排出，隨后見少量陰道流血。,母體面娩出式（Duncan’s mechanism）：少見，胎盤母體面先排出，胎盤排出前先有較多量陰道流血。,第十二章 正常分娩,

21、胎盤剝離方式,第十二章 正常分娩,產程觀察及處理（新生兒處理 ）,清理呼吸道處理臍帶新生兒阿普加評分（Apgar score）及其意義：一分鐘評分反映在宮內的情況；5分鐘及以后評分是反映復蘇效果，與預后關系密切新生兒阿普加評分以呼吸為基礎，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標臨床惡化順序為皮膚顏色→呼吸→肌張力→反射→心率。復蘇有效順序為心率→反射→皮膚顏色→呼吸→肌張力。肌張力恢復越快，預后越好,第十二章 正常分娩,新生