雙相情感障礙譚立文

1、雙相情感障礙,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院譚立文,,,,,,,雙相障礙的癥狀譜,雙相障礙,躁狂心境和行為,惡劣心境或負(fù)性心境與行為,精神病性癥狀,認(rèn)知癥狀,欣快夸大語速加快沖動(dòng)性性欲增強(qiáng)不計(jì)后果行為社交強(qiáng)勢(shì)行為睡眠需要減少,妄想幻覺,心境低落焦慮易激惹敵意暴力自殺,思維加速分心現(xiàn)象失序/紊亂心不在焉,摘自：Goodwin FK, et al. Manic-Depressive Illness. Oxford Un

2、iversity Press, New York, 1990,分類,,雙相障礙特征,較高發(fā)病率和死亡率具明顯的復(fù)發(fā)性和終身患病的特點(diǎn)癥狀廣泛，可以在完全躁狂發(fā)作和完全抑郁發(fā)作中過渡酒精和精神活性物質(zhì)所致精神障礙的危險(xiǎn)性增加共病較常見疾病負(fù)擔(dān)增加，美國(guó)1991年該病的相關(guān)總支出為450.2億美元,雙相障礙共病,,雙相障礙,,,,,,,,,,,,人格障礙,ADHD,沖動(dòng)控制障礙,焦慮障礙,進(jìn)食障礙,物質(zhì)濫用,偏頭痛,疼痛,糖尿病,

3、心血管病,肥胖,軀體疾患,精神障礙,McIntyre RS, et al. Hum Psychopharmacol 2004; 19: 369-386.,雙相障礙總死亡率、軀體疾病和自殺死亡率,Angst J, et al. J Affect Disord 2002; 68: 167-181.,標(biāo) 化 死 亡 率,*,*,*,*,*,§,* P < 0.01§P <0.05,瑞士蘇黎世樣本，n=

4、406，1959-1997,世界范圍內(nèi)年齡15-44之間人口病殘損失年的前十位原因（2000年估計(jì)值）,排位 疾病或外傷 單相抑郁 酒精使用障礙 精神分裂癥 缺鐵性貧血 雙相障礙 成年期起病的聽力喪失 HI

5、V感染/艾滋病 慢性阻塞性肺?。–OPD） 骨關(guān)節(jié)炎 道路交通事故,,WHO. The world health report 2001. http://www.who.int/whr/2001/en/whr01_en.pdf,雙相障礙特征,70%的雙相患者以抑郁為首發(fā)重性抑郁發(fā)作的患者中，約有30％實(shí)為雙相障礙而未被診斷15％的雙相障礙患者發(fā)生自

6、殺；危險(xiǎn)性高于任何其他類型精神病或軀體疾病,Baldessarini et al 2003; Bowden 2001; Hantouche 1998; Jamison 2000,,雙相障礙的不同相,,,,,,輕躁狂,躁狂相,抑郁,情感正常,,,抑郁相首次發(fā)作常為抑郁發(fā)作,亞綜合征抑郁,,,癥狀,Adapted from Stahl SM. Essential Psychopharmacology. New York, NY: Camb

7、ridge University Press; 2000.,抑郁癥狀的長(zhǎng)時(shí)間高頻率,,無癥狀,抑郁,輕躁狂/躁狂,循環(huán)/混合,周,雙相抑郁 vs 單相抑郁,雙相抑郁的雙相障礙家族史更普遍發(fā)病年齡更早抑郁發(fā)作次數(shù)更多恐懼、焦慮共病在雙相抑郁中更常見非典型特征的抑郁發(fā)作抗抑郁治療效果差抗抑郁治療加速循環(huán)或致轉(zhuǎn)向,Perlis RH, et al. Am J Psychiatry. 2006;163:225-231. Ghaemi

8、 SN, et al. Am J Psychiatry. 2004;161:163-165.,關(guān)于診斷和鑒別診斷,1.診出率低： 1)BPD首發(fā)年齡多在15-20歲，而確診在 25-30歲，診斷延誤10年左右； 2)平均發(fā)作三次或三名精神科醫(yī)生才能 明確診斷。,目前存在的主要問題,,2.誤診率高： 69-80%的BPD患者確診前被誤診為其它精神病，如單相抑郁、精

9、神分裂癥、焦慮癥和其它情感障礙（兒童的ADHD、品行障礙、物質(zhì)濫用伴發(fā)的情感障礙），其中主要是被誤診為單相抑郁。臨床上有50-70%的單相抑郁實(shí)為雙相抑郁,目前存在的主要問題,雙相障礙的誤診,2000 National DMDA Bipolar Survey of 600 bipolar patients:,,National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA), C

10、onstituent Survey. 2001; Chicago, IL.Hirschfeld RMA, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64:161-174.,雙相障礙的誤診,2000 NDMDA 最初診斷誤診構(gòu)成比,NDMDA = National Depressive and Manic-Depressive Association; N = 400Hirschfeld RM, et al.

11、J Clin Psychiatry. 2004;65(suppl 15):5-9.,人格障礙,酒精濫用,,誤診原因分析,1、對(duì)BPD診斷概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)上的差異不僅造成流行學(xué) 資料差異巨大，同樣也是低診出率和高誤診率的原因之一。 如：DSM-3中的UPD的終生患病率男性為5－12%、女性為10－25%、 BPD為1.3－2.6%；而另有報(bào)道在精神病人中UPD：BPD=10：1，兩者相差懸殊。 Szadoczk

12、y,Angst：BPD終生患病率為5.1%－7.8%。 Akiskal：UPD：BPD=1：1。,2、首次發(fā)作為抑郁的，極易被誤診： BPD患者以抑郁發(fā)作起病者人數(shù)十倍于以躁狂發(fā)作起病者。,3、對(duì)輕躁狂或躁狂發(fā)作認(rèn)識(shí)不足，甚至誤認(rèn)為正常境遇性心境變化（包括醫(yī)者和患者），故BP-2型障礙診斷的關(guān)鍵在于對(duì)躁狂發(fā)作的正確認(rèn)識(shí)。,4、DSM-4診斷標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)輕躁狂診斷過嚴(yán)，規(guī)定需滿足癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)4天，實(shí)際上輕躁狂持續(xù)時(shí)

13、間多為1-3天。,5、對(duì)各種抗抑郁治療所致的轉(zhuǎn)相性躁狂歸屬不明，對(duì)自然轉(zhuǎn)相和治療性轉(zhuǎn)相兩者臨床特征方面的差異鑒別困難。 ICD-10、DSM-4對(duì)此診斷歸屬缺乏明確規(guī)定，有學(xué)者建議應(yīng)將治療所致的轉(zhuǎn)相性躁狂劃歸為雙相。,6、躁狂或輕躁狂發(fā)作常被與之共患的其它精神障礙， 如焦慮、分裂樣癥狀、兒童行為障礙等所掩蓋，造成雙相抑郁誤診。,軟雙相障礙,將目前還沒有出現(xiàn)躁狂或沒有建立雙相障礙 診斷，但確有可能是雙相障礙的抑郁，稱為軟雙

14、相。 即目前為抑郁發(fā)作，過去沒有躁狂或輕躁癥發(fā)作，但卻具有某些特征，這些特征的存在，使其具備了向躁狂轉(zhuǎn)化的可能。 軟雙相是相對(duì)“硬”雙相障礙而言的，從真正意義上來說，軟雙相還不是真正的雙相障礙。,軟雙相的標(biāo)準(zhǔn),1. 目前為符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的抑郁發(fā)作；2．過去從來沒有自發(fā)性的躁狂發(fā)作；3．有抗抑郁藥物誘發(fā)的躁狂或輕躁狂發(fā)作；4．如果沒有項(xiàng)目3，則至少具備以下兩項(xiàng)： (1)一級(jí)親屬中有雙相障礙家族史； (2)環(huán)性

15、人格或明顯外向人格； (3)精力旺盛性素質(zhì)特征。,軟雙相的標(biāo)準(zhǔn),5、如果僅有項(xiàng)目4中的一項(xiàng)，則至少需要下列4項(xiàng)。如果沒有項(xiàng)目4中的任何一項(xiàng)，則至少需要下列6項(xiàng)： (1)發(fā)病年齡在25歲之前；(2)病程為發(fā)作性，每次發(fā)作時(shí)間不超過3個(gè)月；(3)邊緣性入格；(4)非典型性抑郁；(5)精神運(yùn)動(dòng)性抑制；(6)精神病性抑郁；(7)與月經(jīng)周期明顯的抑郁；(8)生物節(jié)律性明顯；(9)自殺企圖或行為；或者家族中有類似先證者；或者是抑郁癥

16、家族史陽性；(10)伴有一種或多種物質(zhì)依賴。,關(guān)于治療,,,對(duì)于雙相情感障礙的治療，無論何種類型，均應(yīng)首先選用心境穩(wěn)定劑作為基礎(chǔ)藥物治療，這是由心境穩(wěn)定劑具備的特點(diǎn)所決定的： 對(duì)躁狂和抑郁發(fā)作均具有治療作用； 不會(huì)引起躁狂和抑郁轉(zhuǎn)相； 防止頻繁發(fā)作； 預(yù)防復(fù)發(fā)，降低復(fù)發(fā)率和自殺率； 某些心境穩(wěn)定劑對(duì)混合型和循環(huán)發(fā)作型療效好，如丙戊酸鹽,心境穩(wěn)定劑的應(yīng)用,第一代： 鋰鹽（Lithium

17、salt) 丙戊酸鹽（Sod valproate) 卡馬西平（Carbamazepine) 第二代： 拉莫三嗪（Lamotrigine） 加巴噴?。℅abapentin） 托吡酯（Topiramate）,公認(rèn)的心境穩(wěn)定劑,苯二氮卓類藥物；

18、非典型（第二代）抗精神病藥： 氯氮平、利培酮、奧氮平和奎硫平,具有某些心境穩(wěn)定劑特征的藥物,非典型抗精神病藥物的應(yīng)用,藥理學(xué)特征,邊緣腦區(qū)的選擇性優(yōu)先作用于中腦邊緣DA系統(tǒng)，而非錐體外系統(tǒng);受體作用譜廣，體外皮層5-HT2受體親和力>D2受體親和力。典型藥D2受體親和力高，非典型藥D2受體親和力相對(duì)較弱;體內(nèi)5-HT2受體占據(jù)>80%和 D2受體占據(jù)<80%,受體作用與臨床癥狀的關(guān)系,拮抗D2受體:改

19、善夸大、興奮等躁狂癥狀及幻覺、妄想等精神病性癥狀,拮抗α2受體:改善抑郁癥狀,拮抗5-HT2a受體:改善焦慮和抑郁癥狀,抗抑郁劑應(yīng)用于雙相障礙的問題是其有誘發(fā)躁狂發(fā)作、混合發(fā)作、快速循環(huán)發(fā)作的潛在風(fēng)險(xiǎn)研究顯示未合用抗躁狂藥時(shí)其誘發(fā)轉(zhuǎn)相率為 25%左右 (Bottlender et al., 2001). 研究報(bào)道抗抑郁劑與心境穩(wěn)定劑合用其轉(zhuǎn)躁率為14%左右 (Post et al., 2001; Post et al.,

20、2006). Meta分析顯示文拉法辛的轉(zhuǎn)躁率比SSRIs高 (Leverich et al., 2006). 最近一項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究顯示氟西汀單藥治療沒有導(dǎo)致轉(zhuǎn)躁率的增加 (Amsterdam and Shults, 2005; Keck et al., 2005).,Nemeroff et al. Am J Psychiatry 2001;158, 906-912.Post et al. Bipolar Disord

21、2001;3, 259-265.Post et al. Br J Psychiatry 2006;189, 124-131.Sachs et al. N Engl J Med. 2007,Amsterdam et al J Affect Disord 2005;87, 121-130.Bottlender et al. J Affect Disord 2001;63, 79-83.Keck et al. J Clin Psych

22、iatry 2005;66, 611-616.Leverich et al. Am J Psychiatry 2006;163, 232-239.,抗抑郁劑與雙相抑郁,抗抑郁劑-雙相抑郁急性期,雙相 I 型盡管在抑郁期也合用抗躁狂藥物不推薦單藥治療一旦有轉(zhuǎn)躁傾向立即停用抗抑郁劑,Frances AJ, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:73-79.Dantzler A, Osser DN. Ps

23、ychiatr Ann. 1999;29:270-284.Goldberg JF, Ernst CL. J Clin Psychiatry. 2002;63:985-991.Möller HJ, et al. J Affect Disord. 2001;67:141-146.Goldberg JF, Truman CJ. Bipolar Disord. 2003;5:407-420.,抗抑郁劑-維持治療,因其有誘發(fā)躁狂發(fā)