凝血機(jī)制與臨床

1、凝血機(jī)制與臨床,,Blood coagulation,內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑三個(gè)階段 表面激活 磷脂表面階段 血纖維形成,血液凝固的實(shí)質(zhì)是纖維蛋白凝膠的生成，它是血漿中纖維蛋白原(fibrinogen)在凝血酶作用下降解為纖維蛋白并聚合成不溶性的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。,凝血因子,血漿中與組織中直接參與凝血的物質(zhì)。,,凝血系統(tǒng),凝血過(guò)程的三要素： 凝血因子、 血小板和Ca2+.,,,,,,,,,,,,

2、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,表面激活階段,,Ⅻ,,Ⅻa,,,Ⅺ,Ⅺa,HK,,,S K,,,,PK,,,,磷脂表面階段,,Ⅸ,ⅨaPF3 ⅧCa2+,Ⅶ ⅢCa2+,ⅩaPF3 ⅤCa2+,Ⅹ,Ⅹ,,,,,,,,Ⅱ,,Ⅱa,,血纖維形成,,Ⅱa,Ⅰ,Ⅰa,ⅩⅢ,ⅩⅢa,Ⅰa Ⅰa Ⅰa Ⅰa,,,,,,,Ca2+,抗凝系統(tǒng),抗凝血酶Ⅲ——精氨酸殘基 結(jié)合凝血酶等凝血因子的活性中心-絲氨酸

3、殘基肝素——酸性粘多糖 結(jié)合血漿中的抗凝蛋白 (AT Ⅲ， Heparin cofactor Ⅱ) 刺激VEC釋放凝血抑制物 刺激VEC釋放tPA，促進(jìn)纖溶活性 抑制單核細(xì)胞的TNF和TF表達(dá) 蛋白質(zhì)C肝內(nèi)合成 需VitK——多方面的抗凝血、抗血栓功能 水解滅活Ⅴ及Ⅷ 限制因子Ⅹa與血小板結(jié)合 增強(qiáng)纖維蛋白的溶解抗凝血酶Ⅰ ——凝血過(guò)程中生成的纖維

4、蛋白有強(qiáng)烈吸附凝血酶的作用。,Ⅶ/ Ⅶa-TF-Ca2+,Ⅸ,Ⅹ,Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PF3,Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3,凝血酶,凝血酶原,纖維蛋白多聚體(非溶性),纖維蛋白原,纖維蛋白單體,纖維蛋白多聚體(可溶性),ⅩⅢ,ⅩⅢ a,,,,,Ⅺ,Ⅺa,,,,,,,,,Ⅹ,,,,,,Ⅻ a,,,,,,,,Ⅷ,,,Ⅴ,,,,蛋白酶c,,AT Ⅲ,FDP,抑制纖維蛋白單體聚合,抑制血小板粘附聚集,抗凝血酶,,,,FDP抗凝的機(jī)制,體

5、外抗凝因素,低溫光滑的表面去Ca2+,纖溶系統(tǒng),纖溶酶原激活物,纖溶酶原,纖溶酶,,纖溶酶抑制物（a2-巨球蛋白， a1抗胰蛋白酶）,纖維蛋白及纖維蛋白原,纖維蛋白降解產(chǎn)物,,,,（+）,（+）,（–）,內(nèi)源性激活物 ，Ⅻ 激肽釋放酶外源性激活物t-PA，u-PA ）,纖溶酶原激活物抑制因子,,,,血小板的止血功能,血小板的粘附與聚集釋放功能 血小板破裂產(chǎn)物對(duì)凝血過(guò)程有很強(qiáng)的促進(jìn)作用 5-羥色胺 內(nèi)源性ADP收縮蛋

6、白,,血管內(nèi)皮下組織,血小板,,,,膠原,凝血機(jī)制檢驗(yàn)的臨床意義,血管壁的檢測(cè)，血小板的檢測(cè)，凝血因子的檢測(cè)，抗凝物質(zhì)的檢測(cè)，纖溶活性的檢測(cè)，血液流變學(xué)的檢測(cè),血小板的檢測(cè),血小板計(jì)數(shù) 100~300×109/L 減少 生成障礙 再障，放射性損傷，急性白血病，巨幼貧，骨髓纖維化 破壞和消耗增多脾亢，ITP，SLE，惡性淋巴瘤，DIC，先天性血小板減少癥

7、 分布異常 脾腫大，血液被稀釋 增多 原發(fā)性增多 骨髓增生性疾病 反應(yīng)性增多 急性感染，急性溶血，癌癥患者M(jìn)PV 7~11fl 血小板平均容積 增加 血小板破壞增加骨髓代償好，骨髓抑制后恢復(fù) 減少 骨髓造血不良，白血病血小板抗體 ITP,凝血因子的檢測(cè),PT prothrombin time 正常參考值：12-16秒

8、 原理：加入Ca2+和Ⅲ 因子 凝血酶原時(shí)間是檢查外源性凝血因子的一種過(guò)篩試驗(yàn) 用于監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的用量，是監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選指標(biāo)。 APTT activated partial thromboplatin time 正常參考值：24-36秒 原理：加入接觸因子激活劑和磷脂 檢查內(nèi)源性凝血因子的一 種過(guò)篩試驗(yàn)，由于APTT的高度敏感性和肝素

9、的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途徑，所以APTT成為監(jiān)測(cè)普通肝素首選指標(biāo)。 FIB Fibrinogen 正常參考值：2—4g/L,凝血因子的檢測(cè),國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）正常參考值：0.8-1.5 INR是病人凝血酶原時(shí)間與正常對(duì)照凝血酶原時(shí)間之比的ISI 次方（ISI：國(guó)際敏感度指數(shù)，試劑出廠時(shí)由廠家表定的）。目前國(guó)際上強(qiáng)調(diào)用INR來(lái)監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的用量，是一種較好

10、的表達(dá)方式。,臨床適應(yīng)癥 INR允許范圍 預(yù)防靜脈血栓形成 非髖部外科手術(shù)前 1.5—2.5 髖部外科手術(shù)前 2.0—3.0 深靜脈血栓形成 2.0—3.0 治療肺梗塞 2.0—4.0 預(yù)防動(dòng)脈血栓形成

11、 3.0—4.0 人工瓣膜手術(shù) 3.0—4.0,纖溶活性的檢測(cè),3P試驗(yàn) plasma protamine paracoagulation test 血漿硫酸魚(yú)精蛋白副凝固試驗(yàn)陽(yáng)性 DIC的早，中期陰性 正常人，原纖，DIC晚期D—二聚體檢查 纖溶酶分解纖維蛋白的產(chǎn)物 是反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo),硫酸魚(yú)精蛋白,S

12、FMFDP,,SFM可溶性纖維蛋白單體,,聚合,,,,FDP,血液流變學(xué)的檢測(cè),血液粘滯度 比粘度測(cè)定（全血，血漿）：對(duì)微循環(huán)障礙，診斷和防治血栓性疾病有重要意義血沉—血漿因素：FIB，免疫球蛋白，免疫復(fù)合物 紅細(xì)胞因素 增快：炎癥性疾病，組織損傷和壞死，惡性腫瘤，高球蛋白血癥，貧血,止血藥物,收縮血管，改善通透性 安絡(luò)血，蘆丁，垂體后葉素，止血敏，VitC，激

13、素合成凝血因子所需 VitK1， K3 ， K4抗纖溶 EACA，PAMBA，AMCHA，抑肽酶促凝血因子釋放 AVP 垂體加壓素凝血酶補(bǔ)充血小板和凝血因子,抗血栓治療,抗凝治療 肝素主要加速抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶及中和被激活因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ刺激VEC釋放tPA，促進(jìn)纖溶活性，抑制單核細(xì)胞的TNF和TF表達(dá)等作用 AT-Ⅲ抗凝血酶Ⅲ 滅活凝血酶、FXa及其它凝血過(guò)程中的絲氨酸蛋白酶，阻斷凝血酶通過(guò)受體對(duì)細(xì)胞的促炎

14、反應(yīng) 香豆素類 阻斷VitK依賴性因子的生物合成(凝血酶原及因子Ⅶ、Ⅺ、Ⅹ )抗血小板聚集 APC （150~300mg/d） ，雙嘧達(dá)莫（500mg/d,iv） ，噻氯匹定（250~500mg/d）溶栓療法 UK， t-PA,即Ⅲ因子，為膜蛋白，功能上作為Ⅶ因子受體，在Ca2+存在時(shí)，與Ⅶ因子結(jié)合形成Ⅶ/ Ⅶa-TF-Ca2+復(fù)合物，啟動(dòng)凝血瀑布反應(yīng)。TF在組織細(xì)胞中表達(dá)，肺、胎盤(pán)和腦等表達(dá)較高，組織損傷或壞死時(shí)可釋放

15、。內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞正常時(shí)不表達(dá)TF，但受到刺激或損傷時(shí)(如在炎癥和免疫反應(yīng)時(shí))能大量表達(dá)TF。,凝血機(jī)制進(jìn)展凝血的生理性啟動(dòng)因子組織因子（Tissue Factor，TF）,凝血機(jī)制進(jìn)展,血友病 組織因子途徑抑制物(TFPl) VEC合成TFPI通過(guò)Ca2+與VIIa/TF結(jié)合，從而滅活外源途徑 在血管受損后，血中的VII(VIIa)立即與暴露的TF結(jié)合形成VⅡa／TF，啟動(dòng)外源凝血途

16、徑?？墒怯捎赥FPI存在，外源途徑的作用是短暫存在的，只能形成少量凝血酶。這就是外源途徑在體內(nèi)不能生成足量凝血酶和不能代償內(nèi)源途徑凝血因子缺陷的根本原因。,,凝血機(jī)制進(jìn)展,負(fù)責(zé)啟動(dòng)內(nèi)源性凝血的Ⅻ、前激肽釋放酶PK、高分子激肽原等先天性缺陷時(shí)，不但沒(méi)有出血傾向，反而存在血栓傾向。 實(shí)驗(yàn)表明K、KK與Ⅻa抑制小血板活化，增強(qiáng)纖溶活性，具有抗血栓形成功能 。,凝血機(jī)制進(jìn)展,目前認(rèn)為凝血過(guò)程分為兩個(gè)階段，首先是啟動(dòng)階段，這是通過(guò)組織因子途徑(外