切口妊娠年月

1、剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠,重慶三峽中心醫(yī)院婦產(chǎn)科譚曉燕,剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（CSP）概念,剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠(CSP):指孕卵種植于剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕處的妊娠。是一種特殊而危險的異位妊娠。其可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂、大出血,甚至患者死亡,是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥之一,名稱的困惑,子宮瘢(疤)痕妊娠；子宮切口瘢(疤)痕妊娠；子宮切口妊娠；子宮峽部妊娠，瘢(疤)痕子宮caesarean scar pregnancy; caesarean

2、scar complications; caesarean scar implantations; caesarean scar ectopic pregnancy,剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（CSP）概念,異位妊娠的一種少見形式子宮內(nèi)的異位妊娠 （子宮肌層妊娠的一種特殊形式）有別于子宮峽部妊娠，后者為宮內(nèi)孕,CSP發(fā)生率,1978年Larsen等首次報道了第1例CSP,此后關(guān)于CSP的報道及研究越來越多。據(jù)統(tǒng)計,CSP與妊娠

3、總數(shù)的比例為1∶1800~1∶2216,占所有異位妊娠的6·1%,在有剖宮產(chǎn)史的婦女中CSP發(fā)生率為0·15%臺灣Seow等2004年報告： －有剖宮產(chǎn)（CS）史者再次妊娠發(fā)生CSP的機(jī)會為 0.13%（10/7980）； －有CS并有異位妊娠史者則為5.05%（10/198）； －占早孕門診的1/2656。 參考文獻(xiàn):楊小蕓,劉興會剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠臨

4、床特點(diǎn)及治療進(jìn)展中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2010年8月第26卷第8期,CSP發(fā)生率,曾經(jīng)是極少見的異位妊娠，近10年有明顯上升趨勢，明顯高于宮頸妊娠。,發(fā)病增加的原因,剖宮產(chǎn)率上升（剖宮產(chǎn)切口瘢痕存在 裂隙）宮腔操作增加 (人流、宮腔鏡手術(shù))診斷水平的提高及對CSP的認(rèn)識，得以早期發(fā)現(xiàn)。IVF-ET,胚囊置入位置過低,病因及發(fā)病機(jī)制,病因不明 可能與剖宮產(chǎn)時損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關(guān)

5、。發(fā)病機(jī)制：由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。由于此處缺乏肌纖維，加之有手術(shù)瘢痕則不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血,瘢痕形成（剖宮產(chǎn)為例）,術(shù)后數(shù)小時：切口邊緣粘合在一起，由膠原束碎片和含有紅、白細(xì)胞、肥大及巨噬細(xì)胞成分的纖維蛋白束構(gòu)成。術(shù)后3天：平滑肌細(xì)胞再生，修補(bǔ)缺損，新生血管及淋巴管形成。術(shù)后5天：纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原，宮腔內(nèi)面疤痕形成部

6、位的表面出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜腺體。術(shù)后12天，疤痕肌肉化。但永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。另有發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)者，取原疤痕做病理檢查，僅少數(shù)切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。剖宮產(chǎn)術(shù)后半年至一年妊娠者，切口處肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細(xì)胞間廣泛的結(jié)締組織，其間眾多纖維母細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。術(shù)后2~3年子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)。此后，疤痕將隨術(shù)后再孕時間的延長而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結(jié)構(gòu)。超

7、聲評價妊娠期子宮疤痕的愈合情況：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。,CSP臨床分型,①內(nèi)向型:絨毛種植在瘢痕處向?qū)m腔生長，結(jié)局可能是繼續(xù)妊娠甚至達(dá)到足月，因易發(fā)生胎盤植入粘連，術(shù)中可能大出血而切除子宮；②外向型:絨毛種植在瘢痕凹陷處向?qū)m壁生長，形成肌內(nèi)妊娠甚至穿透肌層及漿膜，可能在早期就引起子宮穿孔、破裂導(dǎo)致大出血 洪向麗,王昆寧，陳萍. 剖宮產(chǎn)切口妊娠超聲診斷及介入治療的回顧性分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2012,23(4

8、）:278-280.。,診斷要點(diǎn),剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)因胚囊種植深淺、胚胎發(fā)育情況不同，而臨床表現(xiàn)多樣化，超聲檢查是主要診斷依據(jù)。,診斷要點(diǎn),病史：有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時間與剖宮產(chǎn)術(shù)后年限及患者年齡無關(guān)。,診斷要點(diǎn),癥狀(1)早孕反應(yīng)：與宮內(nèi)妊娠早孕反應(yīng)相同 (2)陰道出血： ①停經(jīng)后陰道出血淋漓不斷，出血量不多或似月經(jīng)樣，或突然增多，也可能一開始即為突然大量出血，伴大血塊，血壓下降，甚至

9、休克。 ②人工流產(chǎn)術(shù)中或術(shù)后：表現(xiàn)為手術(shù)中大量出血不止，涌泉狀甚至難以控制，短時間內(nèi)出現(xiàn)血壓下降甚至休克。也可表現(xiàn)為術(shù)后出血持續(xù)不斷或突然增加。,診斷要點(diǎn),③藥物流產(chǎn)后：用藥后常無明顯組織排出或僅有少量膜樣組織排出。藥流后陰道出血持續(xù)不凈或突然增加，行清宮手術(shù)時發(fā)生大出血。 (3)伴隨癥狀：大多數(shù)患者無腹痛，少數(shù)為輕微腹痛。如短時間出血較多，可出現(xiàn)失血性休克癥狀。,診斷要點(diǎn),體征：大多數(shù)無特殊體征

10、，個別病例婦科檢查時發(fā)現(xiàn)子宮峽部膨大。,診斷要點(diǎn),影像學(xué)及實驗室檢查：(1)B超顯像： ①子宮腔與頸管內(nèi)未見胚囊，可見內(nèi)膜線。 ②子宮峽部前壁瘢痕處見胚囊附著或不均質(zhì)團(tuán)塊。,診斷要點(diǎn),③瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄(1.7-4mm,正常7-8mm)，與膀胱間隔變窄。 (2)彩色多普勒血流顯像(CDFI)顯示胚囊或不均質(zhì)團(tuán)塊周圍可見高速低阻血流信號，阻力指數(shù)(RI)一般<0．4—0．5。CDFI與B超顯像

11、配合有助于明確診斷并指導(dǎo)治療,超聲顯像,超聲診斷的敏感度為86.4%,診斷要點(diǎn),(3)血B-人絨毛膜促性腺激素(hCG)測定： 臨床上血B-hCG測定有助于妊娠的診斷，但無助于CSP的診斷，主要用于指導(dǎo)治療方法的選擇和監(jiān)測治療效果,,（3）MRI -無損傷性 -鑒定胎盤植入的類型 -清晰顯示妊娠囊著床前壁有無完整子宮肌層或子宮內(nèi)膜覆蓋 -檢查費(fèi)昂貴,診斷要點(diǎn),(3)其他檢查；腹腔鏡，一般不作為常規(guī)檢查方法，僅在

12、特殊疑難病例，診斷困難時應(yīng)用。 B超+CDFI最好,,鑒 別 診 斷,,可以沒有CS史絨毛可種植在子宮峽部的前、后或側(cè)壁孕囊向?qū)m腔方向生長，早期孕囊常在宮頸內(nèi)口上方處超聲顯像子宮峽部肌層正常形態(tài)妊娠可繼續(xù)至中、晚期，但因前置胎盤出現(xiàn)一系列并發(fā)癥,子宮峽部妊娠,宮頸妊娠,子宮多為葫蘆狀子宮內(nèi)膜線清楚，宮腔無孕囊孕囊在頸管內(nèi)，頸管膨大內(nèi)口多關(guān)閉子宮峽部與肌層正常結(jié)構(gòu)無痛性不規(guī)則出血或突然大出血,滋養(yǎng)細(xì)胞疾患

13、,近期有葡萄胎或流產(chǎn)、分娩史血HCG水平異常升高，可持續(xù)升高或不降很少在CS部位CDFI包塊血流豐富有時不易鑒別,難免流產(chǎn),子宮增大、宮內(nèi)有孕囊，可能已變形、剝離至宮腔下部內(nèi)口松甚至開張峽部肌層結(jié)構(gòu)正常出血多，可能有血塊，伴有明顯腹痛。,不全流產(chǎn),宮腔或頸管內(nèi)有殘留組織，不均 質(zhì)峽部肌層結(jié)構(gòu)正常有排出孕囊史,子宮肌瘤變性,無停經(jīng)史無早孕反應(yīng)HCG正常多無不規(guī)則出血觀察包塊無變化CDFI包塊周邊多無血流,其它病

14、變,子宮壁損傷（人流或清宮術(shù)后）闊韌帶血腫（人流或清宮術(shù)后）功血：子宮形態(tài)正常， HCG正常輸卵管妊娠：仔細(xì)觀察超聲顯像不難區(qū)別,誤診的原因,未做B超檢查 －盲目做人流或藥流 －人流或藥流后出血，盲目刮宮B超檢查不仔細(xì)或不認(rèn)識臨床過分相信超聲顯像報告（錯誤的報告）對病史、HCG及超聲顯像檢查綜合分析不夠,CSP并發(fā)癥,自然流產(chǎn)子宮破裂子宮出血： 失血性休克

15、 失血性貧血早產(chǎn)前置胎盤胎盤植入,治療,治療目標(biāo):終止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。盡量保留子宮.治療原則:盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，減少并發(fā)癥，避免盲目刮宮。,治療,治療方案的依據(jù)： 首先明確孕囊或包塊的大小、位置、與子宮的關(guān)系 明確孕囊或包塊與膀胱壁間的厚度（子宮前壁肌層的厚度）十分重要，特別是準(zhǔn)備進(jìn)行刮宮手術(shù)時 CDFI狀況及血HCG水平,1．子宮動脈灌注化療栓塞后清宮術(shù),經(jīng)股動脈插

16、管向子宮動脈注適量甲氨蝶呤（1mg/kg）后注入栓塞劑雙側(cè)子宮動脈內(nèi)，以加強(qiáng)治療效果，栓塞劑能迅速、有效止血。明膠海綿顆粒為最常用的可吸收栓塞劑 子宮動脈栓塞后需要在B超監(jiān)視下行清宮手術(shù)，最好在術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)行,子宮動脈造影,2．甲氨蝶呤(MTX)治療后清官,甲氨蝶呤適合：一般情況良好，孕齡2 mm，血清B-hCG<5000IU／L患者。經(jīng)甲氨蝶呤保守治療后，在血B-hCG下降至正?；蚪咏：笤贐超監(jiān)護(hù)下行清官術(shù),

17、甲氨蝶呤給藥方式,①多次給藥方案：MTX1.0mg/kg，隔日靜脈或肌注用藥，共4次，同時交錯隔日以0.1mg/kg的甲酰四氫葉酸鈣(共4次)減輕MTX的副作用②單次給藥方案：MTX50mg/㎡或1mg/kg肌注，不需要甲酰四氫葉酸拮抗；如注射后4～7天β-HCG下降＜15％，可重復(fù)注射1次；如下降＞15％，每周查β-HCG至正常。③MTX＋米非司酮：米非司酮50mg～100mg，bid，MTX50mg/㎡或1mg/kg單次肌注；每

18、2～3天檢查β-HCG，根據(jù)β-HCG下降程度逐漸減少米非司酮藥量，直至β-HCG恢復(fù)正常。,甲氨蝶呤給藥方式,④局部用藥：適用于孕齡、胎囊較大，血β-hCG較高者。16—20號穿刺針超聲引導(dǎo)下抽空妊娠囊內(nèi)液體，在囊內(nèi)注入MTX50mg，可直接殺死胚胎組織.甲氨蝶呤治療的注意事項：甲氨蝶呤治療有效，但療程長，并且有治療失敗的可能.需在有手術(shù)條件的醫(yī)院進(jìn)行。,3腹腔鏡或開腹手術(shù),子宮瘢痕切開取囊術(shù)：病灶較小，生命征平穩(wěn)。子宮次全切除或

19、全子宮切除：用適用于病變部位破裂或刮宮、人流導(dǎo)致穿孔，病情危重緊急者，為挽救患者生命，限于條件，無其他辦法可行而采取的緊急措施。變部位破裂或刮宮、人流導(dǎo)致穿孔，病情危重緊急者，可行破裂部位修補(bǔ)或子宮切除。位修補(bǔ)或子宮切除。用于病變部位破裂或刮宮、人流導(dǎo)致穿孔，病情危重緊急者，可行破裂部位修補(bǔ)或子宮切除。適用于病變部位破裂或刮宮、人流導(dǎo)致穿孔，病情危重緊急者，可行破裂部位修補(bǔ)或子宮切除。用于病變部位破裂或刮宮、人流導(dǎo)致穿孔，病

20、情危重緊急者，可行破裂部位修補(bǔ)或子宮切除。：適用于病變部位破裂或刮宮、人流導(dǎo)致穿孔，病情危重緊急者，可行破裂部位修補(bǔ)或子宮切除。,腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡手術(shù),4．局部穿刺,以16一20號穿刺針穿刺胚囊，可以單純吸取囊液，不用其他藥物治療；或直接針刺胎心搏動處，也可注入適量的氯化鉀，促使胚胎停止發(fā)育。此法更適用于同時合并宮內(nèi)孕，要求繼續(xù)妊娠者¨?。,其它藥物,10%KCl： 5mg或0.1~0

21、.2nmol孕囊內(nèi)注射（更適合同時合并宮內(nèi)孕，要求繼續(xù)妊娠者）高滲糖水：囊內(nèi)注射，16~18g 注射針天花粉：1.2mg，皮試陰性后im或?qū)m頸注射 （天花粉抗早孕效果92%）其它化療藥物：5－Fu，更生霉素等,緊急情況下的處理,紗布填塞、Foley氏管（18French）局部壓迫（30~90ml生理鹽水，保留12~24小時）單純鉗夾宮頸4把鉗子鉗夾宮頸（3、6、9、12點(diǎn)），90度旋轉(zhuǎn)宮頸

22、各種止血藥物開腹局部切除（選擇適宜病例）髂內(nèi)動脈結(jié)扎、子宮動脈栓塞子宮次全或全切除,治療監(jiān)測,隨訪HCG對治療方案的選擇、調(diào)整、估計預(yù)后有很大指導(dǎo)意義。藥物治療期間或治療后，只要妊娠部位仍存在包塊，即使HCG已明顯降低，甚至恢復(fù)正常，大出血的可能性依然存在，特別是包塊較大者。隨訪應(yīng)至血HCG正常及包塊消失。HCG恢復(fù)正常的時間為數(shù)周至數(shù)月，而包塊消失的時間可達(dá)1年以上。,總結(jié)（1）,B超檢查是診斷CSP的最經(jīng)濟(jì)有效的方法。

23、MRI;CDFI有助于明確診斷早期診斷是關(guān)鍵，可降低治療風(fēng)險治療應(yīng)以去除病灶，保全子宮為目的 治療方法的選擇有很多種，應(yīng)根據(jù)患者病情并與患者討論后決定，并簽署知情同意書。,總結(jié)（2）,盲目吸/刮宮有大出血的危險，以致緊急情況下不得不切子宮藥物保守治療（選擇適合病例）有效，方案不統(tǒng)一，治療時間長，應(yīng)有二手治療準(zhǔn)備子宮動脈栓塞非常有效、安全、花費(fèi)高病灶局部切除治療效果好，恢復(fù)快，但需選擇適合病例如果可疑該病例而本院缺乏相關(guān)經(jīng)