全麻術(shù)后二次插管的病例分析

1、全麻術(shù)后二次插管的病例分析,昆山市第三人民醫(yī)院麻醉科朱龍昌,患者，女，49歲。因發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺腫塊一月余入院入院診斷：1、雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié) 2、未分化結(jié)締組織病擬于2018年5月18日行雙側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)。,一般資料,患者既往有未分化結(jié)締組織病病史4年，近兩年發(fā)現(xiàn)肺纖維化，在蘇州九龍醫(yī)院給予口服強(qiáng)的松等治療，控制尚可，無高血壓、糖尿病、冠心病、結(jié)核等病史，無藥物過敏史，無重大

2、外傷及手術(shù)史。ASA評級Ⅱ級,術(shù)前訪視,血常規(guī),術(shù)前檢查,血?dú)夥治?術(shù)前檢查,肝腎功能 電解質(zhì),術(shù)前檢查,心超：未見明顯異常。心電圖：心率81次/分，竇性心律，正常心電圖,術(shù)前檢查,5-16胸部CT：兩肺平掃未見活動(dòng)性病變。,術(shù)前檢查,肺功能： 未見明顯異常,,,內(nèi)分泌科會(huì)診意見：繼續(xù)原劑量強(qiáng)的松治療。呼吸內(nèi)科會(huì)診意見：無特殊處理。,術(shù)前會(huì)診,入室情況,5-18 術(shù)前用藥：苯巴比妥鈉0.1g,阿托品0.5mg肌注入

3、室后開放右上肢靜脈，有創(chuàng)左橈動(dòng)脈血壓監(jiān)測 常規(guī)監(jiān)測：HR 68次/分、SpO2 99% 、BP135/75mmHg麻醉選擇：氣管插管全身麻醉,誘導(dǎo)方法： 力月西2mg 芬太尼0.2mg 依托咪酯20mg 順阿曲庫胺10mg 可視喉鏡下插入7.0鋼絲氣管導(dǎo)管，深度22cm麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn),麻醉誘導(dǎo),麻醉維持：丙泊酚6mg/Kg/h 瑞芬太尼0.2ug/Kg/min 右美托咪定0.2ug/Kg

4、/h泵注麻醉機(jī)設(shè)置為容量控制模式，TV475ml， f 12次/分,麻醉維持,,麻醉記錄單,手術(shù)時(shí)間9:45-11:50，用時(shí)2個(gè)小時(shí)，補(bǔ)晶體約700ml，膠體500ml。 術(shù)中出血10ml 尿量200ml。術(shù)中快速冰凍示左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌。手術(shù)方式為雙側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)+左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)。,手術(shù)過程,11:50手術(shù)結(jié)束，停瑞芬前30min給予芬太尼0.05mg靜推，手術(shù)結(jié)束后患者體動(dòng)，呼之

5、可睜眼，有自主呼吸，呼吸頻率稍快20+，給予新斯的明1mg+阿托品0.5mg靜推拮抗殘余肌松，自主呼吸頻率逐漸恢復(fù)至18-20次/分，潮氣量350-400ml，SPO2 維持99%，11:58患者意識(shí)清楚，不能耐受氣管導(dǎo)管，給予吸痰拔除氣管導(dǎo)管，鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，生命體征HR75次/分，BP130/80mmHg， SPO2 95-99%,麻醉蘇醒,12:00左右準(zhǔn)備送PACU時(shí)，患者主訴頭痛，隨即呼吸頻率加快，給予口頭安

6、慰，無效。患者雙上肢出現(xiàn)無法自我控制的抽搐，給予面罩吸氧，立即請上級醫(yī)師會(huì)診，力月西1mg靜推，患者逐漸恢復(fù)平靜，呼吸頻率減慢，仍間斷抽搐；12:15患者再次煩躁不安，仍訴頭痛不適，開始呼吸急促，再次給予力月西1mg，給藥后患者突然喪失意識(shí)，呼叫不應(yīng)，HR95次/分，BP135/78mmHg，SPO298%,立即給予丙泊酚100mg，氣管插管，麻醉機(jī)輔助呼吸。,二次插管,12:27氣管導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)少量粉紅色泡沫樣痰，聽診兩肺聞及少許濕性

7、啰音。對癥處理：給予速尿20mg靜推，葡萄糖酸鈣1g緩慢靜推，氫化可的松250mg+5%葡萄糖100ml靜滴，急查血?dú)?，電解質(zhì)，胸片等，立刻請手術(shù)醫(yī)生會(huì)診，13:10患者意識(shí)清醒生命體征平穩(wěn)，帶管送ICU監(jiān)護(hù),二次插管后情況,血?dú)夥治?二次插管后檢查,電解質(zhì),急查床邊胸片：兩肺未見明確活動(dòng)性病變。,5-19 16：30 ICU患者于當(dāng)日上午10:41脫機(jī)拔管改鼻導(dǎo)管吸氧，目前神志清，呼吸平穩(wěn)，訴有輕度頭痛，陣發(fā)性胸悶，

8、聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。HR75次/分 R16次/分 BP126/78mmHg SPO299%,術(shù)后隨訪,5-20 16:00 外科病房患者于當(dāng)日上午08:49分轉(zhuǎn)出ICU監(jiān)護(hù)病房。鼻導(dǎo)管吸氧，神志清，呼吸平穩(wěn)，無明顯胸悶氣促等癥狀，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。HR67次/分 R18次/分 BP123/67mmHg SPO299% 患者于6月2日出院,術(shù)后隨訪,,疑問,,患者抽搐和頭痛的原

9、因？,肺水腫與肺纖維化是否有直接關(guān)系？,肺纖維化沒有明確診斷依據(jù)時(shí)，麻醉應(yīng)該注意哪些？,肺纖維化(PF)是多種間質(zhì)性肺疾病(ILD)的共同終末期改變，患者起病隱匿，病程中出現(xiàn)進(jìn)行性加重的氣短、干咳、活動(dòng)耐力嚴(yán)重下降、限制性通氣功能障礙和換氣功能進(jìn)行性惡化，最終出現(xiàn)呼吸衰竭、右心功能不全和死亡。PF病因分為四大類：(1)>25％的結(jié)締組織病，(2)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)(3)肉芽腫性彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病。(4)其他類型，如肺泡蛋

10、白沉著癥等。,肺纖維化,患者既往有未分化結(jié)締組織病，主訴感冒或劇烈運(yùn)動(dòng)后有胸悶氣促等情況，在蘇州九龍醫(yī)院診斷為肺纖維化，肺儲(chǔ)備功能約為正常值30%，給予強(qiáng)的松治療后好轉(zhuǎn) 。CT提示未見明顯異常。肺功能未見明顯異常。免疫風(fēng)濕檢查未見異常。內(nèi)分泌、呼吸內(nèi)科會(huì)診意見均無特殊處理。,肺纖維化,手術(shù)時(shí)間9:45-11:50，術(shù)中共補(bǔ)液約1200ml，尿量200ml；體征：二次插管后氣管導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)少量粉紅色樣泡沫痰，聽診雙肺聞及少許濕性啰

11、音。給予速尿20mg靜推，尿量共計(jì)2300ml。5-18 急查床邊胸片未見明顯異常。5-23胸部CT示兩下肺炎癥，雙側(cè)胸腔積液，兩下肺膨脹不良。,急性肺水腫,急性肺水腫的原因：1、輸液速度過快，短時(shí)間內(nèi)輸入過多的液體，使循環(huán)血容量急性增加，心臟負(fù)荷過重引起。2、患者原有心肺功能不良，多見于急性左心功能不全者，該患者疑似肺纖維化。,急性肺水腫,抽搐,抽搐的原因？甲狀旁腺誤切或損傷供血不足，術(shù)后根據(jù)鈣離子、血清磷和甲狀旁腺激素提

12、示甲狀旁腺損傷。處理：急查電解質(zhì) 急查甲狀旁腺激素 葡萄糖酸鈣1g緩慢靜推,,有資料顯示甲狀腺術(shù)后頭痛發(fā)生率在45%左右，術(shù)后出現(xiàn)頭痛、嘔吐癥狀多與患者甲狀腺手術(shù)期間體位擺放的持續(xù)時(shí)間有關(guān),時(shí)間越長出現(xiàn)癥狀比率越高。采用改變手術(shù)體位,盡量減少手術(shù)時(shí)間等措施可有效預(yù)防或減少甲狀腺手術(shù)后頭痛與嘔吐的發(fā)生。,頭痛,術(shù)前準(zhǔn)備評估不足，針對患者主訴有肺纖維化還需做哪些檢查明