兒童休克的診療思路

1、兒童休克的診斷與治療思路,LOREM IPSUM DOLOR,正常的血液循環(huán)過程,1.正常的血液循環(huán)過程 血容量→心泵→血管→組織灌注→器官功能2.血壓維持的三大要素 有效循環(huán)血量 心泵功能（心輸出量） 外周血管阻力3.收縮壓、舒張壓、脈壓與平均動脈壓 收縮壓：反應(yīng)心肌收縮力與心搏量 舒張壓：反應(yīng)大動脈彈性與外周血管阻力 脈壓：是一個計算值，收縮壓與舒張壓之差值 平均動

2、脈壓：是一個計算值，1/3收縮壓+2/3舒張壓 中心靜脈壓：反映循環(huán)容量符合與右心功能狀況,休克的定義,休克（shock）：是由多種致病因素引起的急性循環(huán)功能障礙，因有效循環(huán)血容量減少，使全身組織和重要器官血流灌注不足，集體不能輸送足夠的氧和營養(yǎng)物質(zhì)、并去除代謝產(chǎn)物，從而導(dǎo)致一系列代謝紊亂、細(xì)胞損傷及臟器功能不全的急性臨床綜合征。 在休克病程的不同階段，有不同的矛盾特點： 早期以有效循環(huán)血容量減少，心輸出量減少，

3、微循環(huán)障礙為主 晚期以代謝紊亂、細(xì)胞損害和器官功能障礙為主 最后發(fā)展至MODS，可致死亡。,休克的本質(zhì),組織器官血流灌注不足組織氧和營養(yǎng)物質(zhì)利用障礙,休克的病理生理過程,1.休克的基本發(fā)病過程 有效循環(huán)血容量不足→微循環(huán)障礙→MMDS→MODS2.休克的病理生理（早期） 有效循環(huán)血容量減少 心輸出量減少 微循環(huán)障礙（痙攣、擴(kuò)張、麻痹、血栓、CLS）3.休克的病理生理（晚期）

4、組織缺血缺氧 代謝紊亂表現(xiàn) 器官功能不全或衰竭→MODS（難治期）,休克時血壓與心輸出量變化,1.休克時收縮血壓的狀況 升高 正常 下降2.休克時心輸出量的狀況 升高 正常 下降,休克的分類,（一）根據(jù)病因?qū)W分類1.脫水性休克2.過敏性休克3.膿毒癥休克（感染性休克）4.心源性休克5.神經(jīng)源性休克6.失血性休克7.貧血性休克8.混合性休

5、克,休克的分類,（二）根據(jù)血流動力學(xué)特點分類1.低血容量性休克（如脫水性休克、失血性休克）2.分布異常性休克（如膿毒癥休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克）3.心源性休克4.梗阻性休克5.貧血性休克6.混合性休克,休克的分類,（三）根據(jù)病程分期1.休克代償期（休克早期） 臟器低灌注血壓正?；蛘咂?.休克失代償期（休克晚期） 臟器功能不全，伴血壓下降3.休克不可逆期（休克難治期） 多臟器

6、功能衰竭伴頑固性低血壓,休克的分類,（四）根據(jù)臨床表現(xiàn)分型1.暖休克：高排低阻?？捎幸庾R改變、尿量減少或乳酸性酸中毒等，但四肢溫暖、皮膚干燥、無花斑紋，脈壓增大，脈搏搏動有力，毛細(xì)血管再充盈時間正常，心率快，休克代償期血壓正常，失代償期血壓降低。多為休克早期，極容易漏診，且可很快轉(zhuǎn)變?yōu)槔湫菘恕?.冷休克：低排高阻或者低排低阻。除意識改變、尿量減少外，還表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，脈搏增快、細(xì)弱，毛細(xì)血管再充盈時間延長（≧3s）。

7、休克代償期血壓正常，失代償期血壓降低。兒科休克多為此型。,膿毒性休克的定義,膿毒性休克（septic shock）是發(fā)生在各種嚴(yán)重感染的基礎(chǔ)上，由致病微生物及其產(chǎn)物所引起的急性循環(huán)功能障礙，有效循環(huán)血容量減少，使全身組織和重要器官的血流灌注不良，不能輸送足夠的氧和營養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要，從而導(dǎo)致一系列的代謝紊亂、細(xì)胞受損及臟器功能障礙的急性綜合征。sepsis+急性循環(huán)功能障礙（頑固性組織低灌注，伴或不伴低血壓）即為膿毒性休克。

8、在膿毒性休克病程的不同階段，有不同的矛盾特點：早期以有效循環(huán)血容量減少、心輸出量減少、微循環(huán)障礙為主；晚期則以細(xì)胞損害、代謝紊亂和器官功能衰竭為主；最后發(fā)展至MODS，可致死亡。承認(rèn)膿毒性休克2016年最新定義，指在膿毒癥的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分液體復(fù)蘇后，仍持續(xù)低血壓（需要升壓藥以維持平均動脈壓≧65mmHg）且乳酸水平>2mmol/L。,膿毒性休克診斷根據(jù)兒童膿毒性休克診治專家共識（2015版）,（一）膿毒性休克代償期：在下列各項

9、臟器低灌注表現(xiàn)中，6項滿足3項或以上+血壓不下降者1.意識改變 早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠或嗜睡，晚期意識模糊，甚至昏迷、驚厥（多見于失代償休克）2.心率脈搏改變 心率、脈搏增快，外周動脈搏動細(xì)弱，外周動脈搏動可有力3.皮膚改變 面色蒼白或蒼灰，肢端濕冷，大理石樣花斑紋。如為暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥、無花斑紋4.毛細(xì)血管再充盈時間（CRT）延長 CRT≧3s（或>2s）（除外環(huán)境溫度影響）。

10、如為暖休克，CRT可正常。5.尿量減少 充分液體復(fù)蘇后，尿量2.0mmol/L（除外其他缺血缺氧以及代謝因素）,膿毒性休克診斷根據(jù)兒童膿毒性休克診治專家共識（2015版）,（二）膿毒性休克失代償期：代償期臟器低灌注表現(xiàn)加重+出現(xiàn)低血壓（主要指收縮壓）者5ug/（kg.min））或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等）,膿毒性休克診斷根據(jù)兒童膿毒性休克診治專家共識（2015版）,（三）膿毒性休克不可逆期（難治性）：多

11、臟器功能衰竭血壓明顯持續(xù)下降，心音嫉妒低鈍，嚴(yán)重心肌損害，嚴(yán)重心律紊亂，常合并心功能衰竭、肺水腫或ARDS、腦水腫、腎功能衰竭、胃腸道功能衰竭、DIC、嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂與電解質(zhì)紊亂（低鈣血癥、低鈉血癥等）等多器官功能衰竭表現(xiàn)。治療難度極大，大多最終死亡。,兒童危重癥的基本處理原則（1）,除告知病情危重，并做相應(yīng)處理外，還應(yīng)把我以下基本原則1.通道2.氧氣3.鹽水4.監(jiān)護(hù)5.上級6.住院（PICU）7.強調(diào)病情變化，動態(tài)監(jiān)

12、測，即使評估，隨時調(diào)整。,兒童休克的治療原則,各種兒童休克治療的基本原則1.早期、積極、持續(xù)，并采取綜合治療措施2.重癥監(jiān)護(hù)（包括血流動力學(xué)監(jiān)測）與一般治療3.抗休克治療（液體復(fù)蘇與心血管活性藥物應(yīng)用）4.器官功能飽和與支持對癥治療5.針對病因與基礎(chǔ)疾病治療6.基礎(chǔ)治療，如氧療、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，胃腸道減壓治療7.監(jiān)測評估調(diào)整相統(tǒng)一,膿毒性休克的治療膿毒性休克治療的主要內(nèi)容與方法,重癥監(jiān)護(hù)（包括血流動力學(xué)監(jiān)測）與一般治療抗

13、休克治療（液體復(fù)蘇與心血管活性藥物應(yīng)用）抗感染治療及感染灶清除，并與抗炎治療協(xié)同進(jìn)行腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用靜脈大劑量免疫球蛋白治療糾正凝血功能障礙與DIC連續(xù)血液凈化治療（腎臟替代治療）器官功能保護(hù)與支持對癥治療（ECMO）維持內(nèi)環(huán)境平衡與穩(wěn)定危重癥的營養(yǎng)支持治療（暫禁食與靜脈營養(yǎng)）基礎(chǔ)治療，如氧療，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，胃腸道減壓治療,膿毒性休克的重癥監(jiān)護(hù)與一般治療,1.重癥監(jiān)護(hù)：生命體征、臨床癥狀及實驗室指標(biāo)：a 心電監(jiān)

14、護(hù)、SPO2監(jiān)測以及動脈血氣分析。b T、R、BP、意識改變、肢端溫度、皮膚顏色、CRT、尿量、肝臟大小、心肺聽診等。c 血常規(guī)、尿常規(guī)、血氣、血乳酸、血糖、血電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能指標(biāo)、心肌損害指標(biāo)、其他器官功能指標(biāo)d 炎癥反應(yīng)指標(biāo)（如CRP、PCT、IL-6、鐵蛋白等）e 床旁胸片、彩超、心電圖、腦電圖等f 病原學(xué)指標(biāo)g 無創(chuàng)或有床血流動力學(xué)監(jiān)測與氧代謝指標(biāo)監(jiān)測h 準(zhǔn)確記錄液體出量、入量

15、,膿毒性休克的重癥監(jiān)護(hù)與一般治療,2.合適體位：頭部及雙下肢抬高30°3.對癥治療 ：積極控制體溫；四肢末梢保暖；亞低體溫腦保護(hù)；保證氣道暢通。4.基礎(chǔ)治療： 氧療（給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療，如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無效，則予無創(chuàng)正壓通氣，或盡早進(jìn)行氣管插管機械通氣），胃腸道減壓（如鼻胃管持續(xù)負(fù)壓吸引減壓/肛門直腸減壓、灌腸/導(dǎo)瀉、導(dǎo)尿），鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松治療，維持內(nèi)環(huán)境平衡，營養(yǎng)治療等。,膿毒性休克的液體復(fù)蘇,（一）膿毒性休

16、克液體復(fù)蘇目的1.恢復(fù)有效循環(huán)血容量，即容量復(fù)蘇。休克時微循環(huán)障礙，血液淤滯在微循環(huán)內(nèi)，毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)頁滲漏到組織間隙，血流分布一場，有效循環(huán)血容量急劇減少，心輸出量下降。因此患兒無論是否有額外體液丟失，液體復(fù)蘇都是重要的治療措施。且往往需要大容量液體復(fù)蘇，液體入量遠(yuǎn)高于出量。由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能持續(xù)數(shù)日。因此要繼續(xù)和維持輸液，應(yīng)維持?jǐn)?shù)日。2.恢復(fù)有效的器官血流灌注

17、 休克時，血流比血壓可能更重要。3.糾正各種代謝紊亂，維持內(nèi)環(huán)境平衡穩(wěn)定 如維持水電解質(zhì)平衡、滲透壓平衡、糾正代謝性酸中毒、維持血糖穩(wěn)定（5個平衡）,膿毒性休克的液體復(fù)蘇,(二)膿毒性休克液體復(fù)蘇原則1.及時充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)休克病情，降低病死率最關(guān)鍵的措施。2.迅速建立2條靜脈或骨髓通道，條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。3.推薦更有利、更確定的液體復(fù)蘇新策略，一旦診斷膿毒性休克，應(yīng)竟快實施液體復(fù)蘇，第1小時最重要。4.強

18、調(diào)在監(jiān)測下液體復(fù)蘇，并評估病情（意識狀態(tài)、皮膚顏色、肢端溫度、CRT、心率、脈搏、血壓、尿量、呼吸、肝大小、血氣等）5.輸液的劑量與速度取決于心肺功能及休克的不同階段，要注意防止心力衰竭、肺水腫、CLS加重等。除上述常規(guī)臨床指標(biāo)監(jiān)測外，有條件應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)/靜脈或動態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測或氧代謝指標(biāo)監(jiān)測。6.規(guī)范化與個體化相結(jié)合，監(jiān)測評估調(diào)整相統(tǒng)一。,膿毒性休克的液體復(fù)蘇,（三）膿毒性休克液體復(fù)蘇注意事項1.休克時，血流比血壓可能更重

19、要。兒童血壓較低，并可通過血管收縮和增加心率加以代償，以防止血壓降低。因此兒童血壓不是評價液體復(fù)蘇復(fù)蘇是否恰當(dāng)?shù)目煽恐笜?biāo)。但是一旦血壓降低于預(yù)示著將很快發(fā)生微循環(huán)功能衰竭。因此，不是等出現(xiàn)了低血壓才進(jìn)行液體復(fù)蘇。2.第1小時快速輸液階段，既要重視液體量不足，又要防止容量復(fù)合過度。3.要注意肝臟大小及心肺聽診。肝臟增大提示容量負(fù)荷過度，可作為判明充分液體復(fù)蘇的有用體征。被動直腿抬高試驗（PLR）優(yōu)勢額代替CVP測定。容量負(fù)荷過度而血流

20、動力學(xué)無改善時，應(yīng)立即減慢液體輸注速度或者停止快速輸液，并及時給予利尿劑治療，如呋塞米持續(xù)泵入。4.充分液體復(fù)蘇無效時，要聯(lián)合應(yīng)用心血管活性藥物。5.充分液體復(fù)蘇后，可適時聯(lián)合應(yīng)用利尿劑如呋塞米。,膿毒性休克的液體復(fù)蘇,（四）膿毒性休克復(fù)蘇液體選擇（尚存爭議）1.等滲晶體液（0.9%氯化鈉、林格氏液膿毒性休克的液體復(fù)蘇早期不含糖、不含堿）2.膠體液（5%白蛋白、新鮮冰凍血漿、全血等）3.液體復(fù)蘇是，用晶體液還是膠體液，目前學(xué)術(shù)

21、上并無定論，應(yīng)根據(jù)特定的復(fù)蘇目的選擇特定的復(fù)蘇液體。晶體液價廉易得，且不良反應(yīng)少，故普遍優(yōu)先使用。一旦大量晶體液復(fù)蘇療效欠佳，或有明確低白蛋白血癥時，可以適時、適當(dāng)補充膠體液，如白蛋白等。晶膠兼顧，各盡其能，因人而異，靈活使用，有的放矢，缺什么補什么。4.關(guān)于3%或7.5%高滲鹽水（無定論）與羥乙基淀粉的應(yīng)用問題（不宜用）？5.血漿一般不作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥主要為補充凝血因子。6.輸血問題：當(dāng)貧血較重（Hb100 g/

22、L為宜，以便提高攜氧能力，糾正低氧血癥，減輕細(xì)胞受損及臟器功能障礙。,膿毒性休克的液體復(fù)蘇,1.快速輸液階段（第1小時）首劑首選等身晶體液20ml/kg，5-10 min內(nèi)快速靜脈輸注。常用溶液0.9%氯化鈉，第1小時快速輸注不用含糖液與含堿液，立即進(jìn)行休克再評估。若體循環(huán)與組織灌注（意識、心率、脈搏、血壓、CRT、膚溫膚色、尿量等）無明顯改善，可再予第2劑、第3劑液體，每次均為10-20ml/kg。如仍持續(xù)無效或存在毛細(xì)血管滲漏或低

23、蛋白血癥時，可給予適量的5%白蛋白。 接近承認(rèn)體重的患兒液體復(fù)蘇為：每次晶體液500-1000ml或5%白蛋白300-500ml，30min內(nèi)輸入。 第1小時快速輸液既要重視液體量不足，又要注意容量負(fù)荷過度出現(xiàn)心肺功能不全（肺啰音、奔馬律、肝腫大、呼吸功增加、氧合下降） 條件允許時，進(jìn)行多種特殊指標(biāo)監(jiān)測，如中心靜脈壓、心輸出量、中心靜脈血氧飽和度等。還要監(jiān)測血氣、血乳酸、血糖、電解質(zhì)等。,膿毒性休克的液體復(fù)蘇,2

24、.繼續(xù)輸液階段 用2/3-1/2張含鈉液，根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，按5-10ml/（kg.h）速度輸入，治療6-8小時，直至休克基本糾正。 動態(tài)觀察體循環(huán)與組織灌注情況，評估液體量是否恰當(dāng)，隨時調(diào)整輸液方案。 還要監(jiān)測血氣、血乳酸、血糖、電解質(zhì)等。,膿毒性休克的液體復(fù)蘇,3.維持輸液階段 可用1/3-1/4張液體，按2-4ml/（kg.h）速度，在余下16小時內(nèi)