臨床檢驗標(biāo)本采集的相關(guān)問題--護(hù)理培訓(xùn)

1、臨床檢驗標(biāo)本采集的相關(guān)問題,檢驗科,案例經(jīng)過：檢驗科大夫?qū)徍藞蟾鏁r，一名患者的生化結(jié)果很是異常：血鉀8.35mmol/L（3.5-5.5mmol/L）,血鈉138.4mmol/L （135-145mmol/L），氯102.5mmol/L （97-105mmol/L）， 鈣1.82mmol/L （2.25-2.55mmol/L） ，查看該患者前一天生化結(jié)果均正常，找出標(biāo)本仔細(xì)核查，發(fā)現(xiàn)該標(biāo)本未溶血，血液凝固也基本良好，就是血量較少，期間，

2、檢驗醫(yī)師操作程序均符合要求，復(fù)檢結(jié)果無差異，急忙向臨床報告危急值，并詢問患者情況，主管大夫說患者無任何不適，結(jié)果與臨床不符，后聯(lián)系抽血護(hù)士，護(hù)士說按要求沒在輸液同側(cè)抽血，抽血后立即把標(biāo)本送到了檢驗科，后又仔細(xì)詢問抽血過程，護(hù)士回憶起來，因為患者年紀(jì)大了，血管不好抽，最后發(fā)現(xiàn)生化管標(biāo)本有點兒少，血常規(guī)反正需要量不多，就將血常規(guī)的血倒了點兒到生化管。,原因：血常規(guī)管里面有抗凝劑EDTA-K2，由于人為因素，少量鉀由血常規(guī)管進(jìn)入到了生化管，造

3、成了血鉀假性升高，同時EDTA又螯合了生化管中部分鈣離子，造成血鈣假性降低。,如何才能得到準(zhǔn)確的檢驗結(jié)果,？,檢驗醫(yī)學(xué)全面質(zhì)量控制的重要性,標(biāo)本運送,標(biāo)本接收,標(biāo)本處理,臨床檢驗過程,檢驗申請,病人準(zhǔn)備,標(biāo)本采集,標(biāo)本放置,上機檢驗,結(jié)果審核,標(biāo)本保存,開化驗單,病人準(zhǔn)備,標(biāo)本采集,標(biāo)本運送,標(biāo)本置存,標(biāo)本交接,,,,,檢驗,結(jié)果分析,參考區(qū)間,,標(biāo)本貯存,,,檢驗前,檢驗中,檢驗后,,方法、儀器、試劑、人員、質(zhì)控,臨床檢驗過程,危急

4、值報告,,,標(biāo)本處理,,,檢驗醫(yī)學(xué)全面質(zhì)量控制,3個階段，即分析前質(zhì)量控制、分析中質(zhì)量控制和分析后質(zhì)量控制。分析前質(zhì)量控制主要包括兩個過程，第一是醫(yī)生能否根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和體征，為了明確診斷和治療，選擇最直接、最合理、最有效、最經(jīng)濟的項目申請檢測。第二是標(biāo)本在采集過程、保存與運送過程中的質(zhì)量控制措施，這一點非常重要。分析中的質(zhì)量控制只要涉及到人員素質(zhì)、儀器校準(zhǔn)、量值溯源、方法選擇、試劑匹配等多方面因素。這些需要實驗室有完整的質(zhì)量體

5、系和標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。分析后質(zhì)量控制涉及到實驗結(jié)果的再分析，再確認(rèn)，保證合格報告的發(fā)出，及保證實驗結(jié)果發(fā)給臨床后，臨床醫(yī)生能合理地分析報告，正確的運用數(shù)據(jù)，用于診斷和治療。,綜合報道顯示：實驗前階段所用時間占全部時間的57.3%發(fā)生在分析前的誤差占總誤差70%左右。,ISO15189,《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》,對分析前、分析中和分析后階段質(zhì)量管理有明確要求,。,患者的配合,護(hù) 士,檢驗標(biāo)本分析前護(hù)理質(zhì)量管理,,,檢驗醫(yī)

6、囑的執(zhí)行者,患者準(zhǔn)備的指導(dǎo)者,標(biāo)本采集的操作者,標(biāo)本運輸?shù)亩綄?dǎo)者,護(hù)士,分析前質(zhì)量控制,,一、正確開出檢驗申請單,二、正確的患者準(zhǔn)備,三、正確標(biāo)本采集過程,四、重視標(biāo)本的運輸和儲存,一、正確開出檢驗申請單,檢驗申請單中應(yīng)包括足夠的信息，提供患者的唯一標(biāo)識；姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號一定要填寫清楚。明確診斷意義。如D-二聚體的檢測對于診斷靜脈栓塞、肺栓塞等具有重要意義。可能干擾實驗檢查或檢驗結(jié)果的服藥史、特殊的病理變化、

7、與檢驗有關(guān)的既往史等患者的相關(guān)臨床資料。,二、正確的患者準(zhǔn)備：,,1,飲 食,多數(shù)試驗要求在采血前禁食12h,進(jìn)餐后血漿脂肪、蛋白質(zhì)、糖類明顯增加,一頓標(biāo)準(zhǔn)餐后，可使： 血中甘油三酯(TG)增高50％ 血糖(GLU)增高15％進(jìn)食高蛋白或高核酸食物，可引起： 血中尿素氮(BUN)及尿酸(UA)的增高；,空腹時間過長超過16小時，亦可導(dǎo)致一些檢驗指標(biāo)的改變。 空腹48小時后，血清膽紅素因清除率減少而升

8、高約240％。而血清補體C3、前白蛋白、白蛋白水平、轉(zhuǎn)鐵蛋白、葡萄糖含量下降。,,2,運 動,一般主張抽血前24h內(nèi)不做劇烈運動，清晨取血，住院病人可在起床前采血，匆忙趕到門診的人應(yīng)至少休息15分鐘后采血。,避免劇烈運動,運動 肌肉活動的影響可分短暫性的和持續(xù)性的兩類： 短暫性影響為血漿脂肪酸含量，可因運動而暫時減少，而后漸漸增加而恢復(fù)。 丙氨酸可因運動暫時增加達(dá)180%，而乳酸則可增加至300%。

9、 受到持續(xù)性影響主要是一些肌肉有關(guān)酶，如肌酸激酶、醛縮酶、乳酸脫氫酶等。,體力活動也會引起血液成分的改變： *輕度活動可引起 1、血糖升高， 2、皮質(zhì)醇及胰島素上升， 3、與肌肉有關(guān)的酶，如CK、LD、AST都有不同程度的增加。以CK最為明顯。 *激烈運動或長時間持續(xù)運動后可使 1、血中白細(xì)胞、尿素、肌酐及乳酸增高， 2、碳酸氫氟酸根減少。,3,患者習(xí)慣,,,,凡是吸煙的，酗酒的，都會對測定結(jié)果有影響

10、酒精可使GLU降低，使TG 、 GGT 升高。抽煙可使兒茶酚胺、胃泌素、皮質(zhì)醇、生長激素、碳氧血紅蛋白、血小板壓積、癌胚抗原升高;使免疫球蛋白降低。,,三、正確的標(biāo)本采集過程,,1,體 位,一般門診統(tǒng)一為坐位，住院統(tǒng)一為臥位。,例如由臥位改為站位，血漿ALB、TP、酶、Ca、膽紅素、T-ch及TG等濃度增高；Hb、HCT、RBC等亦可增加。,3,采血時間的影響,,,,1）最佳選擇早上空腹2) 檢出陽性率最高的時間3) 對

11、診斷最有價值的時間,晨起空腹采血能減少患者晝夜節(jié)律帶來的影響。減少患者由于運動帶來的影響。減少飲食的影響。參考區(qū)間通常是根據(jù)正常健康人空腹血標(biāo)本測定值確定的檢出陽性率最高的時間： 如細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)盡可能在抗生素使用前采集標(biāo)本；對診斷最有價值的時間： 如急性心肌梗死時，肌紅蛋白、 cTnT 或 I 和肌酸激酶的測定分別在發(fā)病后2-4小時、 4- 6 小時、6-9小時采樣較好； 病毒性感染抗體檢查，在急性期及恢復(fù)

12、期，采取雙份血清檢查對診斷意義較大；,3,采集有價值的標(biāo)本,,,,大便檢查應(yīng)取黏液、血液部分;痰液檢查應(yīng)防止唾液混入;末梢血采取應(yīng)防止組織液的混入;骨髓穿刺、腦脊液穿刺應(yīng)防止外傷性血液的滲入；輸液的患者輸液完畢至少1 h 后方可采取血液標(biāo)本送檢；血培養(yǎng)的標(biāo)本應(yīng)在估計寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前采集,并在使用抗菌素之前進(jìn)行,3,抗凝劑的影響,,,,某些實驗項目對采血量要求很嚴(yán)。凝血檢查嚴(yán)格抽血2ml原因：凝血檢查抽血不準(zhǔn)，多抽血導(dǎo)致

13、血液比例高，抗凝劑相對不足，血漿中出現(xiàn)微血凝塊，阻塞檢測儀器影響檢測結(jié)果；少抽血血液比例低，抗凝劑相對增加，而引起PT、APTT的延長或顯著延長。,3,藥物的影響,,,,藥物對檢驗的影響非常復(fù)雜，在采樣檢查之前，應(yīng)暫停各種藥物為宜.如果藥物不能停用，必須向臨床醫(yī)生講明，并在申請單上注明，供臨床醫(yī)生和實驗室參考。,,四、重視標(biāo)本的運輸和存儲,1.專人輸送2. 保證標(biāo)本輸送途中的安全性3. 保證輸送的及時性,尿中RBC、WBC及管型在不

14、同放置時間后的變化,34,各種臨床檢驗標(biāo)本采集方法的注意事項,血液標(biāo)本的采集技術(shù)要求,靜脈血（暗紅）：絕大多數(shù)檢測動脈血（鮮紅）：血氣分析末梢血：兒科末少許血常規(guī)、末梢血血糖,1.血液標(biāo)本類型,2.常用采血管,黑帽： 測血沉(0.4ML枸櫞酸鈉+1.6ML靜脈血)藍(lán)帽： 凝血因子檢測（0.2ML枸櫞酸鈉+1.8ML靜脈血）紫帽(EDTA-K2) ： 測血細(xì)胞分析、血型等綠帽(肝素鈉鋰)： 急診生

15、化、全血黏度等黃帽(促凝管)： 急診生化檢測紅帽(含促凝劑)： 常規(guī)生化和免疫,真空采血管采集血液標(biāo)本一覽表,條形碼的正確使用因分析儀器識別能力問題，試管表面條碼必須粘貼工整。,正確的條碼貼法1、要求條碼清晰，2、條碼方向向上，平行于試管長軸3、條碼要貼正。4、上下緣：條碼紙上下緣各距試管上下 邊緣少許。,,,,,,,條碼紙粘貼凸凹不平,,條碼紙長軸環(huán)形粘貼,,,,,,,條碼部分

16、缺失,無觀察標(biāo)本窗口,,,,,,,3、采血管的使用順序,其他有抗凝劑管（血沉、血流變、血常規(guī)等）。,血培養(yǎng)管（需氧）,血培養(yǎng)管（厭氧）,生化免疫血清管（紅頭和黃頭）,凝血管（藍(lán)頭）,,,,,4.靜脈血采集方法、注意事項,1 ） 止血帶或壓脈器：不超過60秒；不用太緊；2 ） 采血時間與部位： 清晨空腹；6點-8點；3 ）采血后應(yīng)立即輕輕顛倒180°搖勻5-8次，不可有凝塊；4 ） 標(biāo)本采集后須立即送檢；5 ）采血不順

17、，換位重采；6 ）不可同側(cè)采血,尿液標(biāo)本的采集技術(shù)要求,1.尿液標(biāo)本的分類,(1) 晨尿： 住院病人可尿常規(guī)檢驗；(2) 隨機尿： 門診就診病人的留尿檢驗方法；(3) 餐后尿（進(jìn)餐后2h）： 篩查隱性糖尿病或輕癥糖尿??；(4) 計時尿： 肌酐清除率、淀粉酶排出率；(5) 24h尿： 尿蛋白、尿鈉、尿鉀、尿鈣等化學(xué)組分測定。,,2.尿液標(biāo)本保存,? 尿液原則

18、上以不用防腐劑為好，如需24h尿，首選以冷藏為妥常用防腐劑： ? 加40％甲醛1滴于尿液30ml中，適用于細(xì)胞及管型等有形成分的檢查； ? 激素檢驗常以鹽酸10ml作為24h尿的防腐劑或硼酸1g加于尿液100ml， ? 麝香草酚0.1g加于尿100ml供抗酸桿菌濃集檢查。,3.注意事項,? 尿液標(biāo)本必須新鮮，并按要求留取。從排出到檢測應(yīng)在2h內(nèi)完成。 ? 送檢標(biāo)本時要置于有蓋容器內(nèi)，以免尿液蒸發(fā)影響檢測結(jié)果。

19、? 常規(guī)檢驗留取中段尿送檢。,24h尿標(biāo)本留取的正確方法    病人于早晨7排空膀胱（早 7:00這次尿不要），留取至次日早上7點的所有尿液（次日早 7:00這次尿要）， 并記錄總尿量。充分混勻后留取一管尿液用于上機檢測。,? 不應(yīng)留取尿壺或便盆中的糞便標(biāo)本 。 ? 不應(yīng)該從衛(wèi)生紙或衣褲、紙尿褲等物品上留取標(biāo)本，不能用棉簽有棉絮端挑取標(biāo)本。,1.采集注意事項：,糞便標(biāo)本的采集技術(shù)要求,腦脊

20、液、漿膜腔液、關(guān)節(jié)液,1. 均由臨床醫(yī)師穿刺采樣，及時送檢（否則可出現(xiàn)細(xì)胞變性，標(biāo)本凝集，細(xì)菌溶解）。 2. 送檢標(biāo)本量： a.理學(xué)檢查（不加抗凝劑）、化學(xué)檢查（肝素）、細(xì)胞學(xué)檢查（EDTA）各留取2ml； b.細(xì)菌學(xué)檢查用無菌管采集標(biāo)本，厭氧菌培養(yǎng)留取1 ml； c.結(jié)核菌檢查留取10ml。,細(xì)菌學(xué)檢驗標(biāo)本采集總原則,無菌操作，有蓋無菌容器，盡量不用棉拭子(咽喉及生殖道除外)應(yīng)把握采樣時機，選