中性粒細(xì)胞缺乏患者細(xì)菌感染的診治吳德沛

1、粒細(xì)胞缺乏癥患者 細(xì)菌感染的診治,吳德沛 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 江蘇省血液研究所,一、感染流行病學(xué),細(xì)菌感染： ● 革蘭陰性（G－ ）菌 ● 革蘭陽(yáng)性（G＋ ）菌 大腸埃希菌 金黃色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 表皮葡萄球菌 銅綠假單胞

2、菌 溶血性鏈球菌 不動(dòng)桿菌屬 腸球菌,真菌感染：● 念珠菌 粒減2周左右● 曲霉菌 粒減第3周或以后 粒缺期延長(zhǎng)——真菌感染的高危因素 嚴(yán)重的真菌感染，如侵襲性曲霉菌感染 如未接受治療，死亡率高達(dá)100％ 即便充分治療，預(yù)后仍惡劣,病毒感染：●單純皰疹病毒（HSV）●水痘帶狀

3、皰疹病毒（VZV）●巨細(xì)胞病毒（CMV）●EB病毒（EBV）●腺病毒●呼吸道合胞病毒●副流感病毒 ●其他,感染流行病學(xué),●近年G－菌感染率及死亡率下降，而G＋菌感染率呈上升趨勢(shì)●侵襲性真菌感染率及死亡率上升 （念珠菌、曲霉菌及其它真菌）●病毒感染（如皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等），合并免疫缺陷者常見(jiàn)●其它病原微生物感染（如結(jié)核等）在粒缺患者發(fā)生率高于普通人群,惡性血液病患者免疫防御缺陷及常見(jiàn)感染病原體,細(xì)菌感染的流行

4、病學(xué),50－60年代 金黃色葡萄球菌占主導(dǎo)地位 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的引進(jìn) 70－80年代 G-桿菌成為主要病原體 常見(jiàn)：大腸埃希桿菌屬、克雷白桿菌屬 及假單胞菌屬 可能與更多

5、的留置導(dǎo)管 第三代頭孢和氟喹諾酮類的廣泛使用 及大劑量放/化療所致黏膜炎有關(guān) 90年代 革蘭氏陽(yáng)性菌比例明顯升高,,,,,,● 國(guó)外：G+菌感染占主導(dǎo)● 國(guó)內(nèi)：G-菌感染為主，但G+菌感染呈上升趨勢(shì)● 不同的地區(qū)，不同的流行病學(xué),細(xì)菌感染的流行病學(xué),美國(guó)醫(yī)院感染病原菌變化趨勢(shì),孫景勇等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006;

6、3:206-217,銅綠假單胞菌,克雷伯菌,大腸埃希菌,表皮葡萄球菌,糞腸球菌,金葡菌,屎腸球菌,52/397,47/397,43/397,35/397,30/397,20/397,22/397,G+菌：34.8%,G－菌： 65.2%,,血液病患者感染的病原菌,王繼軍等。中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志。2003;4:416-417,,0,10,20,50,60,70,1997,(年份),百分比(%),40,30,,,,,,,,1998,199

7、9,2000,2001,2002,80,90,,,,,,,,,,,一項(xiàng)自1997-2002年北京大學(xué)第三醫(yī)院2159例次血液病患者分離561株病原菌統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果,,,G+菌,,G-菌,宿主、藥物和病原三者間的相互關(guān)系,知“己”,知“彼”,知“彼”,溫故-知新---對(duì)粒缺常見(jiàn)感染細(xì)菌的認(rèn)識(shí),G+菌： G+菌感染的重要來(lái)源：患者自身菌群● 皮膚：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌● 口腔：草綠色鏈球菌● 上呼吸道：肺炎球菌●

8、 腸道：腸球菌,凝固酶陰性葡萄球菌,● 粒缺或恢復(fù)期、中心靜脈置管的BMT患者最常見(jiàn)的 醫(yī)源性致病菌● 可致傷口感染和導(dǎo)管相關(guān)感染● 推薦的治療方案： 甲氧西林敏感菌：氯唑西林或第一代頭孢菌素 甲氧西林耐藥菌：糖肽類藥物,金黃色葡萄球菌,●常定植于皮膚、鼻腔●中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)金葡菌感染：插管部位感染、導(dǎo)管內(nèi) 感染和血栓性靜脈炎等●部分菌株對(duì)甲氧西林耐藥（ MRSA） 金葡菌感染者、帶菌患者和醫(yī)務(wù)工

9、作者：均可成為 MRSA院內(nèi)感染的傳播途徑●推薦治療方案： 甲氧西林敏感菌：半合成青霉素 MRSA：糖肽類藥物（萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素或替考拉寧）,草綠色鏈球菌,● 兼性厭氧菌，分布：口腔，上呼吸道及胃腸道● 感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素： 粒缺、粘膜炎、單純皰疹病毒感染、預(yù)防性抗生素、 質(zhì)子泵抑制劑或2型組胺受體拮抗劑● 減少口腔來(lái)源草鏈菌感染風(fēng)險(xiǎn)：BMT前處理病齒，粒缺期 堅(jiān)持抗菌溶液漱口● 推薦治療：青霉素

10、敏感菌株：首選青霉素 嚴(yán)重感染如心內(nèi)膜炎等：同時(shí)加用氨基糖甙類 青霉素高度耐藥菌株：推薦糖甙類,肺炎鏈球菌,● BMT后長(zhǎng)期的最常見(jiàn)致病菌，可致浸潤(rùn)性甚至致死性感染● BMT后對(duì)肺鏈易感性：可能與移植后產(chǎn)生肺炎球菌特異性 抗體的能力降低有關(guān)● 移植后肺鏈感染可表現(xiàn)：肺炎、播散性膿毒癥、腦膜炎 （?？芍旅?推薦治療：敏感菌株：首選青霉素 肺鏈菌膿毒癥：推薦靜脈使用頭孢菌素 存在耐藥菌株的單位：加用糖

11、肽類,腸球菌,● 糞腸球菌：80％ ～ 90％，屎腸球菌：5％ ～ 10％● BMT后可發(fā)生糞腸球菌菌血癥（多術(shù)后3～51天），可合并 其它細(xì)菌引起肛周感染● 常合并其它細(xì)菌參與多重感染● 可存在：天然耐藥（如氨基糖甙類、β-內(nèi)酰胺類耐藥） 獲得性耐藥（如萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥）● 治療：敏感菌首選青霉素 耐藥菌可選萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺,諾卡菌,● 厭氧革蘭陽(yáng)性桿菌● 諾卡菌肺部感染胸片表現(xiàn)

12、：變化較大，最常見(jiàn)為結(jié)節(jié)、 結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)性病變、胸膜腔積液或厚壁偏心空洞● 采用真菌培養(yǎng)基可以提高陽(yáng)性率● 治療首選:磺胺類藥物，治療持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月,難辨梭狀芽胞桿菌,● 產(chǎn)芽孢G+厭氧桿菌，條件致病菌，可醫(yī)源性傳播● 3種毒力因子：毒素A（腸毒性）、毒素B（細(xì)胞毒性) 及抑制腸道蠕動(dòng)物質(zhì)● 化療后、多種廣譜抗生素應(yīng)用，產(chǎn)生菌群失調(diào)，該菌 過(guò)度生長(zhǎng)，致病菌株產(chǎn)生毒素，引起腹瀉及偽膜性結(jié)腸炎 ● BMT

13、后腹瀉的常見(jiàn)病原體 癥狀多于抗生素治療中出現(xiàn)，1/3患者在結(jié)束后1-10天出現(xiàn) 臨床表現(xiàn)相差大，從單純的稀便到伴有血性腹瀉、腹痛、 發(fā)熱、白細(xì)胞增多的活動(dòng)性結(jié)腸炎及蛋白丟失性腸病,如何診斷難辨梭狀芽胞桿菌相關(guān)性腹瀉？,● 毒素檢測(cè)及毒素中和試驗(yàn)：通常被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”● 產(chǎn)毒素培養(yǎng)：檢測(cè)艱難梭菌毒素產(chǎn)生情況，具有較高 的敏感性和相當(dāng)?shù)奶禺愋浴?直接糞便標(biāo)本毒素中和實(shí)驗(yàn)：已確診患者中有 15％～38％檢測(cè)

14、不到毒素● 多數(shù)對(duì)萬(wàn)古霉素、甲硝唑、替硝唑等敏感 口服萬(wàn)古霉素療法：可保留用于最嚴(yán)重或耐藥的病例,革蘭陰性菌,G- 桿菌：● 大腸桿菌● 克雷伯桿菌● 綠膿桿菌● 流感嗜血桿菌● 沙門氏菌,腸桿菌科細(xì)菌,◆常棲于胃腸道，包括大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌及檸檬酸桿菌等◆ BMT后腸桿菌感染表現(xiàn)多種多樣，最嚴(yán)重的是G-菌血癥引起的膿毒癥性休克◆腸桿菌對(duì)碳青酶烯類很少耐藥，對(duì)β-內(nèi)酰胺類或喹

15、諾酮類敏感，發(fā)生耐藥機(jī)制為產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，嚴(yán)重G-桿菌感染，碳青霉烯類常是最后的有效藥物,大腸桿菌,● 腸道正常棲居菌，正常條件下不致病，進(jìn)入膽囊、膀胱等處可引起炎癥● 腸道外感染：多為內(nèi)源性感染，以泌尿系感染為主，也可引起腹膜炎、膽囊炎、闌尾炎等，或侵入血流致敗血癥● 急性腹瀉：某些血清型腸桿菌可致腹瀉：細(xì)菌侵入腸道，十二指腸、空腸和回腸上段大量繁殖 ● 治療： β-內(nèi)酰胺類或喹諾酮類敏感，嚴(yán)重感染：碳青霉烯類,克雷伯桿

16、菌,◆ 常存在于上呼吸道和腸道◆ 機(jī)體抵抗力降低，可經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)，引起大葉或小葉融合性實(shí)變。病變滲出液粘稠而重，致葉間隙下墜?！?院內(nèi)感染敗血癥中，克雷伯桿菌、綠膿桿菌和沙雷菌等為常見(jiàn)病原菌，病死率高◆ X線：肺葉或小葉實(shí)變，多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫，葉間隙下墜◆ 僅占細(xì)菌性肺炎的2％，但病死率高（約30％）,◆ 急性肺炎、中毒癥狀重、且有血性粘稠痰者考慮本病可能◆ 確診有待于痰細(xì)菌學(xué)，并與葡萄球菌、結(jié)核菌以及其它G

17、-桿菌所致肺炎鑒別◆ 治療：首選氨基甙類，重癥宜加用頭孢菌素 哌拉西林/美洛西林與氨基甙類聯(lián)用、或氧氟沙星均可,非發(fā)酵類G-桿菌,●銅綠假單胞菌●不動(dòng)桿菌●嗜麥芽窄食單胞菌,銅綠假單胞菌,◆ 自然界廣泛分布，在人類屬條件致病菌◆ 長(zhǎng)期應(yīng)用激素、免疫抑制劑，化療/放療等免疫功能 低下者易致感染，院內(nèi)感染的重要病原之一◆ 存在復(fù)雜耐藥機(jī)制，嚴(yán)重感染多選擇聯(lián)合用藥：最常見(jiàn) 為哌拉西林或替卡西林加氨基糖甙

18、類,鮑曼不動(dòng)桿菌,● 院感重要病原菌，近年增多趨勢(shì)，耐藥性日益嚴(yán)重● 多引起呼吸道感染，也可引發(fā)敗血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎等● 醫(yī)院環(huán)境中分布廣，可長(zhǎng)期存活，尤威脅危重或ICU患者 （“ICU獲得性感染”）● 不動(dòng)桿菌屬中臨床分離率和耐藥率最高，用藥最棘手的是鮑曼不動(dòng)桿菌，已被冠名為“革蘭氏陰性桿菌的MRSA”● 研究表明：鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥譜存在地區(qū)差異，與環(huán)境和抗生素使用模式有關(guān)，抗生素使用起點(diǎn)越高則耐藥株產(chǎn)生

19、的越快，亞胺培南耐藥率越高,嗜麥芽窄食單胞菌,◆ 自然界廣泛存在，咽部、痰及糞便中均可分離出 院感主要致病菌之一◆ 對(duì)多種抗生素耐藥，尤其是對(duì)碳青酶烯類天然耐藥 大部分菌株對(duì)替卡西林-克拉維酸敏感 氨芐西林-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦耐藥 通常對(duì)所有氨基糖甙類耐藥◆ 甲氧芐氨嘧啶－磺胺甲噁唑、替卡西林-克拉維酸等 可作為首選藥物，嚴(yán)重感染時(shí)可考慮聯(lián)合用藥,流感嗜血桿菌,● 分為莢膜菌株及無(wú)莢膜菌

20、株 ● 多數(shù)為機(jī)會(huì)性感染菌● 對(duì)磺胺、青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、氨芐青霉素 和氯霉素均敏感,二、粒缺并發(fā)感染患者的病原學(xué)特點(diǎn)：,耐藥菌株增加 多重感染,中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)（2006年） 菌種分布,血液病患者G+菌耐藥率,耐藥率(%),血液病患者2000年-2004年環(huán)丙沙星耐藥率（%）,(年),2000,2001,2002,2003,2004,孫景勇等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2006;

21、3:206-217,耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)及耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)在血液科內(nèi)檢出率： MRSA：48.8% MRCNS：89.4% VRE：28%,沈楊等，中華血液學(xué)雜志，2004;6:328-332,產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌,瑞金醫(yī)院血液科ESBL＋ 菌檢出率中大腸埃希菌占27．3％ 肺炎克雷佰菌占33．3％,常乃柏等，中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，

22、11：1063－1066,2006-2007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果,全國(guó)革蘭陰性桿菌耐藥情況報(bào)告,衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)-革蘭陰性桿菌菌種分布2006-2007年度報(bào)告,革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動(dòng)桿菌（10.2%）,74859株革蘭陰性菌分布,20987株大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦

23、,哌拉西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦,頭孢曲松,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,10533株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦,頭孢曲松,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,13720株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟

24、,7613株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,三、 粒缺并發(fā)細(xì)菌感染的 診斷及鑒別,粒缺患者感染的臨床特點(diǎn),● 臨床癥狀及體征變化迅速，病情兇險(xiǎn)，死亡率高● 敗血癥、肺炎等嚴(yán)重感染發(fā)生率高，混合感染多● 臨床表現(xiàn)常不典型，不易形成局部化膿病灶,綠膿桿菌敗血癥致ARDS 頸部蜂窩織炎：鏈球菌＋

25、念珠菌,粒缺并細(xì)菌感染 ： 臨床特點(diǎn),● 肺部感染最常見(jiàn)，其次為皮膚及肛門感染● 由于炎癥反應(yīng)不完全，臨床癥狀多不典型 肺炎患者咳嗽、咯痰、膿性痰和捻發(fā)音：分別僅為67％、 58％，8％和59％ 咽炎患者膿性滲出：僅22％ 會(huì)陰蜂窩織炎或膿腫患者觸痛和波動(dòng)感：僅6％,,● 隱藏于腋下、臀和生殖器的壞疽性深部膿腫： 多提示綠膿桿菌菌血癥● 粘膜、齒齦或牙齦疾病： 常提示草綠色鏈球菌或厭氧菌

26、感染● 毛霉菌或曲霉菌感染： 可表現(xiàn)為臉部腫脹或腭及鼻粘膜部黑色焦癡 皮膚丘疹和皮下結(jié)節(jié)： 提示為霉菌種植,肺部影像學(xué),X線檢查常滯后于臨床，高分辨CT有助早期診斷及鑒別● 細(xì)菌性肺炎： 大小不等片狀陰影。G-桿菌易破壞肺泡壁， 出現(xiàn)壞死液化，表現(xiàn)為大片浸潤(rùn)陰影伴空洞形成。 混合感染表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)中密度不等，合并結(jié)節(jié)、肺不張 等多形態(tài)● 真菌： 多樣性。曲霉菌常表現(xiàn)為孤立或多個(gè)結(jié)節(jié)

27、影， 可有特異性的暈輪征，新月征,● 肺孢子菌： 進(jìn)展迅速，由肺門向外擴(kuò)展的彌漫性雙側(cè)肺泡和間質(zhì)浸潤(rùn)● 病毒性肺炎： 兩肺彌漫性間質(zhì)性浸潤(rùn)，毛玻璃樣改變、網(wǎng)狀改變● 結(jié)核： 多樣性,早期、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷是改善預(yù)后、降低費(fèi)用的關(guān)鍵！,病原體的實(shí)驗(yàn)室診斷,標(biāo)本 組織活檢 體液血液尿CSF 分泌物痰液黏液 體表口腔傷口皮膚,診斷直接

28、 鏡檢 普通 熒光培養(yǎng)免疫組化染色間接 代謝產(chǎn)物，如1-3-ß-D-葡聚糖 酶，如烯醇化酶 細(xì)胞壁，如內(nèi)毒素， 半乳甘露聚糖 核酸 PCR 細(xì)胞裂物 其他特異性抗原,Diagnosis - obtaining a specimen,,,comm

29、ensal flora,sterile,Infection,血培養(yǎng),● 粒缺發(fā)熱應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)－發(fā)熱之間至少應(yīng)采血 兩組20毫升 ）● 懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 ，建議聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)管接頭 血培養(yǎng)和外周血培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)皮膚損害可聯(lián)合導(dǎo)管周圍皮膚 一同培養(yǎng)。懷疑持續(xù)性菌血癥 ，需要幾次取血監(jiān)測(cè)● 勿棄取初段血，勿用抗凝劑沖管,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷依據(jù)：●從導(dǎo)管片段和外周血標(biāo)本分離出同一病原微生物，且包括以

30、下幾種情況之一:●導(dǎo)管遠(yuǎn)端部分半定量培養(yǎng)≥ 15個(gè)菌落，或定量培養(yǎng)≥ 102菌落●從中心靜脈導(dǎo)管得到血標(biāo)本的細(xì)菌定量培養(yǎng)≥外周靜脈血標(biāo)本的5倍●從中心靜脈導(dǎo)管得到的血標(biāo)本定性培養(yǎng)呈陽(yáng)性時(shí)間較外周靜脈血標(biāo)本早2小時(shí)以上,痰標(biāo)本采樣,● 抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本● 標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理● 對(duì)于細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。 不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變 ● 懷疑

31、分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢,下呼吸道標(biāo)本采樣,● 經(jīng)支氣管吸引物（TTA）● 經(jīng)胸壁針刺吸引物（TNA）● 經(jīng)支氣管鏡采樣標(biāo)本（支氣管肺泡灌洗BAL） 避免上呼吸道菌群污染，用于發(fā)現(xiàn)不寄殖于上呼吸道 的病原體如肺炎支原體、分支桿菌、軍團(tuán)茵、巨細(xì)胞 病毒、卡氏肺孢子蟲(chóng)等，另加作定量培養(yǎng)尚可有效地 區(qū)分污染茵和病原菌● 人工氣道吸引標(biāo)本,痰和下呼吸道標(biāo)本的比較,肺部細(xì)菌性感染病原學(xué)診斷：確

32、定意義,血或胸液培養(yǎng)到病原菌纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本 細(xì)菌>105cfu/ml（2+） BALF：細(xì)菌≥104cfu/ml（1-2+） 痰或下呼吸道標(biāo)本分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌 或其它特殊病原體 組織病理依據(jù),肺部細(xì)菌性感染病原學(xué)診斷：,● 合格痰標(biāo)本培養(yǎng)致病或條件致病菌≥3+● 少量生長(zhǎng)，但與鏡檢結(jié)果一致 （如肺球、流感、卡他莫拉菌）● 入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌● 痰

33、培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）● 多種病原菌少量生長(zhǎng),,,有意義,無(wú)意義,呼吸道標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性的原因,● 抗生素影響● 苛養(yǎng)菌● 特殊病原體● 檢驗(yàn)技術(shù)受限● 采樣運(yùn)送不當(dāng)● 非感染性疾病,肺活組織檢查,● 纖支鏡經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB）● 經(jīng)胸壁穿刺肺活檢● 開(kāi)胸肺活撿 指證：● 疑及特殊病原體感染而呼吸道標(biāo)本很難發(fā)現(xiàn)者● 已經(jīng)用多種抗生素治療無(wú)效者

34、● 需要與非感染性肺病鑒別者,肺部感染--臨床診斷困難---“類肺炎”,充血性心衰、肺栓塞急性肺損傷與ARDS過(guò)敏性肺炎，嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽腫特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺內(nèi)浸潤(rùn)結(jié)節(jié)病……,粒缺肺部細(xì)菌感染的鑒別診斷,● 侵襲性真菌病● CMV肺炎● 特殊病原體● 非感染性肺部并發(fā)癥,四、粒

35、缺并發(fā)感染的治療,哪些病人需要經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,粒缺（ANC<500/mm3 ）或預(yù)計(jì)48小時(shí)后ANC降低至500/mm3以下），符合標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱（T≥38.3或≥38.0超過(guò)1小時(shí)）的病人,粒缺，未發(fā)熱，但有新的腹痛發(fā)作、精神狀態(tài)改變、呼吸系統(tǒng)癥狀或其他與感染可能相關(guān)的體征或癥狀的病人,IDSA:腫瘤合并粒缺患者抗生素使用臨床實(shí)踐指南 （2007 Update ）,需要經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,需評(píng)估并作為潛在高?；颊哌M(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療,,,高危

36、◆ 預(yù)期粒缺持續(xù)>7天◆ 合并有下列醫(yī)學(xué)問(wèn)題： -血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 -口腔或胃腸道粘膜炎－吞咽困難/腹瀉 -腹部或肛周疼痛 -惡心 / 嘔吐 -腹瀉（≥6 次/天） -神經(jīng)系統(tǒng) / 精神狀態(tài)改變 -導(dǎo)管感染 -新的肺浸潤(rùn)病灶，低氧血癥，或潛在COPD -肝功能損害（轉(zhuǎn)氨酶>5倍正常值） -腎功能損害（肌酐清除率<30 ml/min),低危◆ 預(yù)期粒缺7天內(nèi)恢復(fù)◆ 沒(méi)有任何

37、高危標(biāo)準(zhǔn)所列問(wèn)題◆ 肝腎功能良好,IDSA：粒缺伴發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn),2007,低危組并發(fā)癥及死亡率均較低,2007年ISDA:MASCC評(píng)估系統(tǒng)證實(shí)：95％低?；颊呖诜盟幰部沙晒χ委熍R床實(shí)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)于認(rèn)識(shí)高危因素更為重要,粒缺持續(xù)時(shí)間 與 經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療有效率,經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療有效率<45%,Kern WV CID 2006;42:533,評(píng)估可能感染的部位及病原菌,◆ 血管內(nèi)裝置◆ 皮膚◆ 肺、竇道◆ 消化道

38、腔隙（口、咽、食管、腸道、直腸）◆ 陰道周圍/直腸周圍,初始培養(yǎng),● 2組血培養(yǎng)（每組2個(gè)培養(yǎng)瓶）導(dǎo)管+外周血或均為外周血或均為導(dǎo)管● 尿培養(yǎng)（如有癥狀、尿管、尿檢異常）● 其他特異部位培養(yǎng) 腹瀉（艱難梭狀芽孢桿菌，腸道病原菌篩選） 皮膚（皮膚病變針吸/活檢） 血管通道經(jīng)皮部位出現(xiàn)炎癥常規(guī)/真菌/分枝桿菌 病毒培養(yǎng)皮膚或粘膜的水皰或潰瘍部位喉/咽出現(xiàn)呼吸道癥狀，尤其在季節(jié)性發(fā)生期間,患者的初始評(píng)估,血液標(biāo)本&

39、#215;2部位,肺部影像學(xué)檢查,其它部位標(biāo)本,血常規(guī)＋分類、尿素氮/肌酐、高?；颊吒喂ΡO(jiān)測(cè),IL-6、IL-8、CRP及降鈣素原檢測(cè)？--尚未推薦,外周血＋導(dǎo)管標(biāo)本 強(qiáng)調(diào)“時(shí)效性” 外周血標(biāo)本2份 （如無(wú)導(dǎo)管）,呼吸道癥狀/體征者 所有高?；颊呔毧紤] 擬排除肺部浸潤(rùn),視癥狀/體征而定,,,,Nijuis JCO ,2005;23:7437,發(fā)熱（≥38.3℃) + 粒缺,低危組,高危

40、組,環(huán)丙沙星+阿莫西林/克拉維酸（成人）,不需萬(wàn)古霉素,需萬(wàn)古霉素,單藥治療頭孢吡肟頭孢他啶或碳青霉烯類,聯(lián)合治療氨基糖甙類+抗綠膿青霉素頭孢吡肟頭孢他啶碳青霉烯類,萬(wàn)古霉素+頭孢吡肟頭孢他啶碳青霉烯類±氨基糖類,,,,,,IDSA：粒缺腫瘤患者抗生素經(jīng)驗(yàn)性用藥指南,,口服用藥,靜脈用藥,,,,,,以上處理3-5天后評(píng)估,FN初始經(jīng)驗(yàn)治療sloan-kettering癌癥中心,,抗假單孢菌β內(nèi)酰胺類+

41、氨基糖甙類,,若抗生素應(yīng)用3天后仍發(fā)熱,,無(wú)明顯病因,,+萬(wàn)古霉素,,48小時(shí),仍發(fā)熱，且粒缺不能馬上糾正,,二性霉素B,發(fā)熱（≥38.3℃) + 粒缺,亞太地區(qū)中性粒細(xì)胞減少伴不明原因發(fā)熱患者的抗生素應(yīng)用規(guī)范(1),亞太地區(qū)中性粒細(xì)胞減少伴不明原因發(fā)熱患者的抗生素應(yīng)用規(guī)范(2),亞太地區(qū)中性粒細(xì)胞減少伴不明原因發(fā)熱患者的抗生素應(yīng)用規(guī)范(3),● 患者臨床特征● 抗生素抗菌譜，毒副作用● 當(dāng)?shù)亓餍行阅退幉≡瓕W(xué)，如MRSA，綠膿

42、或其他產(chǎn)ESBL菌等 經(jīng)驗(yàn)性治療： 因地制宜，因人而異,,經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療注意：,何時(shí)主張聯(lián)合治療？,◆ 導(dǎo)管穿刺部位感染◆ MRSA定植◆ 嚴(yán)重的粘膜炎◆ 局灶性感染體征◆ 非發(fā)酵性G-菌感染◆ 近期使用過(guò)β內(nèi)酰胺類抗生素◆ 嚴(yán)重的敗血癥◆ 感染性休克◆ 呼吸窘迫◆ 對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏,何時(shí)加用抗耐藥G+藥物？ 證實(shí)為導(dǎo)管相關(guān)的感染 皮膚/軟組織感染 肺炎（除達(dá)托霉素） 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

43、 MRSA定植 在MRSA感染率高的地區(qū)，可以考慮早期加用利奈唑胺或萬(wàn)古霉素， 尤其是病情不穩(wěn)定患者 推薦與頭孢吡肟、或亞胺培南、或美羅培南，或哌拉西林/三唑巴坦 聯(lián)合應(yīng)用，若加用一種氨基糖苷類藥物，建議阿米卡星,初始治療的調(diào)整（一周內(nèi)）,● 根據(jù)臨床癥狀、微生物學(xué)或放射學(xué)資料，進(jìn)行藥物調(diào)整● 根據(jù)分離出的病原學(xué)證據(jù)進(jìn)行調(diào)整 注：?jiǎn)为?dú)持續(xù)的發(fā)熱，不是變動(dòng)抗生素方案的指征 低危

44、患者退熱的中位時(shí)間為2天 高?；颊邽?天● 初始治療開(kāi)始，但無(wú)G+菌感染的證據(jù)→2天后停用萬(wàn)古霉素或是其他G+菌藥物,,如感染明確：對(duì)可能耐藥的病原體 進(jìn)行藥物調(diào)整,◆ G-菌血液系統(tǒng)感染： β-內(nèi)酰胺酶或碳青霉烯＋氨基糖苷類或抗銅綠假單胞菌 氟喹諾酮類，確保早期覆蓋多藥耐藥病原體 若反應(yīng)/敏感性良好，停用第二種藥物◆ 肺炎： β-內(nèi)酰胺酶或碳青霉烯＋氨基糖苷類

45、或抗銅綠假單胞菌 氟喹諾酮類＋萬(wàn)古霉素或利奈唑胺◆ G+菌感染： 血液、呼吸道或皮膚/軟組織感染，則推薦早期加用 萬(wàn)古霉素或利奈唑胺覆蓋MRSA,4－7天廣譜抗生素后仍發(fā)熱 ？,● 胸部高分辨率CT：高危、持續(xù)FN患者 ● 連續(xù)的血清曲霉菌半乳甘露聚糖檢測(cè)（GM）監(jiān)測(cè) ● 支氣管肺泡灌洗BAL,侵襲性真菌感染？,高危，持續(xù)或復(fù)發(fā)發(fā)熱：經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療,既往真菌感染者：初始經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)加用抗真菌藥物,

46、低?；颊撸篈NC預(yù)期恢復(fù)<7天不建議經(jīng)驗(yàn)性抗真菌,感染預(yù)防,一般措施 ● 嚴(yán)密消毒隔離 ● 高效空氣層流病房 ● 工作人員應(yīng)嚴(yán)格清洗消毒雙手 ● 皮膚、口腔、肛周護(hù)理定時(shí)漱口及坐浴，進(jìn)食后 漱口及排便后坐浴 ● 每日檢查中心靜脈導(dǎo)管、消毒傷口并更換敷料 ● 食物新鮮、潔凈，微波爐消毒后食用,感染預(yù)防,預(yù)防性抗生素使用 ● 可減少發(fā)熱率及感染率 ● 未減少感染相