中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南

1、中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),內(nèi)容,自我血糖監(jiān)測(cè)—SMBG，血糖監(jiān)測(cè)的基本形式 self-monitoring blood glucose糖化血紅蛋白—HbA1c，反映長(zhǎng)期（2-3個(gè)月）血 糖控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)糖化血清白蛋白—GA，反映２-３周平均血糖水平動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)—CGM，血糖監(jiān)測(cè)有效補(bǔ)充 continuous glucose monitoring,,常見(jiàn)縮寫(xiě)詞的各種名稱： DM：

2、diabetes mellitus 糖尿病 IDDM：insulin-dependent diabetes mellitus 胰島素依賴性糖尿病、Ⅰ型糖尿病、1型糖尿病 青少年型糖尿病、免疫介導(dǎo)型糖尿病NIDDM：non-insulin-dependent diabetes mellitus

3、 非胰島素依賴性糖尿病、Ⅱ型糖尿病、2型糖尿病 成年型糖尿病、遲發(fā)（繼發(fā)）型糖尿病 SG：serum glucose BG: blood glucose 血糖 GLU: glucose 葡萄糖 ※ IGT：impaired glucose tolerance 糖耐量損害(異常、低減） ※ IFG：impaired f

4、asting glucose 空服血糖損害(異常、受損） ※ FPG：空服血糖 ※ 2h-PG: 餐后2小時(shí)血糖,WHO于1980年提出并于1985年修訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),空腹血糖≥7.8mmol/L和／或OGTT 2小時(shí)血糖≥11.1mmol／L；這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在全球范圍內(nèi)應(yīng)用了十多年，發(fā)現(xiàn)存在以下問(wèn)題： (1) 診斷的敏感性太低：以空腹血糖＞7.8mmol/L為診斷標(biāo)準(zhǔn)，則80-99.5％的餐后2小時(shí)血糖＞

5、11.1mmol/L;若以餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L為診斷標(biāo)準(zhǔn),則新診斷的患者中有61-69％的空腹血糖＜7.8mmol/L。 (2) 應(yīng)用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)患者在診斷前已出現(xiàn)多種并發(fā)癥。2型糖尿病患者在明確診斷前10年實(shí)際上已有并發(fā)癥，在診斷時(shí)有29％的患者有視網(wǎng)膜病變，37％出現(xiàn)微量蛋白尿。,WHO糖尿病新標(biāo)準(zhǔn)(1999),一. 健康人群空腹血糖參考值上限為6.1mmol/L。 二. 6.1mmol/L≤空腹血糖＜7

6、.0mmol/L為糖耐量減低。三. 糖尿病診斷： a、有癥狀患者不考慮進(jìn)食和采血時(shí)間，血糖≥11.1mmol/L。 b、空腹血糖≥7.0mmol/L。 c、 OGTT 2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L。 符合上述任何一項(xiàng)，次日復(fù)查后即可確診。 WHO的專(zhuān)家們相信，采用新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，明顯減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。,我國(guó)全國(guó)糖尿病協(xié)作組的意見(jiàn)（2001）,WHO提出的新標(biāo)

7、準(zhǔn)完全適合我國(guó)國(guó)情。同時(shí)認(rèn)為，OGTT有高的敏感性和特異性，為了不漏診早期的糖耐量減低患者，OGTT后2小時(shí)血糖作為必要的診斷手段在臨床工作中應(yīng)該保留。 1999年10月正式采用。,《中國(guó)2型糖尿病防治指南》2007版推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)（待廢除）,2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 糖化血紅蛋白A1c≥6.5%?；?2. 空腹血糖FPG≥7.0 mmol/L?？崭苟x為至少8h內(nèi)無(wú)熱量攝入?；?3. 口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2h血

8、糖≥11.1 mmol/L?；?4. 在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。 　 在無(wú)明確高血糖時(shí)，應(yīng)通過(guò)重復(fù)檢測(cè)來(lái)證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)1~3。 　　 跟過(guò)去相比有兩個(gè)方面的進(jìn)步：1.增加糖化血紅蛋白指標(biāo)，2.弱化了癥狀指標(biāo)，更多人納入糖尿病范疇，得到早期診治。,糖尿病高危人群診斷標(biāo)準(zhǔn),1、年齡≥45歲；體重指數(shù)（BMI）≥24者；以往有IGT或IFG者；或糖化血紅蛋白Alc位于5.7～6.

9、5%之間 2、有糖尿病家族史者 3、有高密度脂蛋白膽固醇(HDL)低（2.8mmol/L）者 4、有高血壓（成人血壓≥140/90mmHg）和/或心腦血管病變者 5、年齡≥30歲的妊娠婦女有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大嬰兒(≥4kg)；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女 6、常年不參加體力活動(dòng) 7、使用如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等,體重指數(shù)（BMI）： 根據(jù)體重和身高而定的 衡量人的體重高低的指數(shù)。其計(jì)算公式

10、為：體重指數(shù)=體重（公斤）/身高（米）的平方。正常值：20～24；如果體重指數(shù)男性大于或等于27、女性大于或等于25則考慮為肥胖。,妊娠期糖尿病診斷,從2011年4月1日開(kāi)始，妊娠期糖尿病診斷采用國(guó)際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）標(biāo)準(zhǔn)，具體步驟如下： 首次產(chǎn)前檢查的孕婦（7.0mmol/L，或HbAlc>6.5%，或隨機(jī)血糖≧11.1mmol/L且有糖尿病癥狀，則診斷顯性糖尿病合并妊娠； 若空腹血

11、糖≧5.1mmol/L,但是< 7.0mmol/L,診斷為妊娠期糖尿?。℅DM）； 若空腹血糖<5.1mmol/L,24～28周做75g葡萄糖耐量試驗(yàn)；,24～28周孕婦：75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（已確診為糖尿病者除外） 方法：空腹8～14小時(shí)，服用75g葡萄糖＋300ml開(kāi)水，5分鐘內(nèi)喝完，采集空腹、服糖水后1h、2h肘靜脈血。 標(biāo)準(zhǔn)：5.1mmol/L、10.0 m

12、mol/L、8.5 mmol/L 顯性糖尿病合并妊娠：FPG≧7.0mmol/L； 妊娠期糖尿?。℅DM）: 1項(xiàng)以上超過(guò)閾值； 正常糖耐量組：所有指標(biāo)均低于閾值；,SMBG,國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）、美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）和英國(guó)國(guó)家健康和臨床醫(yī)療研究所（NICE）等機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南均強(qiáng)調(diào)，SMBG是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者都進(jìn)行 SMBG。 在胰島素治療的患者中應(yīng)用SMBG能改善

13、代謝控制、并可能減少糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件，但對(duì)于非胰島素治療的２型糖尿病患者，SMBG在糖尿病綜合管理中的地位尚未達(dá)成共識(shí)，需要進(jìn)一步研究。SMBG的監(jiān)測(cè)頻率和時(shí)間要根據(jù)患者病情的實(shí)際需要來(lái)決定。SMBG的監(jiān)測(cè)可選擇一天中不同的時(shí)間點(diǎn)，包括餐前、餐后２ｈ、睡前及夜間（一般為凌晨２～３時(shí)）。,各類(lèi)指南對(duì)SMBG監(jiān)測(cè)頻率的建議,各時(shí)間點(diǎn)血糖的適用范圍,多次胰島素注射治療的血糖監(jiān)測(cè)方案舉例,基礎(chǔ)胰島素治療的血糖監(jiān)測(cè)方案舉例,每日兩次預(yù)混胰島

14、素注射患者的血糖監(jiān)測(cè)方案舉例,SMBG的準(zhǔn)確性和影響因素,血糖儀種類(lèi)： 光化學(xué) 測(cè)量原理 電化學(xué) 葡萄糖氧化酶 試劑條采用的酶

15、 葡萄糖脫氫酶,,,,,國(guó)際上遵循標(biāo)準(zhǔn) ISO15197- 2003，國(guó)內(nèi)遵循標(biāo)準(zhǔn)GB/T19634- 2005血糖儀的測(cè)試結(jié)果和生化儀的測(cè)試結(jié)果之間的偏差應(yīng)控制在如下范圍—比對(duì) 當(dāng)血糖濃度＜4.2mmol/L時(shí)，95%的測(cè)試結(jié)果應(yīng)在 ±0.83mmol/L偏差范圍內(nèi)； 當(dāng)血糖濃度 ≥4.2mmol/L時(shí)，95%的測(cè)試結(jié)果應(yīng)在± 20%范圍內(nèi)精確性的標(biāo)

16、準(zhǔn)： 血糖濃度＜5.5mmol/L時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)差＜0.42mmol/L；血糖濃度 ≥ 5.5mmol/L， 變異系數(shù)（CV）＜7.5%。,血糖儀的準(zhǔn)確性,（１） 血糖儀采用毛細(xì)血管全血葡萄糖，而實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的是靜脈血清或血漿葡萄糖 采用血漿校準(zhǔn)的血糖儀檢測(cè)數(shù)值空腹時(shí)與實(shí)驗(yàn)室數(shù)值較接近，餐后或服糖后毛細(xì)血管葡萄糖濃度會(huì)略高于靜脈血漿糖 若用全血校準(zhǔn)的血糖儀檢測(cè)數(shù)值空腹時(shí)較實(shí)驗(yàn)室數(shù)

17、值低12%左右， 餐后或服糖后毛細(xì)血管葡萄糖濃度與靜脈血漿糖較接近。,SMBG的影響因素,（２）由于血糖儀采用血樣大多為全血，因此紅細(xì)胞壓積影響較大，相同血漿糖水平時(shí)，隨著紅細(xì)胞壓積的增加，全血葡萄糖檢測(cè)值會(huì)逐步降低。若有紅細(xì)胞壓積校正的血糖儀可使這一差異值減到最小。（３）目前血糖儀核心技術(shù)主要采用生物酶法，主要有葡萄糖氧化酶（GOD）和葡萄糖脫氫酶（GDH）兩種，而 GDH還需聯(lián)用不同輔酶，分別為吡咯喹啉醌葡萄糖脫氫酶（GDH -

18、PQQ）、黃素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脫氫酶（ GDH- FAD）及煙酰胺腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脫氫酶（ GDH- NAD）３種。 GOD血糖儀對(duì)葡萄糖特異性高，無(wú)糖類(lèi)物質(zhì)干擾，易受高濃度氧影響。 GDH血糖儀反應(yīng)無(wú)需氧的參與，無(wú)氧濃度的干擾，但因聯(lián)用不同輔酶可能對(duì)非葡萄糖類(lèi)物質(zhì)有交叉反應(yīng)。,（４）內(nèi)源性和外源性藥物的干擾，如對(duì)乙酰氨基酚、維生素Ｃ、水楊酸、尿酸、膽紅素、 甘油三酯、氧氣、麥芽糖

19、、木糖等。當(dāng)血液中存在大量干擾物時(shí)，血糖值會(huì)有一定偏差。 常見(jiàn)的可能使血糖測(cè)定值假性升高的干擾物質(zhì)：非葡萄糖的其他糖類(lèi)物質(zhì)、維生素Ｃ、高膽紅素； 常見(jiàn)的可能使血糖測(cè)定值假性降低的干擾物質(zhì)：高尿酸。（５）pH值、溫度、濕度和海拔高度都是血糖儀最佳工作狀態(tài)的必要條件。（６）操作不當(dāng)、血量不足、局部擠壓、更換試紙批號(hào)校正碼未換或試紙保存不當(dāng)?shù)榷紩?huì)影響血糖監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。,質(zhì)量控制：新買(mǎi)的血糖儀、

20、啟用新的試紙條及血糖儀更換電池后需要用隨機(jī)所帶的模擬液或質(zhì)控液進(jìn)行儀器校正，當(dāng)SMBG結(jié)果與HbA1c或臨床情況不符時(shí)，或懷疑血糖儀不準(zhǔn)確時(shí)，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行儀器校準(zhǔn)。 SMBG血糖數(shù)據(jù)管理：血糖日志應(yīng)包含血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)等多方面信息，有條件可進(jìn)行計(jì)算機(jī)化的數(shù)據(jù)管理,HbA1c,2010年5月 ADA、EASD、IDF、ISPAD及IFCC發(fā)表了2010年全球HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)定共識(shí)。內(nèi)容包括：（１）HbA1c的檢測(cè)必須在

21、世界范圍內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化，包括參照系統(tǒng)和數(shù)值報(bào)告；（２）IFCC的參考系統(tǒng)是惟一能夠滿足標(biāo)準(zhǔn)化要求的方法；（３）將來(lái)HbA1c以國(guó)際統(tǒng)一單位HbA1c單位（mmol/mol） 以及衍生的 NGSP單位（％）報(bào)告，使用IFCC-NGSP換算公示；（４）要確?；鶎犹悄虿≈行娜菀撰@得國(guó)際統(tǒng)一單位（IFCC）和NGSP單位的轉(zhuǎn)換公式；（５）雜志編輯和出版物建議采用國(guó)際統(tǒng)一單位IFCC和NGSP／DCCT雙重單位報(bào)告HbA1c；（６

22、） 以 HbA1c表示糖化血紅蛋白，在指南或教育材料中也可以簡(jiǎn)寫(xiě)為A1c；（７）共識(shí)一直到2011年有效，將在2011年IDF會(huì)議上再次討論。 NGSP（%）= 87.6 IFCC + 2.27 4.8-6.0% 2.8-3.8%,建議,（１）目前應(yīng)采用結(jié)合NGSP標(biāo)準(zhǔn)化的HbA1c結(jié)果來(lái)估計(jì)平

23、均血糖水平；（２）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該采用離子交換高效液相色譜法檢測(cè)HbA1c，但需參加衛(wèi)生管理部門(mén)的質(zhì)控；（３）HbA1c仍然是糖尿病管理的關(guān)鍵指標(biāo)，要盡量避免HbA1c參考范圍的變化。,HbA1c的臨床應(yīng)用,１. 評(píng)估糖尿病患者的血糖控制狀況：在治療之初至少每３個(gè)月檢測(cè)１次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每６個(gè)月檢查一次。HbA1c測(cè)定應(yīng)采用可溯源到 DCCT曾使用的方法進(jìn)行。2 . 診斷糖尿?。篧HO推薦6.5%為診斷糖尿病的臨界值，Hb

24、A1c ＜6.5% 并不能排除經(jīng)血糖檢測(cè)診斷的糖尿病患者。我國(guó)暫不推薦應(yīng)用 HbA1c診斷糖尿病，人群、國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題。,HbA1c 檢測(cè)的優(yōu)勢(shì),１. 無(wú)需患者空腹，可以任意時(shí)間采血，不受進(jìn)餐影響。２. 較靜脈血糖更能反映長(zhǎng)期的血糖情況，且不受短期飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式變化的影響。３. HbA1c實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法正在開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)化。４. 一些非血糖因素影響HbA1c而引起的誤差少見(jiàn)，如血紅蛋白病。,影響HbA1c檢測(cè)結(jié)果的因素,１.

25、 血紅蛋白的更新速度對(duì)HbA1c數(shù)值的影響：脾切除、溶 血 性貧血、透析治療２. 藥物：維生素Ｃ、維生素Ｅ、大劑量的水楊酸鹽、促紅細(xì)胞生成素治療者及氨苯砜可使測(cè)定結(jié)果降低。３. 種族差異：美籍黑種人的HbA1c比白種人高0.4%～0.7%。不同種族間HbA1c差異的程度還有待于進(jìn)一步研究。４. 樣本貯存時(shí)間與溫度：-70℃為1年，4℃為1周，常溫為數(shù)天，37℃為1天。,HbA1c的局限性,檢測(cè)結(jié)果對(duì)調(diào)整治療后的評(píng)

26、估存在“延遲效應(yīng)”，不能精確反映患者低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，也不能反映血糖波動(dòng)的特征。,GA,GSP測(cè)定是反映血漿中總的糖化血漿蛋白質(zhì)，其值易受血液中蛋白濃度、膽紅素、乳糜和低分子物質(zhì)等的影響，尤其在低蛋白血癥和白蛋白轉(zhuǎn)化異常的患者；同時(shí)由于血清中非特異性還原物質(zhì)也可發(fā)生此反應(yīng)，加之不同蛋白組分的非酶糖化反應(yīng)率不同，故GSP檢測(cè)法特異性差，目前有逐漸被 GA取代的趨勢(shì)。,GA的檢測(cè)方法,20世紀(jì)80年代，日本HPLC法，代價(jià)高2002

27、年，美國(guó)固體酶法，氨基酸輸注影響近年，日本酶法檢測(cè)，應(yīng)用廣，2003年我國(guó)開(kāi)始使用2005年，酶法干化學(xué)，5min出結(jié)果,ＧＡ的正常參考值,ＧＡ作為新的監(jiān)測(cè)方法，由于在臨床上應(yīng)用的時(shí)間相對(duì)較短，目前尚缺乏公認(rèn)的正常值。2009年上海市糖尿病研究所采用全國(guó)10個(gè)中心的臨床協(xié)作研究，最終入選了380例20～69歲正常人群并初步建立中國(guó)人 GA正常參考值為10.8%～17.1%北京地區(qū)的研究顯示ＧＡ正常參考值為11.89%～1

28、6.87%,ＧＡ的臨床應(yīng)用,１. 評(píng)價(jià)短期糖代謝控制情況：短期住院治療的糖尿病患者，ＧＡ可能比 HbA1c更具有臨床參考價(jià)值２. 輔助鑒別應(yīng)激性高血糖：急性應(yīng)激如外傷、感染以及急性心腦血管事件等發(fā)生時(shí)，非糖尿病個(gè)體在此時(shí)出現(xiàn)的高血糖，難以與糖尿病鑒別。 ＧＡ和 HbA1c聯(lián)合測(cè)定有助于判斷高血糖的持續(xù)時(shí)間，可作為既往是否患有糖尿病的輔助檢測(cè)方法３. 篩查糖尿?。和瑫r(shí)檢測(cè)空腹血糖和 GA可以提高糖尿病篩查

29、率（進(jìn)一步研究）,ＧＡ檢測(cè)的優(yōu)勢(shì),在某些特殊人群如糖尿病終末期腎病透析患者，特別是對(duì)于進(jìn)行血液透析等影響到紅細(xì)胞壽命的糖尿病患者，HbA1c測(cè)定常被低估，而此時(shí)ＧＡ測(cè)定不受影響，提示對(duì)于進(jìn)行血液透析等影響到紅細(xì)胞壽命的糖尿病患者，ＧＡ較HbA1c更能反映血糖控制的情況。,影響GＡ檢測(cè)結(jié)果的因素,１. 血白蛋白的更新速度對(duì)ＧＡ結(jié)果的影響：在評(píng)估伴有白蛋白轉(zhuǎn)化異常的臨床疾病如腎病綜合征、甲狀腺功能異常、肝硬化的糖尿病患者的ＧＡ水平時(shí)需考慮到

30、這一因素。２. 體重指數(shù)（BMI）：負(fù)影響，原因不明３. 甲狀腺激素：甲狀腺功能亢進(jìn)癥可使測(cè)定結(jié)果降低，甲狀腺功能減低癥可使測(cè)定結(jié)果升高。,ＧＡ檢測(cè)的局限性,相對(duì)于HbA1c來(lái)說(shuō)，ＧＡ反映血糖控制水平的時(shí)間較短，且目前尚缺乏有關(guān)ＧＡ與糖尿病慢性并發(fā)癥的大樣本、前瞻性研究，因此臨床上對(duì)于長(zhǎng)期血糖控制水平的監(jiān)測(cè)，ＧＡ的使用應(yīng)該謹(jǐn)慎。,CGM,CGM是指通過(guò)葡萄糖感應(yīng)器監(jiān)測(cè)皮下組織間液的葡萄糖濃度而反映血糖水平的監(jiān)測(cè)技術(shù)，

31、可以提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動(dòng)的趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法所探測(cè)的高血糖和低血糖。 詳見(jiàn)2009年《中國(guó)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南》,ＣＧＭ的儀器有２種，分別是回顧式ＣＧＭ和實(shí)時(shí)ＣＧＭ，目前我國(guó)臨床上應(yīng)用的主要為回顧式ＣＧＭ 主要的優(yōu)勢(shì)：能發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法所探測(cè)到的高血糖和低血糖， 尤其是餐后高血糖和夜間的無(wú)癥狀性低血糖,臨床應(yīng)用及適應(yīng)證,臨床應(yīng)用：（１）可以發(fā)現(xiàn)與

32、下列因素有關(guān)的血糖變化， 如食物種類(lèi)、運(yùn)動(dòng)類(lèi)型、藥物品種、精神因素、生活方式等；（２）了解傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)方法難以發(fā)現(xiàn)的餐后高血糖、夜間低血糖、黎明現(xiàn)象等；（３）幫助制定個(gè)體化的治療方案；（４） 提高治療依從性；（５）提供一種用于糖尿病教育的可視化手段。而在評(píng)估血糖波動(dòng)及發(fā)現(xiàn)低血糖方面ＣＧＭ具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。,主要適用,（１）１型糖尿?。唬ǎ玻┬枰葝u素強(qiáng)化治療的２型糖尿病患者；（３）在SMBG指導(dǎo)下使用降糖治療的２型糖尿

33、病患者，仍出現(xiàn)無(wú)法解釋的嚴(yán)重低血糖或反復(fù)低血糖，無(wú)癥狀性低血糖、夜間低血糖，無(wú)法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖、 血糖波動(dòng)大，出于對(duì)低血糖的恐懼，刻意保持高血糖狀態(tài)的患者，SMBG結(jié)果良好但HbA1c始終不達(dá)標(biāo)者；（４）妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠；,（５）患者教育：進(jìn)行ＣＧＭ可以促使患者選擇健康的生活方式，提高患者依從性，促進(jìn)醫(yī)患雙方更有效的溝通；（６） 其他糖尿病患者如病情需要也可進(jìn)行CGM，以了解其血糖譜的特點(diǎn)及變化規(guī)律；（