應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)陸菊明

1、應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）評(píng)價(jià)長(zhǎng)秀霖作為基礎(chǔ)胰島素治療的優(yōu)越性,解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科 陸菊明,,,,,胰島素基礎(chǔ)替代治療目標(biāo) 維持24小時(shí)接近基礎(chǔ)生理狀態(tài)的胰島素水平 穩(wěn)定降低全天血糖 盡可能減少夜間低血糖的發(fā)生,研究背景,,,注射部位吸收速度不均勻,血糖波動(dòng)較大,容易發(fā)生夜間低血糖,治療效果可預(yù)測(cè)性差,血糖仍得不到理想控制,有明顯作用高峰時(shí)間段,,,,,,,,,既往基礎(chǔ)胰島素制劑的缺點(diǎn),

2、,長(zhǎng)效胰島素類似物 – 甘精胰島素,是一個(gè)人胰島素類似物在人胰島素B31-B32-增加了2個(gè)精氨酸，A21位由甘氨酸替代天門冬氨酸,,甘精胰島素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),胰島素分子AA種類和數(shù)目改變 理化性質(zhì)改變,吸收延緩、作用延長(zhǎng)、平緩持久模擬生理性胰島素分泌,,,1.常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)顯示甘精胰島素睡前應(yīng)用， 可減少夜間低血糖危險(xiǎn)性。2.缺少CGMS對(duì)其療效的評(píng)價(jià), 尤其是夜間血糖譜和全天血糖波動(dòng)性的研究。,研 究 現(xiàn) 狀,

3、,目的,觀察長(zhǎng)秀霖（甘精胰島素）治療口服磺脲類藥物效果不佳的T2DM，72小時(shí)血糖譜變化和低血糖發(fā)生情況，評(píng)價(jià)其作為基礎(chǔ)胰島素是否較NPH更為優(yōu)越,CGMS結(jié)構(gòu)組成,E 計(jì)算機(jī),C 血糖記錄器,A 葡萄糖感應(yīng)探頭,B 注針器,D 紅外線信息提取器,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）介紹,是持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，2000年通過美國(guó)FDA批準(zhǔn)該系統(tǒng)的核心是血糖探頭和記錄器。血糖記錄器是一個(gè)傳呼機(jī)大小、攜帶方便的電子設(shè)備;探頭則是一種小巧、可

4、彎曲的鉑電極動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)最大的特點(diǎn)是每5分鐘自動(dòng)記錄一次血糖值,全天記錄288個(gè)血糖值,臨床上一般監(jiān)測(cè)72小時(shí)內(nèi)的動(dòng)態(tài)血糖變化監(jiān)測(cè)結(jié)束后,血糖動(dòng)態(tài)變化資料從血糖記錄器上下載到計(jì)算機(jī)進(jìn)行分析,CGMS－為糖尿病精細(xì)化治療提供臨床依據(jù),血糖儀進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)僅僅是某一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖數(shù)值，常常會(huì)遺漏掉許多重要的信息，不能準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)夜間無癥狀性低血糖和顯示餐后的高血糖狀態(tài)持續(xù)時(shí)間。CGMS的應(yīng)用能夠在全天，包括在睡眠期間不需要喚醒的情況下

5、，觀察到全部時(shí)間的血糖波動(dòng)曲線?？陀^反映患者全面的"血糖譜", 能詳細(xì)記錄顯示患者血糖水平波動(dòng)的特征，對(duì)擬定更為合理的治療方案提供臨床依據(jù),流程圖,研究對(duì)象選擇,入選標(biāo)準(zhǔn)：－T2DM病史6個(gè)月以上－年齡35-70歲－應(yīng)用口服降糖藥治療3個(gè)月以上， FBG7.0---<13.0mmol/L－無嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥和明顯肝腎功能損害共24例T2DM者進(jìn)入本研究,受試者一般資料,長(zhǎng)秀霖組和NPH組

6、的各項(xiàng)基線資料均具有較好的可比性,數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示組內(nèi)試驗(yàn)前后差異采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較兩組試驗(yàn)前后的變化采用方差分析進(jìn)行比較計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述兩組治療前后的變化采用x2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)<5時(shí)采用Fisher檢驗(yàn)采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。,試驗(yàn)結(jié)果,治療前后FBG和HbA1c的比較CGMS檢查資料的比較 低血糖發(fā)生率的比較,CGMS檢查一般資料結(jié)果,所有患者

7、行CGMS檢查期間無明顯不適感受，日常生活基本不受影響。穿刺部位均無感染和炎癥表現(xiàn)。平均監(jiān)測(cè)時(shí)間為68.2±4.4小時(shí)，CGMS記錄血糖值818±53次。,治療后vs 治療前 △ P<0.05,一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢查資料,常規(guī)監(jiān)測(cè)提供的血糖信息,兩組試驗(yàn)前后FBG均有明顯下降,治療前后兩組P值均<0.05,兩組試驗(yàn)前后HbA1C 均有明顯下降,治療前后兩組P值均<0.05,NPH治療后vs 治療前

8、 * P<0.05 甘精胰島素組 治療后vs 治療前 △P<0.05,CGMS的血糖變化--- 全天各個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖值,治療后兩組CGMS血糖譜顯示：長(zhǎng)秀霖組大部分時(shí)間血糖下降更明顯,NPH組在午餐前和晚餐后2h血糖下降不明顯長(zhǎng)秀霖組大部分時(shí)間血糖值均明顯下降P<0.05 長(zhǎng)秀霖組晚餐前、睡前血糖下降更多（P<0.05）,,,,CGMS顯示血糖穩(wěn)定性比較,兩組平均血糖、血糖值標(biāo)準(zhǔn)差、血糖≥10.0

9、mmol/L時(shí)間（ TimePG≥10.0mmol/L,％）均明顯下降（P<0.05）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3.05,2.26,1.44,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2.16,1.54,0.73,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

10、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3.3,2.0,1.2,,,,,,,,,,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,,總,FPG,睡前血糖,,,* #,,,,,*,,,* #,,,*,,,,,,瑞易寧,NPH,長(zhǎng)秀霖,,,,,,,*,* #,長(zhǎng)秀霖組全天血糖曲線波動(dòng)幅度更小，更加平穩(wěn),血糖 SD (mmol/L),血糖波動(dòng)性降低的意義,血糖波動(dòng)性是DM心血管并發(fā)癥發(fā)展和預(yù)后不良的危險(xiǎn)因子，其危害在甚至于要大于單

11、純高血糖的危害提供血糖波動(dòng)小、平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素，在糖尿病患者中有非常重要的意義,DCCT: 隨著平均HbA1c的增加，視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率逐步升高,0,2,4,6,8,10,5.56.06.57.07.58.08.59.09.510.010.5,視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率(100人/年),HbA1c (%),,,,,,,,,,,,,Diabetes Control and Complications Trial Rese

12、arch Group.N Eng J Med. 1993;329:977–986.,,,HbA1c 與血糖波動(dòng)的關(guān)系?,,,,,,,Plasma glucose,Plasma glucose,HbA1c7.5%,HbA1c7.5%,Time,Del Prato S. 1999,,Patient A,Patient B,DCCT: 常規(guī)治療組視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,4,8,12,16,20,24

13、,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,,,,,,平均 HbA1c = 11%,10%,9%,8%,7%,發(fā)病率/100人年,時(shí)間 (年),DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968-983.,DCCT: 強(qiáng)化治療組視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,4,8,12,16,20,24,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,,,,,Mean HbA1c = 9%,8%,

14、7%,6%,發(fā)病率/100人年,時(shí)間 (年),DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968-983.,兩組低血糖事件比較,,長(zhǎng)秀霖組夜間低血糖明顯少于NPH組,第12周內(nèi)CGMS檢查記錄到的夜間(20:00—次日6:00)（TPG≤3.0mmol/L），長(zhǎng)秀霖組明顯少于NPH組。,（P<0.05）,凌晨3點(diǎn)長(zhǎng)秀霖組不出現(xiàn)過低血糖,P<0.05,* #,,,,,*,#,,,,,TPG

15、≥10.0mmol/L（％）,TPG≤3.0mmol/L（％）,CGMS提供的 高血糖和夜間低血糖時(shí)間百分比,,,CGMS監(jiān)測(cè)到的夜間低血糖事件（血糖<2.8mmol/L,持續(xù)約3h）,,,單用磺脲類療效不佳的T2DM者,聯(lián)合甘精胰島素睡前皮下注射：在使FPG達(dá)到同樣較好控制的同時(shí)， 可以降低日間血糖和血糖波動(dòng)性， 而夜間血糖不至于下降過低。,CGMS檢查顯示甘精胰島素的優(yōu)越性,,午餐進(jìn)餐時(shí)間延遲

16、，餐前血糖有偏低趨勢(shì),,CGMS顯示甘精胰島素與生理性胰島素分泌的差距,,瑞易寧,NPH,甘精胰島素,典型血糖圖,①下降斜率 ②夜間低血糖 ③FPG波動(dòng)性 ④睡前血糖波動(dòng)性,2型DM，接受瑞易寧＋NPH 治療后的動(dòng)態(tài)血糖圖,女性，56歲，2型DM病史7年口服瑞易寧5mg 1/日＋NPH 8u皮下注射/睡前偶有夜間低血糖癥狀發(fā)作,2型DM者，瑞易寧+甘精胰島素治療期間的動(dòng)態(tài)血糖圖,男性，60歲，2型DM病史8年口服瑞易寧5mg

17、/日+甘精胰島素10u/睡前皮下注射治療期間,2型DM者，單用瑞易寧治療期間的動(dòng)態(tài)血糖圖,男性，70歲，2型DM病史12年口服瑞易寧5mg/日治療期間,2型DM者，瑞易寧+甘精胰島素治療期間的動(dòng)態(tài)血糖圖,口服瑞易寧5mg/日+甘精胰島素14u/睡前皮下注射治療,CGMS檢查顯示甘精胰島素的優(yōu)越性 1.有利于控制日間高血糖和降低血糖波動(dòng)性， 2.夜間低血糖發(fā)生率降低， 3.是較為理想的基礎(chǔ)胰島素替代治療。,CGM

18、S對(duì)于監(jiān)測(cè)胰島素治療期間夜間無癥狀性 低血糖和血糖波動(dòng)性具有良好的效能,小 結(jié),該試驗(yàn)結(jié)果給予的啟示,長(zhǎng)秀霖（甘精胰島素）可以保持比較穩(wěn)定的血中胰島素水平，使得全天血糖、夜間血糖得到較好控制,同時(shí)血糖波動(dòng)幅度也降低FPG標(biāo)準(zhǔn)差降低，提示其作用的預(yù)測(cè)性好從長(zhǎng)期治療的角度來看，長(zhǎng)秀霖治療后全天血糖波動(dòng)性的降低，對(duì)于改善DM患者預(yù)后和延緩并發(fā)癥的發(fā)展，可能較NPH更為有益,長(zhǎng)秀霖（甘精胰島素）是更為理想的基礎(chǔ)胰島素,CGMS檢查