上消化道出血中西醫(yī)護(hù)理

1、上消化道出血中西醫(yī)護(hù)理,四病區(qū) 王亞瑜,上消化道出血的中西醫(yī)護(hù)理,,上消化道出血,中消化道 出血,下消化道出血,一、定義,上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍 。上消化道大出血：指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ｍｌ或循環(huán)血容量的２０％,二、病因,食管胃底靜脈曲張破裂（常見(jiàn))消化性潰瘍（常見(jiàn)）急性糜爛出血性胃炎（常見(jiàn))胃癌(常見(jiàn)）膽道出血胰腺

2、疾病全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、血管性疾病、風(fēng)濕性疾病、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷,1．食管疾?。悍戳餍允彻苎?、食管癌、食管異物、食管損傷等。以食管胃底靜脈曲張破裂出血最常見(jiàn)。,二、病因,2．胃及十二指腸疾病:最常見(jiàn)為消化性潰瘍 其次急性糜爛出血性胃炎、胃癌。,二、病因,3．肝膽疾?。焊斡不T(mén)脈高壓、肝癌、肝動(dòng)脈瘤破裂、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌4.胰腺疾病：急慢性胰腺炎、胰腺

3、癌破裂等。,二、病因,三、臨床表現(xiàn),1.嘔血、黑糞、便血2.失血性周?chē)h(huán)衰竭3.氮質(zhì)血癥4.發(fā)熱5.血象,1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度 3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊 4、需與下消化道出血及其它原因引起的黑便相鑒別,1）量大速度快：鮮紅色或暗紅色。 2）胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)：咖啡色,（1）嘔血,（2）黑便 1）量大、腸內(nèi)停留時(shí)間短：暗紅色

4、稀便 2）量少、腸內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)：稠厚黑便,三、臨床表現(xiàn),三、臨床表現(xiàn),1.嘔血、黑便、便血2.失血性周?chē)h(huán)衰竭3.氮質(zhì)血癥4.發(fā)熱5.血象,1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)。2、程度隨出血量多少而異。3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降、收縮壓在80mmhg以下，呈休克狀態(tài)。4、老年人死亡率高。,2．失血性周?chē)h(huán)竭 ——出血量估計(jì),三、臨床表現(xiàn),三、臨床表現(xiàn),1.嘔血、黑便2.失血性循環(huán)衰竭3.氮質(zhì)血癥4.發(fā)熱

5、5.血象,1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 2、出血后數(shù)小時(shí)血尿酸氮開(kāi)始上升，24-48小時(shí)達(dá)高峰，3-4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,三、臨床表現(xiàn),1.嘔血、黑便2.失血性循環(huán)衰竭3.氮質(zhì)血癥4.發(fā)熱5.血象,1、失血性貧血，正細(xì)胞正色素性2、出血3-4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2-5小

6、時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10-20Ⅹ109/L；血止后2-3天恢復(fù)正常.,四、輔助檢查,1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血象的變化有助于估計(jì)出血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)出血。2.胃鏡檢查：是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診檢查。3.X線劑造影檢查：在出血停止前且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜。,五、治療與護(hù)理,一、一般治療護(hù)理：出血活動(dòng)期、出血停止后（飲食、活動(dòng)、情緒）二、病情觀察三、補(bǔ)充血容量四、止血 1

7、、藥物止血 2、器械止血三腔二囊管，TIPS、內(nèi)鏡下止血,1、臥床休息、體位、頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢。2、監(jiān)測(cè)血壓、脈搏。3、測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能。,一、一般治療二、病情觀察三、補(bǔ)充血容量四、止血 1、藥物止血 2、器械止血三腔二囊管，TIPS、內(nèi)鏡下止血,1、嘔血與黑便情況。2、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況3、肢體是否溫暖。皮膚與甲床色澤、周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時(shí)尿量。

8、4、定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮。5、必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定、老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)。,五、治療與護(hù)理,一、一般治療二、病情觀察三、補(bǔ)充血容量四、止血 1、藥物止血 2、器械止血三腔二囊管，TIPS、內(nèi)鏡下止血,1、積極補(bǔ)充血容量 立即配血、大號(hào)針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測(cè)量中心靜脈壓2、輸液開(kāi)始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量3、應(yīng)盡

9、早輸血，以恢復(fù)血容量及有效循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90-100g/l4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病5、補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定6、注意避免因輸血輸液過(guò)多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量,五、治療與護(hù)理,一、一般治療二、病情觀察三、補(bǔ)充血容量四、止血 1、藥物止血 2、器械止血三腔二囊管，TIPS、內(nèi)鏡下止血,一、一般止血藥1、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4-8mg加以生理鹽水1

10、00ml，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入.2、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過(guò)程，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入3、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和粘附性，使血管收縮4、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用5、維生素K1：為肝脹合成凝血因子所必需的藥物,五、治療與護(hù)理,一、一般治療二、病情觀察三、補(bǔ)充血容量四、止血 1、藥物止血 2、器械止血 三腔二囊管， TIPS、內(nèi)鏡下止血,二、

11、抑酸藥1、H2受體拮抗劑 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、質(zhì)子泵抑制劑 奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑,五、治療與護(hù)理,一、一般治療二、病情觀察三、補(bǔ)充血容量四、止血 1、藥物止血 2、器械止血三腔二囊管，TIPS、內(nèi)鏡下止血,三、降門(mén)脈壓藥1、血管收縮藥---垂體后葉素、加壓素 2、血管擴(kuò)張藥---硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長(zhǎng)抑素---善寧(奧曲肽),五

12、、治療與護(hù)理,氣囊壓迫止血,優(yōu)點(diǎn):止血徹底缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多,,,五、治療與護(hù)理,鈦夾,圈套器,內(nèi)鏡下止血,出血是否停止的判斷,1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便，2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止,胃熱壅盛,,氣虛血溢,上消化道出血,六、中醫(yī)辨證施護(hù),肝火犯胃,（一

13、）胃熱壅盛主證 脘腹脹悶，甚則作悶，吐血色紅或紫黯，常夾食物殘?jiān)?，口臭，便秘或大便色黑，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。,六、中醫(yī)辨證施護(hù),（一）胃熱壅盛,飲食調(diào)護(hù)：大量吐血者應(yīng)禁食，出血停止后可予清淡、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，可飲用鮮藕汁、馬齒莧汁等，忌辛辣、肥甘之品及粗糙飲食，勿暴飲暴食。,六、中醫(yī)辨證施護(hù),中藥內(nèi)治：清胃瀉火、化瘀止血方選：瀉心湯合十灰散加減。常用藥有大黃、黃連、牡丹皮、茜草、側(cè)柏葉等。胃痛灼熱者可予白芍

14、粉、黃連粉各1.5g，溫開(kāi)水調(diào)服。,28,六、中醫(yī)辨證施護(hù),大黃,黃連,牡丹皮,茜草,（二）肝火犯胃型主證 吐血鮮紅或紫暗，口苦脅痛，心煩易怒，舌質(zhì)紅絳，脈弦數(shù)。,六、中醫(yī)辨證施護(hù),（二）肝火犯胃型,飲食調(diào)護(hù)：大量吐血者應(yīng)禁食，出血停止后可予清淡、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，可飲用鮮藕汁、馬齒莧汁等，忌辛辣、肥甘之品及粗糙飲食，勿暴飲暴食。,六、中醫(yī)辨證施護(hù),中藥內(nèi)治：治以瀉肝清胃，涼血止血為法方選:龍膽瀉肝湯加減。,31,六、

15、中醫(yī)辨證施護(hù),龍膽草,生地黃,（三）氣虛血溢型主證吐血纏綿不止，時(shí)輕時(shí)重，血色暗淡，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，大便色黑，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。,六、中醫(yī)辨證施護(hù),（三）氣虛血溢型,飲食調(diào)護(hù)：大量吐血者應(yīng)禁食。出血停止后飲食宜選富有營(yíng)養(yǎng)和易于消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，可常食藕、紅棗、桂圓、山藥、蓮子等，飲食不宜過(guò)涼，以防傷脾。忌煙酒,六、中醫(yī)辨證施護(hù),中藥內(nèi)治：治以健脾、益氣攝血為法方選:歸脾湯加減常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸

16、、炮姜、炙甘草等。,34,六、中醫(yī)辨證施護(hù),,,,,六、中醫(yī)辨證施護(hù),健脾益氣，改善胃部不適,特色中醫(yī)護(hù)理,（一）穴位按摩,六、中醫(yī)辨證施護(hù),促使腠理疏松、經(jīng)脈調(diào)和,特色中醫(yī)護(hù)理,（二）穴位貼敷 取穴中脘、神闕、足三里等,六、中醫(yī)辨證施護(hù),特色中醫(yī)護(hù)理,（三）耳穴埋豆,取穴腎上腺、前列腺、垂體前葉、膈、脾 ; 配穴為食管、 賁門(mén)、胃、十二指腸、神門(mén)、枕、腎等,,,,,,,,,腎上腺,前列腺,神門(mén),十二指腸,脾區(qū),食管,賁門(mén)

17、,胃,膈,腎,七、健康教育,1、向患者講解消化道出血的誘因，治療原發(fā)病，以防復(fù)發(fā)。2、注意精神調(diào)攝，避免情志過(guò)極，消除緊張、恐懼、憂慮等不良情緒。3、起居有常，勞逸適度、保證睡眠。,4、適宜進(jìn)食清淡、易消化、富營(yíng)養(yǎng)食物。忌食辛辣香燥、油膩炙烤之物，戒煙限酒。5、避免外感邪氣以耗傷正，隨季節(jié)變化及時(shí)增減衣被。6、加強(qiáng)體育鍛煉，如氣功、太極拳、八段錦等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。7、告知復(fù)查時(shí)間 、指征。,39,七、健康教育,THANKS,