picc置管維護(hù)流程

1、PICC置管相關(guān)護(hù)理,徐 義2015.06.,使用 PICC 適應(yīng)癥,缺乏血管通道的傾向 五天以上的靜脈治療 刺激性藥物，如化療 高滲性或粘稠性液體，如TPN 需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血輸液泵或壓力輸液同樣適用于兒童,使用 PICC 禁忌癥,上腔靜脈壓迫綜合征患者預(yù)插管部位不能完成穿刺或固定預(yù)插管位置有放射治療史、血栓形成史、血管外科手術(shù)史乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染、菌血癥、敗血癥

2、確診患者或疑似對器材的材質(zhì)過敏,PICC是利用導(dǎo)管從外周手臂的靜脈進(jìn)行穿刺，導(dǎo)管直達(dá)靠近心臟的大靜脈，避免化療藥物與手臂靜脈的直接接觸，加上大靜脈的血流速度很快，可以迅速沖稀化療藥物，防止藥物對血管的刺激，因此能夠有效保護(hù)上肢靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生，減輕患者的疼痛，提高患者的生命質(zhì)量。,,,,置管前病人評估,與病人良好的溝通，確認(rèn)病人身份獲得并瀏覽醫(yī)囑獲得病人的知情同意準(zhǔn)備X線檢查單評估病人：血管、是否過敏體質(zhì)、手術(shù)史、既往史等

3、體位：舒適、安全插管前囑病人排尿、排便,置管前靜脈評估,柔軟、粗直、有彈性皮膚完整有彈性充盈、易觸及、易固定靜脈是否接觸過化療藥物是否發(fā)生過靜脈炎無或少靜脈瓣,物品準(zhǔn)備清單,無菌物品：無菌手套2副、無菌生理鹽水、20ml注射器3支、10×12cm透明敷貼、無菌膠布（可以使用無菌輸液貼）PICC穿刺包（治療巾3塊、孔巾1塊、止血鉗或鑷子2把、直剪1把、紗布5塊、大棉球6個、藥杯2個、彎盤2個）PICC穿刺套件

4、其他必需品：皮尺、止血帶 、治療盤、抗過敏膠布根據(jù)需要準(zhǔn)備：1ml注射器1支、2%利多卡因1支、肝素鈉一支、彈力繃帶,插管步驟,獲得醫(yī)囑，簽署置管同意書，準(zhǔn)備 X線檢查單 洗手，戴口罩 核對醫(yī)囑，備齊用物，攜用物至病 人床旁，核對床號、姓名 擺體位，暴露穿刺區(qū)域 根據(jù)病情，病人戴口罩、帽子,確定靜脈和插管穿刺點在預(yù)期穿刺部位10cm以上扎止血帶根據(jù)靜脈顯露情況選擇血管- 推薦選用肘前的血管 貴要靜

5、脈/肘正中靜脈/頭靜脈穿刺點的選擇：肘窩下兩橫指處或前臂肘上松開止血帶,插管步驟,體位：指導(dǎo)患者采取平臥位、半坐臥位或坐位，穿 刺側(cè)手臂外展呈90°,測量定位病人平臥位，手臂外展與身體成90度角,并與軀干成同一水平面測量自預(yù)穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙，注意腋靜脈的長度測臂圍：肘窩以上10cm處病人臂下鋪治療巾隔濕,插管步驟,測量定位,插管步驟,注意：體外測量的長度永遠(yuǎn)不可能與體

6、內(nèi)的靜脈解剖完全一致,預(yù)計置入的導(dǎo)管長度應(yīng)先記錄好，待穿刺操作完成，預(yù)計置入長度和實際置入長度都要妥善記入穿刺記錄單臂圍的測量位置應(yīng)固定，例如穿刺點上10cm，否則沒有指征意義,注意事項,建立無菌區(qū)/穿刺點的消毒：消毒范圍上下直徑20cm，兩側(cè)至臂緣,插管步驟,穿刺點的消毒：以穿刺點為中心環(huán)形消毒，先75%酒精3遍（第一遍順時針，第二遍逆時針，第三遍順時針），再碘伏3遍（方法同75%酒精），待干,更換無菌手套，并用生理鹽水沖洗干凈

7、手套上的滑石粉，用干紗布擦干 鋪巾、無菌物品的準(zhǔn)備：,鋪治療巾、孔巾 助手按無菌原則投遞三支20ml無菌注射 器、透明敷料、無菌膠布于無菌區(qū)內(nèi) 注射器抽吸滿生理鹽水,插管步驟,更換無菌手套，沖洗干凈滑石粉,插管步驟,無菌物品的準(zhǔn)備,第一無菌區(qū),第二無菌區(qū),按無菌原則打開PICC穿刺套件,插管步驟,結(jié)扎止血帶 讓助手在消毒區(qū)外扎止血帶，使靜脈充盈,用第一支注射器預(yù)沖PICC導(dǎo)管，注意觀察導(dǎo)管的完整性 預(yù)沖連接器

8、、減壓套筒、肝素帽 潤洗導(dǎo)管外部，令導(dǎo)管浸泡于生理鹽水當(dāng)中，留少許生理鹽水抽回血用 用第二支注射器預(yù)沖穿刺針,插管步驟,注意：穿刺針始終不要放在導(dǎo)管盒中，以免誤傷導(dǎo)管,根據(jù)需要行穿刺點麻醉（此步驟為可選擇性操作，建議使用塞丁格技術(shù)穿刺時，增加該操作步驟） 輕扣血管使其更易觀察到 局麻預(yù)穿刺點,詢問患者是否對麻醉藥物過敏 在靠近預(yù)穿刺點側(cè)皮膚以15－25°角進(jìn)針， 皮內(nèi)注射2%利多卡因0.1-0.2ml，

9、注意不要 刺傷血管 撤回注射針，5－10秒后待藥物生效,插管步驟,靜脈穿刺可選擇是否要接注射器，接注射器的情況下可以有意識的回抽注射器的活塞觀察回血穿刺者者一手固定皮膚，另一手以15-30°角進(jìn)針，見回血，減小穿刺角度，推進(jìn)1-2mm，右手保持鋼針針芯位置，左手單獨向前推進(jìn)外插管鞘，避免由于推進(jìn)鋼針造成血管壁損傷,插管步驟,靜脈穿刺：兩針穿刺法,插管步驟,兩針穿刺法的優(yōu)點：,減少出血固定導(dǎo)管減少并發(fā)癥：移位

10、、脫出、靜脈炎、感染,插管步驟,撤出穿刺針針芯操作者左手拇指固定插管鞘，食指、中指按壓插管鞘末端處上方的靜脈止血，讓助手松止血帶，右手撤出針芯,置入導(dǎo)管 固定好插管鞘，插管鞘下方墊無菌紗布 自插管鞘處緩慢、短距離、 勻速置入PICC導(dǎo)管,插管步驟,為將導(dǎo)管推進(jìn)至中心靜脈，當(dāng)導(dǎo)管頭部到達(dá)病人肩部時，囑病人將頭部貼近肩部，并轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，以防止導(dǎo)管誤入頸靜脈,撤出插管鞘、支撐導(dǎo)絲插管至預(yù)定長度后，取無菌紗布在鞘的末端

11、處壓迫止血并固定導(dǎo)管，從血管內(nèi)撤出插管鞘校對插管長度后，分離導(dǎo)管與支撐導(dǎo)絲，平直撤出支撐導(dǎo)絲從導(dǎo)管上撤出插管鞘,插管步驟,先撤出支撐導(dǎo)絲，再撤插管鞘,插管步驟,修剪導(dǎo)管長度清潔導(dǎo)管上血漬保留體外導(dǎo)管5cm以安裝連接器用鋒利的無菌剪刀與導(dǎo)管保持直角，小心地剪斷導(dǎo)管檢視切面，確認(rèn)沒有松散結(jié)構(gòu)、沒有剪 出斜面、毛碴,插管步驟,注意：導(dǎo)管的最后1cm一定要剪掉，否則導(dǎo) 管與連接器固定不牢,請勿有意將體外部分導(dǎo)管保留

12、過長，雖然這樣有助于在未來修復(fù)導(dǎo)管，但會給護(hù)理操作帶來不便，也會由于無效長度增加影響輸液速度,注意事項,安裝連接器,插管步驟,將減壓套筒安裝到導(dǎo)管上將導(dǎo)管連接到連接器翼形部分的金屬柄上，注意一定要推進(jìn)到底,導(dǎo)管不能起褶沿直線將翼形部分的倒勾和減壓套筒上的溝槽對齊，鎖定兩部分注意：連接器一旦鎖定就不能再拆開重裝使用,檢查有無回血,抽回血用留有少許生理鹽水的注射器抽吸回血，見回血推回緩慢輕柔地將注射器活塞拉回1-2ml，等待片刻

13、即可見回血，切忌過分用力如不能抽回血，可能是導(dǎo)管末端貼于血管壁。應(yīng)先沖入少量生理鹽水令導(dǎo)管飄浮在血液中，即可見到回血,沖洗導(dǎo)管使用20ml生理鹽水脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管為降低潛在的少量血液返流至導(dǎo)管頭部的風(fēng)險，應(yīng)邊注射最后0.5ml生理鹽水邊撤針（正壓封管）安裝肝素帽，無菌方式撤除孔巾，用無菌生理鹽水紗布清理穿刺點及周圍皮膚,插管步驟,脈沖方式?jīng)_管、正壓封管,安裝肝素帽,注意事項,最后一定使用20ml的澄清生理鹽水沖洗導(dǎo)管，而不能依賴

14、使用由于回抽已經(jīng)有血液混合的生理鹽水沖洗干凈導(dǎo)管,思樂扣固定導(dǎo)管用洗必泰或酒精清潔穿刺點及周圍皮膚，待干；用皮膚保護(hù)劑擦拭固定部位，完全待干（10-15秒）；將導(dǎo)管安放在思樂扣上，將鎖扣鎖死；導(dǎo)管擺放適當(dāng)（調(diào)整外露導(dǎo)管形狀）；思樂扣上箭頭指向穿刺點，擺放思樂扣；依次撕除思樂扣的背膠紙，將思樂扣貼放在皮膚上；穿刺點置紗布止血，10*12cm透明敷料無張力粘貼，排盡貼膜下空氣（貼膜應(yīng)覆蓋住思樂扣）；膠布蝶型交叉固定連接器，再用

15、膠布橫向固定貼膜下緣；膠布以“高舉平臺”形式固定肝素帽或正壓接頭。,插管步驟,思樂扣PICC導(dǎo)管移除流程,方法（一）：用拉伸的方法撕除貼膜打開固定器上的鎖扣從思樂扣上取出導(dǎo)管酒精浸潤固定墊邊擦酒精邊撕除思樂扣,清潔穿刺點及周圍皮膚，待干,思樂扣PICC導(dǎo)管固定流程,用皮膚保護(hù)劑擦拭固定部位，完全待干（10-15秒）,思樂扣PICC導(dǎo)管固定流程,按思樂扣上箭頭所示方向（箭頭應(yīng)指向穿刺點）擺放思樂扣,思樂扣PICC導(dǎo)管固定流程,

16、將延長管上的縫合孔安裝在支柱上，將鎖扣鎖死,思樂扣PICC導(dǎo)管固定流程,導(dǎo)管出皮膚處逆血管方向擺放（注意調(diào)整外露導(dǎo)管形狀）,思樂扣PICC導(dǎo)管固定流程,依次撕除思樂扣的背膠紙，將思樂扣貼放在皮膚上,思樂扣PICC導(dǎo)管固定流程,穿刺點上方放置小方紗止血,思樂扣PICC導(dǎo)管固定流程,10*12cm透明敷料是以穿刺點為中心加壓粘貼，以達(dá)到有效覆蓋面積。透明敷料應(yīng)完全覆蓋住思樂扣,思樂扣PICC導(dǎo)管固定流程,膠布交叉及橫向固定延長管及正壓接頭或

17、肝素帽,思樂扣PICC導(dǎo)管固定流程,彈力繃帶加壓固定,思樂扣PICC導(dǎo)管固定流程,思樂扣的移除,去除貼膜,打開紐扣,思樂扣的移除,從思樂扣上取出導(dǎo)管,思樂扣的移除,酒精浸潤,思樂扣的移除,用酒精邊擦拭邊移除思樂扣,思樂扣的移除,整理用物，脫手套 注明穿刺者姓名、穿刺日期和時間， 根據(jù)需要彈力繃帶包扎 再次查對，向病人交代有關(guān)注意事項,插管步驟,確認(rèn)定位在X-線下確認(rèn)導(dǎo)管頭部的位置位于上腔靜脈中下三分之一與右心房接合處將此信

18、息記錄在患者病歷中提醒：沒得到X光證實導(dǎo)管頂端位置以前,護(hù)士絕對不應(yīng)使用該導(dǎo)管,插管步驟,PICC—頭端定位（閱片）,T4對應(yīng)前第二肋和肋軟骨T6大約對應(yīng)前第三肋水平第6、7后肋之間隙大約對應(yīng)前第三肋水平,,撤出導(dǎo)管,去掉敷料 于靠近入點處捏住導(dǎo)管 緩慢地撤出導(dǎo)管，不可用暴力 如感覺有阻力，停止撤管，熱敷20-30 分鐘 繼續(xù)撤管 檢查導(dǎo)管末端的完整性并確認(rèn)整根導(dǎo)管 全部被撤出注意：請預(yù)先備好一條止血帶

19、，一旦發(fā)生導(dǎo)管斷裂（雖然這種情況從未發(fā)生過），用止血帶結(jié)扎病人上臂血管后通知醫(yī)生做進(jìn)一步處置,穿刺記錄,記錄內(nèi)容 置管日期、導(dǎo)管型號、批號 上臂臂圍，內(nèi)置、外置導(dǎo)管的長度 穿刺部位情況、敷料固定情況 無菌技術(shù)的應(yīng)用 拍片結(jié)果 病人情況,在操作的每個環(huán)節(jié)中 ,操作者及其助手都應(yīng)保持良好的語言交流 ,根據(jù)患者的思想動態(tài) ,實時進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo) ,用通俗易懂的語言消除患者的緊張情緒，使患者始終保持放松狀態(tài)操作時護(hù)士長在場是很大的心理

20、支持置管結(jié)束后要充分肯定患者的有效配合，給予鼓勵，使患者樹立治療信心及時拍胸片確定導(dǎo)管頭端是否在上腔靜脈,置管中的注意事項,PICC置管標(biāo)準(zhǔn)維護(hù),維 護(hù) 時 刻,輸液前：用10－20ml生理鹽水沖管確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液,輸液后：輸液完后，用20ml生理鹽水以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當(dāng)剩余最后0.5-1ml鹽水時，邊直推注射器的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管加正壓封管）,治療中：脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滯性液體

21、前組速度快+后組速度慢的中間隔,一定要手動沖管再接后一組輸液，不能直接接其它液體或靠重力靜滴方式?jīng)_管??！,維 護(hù) 時 刻,,脈沖與直沖比較,三向瓣膜閥,,脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈,,,三向瓣膜閥,,直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管,脈沖沖管,正壓封管,,確保導(dǎo)管的通暢,封管的正確步驟：S A S S 生理鹽水 A 藥物 S 生理鹽

22、水,維 護(hù) 時 刻,警 告,使用10ml以上注射器,建議使用20ml以上注射器,維護(hù)注意事項,禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥 禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管上 禁止將導(dǎo)管體外部分人為地移入體內(nèi) 禁止將連接器打開后重復(fù)安裝使用 不能用于某些造影檢查時高壓注射泵推注造影劑 不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管 不能將導(dǎo)管蘭色部分放在貼膜外，避免導(dǎo)管損傷后細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi),維護(hù)注意事項,一定要手動脈沖方式?jīng)_管，不可依賴靜脈重力

23、靜滴方式?jīng)_管 如果經(jīng)由此導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體，必須先用手動沖管后再接其他液體 經(jīng)常觀察導(dǎo)管滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時應(yīng)及時察明原因妥善處理 經(jīng)常觀察穿剌點有無紅腫、硬節(jié)、滲出物，應(yīng)及時作局部處理,兒科患者（3Fr）的導(dǎo)管維護(hù)指導(dǎo),與對成年患者的維護(hù)步驟大致相同，只是有如下區(qū)別：在常規(guī)維護(hù)時使用3ml生理鹽水（治療間歇期每7天一次，每次靜脈輸液、給藥后）不管什么原因取血或輸血后，或輸注TPN等高粘滯性藥物后，立即使用6m

24、l生理鹽水沖洗注意：此容積不能清潔肝素帽，肝素帽應(yīng)于取血、輸血后更換沖管速度不要太快，兒童對容量/壓力的快速變化很敏感,留置過程中的觀察,置管口有無紅腫、液體滲出 置管口有無疼痛或硬結(jié) 置管肢體有無紅腫、疼痛 置管肢體皮膚狀況 體溫有無變化 液體輸入情況 導(dǎo)管有無滑入體內(nèi)及脫出 敷料情況 定期測量上臂臂圍,維護(hù)的主要內(nèi)容,清潔傷口，更換敷料 沖洗導(dǎo)管 更換肝素帽 取血,目的：預(yù)防感染頻率： 置管后24小

25、時 每7天一次 敷料松動或潮濕時隨時更換,更換敷料,沖洗導(dǎo)管,目的：保持導(dǎo)管通暢標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式： 治療間歇期每7天一次 每次靜脈輸液、給藥后 輸注血液或血制品后 輸注TPN、脂肪乳、粘滯性液體后,目的：把由于過渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險降到最低何時更換： 每7天一次或聽從廠家建議 肝素帽松動或受損時 每次經(jīng)由肝素帽取過血后 不管什么原因取下肝素帽后,更換肝素帽,目的： 取血標(biāo)本用于實驗室檢查 特別需

26、要下確認(rèn)導(dǎo)管位置方式： 分離肝素帽方式 經(jīng)肝素帽方式,取 血,注：由于經(jīng)PICC取血會增加導(dǎo)管堵塞機(jī)會，也會有血液損失，所以除非必要，盡量避免經(jīng)PICC采血,取血—經(jīng)路厄氏接頭,準(zhǔn)備2支預(yù)充有生理鹽水的注射器和1支全空注射器停止經(jīng)由此導(dǎo)管的輸液分離肝素帽消毒連接器的路厄氏接頭連接預(yù)充有一半生理鹽水的注射器向后拉出1-2ml活塞，等2-3秒鐘抽足2ml血，棄置（如果未見回血，可先用脈沖方式注入一些生理鹽水后再回抽

27、）,操作步驟,,接全空的注射器，抽足量標(biāo)本連接預(yù)充有20ml生理鹽水的注射器，脈沖方式?jīng)_管正壓封管方式分離注射器消毒路厄氏接頭用標(biāo)準(zhǔn)方式更換肝素帽,取血—經(jīng)路厄氏接頭,穿刺置管后第一天,加強(qiáng)護(hù)士交班：一定要拍片確定導(dǎo)管在上腔靜脈的中下段位置，才能進(jìn)行治療20ML生理鹽水脈沖沖管+正壓封管。（要求全科護(hù)士都要知道）觀察穿刺點滲血，少量的出血是正常的，出血明顯及時更換敷料（24小時內(nèi)）。要求仔細(xì)、規(guī)范換藥，不能將導(dǎo)管因換藥拉出

28、,是否每個人都知道20ml針筒沖管是否都知道輸了脂肪乳劑、白蛋白、血液制品、康萊特、甘露醇等，總之粘度很高的藥液，是否加強(qiáng)沖管了？了解護(hù)士應(yīng)用起來是否方便，有無抵觸情緒，針對處理導(dǎo)管滴速如何？ 80-90滴/分鐘 良好 40滴/分鐘左右（慢了） 警惕，可能有不完全堵管 方法：加強(qiáng)用20ml的生理鹽水沖管加用肝素,穿刺置管后第一天,穿刺置管后第一天,鼓勵病人活動，前提只要不出血

29、，正常的活動反而會減輕回流不暢導(dǎo)致手指或手的臂圍增粗。但不要穿刺側(cè)手臂負(fù)重。握球：每次3-5分鐘，每天2-3次鼓勵病人用濕熱敷的方法，熱敷位置：穿刺點上，也就是上臂的位置。方法：一天三次，每次20分鐘左右，堅持3天。晚上睡覺時注意不要壓管、脫管，可以用襪子套保護(hù)。睡眠可以讓穿刺側(cè)的手臂墊一只枕頭，增加回流。,病人出院后返院跟進(jìn),詢問病人回來后的情況如何？ 是否在家有能力自己保護(hù)導(dǎo)管？ 是否舒適，了解在家的感覺？ 是否帶管后會