icu鎮(zhèn)痛藥物選擇

1、ICU鎮(zhèn)痛藥物選擇,,疼痛與止痛,國際疼痛研究協(xié)會定義疼痛為一個不愉快的感覺和與實際的或潛在的組織損傷相關(guān)的情緒體驗，或就針對這樣的損傷進(jìn)行的描述。,疼痛的定義,疼痛與止痛,疼痛未能減輕所造成的生理和心理的負(fù)面后果在ICU患者是顯著和持久的。多年來ICU患者已經(jīng)認(rèn)定將疼痛列為他們最關(guān)心的和睡眠不足的主要原因。,疼痛的定義,疼痛與止痛,疼痛的發(fā)病率,疼痛與止痛,國際疼痛研究協(xié)會也稱“無法進(jìn)行口頭溝通的患者并不能否定他正在經(jīng)歷痛苦的可能性和

2、需要適當(dāng)?shù)木徑馓弁吹闹委煛迸R床醫(yī)生必須能夠使用適應(yīng)于患者溝通能力減弱的評估方法可靠地檢測疼痛。,,疼痛與止痛,疼痛的評估,危重患者疼痛的治療取決于臨床醫(yī)生通過執(zhí)行一個可重復(fù)疼痛評估，并隨時間監(jiān)測患者的反應(yīng)來確定適當(dāng)?shù)闹委煼椒◤亩深A(yù)治療疼痛的能力?；颊邔μ弁吹淖晕颐枋霰徽J(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床醫(yī)生應(yīng)該嘗試首先讓患者自己評價他們自己的疼痛。 然而當(dāng)危重患者不能自述他們自己的疼痛時，臨床醫(yī)生必須使用有組織的、有效的、可靠的，具有可

3、行性的工具來評估患者的疼痛。,疼痛與止痛,疼痛與止痛,疼痛的治療,阿片類藥物是危重病患者疼痛管理中的基本藥物 包括芬太尼，二氫嗎啡酮，美沙酮，嗎啡和瑞芬太尼。 對一個患者使用阿片類藥物的最佳選擇和劑量取決于很多因素，包括藥物的藥物代謝動力學(xué)和藥效動力學(xué)特性. 對ICU患者通常應(yīng)避免使用哌替啶，因為它有潛在的神經(jīng)毒性作用。,疼痛與止痛,疼痛的治療,鎮(zhèn)痛藥定量的給藥方法是另一種可考慮的治療方式。選擇間斷還是連續(xù)靜脈注射

4、的方法依賴于藥物的藥代動力學(xué)，疼痛發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度，和/或者患者的心理狀態(tài)。腸道給予阿片類或其他疼痛用藥應(yīng)該僅限于那些具有良好胃腸道吸收功能和胃動力的患者。局部或軸索（脊椎或硬膜外）的方式給藥也可能用于選定手術(shù)的患者的術(shù)后止痛。疼痛管理的非藥理學(xué)干預(yù)，比如音樂療法和放松技巧,疼痛與止痛,疼痛的治療,建議應(yīng)用非阿片類藥物來減少阿片類藥物的用量（或徹底解除靜脈應(yīng)用阿片類藥物的需求），并減少應(yīng)用阿片類藥物相關(guān)的副作用（+2C）。

5、所有可用的靜脈用阿片類藥物，在滴定至相似的疼痛強(qiáng)度終點時，是同等有效的（C）。,疼痛與止痛,疼痛的治療,推薦在成人ICU拔出胸管前預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)（如放松），以減輕疼痛（+1C）。建議其他介入的或可能導(dǎo)致疼痛的操作，預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)，以減輕疼痛（+2C）。,疼痛與止痛,疼痛的治療,疼痛一般發(fā)生在成人ICU患者，不管他們的入院診斷是什么。疼痛會阻止患者配合ICU的護(hù)理（例如早期動員，脫離機(jī)械通氣）。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)經(jīng)

6、常反復(fù)評估患者的疼痛和仔細(xì)測定止痛藥的干預(yù)劑量，以防止由于不充足或過度使用止痛劑治療帶來的潛在負(fù)面結(jié)果。臨床醫(yī)生應(yīng)對所有的危重患者執(zhí)行常規(guī)和重復(fù)的疼痛評估，根據(jù)患者自己的敘述或系統(tǒng)的應(yīng)用行為測量措施。早期識別和治療疼痛能促進(jìn)疼痛管理，而不是等待直到疼痛變得更加嚴(yán)重,常用鎮(zhèn)痛藥物,,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,概 述（一）麻醉性鎮(zhèn)痛藥（narcotics）是指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)能解除或減輕疼痛并改變對疼痛的情緒反應(yīng)，劑量過大時則可產(chǎn)生昏睡的藥物。鎮(zhèn)

7、痛藥主要用于鎮(zhèn)痛，尤其適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷，AMI等引起的急性疼痛，以及手術(shù)后的疼痛。基本都可產(chǎn)生依賴性,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,概 述（二）所有的阿片受體激動藥（嗎啡，杜冷丁等）短期內(nèi)反復(fù)使用均可產(chǎn)生耐受性，需要逐漸增加劑量方可產(chǎn)生原來的效應(yīng)。阿片受體激動-拮抗藥（如噴他佐辛等）很少產(chǎn)生耐受性和依賴性。戒斷綜合征：表現(xiàn)為不安，失眠，肌肉震顫，嘔吐，腹痛，流涎，出汗等,麻醉性鎮(zhèn)痛藥及拮抗藥的分類,按來源分類天然；半合成(海洛因)；合成按受體

8、分類純阿片受體激動藥：嗎啡，哌替啶，芬太尼，曲馬多etc.純阿片受體拮抗藥：納絡(luò)酮etc.阿片受體激動—拮抗藥：噴他佐辛，地佐辛etc.,麻醉性鎮(zhèn)痛藥——阿片受體,純阿片受體激動藥—嗎啡（一）,藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用鎮(zhèn)痛：作用于脊髓，延髓，中腦和丘腦等痛覺傳導(dǎo)區(qū)阿片受體而提高痛閾，改變情緒反應(yīng)縮瞳，抑制咳嗽，惡心嘔吐呼吸系統(tǒng)作用顯著的呼吸抑制作用，表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，程度與劑量相關(guān)引起支氣管痙攣，可激發(fā)哮喘發(fā)作,純阿

9、片受體激動藥—嗎啡（二）,藥理作用3 .心血管系統(tǒng)： 治療劑量的嗎啡對血容量正常的者的心血管系統(tǒng)無明顯影響，對心肌收縮力沒有一直作用。4.消化系統(tǒng)：減弱消化道的推進(jìn)性蠕動，引起便秘增加膽道平滑肌張力，使奧迪括約肌收縮，導(dǎo)致膽道內(nèi)壓力增加，膽絞痛患者禁用5.泌尿系統(tǒng)：引起尿潴留6.,純阿片受體激動藥—嗎啡（三）,體內(nèi)過程肌內(nèi)注射15-30分鐘起效45-90分鐘達(dá)到最大效應(yīng)持續(xù)約4小時靜脈注射：

10、約20分鐘產(chǎn)生最大效應(yīng)可以通過胎盤屏障消除半衰期為1.7-4.5小時，老年清除率減少,純阿片受體激動藥—嗎啡（四）,適應(yīng)癥： 急性疼痛；左心衰竭所致的肺水腫；復(fù)合全麻等禁忌癥：支氣管哮喘上呼吸道梗阻嚴(yán)重肝功能障礙伴顱內(nèi)高壓的顱內(nèi)占位性病變診斷未明的急腹癥待產(chǎn)和哺乳婦一歲以內(nèi)嬰兒,純阿片受體激動藥—嗎啡（五）,常用劑量及用藥途徑： 常用劑量為8-10mg，皮下或肌內(nèi)注射。對休克的病人應(yīng)

11、靜脈注射，劑量酌減。急性中毒及其處理臨床表現(xiàn)： 昏迷，嚴(yán)重呼吸抑制和瞳孔針尖樣縮小。此外還可有血壓下降，體溫下降，以及缺氧所致的抽搐。最后因呼吸麻痹而死。解救：首要的是氣管插管后進(jìn)行人工通氣，補(bǔ)充血容量以維持循環(huán)，并給予特異性的拮抗藥。,純阿片受體激動藥—二氫嗎啡酮,氫嗎啡酮（Hydromorphone）又名二氫嗎啡酮或雙氫嗎啡酮，是嗎啡的半合成衍生物。是一種純μ阿片類受體激動劑。以下情況下均禁忌使用：對氫嗎啡酮、氫嗎啡酮鹽、

12、藥品中其它成分過敏者；以下任何一種情況均禁止使用：患者有呼吸抑制癥狀但缺少心肺復(fù)蘇裝置或監(jiān)控設(shè)施的情況下；患者患有急性或嚴(yán)重的支氣管哮喘。存在或病情有進(jìn)展為胃腸道梗阻的風(fēng)險的情況下，尤其是麻痹性腸梗阻患者應(yīng)禁止使用本品，因為氫嗎啡酮會導(dǎo)致胃腸道蠕動減弱并可能加重梗阻程度。,純阿片受體激動藥—哌替啶,藥理作用：與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10，有明顯的呼吸抑制，對心肌可有直接的抑制作用臨床用途與禁忌與嗎啡相似起效時間：10m

13、in，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間2~4小時常用劑量及用藥途徑：肌注25~100mg/次，極量180mg/次，600mg/天不良反應(yīng)特大劑量的哌替啶常先引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮現(xiàn)象（去甲哌替啶大量蓄積，尤其在腎功不良者其排除受限）接受單胺氧化酶抑制藥的病人應(yīng)用后可產(chǎn)生嚴(yán)重反應(yīng)，表現(xiàn)為嚴(yán)重的高血壓、抽搐、呼吸抑制、大汗和長時間昏迷，甚至死亡。,純阿片受體激動藥—芬太尼（一）,藥理作用：鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的75-125倍，作用時間30min呼吸抑制：

14、頻率減慢，iv后5-10分至最大程度，持續(xù)約10min左右，后逐漸恢復(fù)。心血管系統(tǒng)：影響很輕，不抑制心肌收縮力，一般不影響血壓可引起心動過緩，Atropine可以拮抗小劑量即可明顯的減弱氣管插管時的高血壓反映也可引起惡心嘔吐，但沒有組胺釋放,純阿片受體激動藥—芬太尼（二）,體內(nèi)過程作用時間短消除半衰期長，為4.2小時不良反應(yīng)：快速靜脈注射后引起胸壁和腹壁肌肉僵硬，可用肌松藥處理反復(fù)注射或大劑量注射后，可在用藥3-4小

15、時出現(xiàn)延遲性呼吸抑制有依賴性臨床應(yīng)用： 與氟哌利多合用，組成2型NLA,純阿片受體激動藥—瑞芬太尼,藥理作用純粹的μ 受體激動劑真正的短效阿片類藥，作用是短，無蓄積作用，消除半衰期9.5min臨床上其效價與芬太尼相似對呼吸有抑制作用，但停藥后恢復(fù)快，停止輸注后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸可使動脈壓和心率下降20%以上，下降幅度與劑量不相關(guān)不引起組胺釋放惡心，嘔吐和肌僵硬的發(fā)生率低,純阿片受體激動藥—舒芬太尼

16、,為芬太尼的衍生物，藥用其枸櫞酸鹽。主要作用于μ阿片受體。其親脂性約為芬太尼的兩倍，更易通過血腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小，雖然其消除半衰期較芬太尼短，但由于與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，因而不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，而且作用持續(xù)時間也更長（約為芬太尼的2倍）。舒芬太尼在肝內(nèi)經(jīng)受廣泛的生物轉(zhuǎn)化，形成N-去烴基和O-去甲基的代謝物，經(jīng)腎臟排出。其中去甲舒芬太尼有藥理活性，效價約為舒芬太尼的1/10，亦即與芬太尼相當(dāng)，

17、這也是舒芬太尼作用持續(xù)時間長的原因之一。,純阿片受體激動藥—美沙酮,美沙酮為μ阿片受體激動劑，藥效與嗎啡類似，具有鎮(zhèn)痛作用，并可產(chǎn)生呼吸抑制、縮瞳、鎮(zhèn)靜等作用。與嗎啡比較，具有作用時間較長、不易產(chǎn)生耐受性、藥物依賴性低的特點，是二戰(zhàn)期間德國合成的替代嗎啡的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。20世紀(jì)60年代初期發(fā)現(xiàn)此藥具有治療海洛因依賴脫毒和替代維持治療的藥效作用。,純阿片受體激動藥—美沙酮,美沙酮口服吸收良好，服藥后30分鐘起效，4小時血藥濃度達(dá)高峰，作用

18、持續(xù)時間24～36小時，t1/2為15～18小時，血漿蛋白結(jié)合率為85%～90%；主要在肝臟代謝，由腎臟及膽汁排泄，反復(fù)給藥有組織蓄積作用。適應(yīng)證：1．用于創(chuàng)傷、術(shù)后、癌癥引起的重度疼痛的鎮(zhèn)痛治療。2．用于阿片類依賴的脫毒治療。3．用于阿片類依賴的替代維持治療。,曲馬多,曲馬多，英文名：Tramadol（INN），為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，雖也可與阿片受體結(jié)合，但其親和力很弱，對μ受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6000，對κ和δ受體

19、的親和力僅為μ受體的1/25。該藥是人工合成的，作用于μ-阿片類受體以及去甲腎上腺素和血清張力素系統(tǒng)。,純阿片受體激動藥—藥代動力學(xué),靜脈注射阿片類藥物在數(shù)分鐘內(nèi)起效，脂溶性越高的阿片類藥物起效越快消除主要在肝臟中進(jìn)行，與肝血流有關(guān)。大部分的阿片類藥物非活性代謝產(chǎn)物經(jīng)尿排除。瑞芬太尼在血中和骨骼肌中代謝,純阿片受體拮抗藥—納絡(luò)酮,目前唯一應(yīng)用于臨床的純阿片受體拮抗藥作用機(jī)制：競爭性的拮抗所有阿片受體，對μ 受體有更大的親合力藥理

20、作用逆轉(zhuǎn)阿片類藥的藥效作用，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制和呼吸抑制透過胎盤，分娩前應(yīng)用與母體能減少阿片類藥物引起的新生兒呼吸抑制大劑量有抗休克作用；解救酒精急性中毒藥代動力學(xué)起效迅速，靜脈注射后2-3分鐘達(dá)峰值持續(xù)時間短，靜脈注射后維持45分鐘在肝臟代謝,純阿片受體拮抗藥—納絡(luò)酮,臨床應(yīng)用成人可以0.04mg/kg，每3分鐘重復(fù)一次，直至產(chǎn)生所需的效應(yīng)；或單次靜脈注射0.2-0.4mg，后肌注0.6mg不良反應(yīng)：疼痛，突然疼痛

21、刺激可引起心率增快，高血壓，血漿兒茶酚胺水平升高心搏驟停和肺水腫：偶可引起作用時間短，可能需重復(fù)應(yīng)用禁忌癥高血壓心臟病腦血管疾病嗜鉻細(xì)胞瘤,非麻醉性鎮(zhèn)痛藥——平痛新（一）,是一種新型非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，化學(xué)結(jié)構(gòu)屬于環(huán) 化鄰甲基苯海拉明，所以不具有非甾體抗炎藥的特性，也無苯海拉明的抗組胺活性。對輕、中度疼痛有效禁忌癥：過敏，驚厥及有驚厥使，嚴(yán)重的心血管疾病，AMI用法：20mg/次，必要時可以每3-4小時重復(fù)應(yīng)用,非麻

22、醉性鎮(zhèn)痛藥——平痛新（二）,明顯不同于麻醉性鎮(zhèn)痛藥，起鎮(zhèn)痛作用不被阿片受體拮抗藥所拮抗與嗎啡不產(chǎn)生交叉耐藥性，也不拮抗嗎啡的鎮(zhèn)痛作用不產(chǎn)生呼吸抑制鎮(zhèn)靜作用小容易出現(xiàn)出汗，心動過速等癥狀和嗎啡相比，對心臟具有正性變力及變時作用，成癮可能性低,非麻醉性鎮(zhèn)痛藥——強(qiáng)痛定（布桂嗪）,為速效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/3，但比解熱鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)。對皮膚、粘膜和運(yùn)動器官的疼痛有明顯的抑制作用用法：50-100mg/次，1-2次/日，疼痛劇烈

23、時可酌增,非麻醉性鎮(zhèn)痛藥——酮咯酸氨丁三醇,是一種非甾體抗炎藥，適用于需要阿片水平鎮(zhèn)痛藥的急性中重度疼痛的短期治療(成人治療期一般不超過5天)。不適用于輕度或慢性疼痛的治療。不良反應(yīng) 超過推薦劑量大劑量使用本品不會增加療效，反而會增加發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險。1．對胃腸道影響：本品使用過程中可能出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道副反應(yīng)，如潰瘍、出血和穿孔等癥狀。在藥物使用過程中，隨時會發(fā)生這些不良反應(yīng)，發(fā)生前也沒有任何預(yù)兆。因此，活動性消化性潰

24、瘍、近期出現(xiàn)過胃腸道出血或穿孔的患者、或有消化性潰瘍或胃腸道出血病史的患者禁用。2．對腎臟影響：腎功能損傷及血容不足引起腎功能衰竭的患者禁用。3．出血的危險性：本品有抑制血小板功能，疑有或確診有腦血管出血，有出血傾向、止血不完全和高危的出血患者禁用。4．過敏性：由于使用酮咯酸氨丁三醇的患者出現(xiàn)過從支氣管痙攣到過敏性休克等過敏性反應(yīng)，因此首次注射酮咯酸氨丁三醇(靜注／肌注)時有必要采用適當(dāng)?shù)目惯^敏措施，有酮咯酸氨丁三醇過敏史、對阿司

25、匹林或其他非甾體抗炎藥過敏的患者禁用。5．臨產(chǎn)、分娩婦女和哺乳期婦女：由于酮咯酸氨丁三醇會影響胎動和子宮收縮，因此禁用于臨產(chǎn)和分娩婦女；本品的前列腺素合成抑制作用對新生兒存在潛在的不良影響，故忌用于哺乳期婦女。6．與非甾體抗炎藥的聯(lián)合用藥：由于非甾體抗炎藥產(chǎn)生的嚴(yán)重副作用有累積的可能性，故本品不宜與5-氨基水楊酸或其他非甾體抗炎藥并用。,非麻醉性鎮(zhèn)痛藥——酮咯酸氨丁三醇,用法用量： 本品靜注或肌注以及和口服給藥的持續(xù)時