icu鎮(zhèn)痛藥物選擇

1、ICU鎮(zhèn)痛藥物選擇,,疼痛與止痛,國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)定義疼痛為一個(gè)不愉快的感覺(jué)和與實(shí)際的或潛在的組織損傷相關(guān)的情緒體驗(yàn)，或就針對(duì)這樣的損傷進(jìn)行的描述。,疼痛的定義,疼痛與止痛,疼痛未能減輕所造成的生理和心理的負(fù)面后果在ICU患者是顯著和持久的。多年來(lái)ICU患者已經(jīng)認(rèn)定將疼痛列為他們最關(guān)心的和睡眠不足的主要原因。,疼痛的定義,疼痛與止痛,疼痛的發(fā)病率,疼痛與止痛,國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)也稱(chēng)“無(wú)法進(jìn)行口頭溝通的患者并不能否定他正在經(jīng)歷痛苦的可能性和

2、需要適當(dāng)?shù)木徑馓弁吹闹委煛迸R床醫(yī)生必須能夠使用適應(yīng)于患者溝通能力減弱的評(píng)估方法可靠地檢測(cè)疼痛。,,疼痛與止痛,疼痛的評(píng)估,危重患者疼痛的治療取決于臨床醫(yī)生通過(guò)執(zhí)行一個(gè)可重復(fù)疼痛評(píng)估，并隨時(shí)間監(jiān)測(cè)患者的反應(yīng)來(lái)確定適當(dāng)?shù)闹委煼椒◤亩深A(yù)治療疼痛的能力?；颊邔?duì)疼痛的自我描述被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床醫(yī)生應(yīng)該嘗試首先讓患者自己評(píng)價(jià)他們自己的疼痛。 然而當(dāng)危重患者不能自述他們自己的疼痛時(shí)，臨床醫(yī)生必須使用有組織的、有效的、可靠的，具有可

3、行性的工具來(lái)評(píng)估患者的疼痛。,疼痛與止痛,疼痛與止痛,疼痛的治療,阿片類(lèi)藥物是危重病患者疼痛管理中的基本藥物 包括芬太尼，二氫嗎啡酮，美沙酮，嗎啡和瑞芬太尼。 對(duì)一個(gè)患者使用阿片類(lèi)藥物的最佳選擇和劑量取決于很多因素，包括藥物的藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特性. 對(duì)ICU患者通常應(yīng)避免使用哌替啶，因?yàn)樗袧撛诘纳窠?jīng)毒性作用。,疼痛與止痛,疼痛的治療,鎮(zhèn)痛藥定量的給藥方法是另一種可考慮的治療方式。選擇間斷還是連續(xù)靜脈注射

4、的方法依賴(lài)于藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，疼痛發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度，和/或者患者的心理狀態(tài)。腸道給予阿片類(lèi)或其他疼痛用藥應(yīng)該僅限于那些具有良好胃腸道吸收功能和胃動(dòng)力的患者。局部或軸索（脊椎或硬膜外）的方式給藥也可能用于選定手術(shù)的患者的術(shù)后止痛。疼痛管理的非藥理學(xué)干預(yù)，比如音樂(lè)療法和放松技巧,疼痛與止痛,疼痛的治療,建議應(yīng)用非阿片類(lèi)藥物來(lái)減少阿片類(lèi)藥物的用量（或徹底解除靜脈應(yīng)用阿片類(lèi)藥物的需求），并減少應(yīng)用阿片類(lèi)藥物相關(guān)的副作用（+2C）。

5、所有可用的靜脈用阿片類(lèi)藥物，在滴定至相似的疼痛強(qiáng)度終點(diǎn)時(shí)，是同等有效的（C）。,疼痛與止痛,疼痛的治療,推薦在成人ICU拔出胸管前預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)（如放松），以減輕疼痛（+1C）。建議其他介入的或可能導(dǎo)致疼痛的操作，預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)，以減輕疼痛（+2C）。,疼痛與止痛,疼痛的治療,疼痛一般發(fā)生在成人ICU患者，不管他們的入院診斷是什么。疼痛會(huì)阻止患者配合ICU的護(hù)理（例如早期動(dòng)員，脫離機(jī)械通氣）。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)經(jīng)

6、常反復(fù)評(píng)估患者的疼痛和仔細(xì)測(cè)定止痛藥的干預(yù)劑量，以防止由于不充足或過(guò)度使用止痛劑治療帶來(lái)的潛在負(fù)面結(jié)果。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)所有的危重患者執(zhí)行常規(guī)和重復(fù)的疼痛評(píng)估，根據(jù)患者自己的敘述或系統(tǒng)的應(yīng)用行為測(cè)量措施。早期識(shí)別和治療疼痛能促進(jìn)疼痛管理，而不是等待直到疼痛變得更加嚴(yán)重,常用鎮(zhèn)痛藥物,,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,概 述（一）麻醉性鎮(zhèn)痛藥（narcotics）是指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)能解除或減輕疼痛并改變對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)，劑量過(guò)大時(shí)則可產(chǎn)生昏睡的藥物。鎮(zhèn)

7、痛藥主要用于鎮(zhèn)痛，尤其適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷，AMI等引起的急性疼痛，以及手術(shù)后的疼痛?；径伎僧a(chǎn)生依賴(lài)性,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,概 述（二）所有的阿片受體激動(dòng)藥（嗎啡，杜冷丁等）短期內(nèi)反復(fù)使用均可產(chǎn)生耐受性，需要逐漸增加劑量方可產(chǎn)生原來(lái)的效應(yīng)。阿片受體激動(dòng)-拮抗藥（如噴他佐辛等）很少產(chǎn)生耐受性和依賴(lài)性。戒斷綜合征：表現(xiàn)為不安，失眠，肌肉震顫，嘔吐，腹痛，流涎，出汗等,麻醉性鎮(zhèn)痛藥及拮抗藥的分類(lèi),按來(lái)源分類(lèi)天然；半合成(海洛因)；合成按受體

8、分類(lèi)純阿片受體激動(dòng)藥：?jiǎn)岱?，哌替啶，芬太尼，曲馬多etc.純阿片受體拮抗藥：納絡(luò)酮etc.阿片受體激動(dòng)—拮抗藥：噴他佐辛，地佐辛etc.,麻醉性鎮(zhèn)痛藥——阿片受體,純阿片受體激動(dòng)藥—嗎啡（一）,藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用鎮(zhèn)痛：作用于脊髓，延髓，中腦和丘腦等痛覺(jué)傳導(dǎo)區(qū)阿片受體而提高痛閾，改變情緒反應(yīng)縮瞳，抑制咳嗽，惡心嘔吐呼吸系統(tǒng)作用顯著的呼吸抑制作用，表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，程度與劑量相關(guān)引起支氣管痙攣，可激發(fā)哮喘發(fā)作,純阿

9、片受體激動(dòng)藥—嗎啡（二）,藥理作用3 .心血管系統(tǒng)： 治療劑量的嗎啡對(duì)血容量正常的者的心血管系統(tǒng)無(wú)明顯影響，對(duì)心肌收縮力沒(méi)有一直作用。4.消化系統(tǒng)：減弱消化道的推進(jìn)性蠕動(dòng)，引起便秘增加膽道平滑肌張力，使奧迪括約肌收縮，導(dǎo)致膽道內(nèi)壓力增加，膽絞痛患者禁用5.泌尿系統(tǒng)：引起尿潴留6.,純阿片受體激動(dòng)藥—嗎啡（三）,體內(nèi)過(guò)程肌內(nèi)注射15-30分鐘起效45-90分鐘達(dá)到最大效應(yīng)持續(xù)約4小時(shí)靜脈注射：

10、約20分鐘產(chǎn)生最大效應(yīng)可以通過(guò)胎盤(pán)屏障消除半衰期為1.7-4.5小時(shí)，老年清除率減少,純阿片受體激動(dòng)藥—嗎啡（四）,適應(yīng)癥： 急性疼痛；左心衰竭所致的肺水腫；復(fù)合全麻等禁忌癥：支氣管哮喘上呼吸道梗阻嚴(yán)重肝功能障礙伴顱內(nèi)高壓的顱內(nèi)占位性病變?cè)\斷未明的急腹癥待產(chǎn)和哺乳婦一歲以?xún)?nèi)嬰兒,純阿片受體激動(dòng)藥—嗎啡（五）,常用劑量及用藥途徑： 常用劑量為8-10mg，皮下或肌內(nèi)注射。對(duì)休克的病人應(yīng)

11、靜脈注射，劑量酌減。急性中毒及其處理臨床表現(xiàn)： 昏迷，嚴(yán)重呼吸抑制和瞳孔針尖樣縮小。此外還可有血壓下降，體溫下降，以及缺氧所致的抽搐。最后因呼吸麻痹而死。解救：首要的是氣管插管后進(jìn)行人工通氣，補(bǔ)充血容量以維持循環(huán)，并給予特異性的拮抗藥。,純阿片受體激動(dòng)藥—二氫嗎啡酮,氫嗎啡酮（Hydromorphone）又名二氫嗎啡酮或雙氫嗎啡酮，是嗎啡的半合成衍生物。是一種純?chǔ)贪⑵?lèi)受體激動(dòng)劑。以下情況下均禁忌使用：對(duì)氫嗎啡酮、氫嗎啡酮鹽、

12、藥品中其它成分過(guò)敏者；以下任何一種情況均禁止使用：患者有呼吸抑制癥狀但缺少心肺復(fù)蘇裝置或監(jiān)控設(shè)施的情況下；患者患有急性或嚴(yán)重的支氣管哮喘。存在或病情有進(jìn)展為胃腸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)的情況下，尤其是麻痹性腸梗阻患者應(yīng)禁止使用本品，因?yàn)闅鋯岱韧獣?huì)導(dǎo)致胃腸道蠕動(dòng)減弱并可能加重梗阻程度。,純阿片受體激動(dòng)藥—哌替啶,藥理作用：與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10，有明顯的呼吸抑制，對(duì)心肌可有直接的抑制作用臨床用途與禁忌與嗎啡相似起效時(shí)間：10m

13、in，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間2~4小時(shí)常用劑量及用藥途徑：肌注25~100mg/次，極量180mg/次，600mg/天不良反應(yīng)特大劑量的哌替啶常先引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮現(xiàn)象（去甲哌替啶大量蓄積，尤其在腎功不良者其排除受限）接受單胺氧化酶抑制藥的病人應(yīng)用后可產(chǎn)生嚴(yán)重反應(yīng)，表現(xiàn)為嚴(yán)重的高血壓、抽搐、呼吸抑制、大汗和長(zhǎng)時(shí)間昏迷，甚至死亡。,純阿片受體激動(dòng)藥—芬太尼（一）,藥理作用：鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的75-125倍，作用時(shí)間30min呼吸抑制：

14、頻率減慢，iv后5-10分至最大程度，持續(xù)約10min左右，后逐漸恢復(fù)。心血管系統(tǒng)：影響很輕，不抑制心肌收縮力，一般不影響血壓可引起心動(dòng)過(guò)緩，Atropine可以拮抗小劑量即可明顯的減弱氣管插管時(shí)的高血壓反映也可引起惡心嘔吐，但沒(méi)有組胺釋放,純阿片受體激動(dòng)藥—芬太尼（二）,體內(nèi)過(guò)程作用時(shí)間短消除半衰期長(zhǎng)，為4.2小時(shí)不良反應(yīng)：快速靜脈注射后引起胸壁和腹壁肌肉僵硬，可用肌松藥處理反復(fù)注射或大劑量注射后，可在用藥3-4小

15、時(shí)出現(xiàn)延遲性呼吸抑制有依賴(lài)性臨床應(yīng)用： 與氟哌利多合用，組成2型NLA,純阿片受體激動(dòng)藥—瑞芬太尼,藥理作用純粹的μ 受體激動(dòng)劑真正的短效阿片類(lèi)藥，作用是短，無(wú)蓄積作用，消除半衰期9.5min臨床上其效價(jià)與芬太尼相似對(duì)呼吸有抑制作用，但停藥后恢復(fù)快，停止輸注后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸可使動(dòng)脈壓和心率下降20%以上，下降幅度與劑量不相關(guān)不引起組胺釋放惡心，嘔吐和肌僵硬的發(fā)生率低,純阿片受體激動(dòng)藥—舒芬太尼

16、,為芬太尼的衍生物，藥用其枸櫞酸鹽。主要作用于μ阿片受體。其親脂性約為芬太尼的兩倍，更易通過(guò)血腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小，雖然其消除半衰期較芬太尼短，但由于與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，因而不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，而且作用持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)（約為芬太尼的2倍）。舒芬太尼在肝內(nèi)經(jīng)受廣泛的生物轉(zhuǎn)化，形成N-去烴基和O-去甲基的代謝物，經(jīng)腎臟排出。其中去甲舒芬太尼有藥理活性，效價(jià)約為舒芬太尼的1/10，亦即與芬太尼相當(dāng)，

17、這也是舒芬太尼作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的原因之一。,純阿片受體激動(dòng)藥—美沙酮,美沙酮為μ阿片受體激動(dòng)劑，藥效與嗎啡類(lèi)似，具有鎮(zhèn)痛作用，并可產(chǎn)生呼吸抑制、縮瞳、鎮(zhèn)靜等作用。與嗎啡比較，具有作用時(shí)間較長(zhǎng)、不易產(chǎn)生耐受性、藥物依賴(lài)性低的特點(diǎn)，是二戰(zhàn)期間德國(guó)合成的替代嗎啡的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。20世紀(jì)60年代初期發(fā)現(xiàn)此藥具有治療海洛因依賴(lài)脫毒和替代維持治療的藥效作用。,純阿片受體激動(dòng)藥—美沙酮,美沙酮口服吸收良好，服藥后30分鐘起效，4小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，作用

18、持續(xù)時(shí)間24～36小時(shí)，t1/2為15～18小時(shí)，血漿蛋白結(jié)合率為85%～90%；主要在肝臟代謝，由腎臟及膽汁排泄，反復(fù)給藥有組織蓄積作用。適應(yīng)證：1．用于創(chuàng)傷、術(shù)后、癌癥引起的重度疼痛的鎮(zhèn)痛治療。2．用于阿片類(lèi)依賴(lài)的脫毒治療。3．用于阿片類(lèi)依賴(lài)的替代維持治療。,曲馬多,曲馬多，英文名：Tramadol（INN），為非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥，雖也可與阿片受體結(jié)合，但其親和力很弱，對(duì)μ受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6000，對(duì)κ和δ受體

19、的親和力僅為μ受體的1/25。該藥是人工合成的，作用于μ-阿片類(lèi)受體以及去甲腎上腺素和血清張力素系統(tǒng)。,純阿片受體激動(dòng)藥—藥代動(dòng)力學(xué),靜脈注射阿片類(lèi)藥物在數(shù)分鐘內(nèi)起效，脂溶性越高的阿片類(lèi)藥物起效越快消除主要在肝臟中進(jìn)行，與肝血流有關(guān)。大部分的阿片類(lèi)藥物非活性代謝產(chǎn)物經(jīng)尿排除。瑞芬太尼在血中和骨骼肌中代謝,純阿片受體拮抗藥—納絡(luò)酮,目前唯一應(yīng)用于臨床的純阿片受體拮抗藥作用機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)性的拮抗所有阿片受體，對(duì)μ 受體有更大的親合力藥理

20、作用逆轉(zhuǎn)阿片類(lèi)藥的藥效作用，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制和呼吸抑制透過(guò)胎盤(pán)，分娩前應(yīng)用與母體能減少阿片類(lèi)藥物引起的新生兒呼吸抑制大劑量有抗休克作用；解救酒精急性中毒藥代動(dòng)力學(xué)起效迅速，靜脈注射后2-3分鐘達(dá)峰值持續(xù)時(shí)間短，靜脈注射后維持45分鐘在肝臟代謝,純阿片受體拮抗藥—納絡(luò)酮,臨床應(yīng)用成人可以0.04mg/kg，每3分鐘重復(fù)一次，直至產(chǎn)生所需的效應(yīng)；或單次靜脈注射0.2-0.4mg，后肌注0.6mg不良反應(yīng)：疼痛，突然疼痛

21、刺激可引起心率增快，高血壓，血漿兒茶酚胺水平升高心搏驟停和肺水腫：偶可引起作用時(shí)間短，可能需重復(fù)應(yīng)用禁忌癥高血壓心臟病腦血管疾病嗜鉻細(xì)胞瘤,非麻醉性鎮(zhèn)痛藥——平痛新（一）,是一種新型非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，化學(xué)結(jié)構(gòu)屬于環(huán) 化鄰甲基苯海拉明，所以不具有非甾體抗炎藥的特性，也無(wú)苯海拉明的抗組胺活性。對(duì)輕、中度疼痛有效禁忌癥：過(guò)敏，驚厥及有驚厥使，嚴(yán)重的心血管疾病，AMI用法：20mg/次，必要時(shí)可以每3-4小時(shí)重復(fù)應(yīng)用,非麻

22、醉性鎮(zhèn)痛藥——平痛新（二）,明顯不同于麻醉性鎮(zhèn)痛藥，起鎮(zhèn)痛作用不被阿片受體拮抗藥所拮抗與嗎啡不產(chǎn)生交叉耐藥性，也不拮抗嗎啡的鎮(zhèn)痛作用不產(chǎn)生呼吸抑制鎮(zhèn)靜作用小容易出現(xiàn)出汗，心動(dòng)過(guò)速等癥狀和嗎啡相比，對(duì)心臟具有正性變力及變時(shí)作用，成癮可能性低,非麻醉性鎮(zhèn)痛藥——強(qiáng)痛定（布桂嗪）,為速效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/3，但比解熱鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)。對(duì)皮膚、粘膜和運(yùn)動(dòng)器官的疼痛有明顯的抑制作用用法：50-100mg/次，1-2次/日，疼痛劇烈

23、時(shí)可酌增,非麻醉性鎮(zhèn)痛藥——酮咯酸氨丁三醇,是一種非甾體抗炎藥，適用于需要阿片水平鎮(zhèn)痛藥的急性中重度疼痛的短期治療(成人治療期一般不超過(guò)5天)。不適用于輕度或慢性疼痛的治療。不良反應(yīng) 超過(guò)推薦劑量大劑量使用本品不會(huì)增加療效，反而會(huì)增加發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。1．對(duì)胃腸道影響：本品使用過(guò)程中可能出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道副反應(yīng)，如潰瘍、出血和穿孔等癥狀。在藥物使用過(guò)程中，隨時(shí)會(huì)發(fā)生這些不良反應(yīng)，發(fā)生前也沒(méi)有任何預(yù)兆。因此，活動(dòng)性消化性潰

24、瘍、近期出現(xiàn)過(guò)胃腸道出血或穿孔的患者、或有消化性潰瘍或胃腸道出血病史的患者禁用。2．對(duì)腎臟影響：腎功能損傷及血容不足引起腎功能衰竭的患者禁用。3．出血的危險(xiǎn)性：本品有抑制血小板功能，疑有或確診有腦血管出血，有出血傾向、止血不完全和高危的出血患者禁用。4．過(guò)敏性：由于使用酮咯酸氨丁三醇的患者出現(xiàn)過(guò)從支氣管痙攣到過(guò)敏性休克等過(guò)敏性反應(yīng)，因此首次注射酮咯酸氨丁三醇(靜注／肌注)時(shí)有必要采用適當(dāng)?shù)目惯^(guò)敏措施，有酮咯酸氨丁三醇過(guò)敏史、對(duì)阿司

25、匹林或其他非甾體抗炎藥過(guò)敏的患者禁用。5．臨產(chǎn)、分娩婦女和哺乳期婦女：由于酮咯酸氨丁三醇會(huì)影響胎動(dòng)和子宮收縮，因此禁用于臨產(chǎn)和分娩婦女；本品的前列腺素合成抑制作用對(duì)新生兒存在潛在的不良影響，故忌用于哺乳期婦女。6．與非甾體抗炎藥的聯(lián)合用藥：由于非甾體抗炎藥產(chǎn)生的嚴(yán)重副作用有累積的可能性，故本品不宜與5-氨基水楊酸或其他非甾體抗炎藥并用。,非麻醉性鎮(zhèn)痛藥——酮咯酸氨丁三醇,用法用量： 本品靜注或肌注以及和口服給藥的持續(xù)時(shí)