大腸癌講義溫欽理論授課講義

1、大 腸 癌廣州醫(yī)科大學(xué)附屬樂從醫(yī)院 普外科溫 欽,,,講 課 大 綱,臨床解剖及生理流行病學(xué)病因與預(yù)防病理與分期臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,六、大腸癌的診斷程序,直腸指檢,直腸內(nèi)有無腫塊腫塊位置（距肛緣距離、在直腸的位置）腫塊大小、形態(tài)、質(zhì)地腫塊占腸腔的周徑腸腔狹窄程度腫塊與鄰近器官關(guān)系（活動(dòng)度）盆底有無結(jié)節(jié)指套有無血染,所需物品,直腸指檢,受檢體位,檢查手法,檢查指套是否血染,直腸癌

2、,鋇劑灌腸：◆對(duì)腫瘤準(zhǔn)確定位◆了解腫瘤局部情況◆有助于發(fā)現(xiàn)多原發(fā)癌,乙狀結(jié)腸癌,輔助檢查,◆直視下觀察腸道及病灶◆了解病灶局部情況◆有助于發(fā)現(xiàn)多原發(fā)癌◆病理組織活檢,電子纖維結(jié)腸鏡,CT檢查,●闌尾炎●消化性潰瘍、膽囊炎●結(jié)腸結(jié)核、痢疾、Crohn病●痔●肛瘺●大腸其他惡性腫瘤,七. 鑒別診斷,診斷大腸癌時(shí)需注意：,●原發(fā)灶的診斷（部位、病理、臨床分期）●并發(fā)癥的診斷（腸梗阻、穿孔等）●多原發(fā)大腸癌的診斷,八.

3、 治療,,綜合治療,根治性手術(shù),基本原則：①距離腫瘤至少5～10厘米連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一并切除； （en bloc） 全直腸系膜切除（TME）：直視、銳性、間隙、完整（腫瘤遠(yuǎn)端切除系膜≥5cm,腸管≥2cm）②術(shù)中防止癌細(xì)胞擴(kuò)散和局部種植;（無瘤原則）③在根治癌瘤基礎(chǔ)上，盡可能保存功能（特別是肛門功能）。（兩個(gè)“最大”原則）,右半結(jié)腸切除術(shù),橫結(jié)腸切除術(shù),左半結(jié)腸切除術(shù),乙狀結(jié)腸切除術(shù),直腸癌Mile術(shù),直腸

4、前切除術(shù),大腸癌基本術(shù)式,腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù),隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣和應(yīng)用，腹腔鏡下大腸癌根治術(shù)已經(jīng)比較普及，技術(shù)逐漸成熟，如適應(yīng)癥的選擇、適合的腫瘤取出途徑、消化道重建方式等，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，其優(yōu)點(diǎn)多：創(chuàng)傷少、出血少、術(shù)后恢復(fù)快。,腹腔鏡直腸全系膜切除,腹腔鏡直腸全系膜切除Total Mesorectal Exicision,TME具有以下優(yōu)勢(shì)，對(duì)盆筋膜臟壁二層間隙的判斷和入路的選擇更為準(zhǔn)確，腹腔鏡對(duì)盆腔植物神經(jīng)叢的識(shí)別和保護(hù)作用更確切，

5、超聲刀銳性解剖能更完整的切除直腸系膜。,腹腔鏡直腸癌手術(shù),手術(shù)示圖,置入Trokar,腹腔鏡直腸癌手術(shù),置入隔離袋,取出腸腫瘤,腹腔鏡直腸癌術(shù)后,化 療,◆化療對(duì)部分大腸癌有效！◆適應(yīng)證：◆姑息化療：不能手術(shù)切除者；手術(shù)切除不徹底者◆輔助化療：Ⅲ期（Dukes’C）；高危Ⅱ期，亦即T4、分化差、浸潤(rùn)血管神經(jīng)、梗阻、穿孔；分期不準(zhǔn)確者（如：送檢淋巴結(jié)小于12枚）有明顯家族史且年輕發(fā)病者家族性息肉病癌變者僅行次全結(jié)腸和部

6、分直腸切除術(shù)者術(shù)前CEA升高，術(shù)后4～6周未降至正常者多原發(fā)大腸癌者,化 療,術(shù)中腸腔化療術(shù)中: 5-FU 30mg/kg體重注入腸腔術(shù)后: 第1、2天5-FU 10mg/kg體重靜脈注射,術(shù)中5-FU腸腔化療示意圖,◆化療方式◆術(shù)前：直腸癌術(shù)前放 化療◆術(shù)中：腸腔、腹腔、門靜脈◆術(shù)后：輔助性、姑息性,化 療,常用藥物：FU及其衍生物，草酸鉑（樂沙定,L-OHP） 喜樹堿類（開普拓,

7、 CPT-11）、希羅達(dá)常用方案：◆Mayo方案：CF/5-FU iv d1-d5 ◆CF/5-FU2 (5-Fu持續(xù)48小時(shí)灌注）◆CF/5-FU/草酸鉑（FOLFOX系列)◆CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）◆Xeloda / L-OHP (XELOX)◆CF/UFT靶向藥物：◆Avastin(貝伐單抗，VEGFR拮抗劑）◆C225(EGFR拮抗劑）,放 療,主要用于直腸癌：◆術(shù)前放療：降

8、期，提高手術(shù)切除率◆術(shù)中放療：較少應(yīng)用◆術(shù)后放療：術(shù)后局部控制局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的姑息治療,肝轉(zhuǎn)移的治療,近年來研究證實(shí)大腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者，不論是與原發(fā)灶同時(shí)存在，還是原發(fā)灶切除后才發(fā)生的,若肝轉(zhuǎn)移灶能被徹底切除，則可提高生存率。凡屬單個(gè)轉(zhuǎn)移灶，可行肝段或楔形切除。如為多個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶而不能手術(shù)切除者，可先全身化療，使腫瘤縮小到能手術(shù)切除的時(shí)候再行切除，可達(dá)到同樣的效果。對(duì)部分患者而言，即使強(qiáng)烈化療也不能使肝轉(zhuǎn)移瘤縮小至能手術(shù)切除

9、的程度，則行姑息性化療。,綜合治療原則,以手術(shù)治療為主輔助放、化療等強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療的原則,九. 預(yù) 后,影響預(yù)后的因素：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理分期年齡腫瘤大小惡性程度（類型、分化、p53、CEA等）免疫狀態(tài)治療方式,小 結(jié),,臨床解剖及生理（臨床應(yīng)用）發(fā)病情況（發(fā)病特點(diǎn)）病因與預(yù)防（了解）病理（分類、分期、擴(kuò)散途徑）臨床表現(xiàn)（左右半結(jié)腸癌特征癥狀）診斷與鑒別診斷（診斷措施，直腸指檢?。┲委煟ㄊ中g(shù)為主的綜合

10、治療）預(yù)后（強(qiáng)調(diào)“三早”）,思考題,結(jié)腸癌根治性切除術(shù)時(shí)，為什么切除腸管距離腫瘤至少5-10cm，但直腸癌遠(yuǎn)端至少2cm?,參考資料,1、黃家駟外科學(xué)，中冊(cè)，第57章節(jié)：結(jié)直腸癌。2、外科手術(shù)學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，黃志強(qiáng)主編，第3版，結(jié)直腸癌手術(shù)章節(jié)。3、外科學(xué)，第7版，人民衛(wèi)生出版社，吳在德主編，結(jié)直腸癌章節(jié)。 聯(lián)系方式：微信18688296063,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀