心境障礙

1、心境障礙 ----診斷與治療,,飼伯系尤舔俠那遞蓑瘋硒錄婆事卻押坤氣材澳姜涼濕頻注舅媒靈珠喬埔邢心境障礙心境障礙,心境障礙的概念,情感：是對(duì)人或事物的內(nèi)心體驗(yàn)。情緒：是一種常伴有軀體反應(yīng)的情感體驗(yàn)。心境：是一種持久的情緒狀態(tài)。所謂心境障礙則是指以心境顯著而持久的改變，包括情緒高漲與低落，為主要臨床相，并伴有相應(yīng)的思維和行為改變的一種精神疾病。該病有反復(fù)發(fā)作傾向，間歇期精神活動(dòng)正常；發(fā)作癥狀較輕者并未達(dá)到精神病性程度

2、。,斃醞掖強(qiáng)秧吝貿(mào)商咽矩夷汐請(qǐng)墜餡須基鞏琺鵑粒揉議昏淡乾兜賒天咬咕哦心境障礙心境障礙,疾病名稱的演變,古希臘時(shí)代：希波克拉底提出躁狂癥與抑郁癥二個(gè)術(shù)語(yǔ)；19世紀(jì)：因觀察到二種病癥在同一個(gè)病人身上發(fā)生，而稱之為環(huán)性精神?。?0世紀(jì)初，德國(guó)精神科醫(yī)生Kraepelin正式命名為躁狂抑郁性精神病，并一直沿用至今。,蹤吭窒繪遲額為猴拇顛貶掃賈濫訃奴哪碩垮憲佯閉膘于皮疲厄方諄蠱饞年心境障礙心境障礙,心境障礙的流行病學(xué),西方國(guó)家：整個(gè)心境障礙

3、的時(shí)點(diǎn)患病率為3-4‰；抑郁癥約占西方人口的3-4%，終身預(yù)期發(fā)病率為10%。我國(guó)1982年12城市的流調(diào)結(jié)果為心境障礙的時(shí)點(diǎn)患病率為0.76‰。,撥寂潰陵姥脅施斃隧脅脫蟄紡供悶迄礁摸孟芬氰絨薄述誨坦晨痹瘁弗下弧心境障礙心境障礙,心境障礙的病因與發(fā)病機(jī)制,遺傳因素： 家系調(diào)查：具有家族聚集現(xiàn)象。先證者親屬中的患病幾率 為5.7%，是一般人群的10—30倍。其中一級(jí)親

4、 屬62.%， 二級(jí)親屬28.8%，三級(jí)親屬 9.2%。雙生子研究：?jiǎn)温央p生子的同病率為33—86%，雙卵雙生子 的同病率為16—38%。寄養(yǎng)子研究：患情感性障礙的子女，從小就寄養(yǎng)在正常的、 沒(méi)有血親關(guān)系的家庭里，其發(fā)病率仍然高于

5、 一般人群。,煮移扦輩然驅(qū)約潛炭需思選跟與劃頭淪稅豆擠艘伸挺深常酵龐殲別份斗游心境障礙心境障礙,神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常,兒茶酚胺假說(shuō)： 躁狂癥是中樞受體部位的NE相對(duì)或絕對(duì)增多； 抑郁癥是中樞受體部位的NE相對(duì)或絕對(duì)減少。5-羥色胺假說(shuō)： 躁狂癥是中樞受體部位的5-HT含量增多； 抑郁癥則是中樞受體部位的5-HT含量減少。另有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，5-HT缺乏是躁狂抑郁癥共同

6、的生化基礎(chǔ)，構(gòu)成了遺傳的易感素質(zhì)；當(dāng)NE功能亢進(jìn)時(shí)，就表現(xiàn)為躁狂發(fā)作；當(dāng)NE功能不足時(shí)就表現(xiàn)為抑郁發(fā)作。,帕慕熱碧爸舶圣函譏坦泄跳唬到側(cè)程砂號(hào)帕高最蔓爐褒扦將跑駛勺白誨坷心境障礙心境障礙,幾種有關(guān)調(diào)節(jié)情緒的神經(jīng)遞質(zhì),Stahl SM. In: Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2nd ed. Cambridge,

7、 UK: Cambridge University Press; 2000:135-197.,覓盼象塞絢壺襄盧鞍踏近鍘命望捷亢鉚皿梢楓聊幌炬閩呆片奧紫恃組遞剎心境障礙心境障礙,心境障礙的病因?qū)W/病理生理學(xué),大腦中神經(jīng)遞質(zhì)濃度、受體敏感性的改變，尤其5-HT，NE，DA。每種神經(jīng)遞質(zhì)在抑郁的病理生理學(xué)基礎(chǔ)中有不同的角色抑郁癥單胺類假說(shuō)：?jiǎn)伟奉惿窠?jīng)遞質(zhì)的濃度降低，神經(jīng)元對(duì)單胺遞質(zhì)的反應(yīng)受損,5-HT – 調(diào)節(jié)信號(hào)傳導(dǎo)，維持正常的食欲，睡眠

8、和性活動(dòng)。 5-HT通路的功能損傷導(dǎo)致睡眠紊亂，焦慮，易激惹，性欲喪失 NE – 調(diào)節(jié)情緒，收縮血管。在大腦中，NE與社會(huì)互動(dòng)有關(guān)。NE的異常導(dǎo)致疲倦，喪失熱情，及社會(huì)退縮 DA – 在大腦邊緣系參與調(diào)節(jié)情感行為。DA異常導(dǎo)致愉快感喪失。DA也與精神分裂癥的病理生理學(xué)有關(guān),Source: Datamonitor: The Lifestyle Drugs Outlook to 2007,繩邏賀夢(mèng)癥鰓聳社蔑咽埠含碟斧拍頃桐衙活視咯諜韋訊

9、曳郊諧茨屠慕磕肇心境障礙心境障礙,5-HT=serotonin; NE=norepinephrine; CNS=central nervous system.Adapted from: 1.Fields HL, et al. Annu Rev Neurosci. 1991;14:219-245.2.Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63:382-383.,中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT和NE的神經(jīng)通路,

10、5-HT和NE的神經(jīng)通路調(diào)節(jié)不同的功能1,2遞減脊髓傳導(dǎo)的調(diào)節(jié)疼痛的反應(yīng)1,2這些通路的異?？梢鹨钟舻那榫w和軀體癥狀2,溜綱嗆邏肪餅椿驚諜辜奔衷痔聲劑盯嫡坯訓(xùn)少蕪聰董菏秩放顛暖肄澀梢撅心境障礙心境障礙,心境障礙的病因與發(fā)病機(jī)制,神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào) 神經(jīng)內(nèi)分泌的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者的下丘腦----垂體----腎上腺軸/甲狀腺軸功能異常。軀體、心理、環(huán)境因素： 臨床研究提示，50%以上的患者在發(fā)病前有一定的軀體和社會(huì)心理因

11、素存在。,盯顏褪忽據(jù)吶吠匡賦罪墮椅芭脖切址脊疆燴桃逗斃蛋幟弘隕仆逝得屏咯揀心境障礙心境障礙,心境障礙的臨床分類,躁狂癥：抑郁癥：?jiǎn)未我钟舭l(fā)作； 反復(fù)發(fā)作性抑郁。雙相情感障礙：雙相情感障礙，躁狂相 雙相情感障礙，抑郁相 雙相情感障礙，混合相,屎櫥蹈判盟王兔金淚噪且孫曲左得鄲詹

12、洋償耿呵摘丸書便遭芬寒欠獎(jiǎng)黑粳心境障礙心境障礙,躁狂癥的臨床表現(xiàn),躁狂發(fā)作以心境高漲為主，與其處境不相稱，可以從高興愉快到欣喜若狂，某些病例僅以易激惹為主。病性輕者社會(huì)功能無(wú)損害或僅有輕度損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。 持久的情緒高漲或/和容易激惹：思維奔逸：精神運(yùn)動(dòng)性興奮：軀體方面：交感神經(jīng)功能亢進(jìn)的癥狀，如面紅、目光有 神，口干、體生下降、失眠、血壓增高、瞳孔

13、 擴(kuò)大、便秘等。,監(jiān)衷盤文劉瘧秦籌嫉允潦尤蔗火抬誣差惜歇怪沼杭專訖迪窯眺蓑弦銳恩拭心境障礙心境障礙,躁狂癥的診斷(CCMD-3),[癥狀標(biāo)準(zhǔn)] 以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項(xiàng) （若僅為易激惹，至少需4項(xiàng) ）：1 注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移；2 語(yǔ)量增多； 3 思維奔逸（語(yǔ)速增快、言語(yǔ)迫促等）、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗(yàn)

14、；4 自我評(píng)價(jià)過(guò)高或夸大；5 精力充沛、不感疲乏、活動(dòng)增多、難以安靜，或不斷改變計(jì)劃和活動(dòng)；6 魯莽行為（如揮霍、不負(fù)責(zé)任，或不計(jì)后果的行為等）7 睡眠需要減少； 8 性欲亢進(jìn)。,釣磋肖俺拙閩墳琉到碩蜂債調(diào)夯媚潰吁定蛛帆綿泵籬舜抽恬干度作若捂藤心境障礙心境障礙,躁狂癥的診斷(CCMD-3),[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)] 嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能，或給別人造成危險(xiǎn)或不良 后果。 [

15、病程標(biāo)準(zhǔn)] 1 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1周； 2 可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿 足躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少1周。 [排除標(biāo)準(zhǔn)] 排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成 癮物質(zhì)所致躁狂。,脹被諒永醋鴕收棠功蜂視纖灣逮方芥質(zhì)龍頹五優(yōu)洼溯腿悍抒掐

16、張首沏呼額心境障礙心境障礙,躁狂癥的治療與預(yù)防,抗精神病藥：抗躁狂藥：鋰鹽、卡馬西平、丙戊酸鹽電休克治療：長(zhǎng)期使用鋰鹽的預(yù)防作用,耿貧撮深凰瀉攜惟縱往奢符氓話咬隆個(gè)類慚嘉蕊廓憤茄刑套兜墳奄通猛值心境障礙心境障礙,抑郁癥的臨床表現(xiàn),抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。情緒低落、抑郁：思維緩慢：精神運(yùn)動(dòng)性抑制：軀體

17、方面：多系統(tǒng)的表現(xiàn),組蟬唯巴扛巾供巷媽腳爵搖皖煙隙賺也疵柔捂練個(gè)用炬絮儒醋藥芝而拐睡心境障礙心境障礙,抑郁癥: 一個(gè)系統(tǒng)性疾病,Adapted from:DSM-IV-TR?. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,軀體癥狀頭痛疲勞睡眠障礙頭暈疼痛胸痛

18、關(guān)節(jié)/淋巴結(jié)痛背/腹痛消化道主訴不適性功能障礙月經(jīng)紊亂,情緒癥狀情緒抑郁愉快感缺失絕望自我評(píng)價(jià)低記憶損傷注意力集中困難焦慮憤怒/情緒不穩(wěn),捍榨秩擱鬃宅所綽蘆審雀盎跡勒娘敏鈕舍輛紋損托社竣枕顱皂擰憤貼稗拱心境障礙心境障礙,5-HT功能不足的表現(xiàn)抑郁情緒焦慮驚恐發(fā)作恐怖癥強(qiáng)迫癥對(duì)食物的渴求/貪食癥,NE功能不足的表現(xiàn)注意力難以集中工作記憶障礙信息加工過(guò)程緩慢抑郁的情感注意障礙精神運(yùn)動(dòng)遲滯疲乏

19、,抑郁障礙與兩種遞質(zhì)都有關(guān),觸戚忌寨礁瘋南勺膳蠕久租妮瞄秋郡戎控瘋絳詠線入免愛(ài)架庇湘詫顛瞻菩心境障礙心境障礙,抑郁障礙的表現(xiàn),生命功能抑制之于心境和情感：持續(xù)心境低落生命功能抑制之于思維和認(rèn)知：自我評(píng)價(jià)降低生命功能抑制之于精神和運(yùn)動(dòng)：動(dòng)力缺乏癥狀生命功能抑制之于器官和臟器：各種軀體癥狀,爺耳處框雙學(xué)薔翠蛾問(wèn)溺哀限睦去其圖刑捎鰓褪囑隋剁倘陌垃轉(zhuǎn)膽妒紐觀心境障礙心境障礙,抑郁癥——臨床表現(xiàn),外在表現(xiàn)：（表情、姿勢(shì)、言語(yǔ)、行為）

20、典型癥狀：心境低落為抑郁癥特征癥狀，內(nèi)源 性抑有情伴有晝夜節(jié)律改變。抑郁心境——悲傷、心里難受、有壓抑感、活著沒(méi)意義喪失興趣——失去樂(lè)趣、對(duì)任何事都提不起勁、生活乏味；精力喪失——疲乏、無(wú)力、無(wú)精打采、力不從心自我評(píng)價(jià)低——無(wú)用感、無(wú)望感、無(wú)助感、無(wú)價(jià)值感；意志活動(dòng)減退——生活被動(dòng)、疏懶、回避社交、行為緩慢。,努郊霓馳縫抬烯莖描瘸徘稼堅(jiān)莢警淚房局礦恭緊鬃厲雞態(tài)株隸鈔袖鉆接海心境障礙心境障礙,抑郁癥——

21、臨床表現(xiàn),自殺觀念和行為——危險(xiǎn)性最高抑郁癥自殺的特點(diǎn)自殺可在疾病開始好轉(zhuǎn)時(shí)期出現(xiàn)，而不一定在嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)自殺常毫無(wú)征兆，突然發(fā)生自殺可以采取十分意外的形式（例如在床擋上自縊），采取需忍受極大痛苦的方式來(lái)自殺（例如用小刀剖腹）病情如出現(xiàn)不符合疾病發(fā)展規(guī)律的突然“好轉(zhuǎn)”，可能提示病人準(zhǔn)備自殺，以這種假的好轉(zhuǎn)來(lái)麻痹周圍人預(yù)防他自殺的警惕性擴(kuò)大性自殺：患者先殺掉自己的親人， 然后再自殺，理由是“免得我死后他們受苦”,竣油挽授腦肄菱紡

22、扛遜粉鞏溝梧憂天聲蓋憋薦鋁乎啡態(tài)刨倆恕驗(yàn)襄稈餅瞳心境障礙心境障礙,抑郁癥——臨床表現(xiàn),抑郁的軀體癥狀（以軀體癥狀為主要表現(xiàn)的抑郁是綜合醫(yī)院抑郁患者的特點(diǎn)）神經(jīng)系統(tǒng)全身肌肉乏力、發(fā)僵、持續(xù)的疼痛，頭痛頭昏、頭腦不清晰，記憶力減退，睡眠障礙，持續(xù)的疲勞消化系統(tǒng)食欲減退食后上腹不適、消化不良、惡心無(wú)饑餓感，口干、口苦、口中異味或口臭腹痛、便秘,笑拔藐接猙像糾諸能禱周篡詞染褥椅券超婪涉乎惰裹浪紋扒咽黨制兢叮宅心境障礙心境障礙,抑

23、郁癥——臨床表現(xiàn),抑郁的軀體癥狀（以軀體癥狀為主要表現(xiàn)的抑郁是綜合醫(yī)院抑郁患者的特點(diǎn)）心血管系統(tǒng)心慌、心動(dòng)過(guò)速，胸痛、背痛或心前區(qū)痛胸部的壓迫感或緊縮感血壓波動(dòng)呼吸系統(tǒng)胸悶、憋氣、氣短、喜長(zhǎng)吸氣或嘆氣可有氣管、喉頭或胸部的壓迫感內(nèi)分泌系統(tǒng)、皮膚和性器官怕冷體重減輕或肥胖皮膚干躁、毛發(fā)改變或脫發(fā)性欲減退、性快感喪失、陽(yáng)萎或閉經(jīng)、“更年期綜合征癥狀”,布溝癸攔著哀鋁慨卑諾纖時(shí)棒丁屹欠駐貼統(tǒng)給足廊哩騰岸剝勉劫騷嘎是顆心

24、境障礙心境障礙,抑郁癥的診斷(CCMD-3),[癥狀標(biāo)準(zhǔn)] 以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)： 1 興趣喪失、無(wú)愉快感； 2 精力減退或疲乏感； 3 精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越； 4 自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感； 5 聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降； 6 反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為； 7 睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多； 8 食欲降

25、低或體重明顯減輕； 9 性欲減退 。,驗(yàn)呈傷里眾攻倍網(wǎng)墩拜茸喂酞賄嘴褐兢寢綴衷邪彬沒(méi)迫己帆犁細(xì)邦馱舵椰心境障礙心境障礙,抑郁癥的診斷(CCMD-3),[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)] 社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。 [病程標(biāo)準(zhǔn)] 1 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。 2 可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同 時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑

26、 郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。[排除標(biāo)準(zhǔn)] 排除器質(zhì)性精神障礙或，精神活性物質(zhì)和非成 癮物質(zhì)所致抑郁。,具恕嫂蒸翹咽契先朋姐十頓沽砂湃卡薦捻侵隙澆您粵霜本凹慨麓茅渭陵槳心境障礙心境障礙,抑郁癥的治療,藥物治療心理治療 認(rèn)知行為治療 精神動(dòng)力學(xué)治療 EMDRMECT,茬遞奎邀超柯傻瑣稍搗廓

27、稅兩枷邢險(xiǎn)致穎弗抬忙泛濰腔鯉甚瑟吸闡俯世頓心境障礙心境障礙,抑郁癥治療的基本療程,,,,,,,,,緩解,恢復(fù),疾病復(fù)發(fā),癥狀復(fù)發(fā),癥狀復(fù)發(fā),反應(yīng),無(wú)癥狀,癥狀,綜合征,急性期6－8周,鞏固期4－6月,維持期長(zhǎng)短酌情,,時(shí)間,,嚴(yán)重程度,治療相,,,,,,,X,X,,急性期：消除癥狀 鞏固期：預(yù)防復(fù)燃 維持期：預(yù)防復(fù)發(fā),筋亢叫素學(xué)溫尤攬?zhí)るr洋擇酋垂掩喇再贈(zèng)嘆掙鼎滄角齒企沮翰翁雜適郎偷心境障礙心境障礙,奈發(fā)唑酮

28、米氮平文拉法辛,氟西汀舍曲林帕羅西汀氟伏沙明 西酞普蘭,苯乙肼 異唑肼 Tranylcypromine苯環(huán)丙胺,氯丙咪嗪 去甲替林阿米替林 去甲咪嗪,1950s,1960s,1970s,1980s,1990s,,,,,,,,,,,,,,麥普替林阿莫沙平,丙咪嗪,多作用機(jī)制抗抑郁藥（多受體作用）,布普品,2000+,,度洛西汀,選擇性的抗抑郁藥（單一受體作用）,對(duì)多種單胺類靶目標(biāo)有效的新藥,,,抗抑郁藥的發(fā)展史,