吞咽困難的診療

1、吞咽困難的診療重慶市中醫(yī)院消化內(nèi)科陳代興定義吞咽困難是指在咽下食物或飲水時(shí)感覺(jué)費(fèi)力、發(fā)噎或梗阻感。這是表示食物從口腔到胃的過(guò)程中發(fā)生梗阻的一個(gè)重要癥狀。吞咽困難在開(kāi)始時(shí)吃固體食物感到困難嚴(yán)重時(shí)連水都不能下咽。原因一般分為兩大類(lèi)：1）咽部或食管功能性障礙；2）器質(zhì)性病變引起。發(fā)病機(jī)制吞咽是一種極為復(fù)雜的協(xié)調(diào)動(dòng)作。可分為隨意期即可主動(dòng)的將食物咽下。不隨意期此期由一系列的反射動(dòng)作來(lái)完成。不隨意期又分為咽腔期及食管期。因此凡是口腔、咽部及食管疾

2、病均可引起吞咽困難。若食物從口腔進(jìn)入食管發(fā)生困難稱(chēng)為口腔性吞咽困難。若食物從食管進(jìn)入胃內(nèi)發(fā)生困難稱(chēng)食管性咽下困難。發(fā)病的原因炎癥性疾病常見(jiàn)者有口腔炎、咽炎、咽后壁膿腫、扁桃體周?chē)撃[、腐蝕性食管炎、返流性食管炎等。梗阻性疾病常見(jiàn)者有舌癌、咽部腫瘤、食管癌、食管環(huán)、食管蹊、食管良性狹窄等。神經(jīng)、肌肉疾病腦干腦炎、延髓麻痹、重癥肌無(wú)力、多肌炎、系統(tǒng)性硬化癥、賁門(mén)失弛緩癥等。精神性疾病癔病、神經(jīng)官能癥。病史詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)病程的長(zhǎng)短、發(fā)病的緩急；是否

3、呈進(jìn)行性是持續(xù)性還是間歇性；與飲食、情緒、精神因素有無(wú)關(guān)系；有無(wú)返酸、燒心，有無(wú)食物返流；有無(wú)吞咽疼痛；有無(wú)呃逆、嗆咳、發(fā)音困難；有無(wú)肌痛、肌無(wú)力；有無(wú)發(fā)病誘因有無(wú)飲酒嗜好；有無(wú)吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿病史。查體要點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)及精神狀態(tài)；有無(wú)脫水征；左鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大有無(wú)皮膚硬化是否有張口困難口腔、舌、咽部有無(wú)潰瘍、炎癥表現(xiàn)；扁桃體是否腫大、有無(wú)炎癥表現(xiàn)；口腔、舌、咽部有無(wú)腫物；舌肌有無(wú)肥大、萎縮、活動(dòng)情況；軟額有無(wú)麻痹、有無(wú)聲帶麻痹；吞咽動(dòng)作是否

4、正常有無(wú)味覺(jué)障礙；若疑有神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致者應(yīng)作神經(jīng)系統(tǒng)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查食管酸灌注試驗(yàn)：囑患者取坐位，經(jīng)鼻孔插管深約30~35cm，滴入生理鹽水，100~125滴min然后換用0.1molL鹽酸以同樣滴速灌注，如出現(xiàn)胸骨后疼痛或胃灼熱，為實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，提示患反流性食管炎各繼發(fā)性食管痙攣。X線(xiàn)檢查：胸透視或胸部(CT)了解有無(wú)縱隔增大、主動(dòng)脈瘤、左房增大或心包積液。食管鋇餐造影可檢查咽部和食管全長(zhǎng)和賁門(mén)部位有無(wú)病變。拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查：食管拉網(wǎng)脫

5、落細(xì)胞學(xué)檢查是診斷早期食管癌和食管癌癌前變的經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、易行、安全可靠的一中方法，最適合于門(mén)診和食管癌高發(fā)區(qū)進(jìn)行防癌普查，陽(yáng)性確診率高達(dá)87.8%~94.2%?？勺鳛橐恢写趾Y的檢查手段。實(shí)驗(yàn)室檢查胃鏡檢查：吞咽困難的患者應(yīng)用食管鏡檢查，可直接觀(guān)察到病變部位、范圍、形態(tài)、和色澤，并且做脫落細(xì)胞學(xué)刷檢和病理組織學(xué)咬檢確診。如對(duì)食管癌、賁門(mén)癌、賁門(mén)痙攣、食管良性腫瘤、食管良性狹窄、彌漫性食管痙攣、食管異物、食管裂孔疝、食管結(jié)核、食管真菌感染作

6、出明確鑒別診斷。食管測(cè)壓檢查：食管測(cè)壓檢查對(duì)判斷食管的運(yùn)動(dòng)功能十分重要。對(duì)一些運(yùn)動(dòng)功能時(shí)常疾病很有診斷價(jià)值，如多發(fā)性肌炎、皮肌炎、可見(jiàn)食管上13蠕動(dòng)波消失，食管上括約肌靜止壓減低，食管痙攣僅見(jiàn)非蠕動(dòng)性小收縮波，食管下括約肌不能松弛食管彌漫性痙攣有食管強(qiáng)力和反復(fù)出現(xiàn)的收縮波，而食管下括約肌弛緩功能良好。鑒別診斷口腔性吞咽困難：口咽部炎癥、面神經(jīng)麻痹、舌下神經(jīng)麻痹（咀嚼困難）、舌咽迷走神經(jīng)麻痹（軟腭麻痹）、（假性）球麻痹、舌咽喉部腫瘤、岑克

7、爾（Zenker）憩室。食管性吞咽困難：食管炎癥、食管潰瘍、賁門(mén)失弛緩癥、食管占位（脂肪瘤、平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、食管癌等）、食管狹窄（食管癌術(shù)后、誤食強(qiáng)酸強(qiáng)堿后造成）、縱膈占位壓迫食管、食管憩室伴有咽部疼痛、伴有胸骨下疼痛、伴有呃逆、伴有哮喘或呼吸困難、伴有飯后嗆咳、伴有嗆咳、構(gòu)音困難、飲水返流到鼻腔、伴有咀嚼無(wú)力、全身無(wú)力、伴有口腔干燥、淚少、伴有全身陣發(fā)肌肉痙攣惡心與嘔吐的診療重慶市中醫(yī)院消化內(nèi)科陳代興定義是臨床常見(jiàn)癥狀，惡心為上腹部

8、不是和緊迫欲吐的感覺(jué)?？砂橛忻宰呱窠?jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動(dòng)過(guò)緩等，常為嘔吐的前奏。一般惡心后隨之嘔吐，但也可僅有惡心而無(wú)嘔吐，或僅有嘔吐無(wú)惡心。嘔吐是通過(guò)胃的強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。二者均為復(fù)雜的反射動(dòng)作，可由多種原因引起。發(fā)病機(jī)制嘔吐是一個(gè)復(fù)雜的反射動(dòng)作，嘔吐中樞位于延髓，它有兩個(gè)功能不同的機(jī)構(gòu)，一是神經(jīng)反射中樞，即嘔吐中樞，位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部，接受來(lái)自消化道、

9、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動(dòng)脈以及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳入沖動(dòng)，直接支配嘔吐的動(dòng)作；二是化學(xué)感受器觸發(fā)帶，位于延髓第四腦室的底面，接受各種外來(lái)的化學(xué)物質(zhì)或藥物（如阿樸嗎啡、洋地黃、吐根堿等）及內(nèi)生代謝產(chǎn)物（如感染、酮中毒、尿毒癥等）的刺激，并由此引發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)，傳至嘔吐中樞再引起嘔吐。發(fā)病的原因反射性嘔吐:1)咽部受到刺激：吸煙、劇咳、鼻咽部炎癥、溢膿2)胃、十二指腸疾?。何改c炎、潰瘍、胃擴(kuò)張、幽門(mén)梗阻、功能性消化不良、十二指腸壅滯3)腸道

10、疾?。杭毙躁@尾炎、腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腹型過(guò)敏性紫癜4)肝膽胰疾病:急性肝炎、肝硬化、肝淤血、膽囊炎、胰腺炎5)腹膜及腸系膜疾?。杭毙愿鼓ぱ?)其他疾?。耗I輸尿管結(jié)石、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎、異位妊娠破裂、心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正發(fā)病的原因中樞性嘔吐:1)神經(jīng)系統(tǒng)疾病:顱內(nèi)感染（腦炎腦膿腫）、腦血管疾?。X出血腦栓塞腦血栓形成高血壓腦病偏頭痛）、顱腦損傷、癲癇2)全身性疾?。耗蚨景Y、肝昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、甲

11、亢危象、甲狀旁腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能不全、低血糖、低鈉血癥及早孕3)藥物：某些抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡等興奮嘔吐中樞4)中毒：乙醇、重金屬、一氧化碳、有機(jī)磷農(nóng)藥、鼠藥5)精神因素：胃神經(jīng)癥、癔癥、神經(jīng)性厭食等前庭障礙性嘔吐:迷路炎、梅尼埃病、暈動(dòng)病病史詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)嘔吐的誘因，如體位、進(jìn)食、藥物、精神因素、咽部刺激；病程的長(zhǎng)短、發(fā)病的緩急、有無(wú)酗酒、暈車(chē)暈船、腹部手術(shù)史、月經(jīng)史；嘔吐的時(shí)間，晨起還是夜間、間歇或持續(xù)，與飲食、活動(dòng)等有無(wú)關(guān)系