腦卒中后吞咽困難的治療.pdf

1、腦卒中引發(fā)的吞咽困難占各種病因所致吞咽障礙的首位，是預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？稍黾尤鐮I(yíng)養(yǎng)不良、脫水和吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。使死亡率增加，住院天數(shù)延長(zhǎng)，吞咽困難的危害不僅僅是軀體性的，還會(huì)有精神上的和社會(huì)上的作用，它可以導(dǎo)致抑郁，降低生活質(zhì)量，需要給予早期康復(fù)治療并采取行之有效的治療手段。
　　近年來(lái)，很多學(xué)者研究了神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)和經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)技術(shù)對(duì)吞咽困難的治療作用。神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)通過(guò)輸出中低頻電

2、流，對(duì)喉返神經(jīng)，舌下神經(jīng)，舌咽神經(jīng)等與吞咽言語(yǔ)功能相關(guān)的神經(jīng)進(jìn)行刺激，從而觸發(fā)吞咽肌肉收縮或增加CNS的感覺(jué)輸入來(lái)促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激技術(shù)(TENS)是NMES的一種，和經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)一樣，是可以用來(lái)治療吞咽困難的非侵入性治療手段，該技術(shù)利用表面電極通過(guò)皮膚將特定的低頻電流輸入人體。與TENS不同，tDCS可直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，它可以提供穩(wěn)定的微小極化電流，通過(guò)電極刺激吞咽感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層，使靜息膜電位超極化（

3、負(fù)極）或去極化（正極）影響神經(jīng)興奮性，調(diào)節(jié)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的活性。
　　第一部分:
　　目的:評(píng)價(jià)和比較經(jīng)皮神經(jīng)電刺激技術(shù)作用于感覺(jué)輸入或肌肉收縮，在延髓梗死后吞咽困難患者中的效果。
　　方法:前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。選擇淄博市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科延髓梗死后吞咽困難患者82例。所有患者治療前簽署知情同意書(shū)，按照入院順序隨機(jī)分為3組:傳統(tǒng)喬咽治療組(TT)，感覺(jué)刺激為主的療法聯(lián)合傳統(tǒng)吞咽治療組(SA+ TT)，運(yùn)動(dòng)肌肉刺激為主的療法聯(lián)

4、合傳統(tǒng)吞咽治療組(MA+TT)。電刺激方案:每次20分鐘，每天2次，5天/周，連續(xù)治療4周。治療前采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)評(píng)估患者認(rèn)知水平，療效觀察:治療前后采用飲水試驗(yàn)(WST)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(SSA)和吞咽障礙的結(jié)局和嚴(yán)重度量表(DOSS)評(píng)價(jià)患者吞咽功能;采用吞咽相關(guān)生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評(píng)價(jià)生活質(zhì)量。
　　結(jié)果:三組患者治療前在年齡、性別、病程、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)評(píng)分、吞咽功能損害嚴(yán)

5、重程度、SWAL-QOL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組治療后WST，SSA及DOSS等吞咽功能評(píng)分均改善(P≤0.01);SA+TT組在改善患者吞咽功能方面效果最明顯，其次為MA+ TT組，TT組最后(P＜0.05)。三組患者治療前后SWAL-QOL評(píng)分均升高(p≤0.01)。SWAL-QOL評(píng)分在SA+TT組升高幅度最明顯，其次為MA+TT組，TT組升高幅度最小(p=0.04)。
　　結(jié)論:對(duì)于延髓梗死后吞咽困難

6、患者來(lái)說(shuō)，無(wú)論是作用于感覺(jué)輸入，還是作用于肌肉收縮的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激技術(shù)，聯(lián)合傳統(tǒng)手法吞咽治療都有助于吞咽功能障礙的恢復(fù)，并能改善患者的生活質(zhì)量。感覺(jué)刺激為主的療法比運(yùn)動(dòng)肌肉刺激為主的療法效果更顯著。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激技術(shù)相對(duì)安全。
　　第二部分:
　　目的:觀察經(jīng)皮神經(jīng)電刺激技術(shù)(TENS)在腦卒中非急性期吞咽困難患者康復(fù)中的有效性及安全性。
　　方法:選擇淄博市中心醫(yī)院就診的腦卒中非急性期吞咽困難患者60例。所有患者在治

7、療前簽署知情同意書(shū)，按照入院順序隨機(jī)分為2組:對(duì)照組及治療組各30例。對(duì)照組采用于法吞咽功能訓(xùn)練，治療組給予TENS治療配合手法吞咽功能訓(xùn)練。治療方案:每次30分鐘，每天2次，5天/周，連續(xù)治療4周。治療前后采用飲水試驗(yàn)(WST)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(SSA)和吞咽障礙的結(jié)局和嚴(yán)重度量表(DOSS)評(píng)價(jià)患者吞咽功能。
　　結(jié)果:兩組患者治療前在年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、病變部位、MMSE評(píng)分和吞咽困難嚴(yán)重程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

8、P＞0.05)，具有可比性。兩組患者治療后的WST，SSA及DOSS評(píng)分結(jié)果較治療前均改善(p≤0.01)。治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(p＜0.05)。實(shí)驗(yàn)中無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，只有5例(16.7％)患者在電極放置處出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅或輕微過(guò)敏;12例(40％)患者在電刺激同時(shí)口中出現(xiàn)輕微金屬味，停止電刺激不久后即可緩解。沒(méi)有患者因上述皮膚反應(yīng)和口中異味出組。
　　結(jié)論:對(duì)于非急性期腦卒中吞咽困難患者來(lái)說(shuō)，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療配合手法吞咽功

9、能訓(xùn)練組的療效優(yōu)于單獨(dú)使用吞咽訓(xùn)練組，可以縮短非急性期吞咽困難患者病程。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激技術(shù)相對(duì)安全。
　　第三部分:
　　目的:評(píng)價(jià)經(jīng)顱直流電刺激技術(shù)治療吞咽困難病人的有效性及安全性。
　　方法:在PubMed, EMBASE, Cochrane Library, Web of Science,ScienceDirect，和EBSCO中搜索關(guān)于報(bào)道經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)對(duì)吞咽功能影響的文章，對(duì)發(fā)表的所用語(yǔ)言及出版年

10、限沒(méi)有限制。將檢索到的所有文章進(jìn)行下載、去重，并根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查，將研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行討論并提取至表格中。使用Cochrane推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)表對(duì)納入文章的方法學(xué)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，采用RevMan5.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，通過(guò)Meta分析方法進(jìn)行數(shù)據(jù)整合。
　　結(jié)果:有8篇文章最終被采納，其中3篇文章的受試者為腦卒中后吞咽困難患者，tDCS陽(yáng)極電刺激組患者的吞咽功能較對(duì)照組明顯改善(p=0.02)，3組研究數(shù)據(jù)無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0

11、.18，I2=42％)。其中有2個(gè)研究的試驗(yàn)組采用的刺激參數(shù)為:病灶同側(cè)陽(yáng)極刺激，刺激時(shí)間:20分鐘，電流強(qiáng)度:1mA。治療后即時(shí)效果不明顯(p=0.41)，數(shù)據(jù)存在輕度異質(zhì)性(P=0.09，I2=65％)。然而，隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)tDCS陽(yáng)極電刺激治療遠(yuǎn)期效果較好(p=0.01)，數(shù)據(jù)不存在異質(zhì)性(P=0.11，I2=61％)。本研究最主要的局限性是納入的文章數(shù)目較少，樣本量較小。8個(gè)研究中除有個(gè)別受試者出現(xiàn)輕微不適外，如電極下皮膚輕微的刺