口腔粘膜大皰類疾病

1、第一節(jié) 天皰瘡 （pemphigus）,定義： 是一種嚴(yán)重的、慢性皮膚粘膜的自身免疫性疾病， 出現(xiàn)不易愈合的大皰性損害。 分類： 根據(jù)皮膚損害特點(diǎn) 尋常型、增殖型、落葉型和紅斑型 其中口腔粘膜損害以尋常型天皰瘡最多，且最早 故口腔醫(yī)生能夠早期診斷具有重要的意義 流行病學(xué)： 任何年齡 、種族和民族，發(fā)展較慢，

2、 56% 僅表現(xiàn)為口腔損害； 32% 口腔損害伴皮膚損害； 12% 僅有皮膚損害 60%的口腔損害早于皮膚損害６個(gè)月-ｌ年,損害特點(diǎn) ： “ 棘層松解 ” １．尋常型天皰瘡：中老年人--口腔粘膜的大皰，最重 早期： 粘膜或皮膚1-2個(gè)水皰 ， 而后： 呈

3、急性發(fā)作或逐漸加重 ２· 增殖型天皰瘡 ：易受摩擦處皮膚（腋下、腹股溝） ---皮膚：紅斑大皰，皰破后底有肉芽組織增殖 呈乳頭狀并伴有角化性表現(xiàn)： 口腔粘膜：同尋常型，但剝脫面出現(xiàn)明顯的 乳頭狀增生，表面隆起如溝裂狀３．落葉型天皰瘡 --皮膚紅斑及松弛性水皰（在紅斑上） 潰成--廣泛性剝脫

4、性皮炎，口腔損害少見 ４· 紅斑型天瘡瘡 --- 是紅斑基礎(chǔ)上的鱗屑并結(jié)痂（兩顴 “蝶形”）,[病因] １．自身免疫學(xué)說被確立 天皰瘡： 屬于HLA相關(guān)性自身免疫性疾病 目前多認(rèn)為 病毒感染、 紫外線照射、 含有巰基結(jié)構(gòu)的藥物（如青霉胺等）刺激

5、 微量元素、 雌激素變化可能與ＰＶ發(fā)病有關(guān) ２．發(fā)病機(jī)制： 核心是在于棘層松解的出現(xiàn) 圖５．１ 天皰瘡發(fā)病機(jī)制示意圖,不明刺激原 棘細(xì)胞間粘合物質(zhì)成為自身抗原 循環(huán)天皰瘡抗體產(chǎn)生 抗原抗體在棘細(xì)胞膜表面結(jié)合

6、 經(jīng)典途徑 細(xì)胞間正常的附著機(jī)制 纖維蛋白溶解酶被干擾 補(bǔ)體激活 細(xì)胞間粘合物質(zhì)降解 棘層松解,,,,,,,,,,[臨床表現(xiàn)] １．尋常型天皰瘡 （1）口腔：口腔是早期出現(xiàn)病損的部位。全部有口損

7、 粘膜損害可先于皮膚或與皮膚同時(shí)發(fā)生。 皰前：干、刺痛 水皰：廣泛發(fā)生的大小不等 皰壁薄而透明 皰破：糜爛面（無炎癥，不出血，不易愈合） 不規(guī)則，留殘壁，并向四周退縮 損害部位：軟硬腭、咽旁及易受摩擦的任何部位 揭皮試驗(yàn)陽性：若將皰壁撕或提時(shí)，常連同鄰近外觀 正常的粘膜一并無痛性地撕

8、去，并遺 留下一鮮紅的創(chuàng) 棘層松解的現(xiàn)象：若在糜爛面的邊緣處探針可 無痛性伸入粘膜下方，有診斷意義,（２）皮膚：前胸、軀干及頭皮、頸、腋窩、腹股溝等 易受摩擦處。 早期：前胸或軀干1-2個(gè)水皰（在正常皮膚上）

9、 不融合，薄而松，液清，留色素 尼氏征：側(cè)向推壓外表正常皮膚或粘膜，可成水皰； 推趕水皰能使其在皮膚上移動(dòng)； 用舌抵口腔粘膜，可使表層脫落或撕去， 這些現(xiàn)象稱Nikolsky征 出現(xiàn)于急性期的尋常型和落葉型天瘡瘡

10、 注意：急性期的類天皰瘡和大皰型多形紅斑也可有 癥狀：輕癢，爛痛，可發(fā)熱無力、食欲不振等 不斷有新水皰，大量失水、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)從 皰液中消耗，現(xiàn)惡病質(zhì)伴感染。若復(fù)發(fā)，不能 有效控制病情，可因感染而死亡。 （３） 其他部位粘膜均可發(fā)生,２．增殖型天皰瘡 （１）

11、口腔：同尋常型，只是唇紅緣常有顯著的增殖 （２）皮膚：腋、臍和肛周等皺褶部位大皰，尼氏征 皰破后基部乳頭狀增殖，周有窄紅暈 成群并可融合 （３） 其他粘膜：鼻腔、陰唇、龜頭等處均可發(fā)生３．落葉型天皰瘡 （１）口腔： 完全正?；蛭⒂屑t腫 （２）皮膚：松弛大皰，破后有黃褐色鱗屑痂，翹邊 （３）其他部位：眼結(jié)膜及外陰粘膜也常受累４．紅斑型天皰瘡 （1）口腔：損害較

12、少見 （2）皮膚：面部對(duì)稱紅斑及鱗屑痂,[診斷] １．臨床損害特征 早期單發(fā)口內(nèi)的紅色創(chuàng)面或糜爛性損害常難診斷 尼氏征陽性，或揭皮試驗(yàn)陽性，則有助于診斷 若陰性：也不能完全排除天皰瘡的診斷 體質(zhì)日益下降，瘦弱也有助于診斷 ２．細(xì)胞學(xué)檢查 早期新鮮大皰涂片 ---天瘡瘡細(xì)胞或棘層松解細(xì)胞（核大而圓） 這類細(xì)胞量的多少與病情輕重相

13、關(guān)３．活體組織檢查,４．免疫學(xué)檢查 （1）免疫組織化學(xué)： 直接免疫熒光法 （彩圖 17） 定位顯示棘細(xì)胞層間的抗細(xì)胞粘接物質(zhì)的抗體 。 （２）血清抗體物質(zhì)的檢測(cè)：免疫熒光間接法（圖18） 一般抗體效價(jià)為１：50 時(shí)即有意義。 （３）兔疫學(xué)檢查的意義 １）組織抗體早期陽性率高： ２）血清抗體與病情相關(guān)： ３）血清抗體與復(fù)發(fā)相關(guān)： 復(fù)發(fā)前效價(jià)明顯升高 ４）血

14、清抗體與底物相關(guān)： 以人的口粘作底物的陽性率較高,[鑒別診斷] ｌ．多形紅斑 ---多形滲出性紅斑，是急性炎癥性疾病 口粘大小不等的紅斑、糜爛，灰黃色假膜 尼氏征陰性 皮膚為紅斑上可有水皰， 而天皰瘡則是在正常皮膚上起皰 ２．剝脫性齦炎 --- 牙齦非特異性炎癥

15、 緣齦及附著齦呈彌散性鮮紅斑、剝脫狀 在扁平苔癬、類天皰瘡也均可出現(xiàn) ３．大皰性表皮松解癥---少見先天性家族遺傳性皮膚病 先天性彈性纖維不全而致皮膚脆弱 皰數(shù)不多，數(shù)日愈合，尼氏征陰性 口腔粘膜易受刺激而表皮剝脫糜爛,[治療] 長期過程，需要個(gè)體化治療方

16、案 病情、機(jī)體狀況、對(duì)皮質(zhì)類固醇的敏感性存在差異，１. 支持療法 大皰和大面積的糜爛 可使血清蛋白及其他營養(yǎng)物質(zhì)大量丟失 飲食：高蛋白、高維生素 靜脈補(bǔ)充---無法進(jìn)食者 少量多次輸血---衰竭者 充足的睡眠和愉快的情緒,２．腎上腺皮質(zhì)激素 首選藥物---- “雙刃劍

17、” 分為起始、控制、減量、維持四個(gè)階段 在起始及控制階段強(qiáng)調(diào)“量大、從速” 在減量與控制階段側(cè)重“漸進(jìn)、忌躁” 潑尼松 起始: 60-100mg/d 切忌由低量再遞加 控制: 用至無新的損害出現(xiàn)1-２周 即病情控制后即可遞減 減量: 每次遞減5mg 或減原量的10%較穩(wěn) 1-2周減一次

18、 至低于30mg/d后減量時(shí)間也延長 維持: 直到每日５-15mg為維持量,晨時(shí)一次給藥:（早晨7-8時(shí)）血漿皮質(zhì)激素處自然峰值 a 增加藥物療效 b 對(duì)垂體促皮質(zhì)激素釋放的抑制程度輕 不良反應(yīng): （長期應(yīng)用皮質(zhì)激素） 消化道潰瘍、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、 庫欣綜合征、各種感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性等 預(yù)防和減輕激素治療的并發(fā)癥：給予輔助藥物 1 魚肝油丸、鈣片---

19、以預(yù)防骨質(zhì)疏松； 2 硫糖鋁、氫氧化鋁---保護(hù)胃粘膜； 3 適當(dāng)補(bǔ)鉀； 4 堿性液漱口---防止白色念珠菌感染； 注意定期檢查：血壓、血糖、大便潛血、胸透,３．免疫抑制劑 環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤 激素聯(lián)用，減后者用量、降副作用 ４．抗生素 防止并發(fā)感染 （ 細(xì)菌、念珠菌） ５．

20、血漿置換療法 病情嚴(yán)重進(jìn)展期或激素療效不佳者 去除循環(huán)自身抗體， 緩解病情 ６．輔助治療 非固醇類抗炎藥 如羥基氯喹 靜脈免疫球蛋白療法 體外光化學(xué)療法去除白細(xì)胞光敏性 ７．局部

21、用藥 用 0.25% 四環(huán)素或金霉素含漱 皮質(zhì)激素軟膏---促愈合 干擾抗體在角骯細(xì)胞上的反應(yīng) ８．中醫(yī)中藥 扶正，補(bǔ)益氣血，減少激素副作用 脾虛濕熱型 ： 補(bǔ)中益氣湯、清脾除濕飲等 熱毒熾熱型： 黃連解

22、毒湯、清瘟敗毒飲、清營湯等 。,第二節(jié) 瘢痕性類天皰瘡,又稱 良性粘膜類天皰瘡、 粘膜類天皰瘡 常見，口腔、結(jié)合膜等體竅粘膜水皰為主 病程緩慢，平均3-5年 可失明 無種族差異［病因］ 自身免疫性疾病 [病理] 上皮下皰，無棘層松解,[臨床表現(xiàn)] １．口腔 剝脫性齦炎樣的損害 最典型、最常見、最早出

23、現(xiàn) 早期： 齦緣及近附著齦處有彌散性紅斑 2-6mm的皰 （清亮，膜較厚） 尼氏征陰性 （彩圖19） ２．眼 持續(xù)性的單純性結(jié)合膜炎 （癢感、劇痛） （ 彩 圖 ２ ０ ）

24、 ３．皮膚 面部、頭皮、胸、腹、腋下、四肢屈側(cè) 紅斑或在正常皮膚上出現(xiàn)的張力性水皰， 尼氏征陰性，壁厚破成潰瘍、結(jié)痂 ４．其他部位偶有受累：咽、氣管、尿道、陰部和肛門等發(fā)展緩慢，但預(yù)后較好,[診斷] 多竅性粘膜損害，口腔多見 牙齦呈剝脫狀或紅斑時(shí)尤其要考慮 口內(nèi)其他部位的水皰或潰瘍面時(shí)，

25、 應(yīng)仔細(xì)詢問病史，并檢查尼氏征表現(xiàn) 在咽腭部常容易發(fā)生瘢痕粘連,口內(nèi)有畸形 眼的病損,尤其瞼-球粘連有助于診斷 常規(guī)組織病理學(xué)檢查，上皮下皰，無棘層松解,[鑒別診斷] 1．與尋常型天皰瘡及大皰性類天皰瘡的鑒別（表５-1)2．多形滲出性紅斑 急性炎癥，可起皰、糜爛，唇部表現(xiàn)最突出 皮膚

26、為虹膜狀紅斑，多見于四肢 ３.糜爛型扁平苔薛 可為牙齦的剝脫性損害，鮮紅，觸之出血 但可見白色條紋 ４.白塞綜合征 口腔粘膜損害：表現(xiàn)為輕型或皰疹型； 生殖器肛周損害：為單個(gè)或多個(gè)潰瘍或糜爛 眼：為虹膜睫狀體炎 皮膚損害：結(jié)節(jié)紅斑、毛囊炎或痤瘡樣皮疹 急性發(fā)作

27、，多復(fù)發(fā),[ 治療] 1．局部治療 消除口腔各種創(chuàng)傷因素 以皮質(zhì)激素制劑的溶液滴眼防粘連 局部糜爛廣泛者可病變區(qū)皮質(zhì)激素注射，qw 若反復(fù)、長期注射，易引起組織萎縮、硬化 2．全身治療 嚴(yán)重者可全身皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物聯(lián)合,第三節(jié) 大皰性類天皰瘡,慢性自身免疫性的皮膚粘膜病，多見于老年人[病因] 是侵

28、犯基底膜帶的自身免疫性疾?。庖邿晒猓?[臨床表現(xiàn)］ 1．口腔： 粘膜的水皰較小而少 ２.皮膚： 皮膚上的張力性水皰，不累及周圍的皮膚 皰破后形成大面積的創(chuàng)面 尼氏征陰性 遷延 復(fù)發(fā) 痛輕，預(yù)后良好[治療] 局部激素,【鑒別診斷】 １．尋常型天皰瘡：上皮內(nèi)皰，尼氏征陽性，棘層松解 皮膚則在正常