口腔粘膜的診斷與治療

1、口腔粘膜病的診斷與治療,------白斑、紅斑與黑斑,周曾同,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔內(nèi)科,2005.10 上海,口腔粘膜病學(xué)系列講座,口腔粘膜病的診斷與治療,臨床與基礎(chǔ) 口腔與臨床 局部與全身 中醫(yī)與西醫(yī),個(gè)體和群體 短期與長(zhǎng)期 預(yù)防與治療 分散與交叉,一、定義與臨床表現(xiàn),二、流行病學(xué)研究,四、病因?qū)W研究,三、癌變率及其影響因素,五、診斷與鑒別診斷,六、治療與預(yù)后,一、定義與臨床表現(xiàn),口腔白斑 Oral Le

2、ukoplakia, OLK,白斑是一個(gè)臨床術(shù)語(yǔ)，指發(fā)生在口腔粘膜上的白色斑塊，不能被刮去，也不能被診斷為其它白色病損。,1978：,1983：,白斑是一種帶白色的斑塊或斑片，不能以臨床或組織病理學(xué)的方法診斷為其它任何疾病，除煙草外，不伴有任何物理或化學(xué)性的刺激因素。,1996：,口腔白斑是口腔粘膜上以白色為主的損害，不具有其它任何可定義的損害特征，一些口腔白斑病將轉(zhuǎn)化為癌。,口腔白斑病是口腔粘膜上不能被擦掉的白色斑塊，不同于假膜和水腫

3、等其它白色損害。,發(fā)生在口腔粘膜上的白色角化斑塊，屬于癌前病變，不包括吸煙等局部刺激因素去除后可以消退的單純性過角化。,發(fā)生于口腔粘膜上以白色為主的損害，不能擦去，也不能以臨床和組織病理學(xué)方法診斷為其它可定義的損害，屬于癌前病變，不包括吸煙、局部刺激等局部因素去除后可消退的單純性過角化。,WHO,我 國(guó),均質(zhì)型：,非均質(zhì)型：,斑塊狀：,頰部和舌背多見。白色或灰白色較硬的斑塊，平或稍高出粘膜表面，不粗糙或略粗糙，一般無(wú)明顯癥狀或僅有輕度

4、不適感。,皺紋紙狀：,口底和舌腹多見。表面粗糙，邊界清楚，周圍粘膜正常，自覺癥狀不明顯。,顆粒狀：,口角區(qū)粘膜多見。充血的粘膜表面有顆粒狀突起，表面不平，可有小斑片或點(diǎn)狀糜爛，有刺激痛。多數(shù)伴有白色念珠菌感染。,疣狀：,牙槽嵴、唇部、上腭多見。乳白色，厚而高起，表面有刺狀或絨毛狀突起，粗糙，質(zhì)稍硬。,潰瘍狀：,在增厚的白色斑塊上，有糜爛或潰瘍，有或無(wú)局部刺激因素。可又反復(fù)發(fā)作史，伴有疼痛。,一、定義與臨床表現(xiàn),一、定義與臨床表現(xiàn),一、定

5、義與臨床表現(xiàn),一、定義與臨床表現(xiàn),一、定義與臨床表現(xiàn),一、定義與臨床表現(xiàn),一、定義與臨床表現(xiàn),一、定義與臨床表現(xiàn),一、定義與臨床表現(xiàn),一、定義與臨床表現(xiàn),一、定義與臨床表現(xiàn),一、定義與臨床表現(xiàn),口腔紅斑 Oral Erythroplakia, OEK,1978：,口腔粘膜上出現(xiàn)的鮮紅色、天鵝絨樣斑塊，在臨床和組織病理學(xué)上不能診斷為其它疾病者。(WHO),1997：,臨床或組織病理學(xué)不能歸為任何其它可定義損害的火紅色斑塊。(WHO),一、

6、定義與臨床表現(xiàn),病變較軟，鮮紅色，表面光滑，無(wú)顆粒。表層無(wú)角化，紅色光亮，狀似無(wú)皮。損害平伏或微隆起，邊緣清楚。紅斑區(qū)內(nèi)也可有正常粘膜。,均質(zhì)型紅斑：,間雜型紅斑：,紅斑的基底上有散在的白色斑點(diǎn)，臨床上見到紅白相間，類似扁平苔蘚。,顆粒型紅斑：,紅斑區(qū)域內(nèi)或外周可見散在的顆粒狀或斑塊狀白色角化區(qū)，稍高出粘膜表面，有顆粒樣微小結(jié)節(jié)，呈白色或紅色。該型往往是原位癌或早期鱗癌。,后兩者目前也有稱為紅白斑(Erythroleukoplakia)

7、,一、定義與臨床表現(xiàn),一、定義與臨床表現(xiàn),一、定義與臨床表現(xiàn),口腔黑斑 Melanoplakia,一、定義與臨床表現(xiàn),與種族性黑色素沉著、系統(tǒng)性疾病綜合征所致的口腔粘膜黑色素沉著無(wú)關(guān)的黑色素沉著斑。,一般無(wú)自覺癥狀，唇部尤其是下唇最為常見，牙齦、頰部、腭部粘膜也可見到。周界清楚，長(zhǎng)成均勻一致的片狀或小團(tuán)塊狀，不高出粘膜表面。色素沉著腸息肉綜合征（普杰綜合征）時(shí)，伴有小腸、結(jié)腸息肉，也可見于十二指腸和胃部。,一、定義與臨床表現(xiàn),一、定義與

8、臨床表現(xiàn),一、定義與臨床表現(xiàn),一、定義與臨床表現(xiàn),一、定義與臨床表現(xiàn),一、定義與臨床表現(xiàn),一、定義與臨床表現(xiàn),二、流行病學(xué)研究,口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK,口腔紅斑 Oral Erythroplakia, OEK,口腔黑斑 Melanoplakia,中老年人常見。 無(wú)性別差異。 患病率普查人群0.08%~0.13%，美國(guó)吸煙人群1.7%。 舌腹多見，部分為原位癌。,目前缺乏統(tǒng)計(jì)。,中老年人常見。 男性多

9、見，吸煙人群多見。 患病率我國(guó)為3.13%，歐美地區(qū)1.0%~3.6%，全球范圍內(nèi)約0.2%~5.0%，有地區(qū)及種族差異。 口腔鱗癌中的17%~35%來源于口腔白斑。 頰部和舌腹最為常見。,二、流行病學(xué)研究,分子流行病學(xué)研究顯示：,口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK,癌基因和抑癌基因：包括Ha-ras、c-myc、bcl-2、C-erbB-1、nm23、Rb等。 基因表達(dá)產(chǎn)物和細(xì)胞因子： p53, p16, p

10、21, K10, K13等、基底膜蛋白(LN、FN等)以及表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)及其受體fLK-1、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)等多種。 染色體的倍性（ploidy） ：二倍體（diploid），四倍體(tetraploid)和非整倍體(aneuploid)，具有非整倍體性質(zhì)的患者癌變率明顯高于二倍體和四倍體的患者 。,與口腔癌有關(guān)的已知功能基因,與口腔癌有關(guān)的未知功能基因,,,口腔白斑病例的年

11、齡構(gòu)成,口腔白斑病例性別癌變率與年齡構(gòu)成,,口腔白斑病例損害部位與癌變部位的構(gòu)成,口腔白斑病例上皮異常增生與年度癌變率的關(guān)系,,口腔白斑癌變相關(guān)因素的Cox回歸方程,X2: 年齡 X6f：部位,口腔紅斑 Oral Erythroplakia, OEK,口腔黑斑 Melanoplakia,二、流行病學(xué)研究,癌基因和抑癌基因：野生型p53抑癌基因突變。 微衛(wèi)星不穩(wěn)定/雜合性缺失(LOH)： 3p14、9p21、Rb、DCC等。 染色

12、體的倍性：與口腔白斑相同表現(xiàn)。,有待進(jìn)一步研究。,三、癌變率及其影響因素,口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK,上海第九人民醫(yī)院口腔粘膜病專科，1978~2004，576例 癌變率因地區(qū)、人種、隨訪時(shí)間和統(tǒng)計(jì)方法的不同而存在差異，從0.11%~31.4%不等。隨訪時(shí)間越長(zhǎng)，癌變率越高。 60歲以下女性癌變率高于男性，而60歲以上男性較高。 舌腹和頰部是癌變的高發(fā)部位，我國(guó)人群口底白斑的癌變率較低。 吸煙是白斑發(fā)生

13、的危險(xiǎn)因素，與癌變率的關(guān)系仍然有待進(jìn)一步研究。 隨訪1年癌變率0.40%±0.40%；2年癌變率2.84%±1.15%；5年癌變率11.28%±2.70%。 首次活檢伴輕度、中度上皮異常增生遠(yuǎn)期癌變率曲線無(wú)顯著差異，但隨訪2~5年期間，中度異常增生的癌變率2倍于輕度。 白色念珠菌感染者、非均質(zhì)型易癌變。,口腔紅斑 Oral Erythroplakia, OEK,三、癌變率及其影響因素,癌變率14.3%

14、~50.0%。 41~50歲最為高發(fā)。 舌緣最多見，牙齦、前庭溝、口底及舌腹、腭部次之。 組織病理學(xué)檢查幾乎全部有異常增生表現(xiàn)，重度異常增生、原位癌和早期鱗癌的比例有報(bào)道可高達(dá)91%。,Shafer和Waldron曾對(duì)58例均質(zhì)性紅斑（65個(gè)部位）檢查后發(fā)現(xiàn)，浸潤(rùn)癌33例（51%），原位癌及重度上皮異常增生26例（40%），輕、中度上皮異常增生6例（9%）。 鄭麟蕃曾分析35例，浸潤(rùn)癌20例（57%），原位癌和重度上皮異常增生3

15、例（9%），輕、中度上皮異常增生11例（31%）。,口腔黑斑 Melanoplakia,三、癌變率及其影響因素,唇部粘膜黑斑目前認(rèn)為是良性病變，其它部位的潛在惡性尚在探討中。 有學(xué)者認(rèn)為5年內(nèi)若出現(xiàn)色澤、大小變化，發(fā)生潰瘍或出血等，均應(yīng)采取手術(shù)切除。5年以上無(wú)變化者，也應(yīng)密切隨訪。例如：哈欽森黑斑征（又稱惡性雀斑樣痣，癌前黑變癥）Wayte曾報(bào)道50%的病例最終發(fā)展成惡性黑色素瘤。 黑色素細(xì)胞數(shù)量增加

16、 黑色素痣、瘤。,,四、病因?qū)W研究,口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK,口腔紅斑 Oral Erythroplakia, OEK,口腔黑斑 Melanoplakia,病因不明。 危險(xiǎn)因素包括吸煙、酗酒、白色念珠菌感染、全身微量元素及微循環(huán)障礙、易感的遺傳因素等。,病因不明。 危險(xiǎn)因素包括咀嚼煙草、酗酒、白色念珠菌感染、HPV或EBV病毒感染等。,病因不明。有生理性沉著和病理性沉著。 與產(chǎn)黑色素細(xì)胞的功能、陳

17、舊性出血、微量元素如鐵的局部堆積有關(guān)。,五、診斷與鑒別診斷,口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK,主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理學(xué)檢查相結(jié)合加以診斷，屬于排除性診斷。建議病理學(xué)術(shù)語(yǔ)描述為：符合口腔白斑病臨床診斷，伴有或不伴有輕、中、重度上皮異常增生。,口腔白斑診斷中的確定性因子,五、診斷與鑒別診斷,白斑的診斷、處理程序：,五、診斷與鑒別診斷,口腔白斑的LSCP分級(jí)體系,1期：任何L, S1, C1, P1或P22期：任何L,

18、S1, C2, P1或P2 任何L, S2, C1, P1或P23期：任何L, S2, C2, P1或P24期：任何L, 任何S, 任何C, P3或P4,五、診斷與鑒別診斷,口腔白斑的OLEP分級(jí)體系,1期：L1P0 2期：L2P0 3期：L3P0 或 L1L2P1 4期：L3P1,五、診斷與鑒別診斷,第三屆中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔粘膜病專業(yè)委員會(huì)第二次全委會(huì),口腔白斑病定義中的要素與分期標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)有必要保持一致

19、。,WHO關(guān)于上皮異常增生的定義1978年第一版（12項(xiàng)）,基底細(xì)胞極性消失 基底細(xì)胞復(fù)層樣改變 核漿比增加 上皮釘突呈水滴狀 上皮分層紊亂 有絲分裂水平增加及異常分裂表現(xiàn),上皮淺層1/2出現(xiàn)有絲分裂像 細(xì)胞異形性 核濃染 核仁增大 細(xì)胞間附著減弱或消失 錯(cuò)角化,WHO關(guān)于上皮異常增生的定義1997年第二版（13項(xiàng)）,基底細(xì)胞失極性 基底細(xì)胞多層樣改變 核漿比增加 上皮釘突水滴狀 上皮分層異常 有絲分裂

20、像增加 有絲分裂像異常,上皮淺層1/2出現(xiàn)有絲分裂像 細(xì)胞與細(xì)胞核異形性 細(xì)胞核濃染 核仁增大 細(xì)胞間附著喪失 棘細(xì)胞層出現(xiàn)角化的單個(gè)細(xì)胞或細(xì)胞團(tuán),WHO關(guān)于上皮異常增生的定義2005年第三版討論稿,組織學(xué),上皮細(xì)胞分層不規(guī)則 基底細(xì)胞極性消失 水滴狀釘突 有絲分裂像增加 表層出現(xiàn)異常核分裂 單細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)不成熟角化 上皮釘內(nèi)出現(xiàn)角化珠,細(xì)胞學(xué),核大小異常 核形態(tài)異常 細(xì)胞大小異常 細(xì)胞形態(tài)異常 核漿比增

21、大 核增大 不典型有絲分裂像 核仁數(shù)量、大小增加 染色質(zhì)增多,良性過角化 白色水腫 白色海綿狀斑痣 迷脂癥 扁平苔蘚 梅毒粘膜斑,鑒別診斷：,白色念珠菌感染 口腔粘膜下纖維性變 先天性厚甲綜合征 遺傳性良性上皮內(nèi)角化異常 口腔白斑合并掌跖角化及食道癌,五、診斷與鑒別診斷,扁平苔蘚,五、診斷與鑒別診斷,扁平苔蘚伴白念感染,五、診斷與鑒別診斷,梅毒粘膜斑,五、診斷與鑒別診斷,梅毒粘膜斑,五、診斷與鑒別診斷,梅毒粘膜

22、斑,五、診斷與鑒別診斷,白色水腫,五、診斷與鑒別診斷,良性過角化,五、診斷與鑒別診斷,良性過角化,五、診斷與鑒別診斷,口腔紅斑 Oral Erythroplakia, OEK,同白斑類似，也屬于排除性診斷，根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理學(xué)檢查相結(jié)合加以確認(rèn)。組織病理學(xué)報(bào)告同樣需要注明上皮異常增生程度，以指導(dǎo)臨床治療手段的選擇。 紅斑的病理特點(diǎn)是上皮的萎縮，主要見于均質(zhì)型。在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)的上皮局部增生，則出現(xiàn)紅白相間，或顆粒狀損害，分別稱為“間雜

23、型紅斑”和“顆粒型紅斑”。 故鏡下所見的紅斑常有四種情況：,上皮萎縮上皮異常增生,原位癌鱗狀細(xì)胞癌,口腔扁平苔蘚 盤狀紅斑狼瘡 粘膜良性淋巴組織增生病 萎縮性口腔念珠菌病,鑒別診斷：,天皰瘡和類天皰瘡 組織胞漿病 遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 焰色痔（鮮紅斑痣、紅斑樣血管瘤）,五、診斷與鑒別診斷,萎縮性扁平苔蘚,五、診斷與鑒別診斷,萎縮性扁平苔蘚,五、診斷與鑒別診斷,萎縮性扁平苔蘚,五、診斷與鑒別診斷,萎縮性扁平苔蘚,五、診

24、斷與鑒別診斷,白色念珠菌感染,五、診斷與鑒別診斷,盤狀紅斑狼瘡,五、診斷與鑒別診斷,天皰瘡,五、診斷與鑒別診斷,牙齦肉芽腫,五、診斷與鑒別診斷,口腔黑斑 Melanoplakia,依據(jù)臨床表現(xiàn)，口腔粘膜有黑色斑片及病理學(xué)檢查特點(diǎn)，即可加以診斷。 病理學(xué)特點(diǎn)為：上皮基底層黑色素增多，有些表現(xiàn)為固有層上方有噬黑素細(xì)胞浸潤(rùn)。 有人將口腔黑斑分為：,局限性黑變痣（臨床上未見黑斑，但鏡下見黑色素沉著）吸煙性黑斑（與吸煙有關(guān)的以附著齦為主

25、的黑斑）絕經(jīng)后黑斑（絕經(jīng)后出現(xiàn)的附著齦黑斑）,生理性色素過度 雀斑樣痣（單純性、老年性、惡性） 色素細(xì)胞痣（交界痣、粘膜內(nèi)痣、復(fù)合痣、藍(lán)痣） 良性幼年黑色素瘤 太田痣 色素沉著腸息肉綜合征 黑棘皮病 色素失禁癥,鑒別診斷：,阿狄森病 Albright綜合征（多骨性纖維異常增殖癥） 多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病 血色瘤（特發(fā)性血色素沉著癥） 著色性干皮病 重金屬中毒（鉍、鉛、銀、汞） 黑毛舌 醫(yī)源性黑色素沉著（烤辭牙、

26、銀汞充填體） 藥物著色（安定、氯喹、雷公藤、避孕藥、苯妥英鈉、二甲磺酸丁脂、米諾環(huán)素等）,五、診斷與鑒別診斷,扁平苔蘚后期色素沉著,阿狄森病,黑棘皮病,五、診斷與鑒別診斷,白色念珠菌感染,六、治療與預(yù)后,口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK,包括預(yù)防、藥物、理療和手術(shù)等手段。 目前缺乏有效防止復(fù)發(fā)和癌變的治療方案。 化學(xué)預(yù)防是目前治療方面的研究熱點(diǎn)，包括：,微量元素類：維甲酸及其衍生物、β-胡蘿卜素、維生素E、硒等

27、。 抗代謝類：5-氟尿嘧啶、博萊霉素等。 非激素類抗炎藥物類：阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、消炎痛等。 免疫促進(jìn)劑類：卡介苗、干擾素、左旋咪唑等。 抗真菌類：氟康唑、制霉菌素等。 抗氧化劑類：丁羥基苯甲醚、丁羥甲苯等。 天然藥物類：絞股藍(lán)、山豆根、螺旋藻等。,口腔紅斑 Oral Erythroplakia, OEK,口腔黑斑 Melanoplakia,長(zhǎng)期隨訪。出現(xiàn)色澤、大小變化，發(fā)生潰瘍、出血等癥狀時(shí)應(yīng)切除。 激光治療

28、去除誘發(fā)因素（如戒煙、使用樹脂材料充填等）,由于存在高癌變率，故一旦確診，即行手術(shù)切除。 術(shù)后復(fù)發(fā)率20.0%~71.4% 目前缺乏根治的手段或藥物 細(xì)胞生長(zhǎng)因子（貝復(fù)濟(jì)、金因肽、康復(fù)新） 活血化瘀,六、治療與預(yù)后,治療前,治療后,口腔白斑藥物治療效果對(duì)比,六、治療與預(yù)后,診斷：,相信書本？ 相信經(jīng)驗(yàn)？ 相信病理？ 相信……？,治療：,墨守陳規(guī) 一方到底 追求時(shí)新,卷外 意外 視野之外,借鑒 綜合 中西醫(yī)結(jié)合,