暈厥診斷及處理

1、暈厥診斷及處理,,,暈厥的定義暈厥的分類暈厥的流行病學(xué)暈厥的預(yù)后暈厥的診斷暈厥的檢查暈厥的處理,暈厥的定義,暈厥是一過(guò)性全腦低灌注導(dǎo)致的T-LOC，特點(diǎn)為速發(fā)、短暫持續(xù)和自發(fā)性完全恢復(fù),分 類,反射性暈厥（神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥） 直立性低血壓和直立性不耐受綜合征 心源性暈厥 腦血管疾?。ㄔ瓉?lái)）,反射性暈厥（神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥）,此類暈厥主要由于在正常狀態(tài)下控制循環(huán)系統(tǒng)的心血管反射對(duì)刺激因素出現(xiàn)間歇性的不恰當(dāng)反應(yīng)，引起血管

2、擴(kuò)張和（或）心動(dòng)過(guò)緩，導(dǎo)致動(dòng)脈血壓降低及全腦灌注減少依據(jù)誘發(fā)因素不同又可分為以下幾種類型,,血管迷走性暈厥 情境性暈厥 頸動(dòng)脈竇暈厥 　不典型暈厥,血管迷走性暈厥,最常見(jiàn)的暈厥類型由情緒或直立位誘發(fā)，常伴自主神經(jīng)激活的前驅(qū)癥狀（大汗、面色蒼白或惡心、嘔吐），血壓下降，心率增快或減慢心臟抑制型：以心率減慢為特征，SBP無(wú)明顯下降血管抑制型：以SBP下降，HR加快混合型：BP，HR均下降,情境性

3、暈厥,與一些特殊情境相關(guān)如運(yùn)動(dòng)后排便排尿后進(jìn)食后咳嗽其它（吹奏銅管樂(lè)器、舉重）等,頸動(dòng)脈竇暈厥,常由非機(jī)械性刺激因素誘發(fā)，可通過(guò)頸動(dòng)脈竇按摩來(lái)確診,不典型暈厥,多數(shù)沒(méi)有明確的誘發(fā)因素，診斷主要基于排除其他暈厥的病因（無(wú)器質(zhì)性心臟?。?直立性低血壓和直立性不耐受綜合征分型,典型的直立性低血壓（OH：orthostatic hypotension）初始OH延遲（進(jìn)展性）OH體位性直立性心動(dòng)過(guò)速綜合征,典型的直立性低血壓,

4、站立3分鐘內(nèi)，SBP下降≥20 mmHg和（或）DBP下降≥10 mmHg，見(jiàn)于單純性自主神經(jīng)功能衰竭（ANF）、低血容量或其他形式的ANF,延遲（進(jìn)展性）OH,其在老年人中并不少見(jiàn)，主要與年齡相關(guān)的代償反射受損有關(guān)，以直立狀態(tài)下收縮壓進(jìn)行性緩慢下降為特點(diǎn)，但不伴心動(dòng)過(guò)緩,體位性直立性心動(dòng)過(guò)速綜合征,部分患者（主要為年輕女性），表現(xiàn)為嚴(yán)重的直立性不能耐受，但沒(méi)有暈厥，伴隨心率明顯加快（增加＞30 bpm或達(dá)

5、到120 bpm以上）和血壓不穩(wěn)定，病理生理機(jī)制尚不明確,心源性暈厥,心律失常性暈厥:最常見(jiàn)病因 　器質(zhì)性心臟病,心律失常性暈厥,心律失常誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，導(dǎo)致心輸出量及腦血流量嚴(yán)重減少心律失常類型包括緩慢性：病竇綜合征（竇房結(jié)功能受損，產(chǎn)生竇性停搏及竇房阻滯，以及慢-快綜合征）和嚴(yán)重的獲得性房室阻滯（莫氏Ⅱ型、高度及完全性房室阻滯），也可見(jiàn)于藥物引起的緩慢性快速性心律失常，如延長(zhǎng)QT間期藥物引起的尖端扭轉(zhuǎn)

6、性室速，室性心動(dòng)過(guò)速,器質(zhì)性心臟病,主要見(jiàn)于左室流出道梗阻性疾病嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全左房粘夜瘤,流 行 病 學(xué),暈厥在普通人群中常見(jiàn)，首發(fā)年齡多為10~30歲，約47%的女性和31%的男性在15歲左右發(fā)生暈厥反射性暈厥最常見(jiàn)，65歲以上人群的發(fā)病率最高某項(xiàng)調(diào)查表明，暈厥事件發(fā)生率為18.1~ 39.7例/1000人/年，但至急診室就診者僅為0.7例/1000人/年，表明極少數(shù)暈厥患者尋求醫(yī)療診治。,預(yù) 后,兩個(gè)因素與患

7、者預(yù)后（如危險(xiǎn)分層）密切相關(guān)，分別為死亡和危及生命事件的風(fēng)險(xiǎn)，以及復(fù)發(fā)暈厥和外傷的風(fēng)險(xiǎn)　器質(zhì)性心臟病和原發(fā)性心臟離子通道疾病為暈厥患者發(fā)生SCD和全因死亡的主要危險(xiǎn)因素年輕個(gè)體除外器質(zhì)性心臟病和原發(fā)性心臟離子通道疾病，考慮為反射性暈厥，則預(yù)后較好,,預(yù)后差與基礎(chǔ)疾病相關(guān)，而非暈厥本身不同學(xué)者的研究表明，存在以下因素即為高?；颊撸寒惓Ｐ碾妶D、心衰史、室性心律失常史、缺乏前驅(qū)癥狀、臥位時(shí)暈厥、應(yīng)激時(shí)暈厥和年齡>65歲,,約1/3

8、患者在3年隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)暈厥，暈厥發(fā)生次數(shù)是預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的最強(qiáng)因素例如，對(duì)于1例年齡40歲以上、未明確診斷的低?；颊?，3次暈厥史預(yù)測(cè)1年及2年復(fù)發(fā)率分別為36%和42%。,初始評(píng)估,當(dāng)對(duì)表現(xiàn)為（T-LOC）的患者進(jìn)行初始評(píng)估時(shí)，應(yīng)包括詳細(xì)的病史詢問(wèn)、體格檢查、直立位血壓測(cè)量和心電圖檢查，從而明確以下3個(gè)問(wèn)題：①是否為暈厥事件②病因是否已經(jīng)明確③是否存在心血管事件或死亡的高危因素,暈 厥 診 斷,是否為真正的暈厥病因診斷,是否為真正的

9、暈厥,詳細(xì)的病史詢問(wèn)在多數(shù)情況下有助于鑒別暈厥與非暈厥，但有時(shí)非常困難，應(yīng)包含以下問(wèn)題 （1） 是否為完全性意識(shí)喪失（LOC） （2） LOC是否為一過(guò)性，伴快速起病及短暫持續(xù) （3） 患者暈厥是否為自發(fā)性、完全恢復(fù)且不留后遺癥 （4） 患者是否喪失肌張力 若上述問(wèn)題的答案均為肯定的，則暈厥可能性極大。若≥1個(gè)問(wèn)題的答案為否定，則應(yīng)首先排除其他類型的LOC,病因診斷,23%~50%的患者經(jīng)過(guò)初始評(píng)估能明確病因應(yīng)注意詢問(wèn)病因相

10、關(guān)的病史，包括暈厥發(fā)作前的情況（體位或活動(dòng)等）、發(fā)作起始的伴隨癥狀（惡心、嘔吐、腹部不適、大汗等）、目擊者看到的情況、發(fā)作結(jié)束時(shí)的情況（胸痛、大小便失禁等）和患者的背景資料（包括心源性猝死家族史、既往病史、藥物使用情況等）多數(shù)情況下，需要結(jié)合輔助檢查以明確暈厥病因,,暈厥發(fā)作的次數(shù)與頻繁程度誘發(fā)因素發(fā)作后意識(shí)和定向力恢復(fù)情況年齡、性別、暈厥發(fā)作后意識(shí)期持續(xù)的時(shí)間也應(yīng)注意,體 檢,有無(wú)脫水、貧血心臟、血管體征體位性低血壓：從臥

11、位站立時(shí)，在3分鐘內(nèi)SBP下降＞20mmHg，或DBP＞10mmHg直立性心動(dòng)過(guò)速：從臥位站立時(shí)，在5分鐘內(nèi)，HR增加＞20bpm,輔助檢查,直立位激發(fā)試驗(yàn)頸動(dòng)脈竇按摩ECG，HOLTER心臟超聲ATP試驗(yàn),直立位激發(fā)試驗(yàn),包括主動(dòng)站立（患者由臥位站起）及直立傾斜試驗(yàn)兩種方法直立傾斜試驗(yàn)（TTT）:BP,HR下降，出汗、面色蒼白、肌無(wú)力等為陽(yáng)性；若陰性，經(jīng)常采用異丙腎上腺素來(lái)誘發(fā)，異丙腎上腺素的禁忌證包括缺血性心臟病、未控制

12、的高血壓、左室流出道梗阻以及主動(dòng)脈瓣狹窄,頸動(dòng)脈竇按摩,按摩5~10S，必須心電監(jiān)測(cè)一個(gè)患者必須做兩次按壓，包括直立位和臥位室性停搏＞3 s和（或）收縮壓降低＞50 mmHg稱為頸動(dòng)脈竇超敏反應(yīng)既往有短暫性腦缺血發(fā)作史、過(guò)去3個(gè)月內(nèi)罹患卒中或有頸動(dòng)脈雜音（除外超聲排除狹窄）均屬禁忌證最好住院期間進(jìn)行,三磷酸腺苷（ATP）試驗(yàn),在 ECG的監(jiān)護(hù)下，快速（＜2 s）注射20 mg ATP或腺苷，誘發(fā)出房室阻滯且室性停搏＞6 s，或誘

13、發(fā)的房室阻滯＞10 s，則有臨床意義，但目前對(duì)該方法仍存在爭(zhēng)議,處 理,總方針是預(yù)防再次發(fā)作以及由此引發(fā)的摔傷，提高生活質(zhì)量,反射性暈厥,血管迷走性暈厥一般治療：健康教育，自身調(diào)節(jié)和傾斜訓(xùn)練藥物：①α受體興奮劑：米多君②β-B：美托洛爾，有人認(rèn)為療效不肯定③ACEI④糖皮質(zhì)激素⑤抗膽堿能藥物等,,頸動(dòng)脈竇暈厥：要根據(jù)按壓結(jié)果而定?？砂惭b起搏器，選雙腔的；藥物效果差情景性暈厥：保持血容量，緩慢變換體位,體位性低血壓,健康