暈厥診斷與電生理評(píng)價(jià)

1、暈 厥—診斷與電生理評(píng)價(jià),第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 鄭強(qiáng)蓀,暈厥的一般概念,,什么是暈厥?,,暈厥是指整個(gè)大腦突然灌注不足或 缺氧而發(fā)生的短暫意識(shí)喪失狀態(tài),短暫意識(shí)喪失具有自限性常導(dǎo)致摔倒發(fā)作快恢復(fù)：自發(fā)、完全、通常很迅速,EHJ. 2001;22:1256-1306.,根本機(jī)制：短暫的全腦血流灌注不足,特點(diǎn)：,需與下列疾病鑒別,眩暈癔病失神小發(fā)作癲癇大發(fā)作發(fā)作性睡病低血糖……,暈厥是一種常見疾病,Fr

2、amingham研究*：入選男性 2336人，女性2873人，隨訪26年男性發(fā)生率為3％，女性發(fā)生率為3.5％，75歲以上的老年人中的發(fā)生率為6％。,*Savage DD et al; Stroke 1985,暈厥是一個(gè)嚴(yán)重的臨床問(wèn)題,美國(guó)每年新發(fā)暈厥50萬(wàn)例17萬(wàn)例反復(fù)發(fā)作暈厥 7萬(wàn)例反復(fù)發(fā)作、原因不明3%的急診患者是因?yàn)闀炟示驮\，占整個(gè)住院患者的1-6%,,暈厥的病因分類,直立性低血壓,心律失常性,器質(zhì)性心肺疾病,,,

3、,,,,,,*,,1血管迷走性頸動(dòng)脈竇高敏特定情形咳嗽排尿后等等,2藥物誘導(dǎo)性血容量不足自主神經(jīng)功能障礙原發(fā)繼發(fā),3緩慢型病竇房室阻滯快速型室速室上速LQTS……,4 主動(dòng)脈狹窄肥厚性梗阻型心肌病肺動(dòng)脈高壓……,5,腦血管病,神經(jīng)介導(dǎo)性,不明原因 18%,56%,2%,20%,3%,<1%,Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928,動(dòng)脈竊血

4、 綜合征TIA癲癇,中國(guó)暈厥診斷與治療的中國(guó)專家共識(shí),伴心臟疾病的暈厥患者死亡率明顯增高,Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. NEJM. 2002;347:878-85.,預(yù) 后,,暈厥患者死亡率,5年死亡率 猝死百分比心源性暈厥患者 50.5% 33%非心源性暈厥 30%

5、 5%原因不明確暈厥 24% 8.5%,Kpoor W. Medicine 1990;69:160-175,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,<65 yearsn=607,?65 yearsn=684,13%,43%,3%,17%,24%,30%,23%,10%,18%,19%,心源性血管迷走性中樞神經(jīng)系統(tǒng)

6、 未明原因的 其他,,,,,,對(duì)心臟科醫(yī)生的重要性,正常竇性心律58%,心動(dòng)過(guò)緩36%,心動(dòng)過(guò)速6%,對(duì)電生理醫(yī)生的重要性,暈厥的診斷,初步評(píng)估,病史、查體、立/臥位血壓、ECG,,,,,,非暈厥發(fā)作,確認(rèn)后請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診,短暫意識(shí)喪失,相應(yīng)治療,,,,相應(yīng)治療,,,,,暈 厥,原因明確,原因不明,原因基本明確,心源性,評(píng)估結(jié)束,神經(jīng)介導(dǎo)檢查,,+,-,,再評(píng)估,,,,,,,,,,,,,,+,-,相應(yīng)治療,,,,,,,,,,,

7、,,,暈厥診斷與治療的中國(guó)專家共識(shí),,暈厥的診斷流程,,,神經(jīng)介導(dǎo)性或 體位性低血壓,心臟檢查,相應(yīng)治療,,,,,,頻繁 嚴(yán)重,單次偶發(fā),,,初步評(píng)估,詳細(xì)的病史體格檢查12導(dǎo)ECG立/臥位血壓,明確：(1)是否是暈厥造成的意識(shí)喪失；(2)是否存在心臟?。?3)病史中有無(wú)重要的有助于診斷的臨床特征。,提示暈厥病因的臨床特征,暈厥診斷與治療的中國(guó)專家共識(shí),,,,初步評(píng)估,進(jìn)一步檢查,未明確,26%,56%,18%,,,

8、,52%,14%,34%,80年代，7個(gè)研究，N=1607,90年代后，3個(gè)暈厥中心，N=342,不可忽視初步評(píng)估的重要作用！,Eur Heart J，2001;22:1256-1306,,,進(jìn)一步檢查,？,做哪些,如何選擇,1．實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)檢查僅適于可能由循環(huán)血容量丟失或代謝原因引起的暈厥。2．懷疑為心臟病的患者應(yīng)首先做超聲心動(dòng)圖、心電監(jiān)測(cè)，如果仍未做出診斷可以做電生理檢查。3．對(duì)于伴有心悸的患者推薦首先做超聲心動(dòng)圖檢查。4．對(duì)于

9、胸痛的患者提示意識(shí)喪失前后有心肌缺血，應(yīng)首先檢查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖和心電監(jiān)測(cè)。5．反復(fù)暈厥的年輕患者不考慮心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應(yīng)首先做傾斜試驗(yàn)；老年患者應(yīng)首先進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩。,暈厥診斷與治療的中國(guó)專家共識(shí),6．   對(duì)于在轉(zhuǎn)頭時(shí)誘發(fā)暈厥的患者推薦首先進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩。7．   勞力中或勞力后發(fā)生暈厥的患者應(yīng)首先檢查超聲心動(dòng)圖和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。8．   有自主神經(jīng)功能障礙和

10、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的患者應(yīng)作出相應(yīng)診斷。9．   暈厥頻繁反復(fù)發(fā)作伴有軀體其它部位不適的患者，通過(guò)初步評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者有緊張、焦慮和其他精神疾病，應(yīng)該進(jìn)行精神疾病評(píng)估。10．   所有檢查后暈厥原因仍不明確的患者，如果ECG或臨床表現(xiàn)提示心律失常性暈厥；或者反復(fù)暈厥發(fā)作引起摔傷，應(yīng)植入式心電事件記錄儀。,暈厥診斷與治療的中國(guó)專家共識(shí),ESC指南對(duì)暈厥診斷方法的評(píng)價(jià),EHJ. 2001;22:1256-1

11、306.,,1 Kapoor, et al N Eng J Med, 1983.2 Kapoor, Am J Med, 1991.3 Linzer, et al. Ann Int. Med, 1997.4 Kapoor, Medicine, 1990.,5 Kapoor, JAMA, 19926 Krahn, Circulation, 19957 Krahn, Cardiology Clinics, 1997.8 Eagle

12、 K,, et al. The Yale J Biol and Medicine. 1983; 56: 1-8.,9 Day S, et al. Am J Med. 1982; 73: 15-23.10 Stetson P, et al. PACE. 1999; 22 (part II): 782.,暈厥檢查效果評(píng)價(jià),,,,（薈萃分析）,診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”：在自發(fā)癥狀時(shí)記錄到癥狀相關(guān) ECG,心電圖,可提示做出初步診斷

13、,需考慮心律失常性暈厥的 ECG表現(xiàn),雙束支阻滯(LBBB或RBBB+LAH 或RBBB+LPH)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(ORS波時(shí)限≥0.12 s)Ⅱ度I型AVB無(wú)癥狀竇性心動(dòng)過(guò)緩(<50次／min)或竇房阻滯心電圖示預(yù)激形態(tài)LQTSBrugada綜合征右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置、epsikm波和心室晚電位陽(yáng)性(提示致心律失常性右室心肌病)病理性Q波,暈厥診斷與治療的中國(guó)專家共識(shí),男性，62歲，反復(fù)暈厥，心電監(jiān)護(hù)可記錄到室早二聯(lián)律引

14、發(fā)室顫。,Heart 2001;86:e3,ECG診斷,陽(yáng)性率較低,Holter信號(hào)平均心電圖運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn),,Holter記錄到一次III度AVB引起暈厥發(fā)作.,Chou, et al. PACE,26: 914-917.,頸動(dòng)脈竇按摩,方法：先左后右，5～10秒（非阻斷）結(jié)果判斷：3秒以上停搏和／或收縮壓下降 50 mmHg以上，伴癥狀，稱為Carotid Sinus Syn

15、drome (CSS)禁忌證：頸動(dòng)脈雜音，已知頸動(dòng)脈疾病 既往腦血管疾病，3月以內(nèi)心肌梗死 風(fēng)險(xiǎn)： TIA －1/5000,直立傾斜試驗(yàn),60-80 degrees,,直立傾斜試驗(yàn)是血管迷走性暈厥唯一的有效的診斷工具,直立傾斜試驗(yàn),傾斜床試驗(yàn)陽(yáng)性表現(xiàn)及分型Type 1 混合型：血壓下降伴心率下降，心室率不低于40次或低于40次但持續(xù)時(shí)間短于10秒可伴有小于三秒的竇性停搏。Type 2 心臟抑制型：血壓下降伴心率

16、下降，心室率低于40次持續(xù)10秒以上。不伴竇性停搏的為IIA型，伴竇性停搏大于3秒以上的為IIB型。Type3 血管抑制型：心率下降小于峰值的10%，以血壓下降為主。,超聲心動(dòng)圖,超聲心動(dòng)圖檢查很少能對(duì)暈厥的原因提供明確的線索，但可以發(fā)現(xiàn)暈厥患者是否患有器質(zhì)性心臟病。也可用于對(duì)體格檢查中疑有血管異常的患者進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)價(jià)。對(duì)特定患者的頸動(dòng)脈和/或鎖骨下動(dòng)脈系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估可能發(fā)現(xiàn)暈厥原因。,神經(jīng)病學(xué)檢查,傳統(tǒng)的神經(jīng)病學(xué)檢查手段如腦電圖

17、、頭顱CT和頭顱MRI在暈厥病人中很少有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。,植入性心電事件記錄儀 Insertable Loop Recorder，ILR,診斷率高： 最長(zhǎng)可紀(jì)錄14個(gè)月 不明原因的暈厥患者，植入ILR1年，90%以上的患者能夠獲得有助于診斷的信息性價(jià)比高：得到每個(gè)癥狀相關(guān)的心電圖的平均花費(fèi): ILR £1,916 Holter £10,365得出一個(gè)診斷：Holte

18、r比 ILR 貴5.4倍,Presented at ESC Syncope 2002 Symposium, Nice, France, October 5, 2002, by A. Fitzpatrick, MD暈厥診斷與治療的中國(guó)專家共識(shí),Reveal® Plus ILR,Patient Activator,9790 Programmer,ILR,ILR,ILR記錄10個(gè)月發(fā)現(xiàn)室顫導(dǎo)致暈厥,,,Chih-Chieh Yu,

19、 et al. International Journal of Cardiology, 2006;110,,電生理檢查,哪些人需要做電生理檢查？,適應(yīng)證 I級(jí)： 適用于初步評(píng)估考慮為心律失常性暈厥的患者（ECG 異常和/或器質(zhì)性心臟病或暈厥時(shí)伴有心悸或有猝死家族史）。II級(jí)：1．   評(píng)估已明確為暈厥原因的心律失常的性質(zhì)。2．   高危職業(yè)必須除外心源性暈厥的患者。III級(jí)：

20、不適于ECG 正常、無(wú)心臟病、無(wú)心悸的患者。,電生理檢查的診斷價(jià)值,I級(jí)：1．ECG正常不能完全排除心律失常性暈厥；當(dāng)懷疑心律失常時(shí)推薦作進(jìn)一步檢查（如ILR）。2．僅依靠臨床表現(xiàn)和異常ECG不能確診暈厥的病因。3．下列情況，電生理檢查具有診斷價(jià)值無(wú)須其他檢查： 1）竇性心動(dòng)過(guò)緩和CSNRT顯著延長(zhǎng)。 2）雙束支阻滯伴有： 基礎(chǔ)HV間期≥100ms或

21、 心房遞增刺激出現(xiàn)II度和III度希氏束-蒲肯野氏纖維阻滯或 靜脈應(yīng)用藥物誘發(fā)高度希氏束-蒲肯野氏纖維阻滯。 3）誘發(fā)持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速。 4）誘發(fā)出導(dǎo)致低血壓和自發(fā)性暈厥的快速室上性心律失常。II級(jí)：1．   HV間期>70 ms但<100 ms2．   Br

22、ugada綜合征、致心律失常性右室發(fā)育不良和心臟驟停幸存者誘發(fā)出多形性VT或VFIII類：在缺血性或擴(kuò)張型心肌病患者誘發(fā)出多形性室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)的預(yù)測(cè)價(jià)值低,暈厥診斷與治療的中國(guó)專家共識(shí),電生理檢查對(duì)預(yù)后判斷的意義,Bass EB, et al. Am J Cardio 1988,62,暈厥復(fù)發(fā)率,EP陽(yáng)性指在常規(guī)電生理檢查中提供了暈厥可能的基礎(chǔ)原因的患者,,EP檢查：對(duì)有器質(zhì)性心臟病患者診斷率更高,,DG Benditt.

23、心律失常 機(jī)制診斷與治療 P887,重點(diǎn)做哪些評(píng)價(jià)？,竇房結(jié)功能房室傳導(dǎo)室上速室速,診斷暈厥的電生理檢查方法,1.測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)和校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(CSNRT)2.測(cè)定基礎(chǔ)和心房遞增刺激下的HV間期，評(píng)估希氏束蒲肯野纖維系統(tǒng)的傳導(dǎo)功能。如果以上評(píng)估不能得出結(jié)論，可進(jìn)行藥物試驗(yàn)。3.在右心室兩個(gè)部位（心尖部和流出道）進(jìn)行心室程序刺激誘發(fā)室性心律失常，以兩個(gè)基礎(chǔ)周期（100-120bpm）增至兩個(gè)額外的期前刺激

24、。4.應(yīng)用心房程序刺激誘發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速。,暈厥診斷與治療的中國(guó)專家共識(shí),有意義的指標(biāo),誘發(fā)出持續(xù)單形室速誘發(fā)出 SVT 伴低血壓SNRT > 3000 ms or CSNRT > 600 msHV interval ≥ 100 ms心房起搏誘發(fā)結(jié)下阻滯,直立傾斜試驗(yàn)+臨床電生理檢查,傾斜試驗(yàn)結(jié)合侵入生理檢查能提高暈厥病因的診斷率。,,動(dòng)脈壓力↓,,RS2,,右房壓力↑,,男性，41歲，反復(fù)暈厥。ECG、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、

25、超聲均未見異常。電生理檢查誘發(fā)出AVNRT，伴血壓下降。射頻治療后隨訪37個(gè)月，無(wú)暈厥發(fā)作。,Circulation. 2001;104:e102,病例一,Rev Esp Cardiol. 2000;53(7):998-1000,病例二,男性，17歲，先心病術(shù)后，反復(fù)暈厥,電生理檢查誘發(fā)出多形性室速,,Rev Esp Cardiol. 2000;53(7):998-1000,病例二,,靜推普魯卡因胺后，程序刺激誘發(fā)出持續(xù)性單形室速,診

26、斷明確后，植入ICD。圖為隨訪中ICD一次放電的記錄，能量為33.5焦耳。,Rev Esp Cardiol. 2000;53(7):998-1000,病例二,American Journal of the Medical Sciences. 2006，331(6):325-328.,病例三,男性，51歲，放療后，反復(fù)暈厥,ECG：PR間期延長(zhǎng)（200ms），左后分支阻滯，完全右束支阻滯,病例三,電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV=92ms，植入起搏器治

27、療后，隨訪無(wú)暈厥發(fā)作,HIS電極,,A,H,V,,,,不規(guī)范的診斷流程：漏診的元兇？,美國(guó)衛(wèi)生與醫(yī)療管理局針對(duì)1992-2000年8年里面急診診斷暈厥病人中ECG使用情況的大型權(quán)威調(diào)查： 228,832個(gè)暈厥病人在ACP指南公布前的1992-1997年的五年間，只有57%的病人接受了ECG檢查。即使在指南公布后的2年里面也只有59%。所有住院接受進(jìn)一步治療的病人中也只有79%的人接受了ECG檢查。,來(lái)自英國(guó)鄧迪大學(xué)醫(yī)學(xué)院的調(diào)查揭露了

28、相似的問(wèn)題。 100個(gè)診斷暈厥的病人中： 40%的有器質(zhì)性心臟病的病人、28%的心電圖異常的病人和44%大于70歲的老人沒有收入住院。 一共只有75%的病人做過(guò)ECG。,不規(guī)范的診斷流程：漏診的元兇？,小結(jié),暈厥在臨床常見，在合并器質(zhì)性心臟病的患者會(huì)增加死亡率。心律失常性暈厥占20%以上并具有致命性，及時(shí)診斷與處理(RF，起搏器, ICD)非常重要規(guī)范的診斷流程、合理的選用檢查能提高診斷率電生理檢查對(duì)器質(zhì)性心臟病患者