顯微手術(shù)器械及基本技能

1、顯微手術(shù)器械及基本技能,,眼科手術(shù)基本操作,皮膚的切開與縫合：15號小圓刀、11號小尖刀、自制剃須刀切開：執(zhí)筆式持刀法注意：注麻藥前龍膽紫畫出皮膚手術(shù)切口位置，以保證切口位置準確切口方向盡可能與皮紋一致，避免垂直刀片垂直皮膚表面，邊緣整齊,縫線結(jié)扎,器械打結(jié)法：針持與鑷子/手指絲線－－方結(jié)尼龍線－－三線環(huán)打結(jié)，第一環(huán)繞線2圈松緊度：適中，致切口密切接觸對合,結(jié)膜的剪開與縫合,剪開：結(jié)膜下注射麻藥后將隆起推平－－不影響剪開

2、位置無齒鑷提起結(jié)膜，剪刀貼鑷子壓向鞏膜剪開至鞏膜表面，向兩側(cè)延伸擴大切口角膜緣剪開：角膜緣處剪開一小口后，伸入剪刀鈍性分離后，沿角膜緣剪開縫合：6－0/8－0連續(xù)縫合角膜緣：切口處間斷縫合,上直肌牽引縫線,固定眼球、限制運動、暴露術(shù)野眼科有齒鑷操作4-0絲線牽引后眼球向下轉(zhuǎn)位注意：進針時勿太急、針尖不能向下，水 平進針－－避免眼球穿孔穿孔后：檢查穿孔部位，眼底檢查－－激光,前房穿刺

3、術(shù),前房穿刺口作用大穿刺刀（1.5mm）或注射針頭固定眼球角膜內(nèi)穿行2.0mm后平行虹膜面進入前房注意勿損傷晶體,角膜緣切口,角膜緣：透明角膜與不透明鞏膜的移行區(qū)，上下角膜緣寬角膜緣前界：角膜前彈力層止點，透明角膜區(qū)角膜緣后界：鞏膜突，白色鞏膜交叉纖維區(qū)小梁移行區(qū)：灰藍色半透明區(qū)－－小梁網(wǎng)區(qū)切口入路選擇：避免損傷功能小梁網(wǎng)、虹膜附著處切開時用鑷子或棉簽固定眼球，切口呈弧形剪開擴大切口：剪刀一葉伸入前房，翻轉(zhuǎn)剪刀使其刃

4、葉與虹膜平行，逐步剪開,,,顯微縫合,多用10－0尼龍線進針：切口邊緣2.0mm，順針弧度出針：順針弧度，距切口邊緣2.0mm打結(jié)：埋線,角膜傷口縫合的要點,,顯微手術(shù)操作要求,基本要點：穩(wěn)、準、輕、巧操作時舒適、手放松動作輕巧，多使用手指動作雙手協(xié)調(diào)訓練時先從低倍－－高倍,顯微手術(shù)器械的一般要求,1．眼科器械長度在10~12cm之間，重量不超過80g。2．彈簧式把柄應(yīng)具有良好的彈性。 3．器械的手柄 4．鑷子、持

5、針鉗的咬合 部要平整、光滑,第二節(jié) 顯微手術(shù)器械簡介,鑷子是重要的工具，應(yīng)用鑷子夾取、固定和分離組織，顯微縫線必須用鑷子夾持方能完成打結(jié)。,,根據(jù)鑷子結(jié)構(gòu)可分為有齒銀、無齒鑷、直鑷和彎鑷四種類型。,有齒鑷,有齒鑷的應(yīng)用取決于齒的方向,主要有直角齒和成角齒兩類 1.直角齒鑷,,2.成角齒鑷,,2.成角齒鑷,無齒鑷,主要用于打結(jié) 直鑷/彎鑷：尖端細、光滑，平臺部分長5~7mm。 彎鑷打結(jié)，不擋視線，便于操作

6、 直鑷打結(jié)靈活方便 部分鑷子一側(cè)尖端咬合部呈鋸齒狀，可增加夾持組織的牢固性 人工晶狀體鑷為彎鑷，彎曲部長10~12mm，植入人工晶狀體上襻,,1.夾持面可變化的無齒銀,,2.夾持面固定的無齒鑷,,3.鑷尖有凹糟的無齒鑷,,4.夾持面呈環(huán)形的無齒鑷,鑷子的選擇,有齒鑷主要利用其末端的小齒來抓取較堅硬的組織 無齒鑷主要用于夾持脆弱嬌嫩的組織 手術(shù)者的習慣,剪刀,圖3-14 Storz直剪,圖3-15 Castroviejo

7、角膜成形－切除剪,圖3-16 Anis角膜彎剪,圖3-17 虹膜剪,圖3-18 Cohan-Vannas彎剪,,圖3-19 Westcott 斷腱剪,,圖3-20 Stevens斷腱直剪,,圖3-21 Storz細直線剪,圖3-22 Reeh線剪,圖3-23 結(jié)膜剪,圖3-24 Storz眼球摘除剪,圖3-25 Rappazzon眼內(nèi)剪,持針鉗,顯微持針鉗2種頭部、柄部和卡鎖部，使用時以握筆式持鉗，拇指置于彈簧片上，夾針后，拇指將彈簧

8、片卡在鎖柄內(nèi)進行縫合另一種持針鉗為圓柄彈簧式，不帶鎖分為柄部、關(guān)節(jié)阻栓部和持針三部分,圖3-26 Storz帶鎖扣彎持針器,圖3-27 彈簧式持針器,圖3-28 Corboy持針器,圖3-29 Kalt鎖式持針器,刀柄及刀片,,圖3-30 普通刀柄,,圖3-31彈簧式刀柄,圖3-32 晶狀體手術(shù)常用手術(shù)刀,圖3-33鉆石手術(shù)刀,虹膜復(fù)位器,沖洗針頭,第三節(jié) 顯微手術(shù)器械的保養(yǎng)、維修和消毒,三要：①保持顯微器械的整潔,有條不紊地排列在

9、手術(shù)器械臺上。②每次使用后,須立即盡快地沖洗干凈。③要細心地將器械放回原裝的器械盒內(nèi)。三不要:①不要讓血痂或組織干固在器械上。②不要用鹽水沖洗器械(可用蒸餾水)。③不要用羊毛、棉花或紗布等有纖維物擦器械。,第四章 手術(shù)材料,第一節(jié) 縫針縫線,設(shè)計：顯微縫針引導(dǎo)7-0～10-0顯微縫線至組織中，達到準確部位、深度，使組織盡可能的保持于術(shù)前狀態(tài)目前均采用自帶縫線的無損傷型縫針如無近30年來研制與發(fā)展的多種人工合成的優(yōu)良縫合材料，

10、就不可能有當今的眼科顯微手術(shù)?？p線選擇：選擇用最小力度可保持切口組織的張力，達到組織愈合，其周圍組織的損傷與變形也是極輕微,縫針,1．顯微眼科手術(shù)縫針的基本結(jié)構(gòu) 包括針弦長、針長、針半徑、針身與針粗的直徑，共六個部分（圖4-1）。其中弦長可決定縫合的跨度。,縫針的分類,按照針尖與針身部橫剖面形狀的不同，有四種類型（圖4-2），即針身圓型圓尖型、針身圓型三角尖型、針身反三角型反三角尖型，針身鏟型鏟形尖型,,縫針的彎曲度常有半周

11、(180度)、3/8周(140度〉及1/4周(90度)等。眾所周知，縫針越直，被縫合的組織越淺。為使角膜及角鞏膜組織得到較深的對位，以1/2周及3/8周兩種弧度最適用。,縫針的選擇,眼部不同部位縫針的選擇有區(qū)別 縫合部位越局限或深在，縫針的彎度應(yīng)越大 縫針的長度不應(yīng)短于5mm 角膜、白內(nèi)障和青光眼手術(shù)選用縫針，必須考慮顯微縫針根據(jù)所帶的縫線的粗細不同,,常用普通手術(shù)縫針 根據(jù)縫合部位不同有以下數(shù)種：3/8弧長3×6三角

12、針：用于一般的角膜及鞏膜的縫合；3/8弧長4×8三角針：用于鞏膜及瞼板的縫合；3/8弧長6×17三角針：用于皮膚的縫合；3/8弧長9×28三角針：用于五針一線內(nèi)翻矯正術(shù)；3/8弧長4×12圓針：用于結(jié)膜或粘膜縫合；3/8弧長4×8圓針：用于結(jié)膜或粘膜縫合。,縫 線,眼科手術(shù)縫線：分為天然及合成材料兩大類每類按其在組織中的存留時間及性質(zhì)分為：可吸收和不可吸收縫線選擇縫線：根據(jù)

13、不同手術(shù)方式、解剖部位、縫線的特點選擇最適宜的縫線,,理想的眼科顯微縫線應(yīng)具有下列特點：有一定的柔軟性，便于在顯微鏡下操作，不易斷裂容易通過被縫合的組織易被術(shù)者辨認易于結(jié)扎，且能形成牢固的結(jié)；一旦組織愈合后，縫線即可完全自行吸收。,縫線的種類規(guī)格及特性,（1）制作縫線的材料 （2）縫線制作法 （3）縫線的規(guī)格 （4）各種縫線的特性,①Ethilon尼龍線 ②Mersilene聚酯纖維線 ③Ethib

14、ond聚酯線 ④Prolene聚丙烯線 ⑤Vieryl聚交酯涂層線 ⑥聚二惡烷酮線,2．可吸收縫線與不吸收縫線,不吸收縫線并非真正的“不吸收”，它畢竟會被組織摧毀的。故對組織來說，只有吸收快慢的區(qū)別 眼科手術(shù)縫線應(yīng)具有維持切口或傷口正確對合所需的張力，而且它的持續(xù)時間必須足以使切口或傷口得到良好的愈合,可吸收縫線,（1）涂層（Polyglactin 910，Vicryl）縫線：由乙醇酸與乳酸的聚合物制成。編織縫線，外層涂

15、層乙交脂和丙交脂的共聚物與等量的硬脂酸鈣混合而成的物質(zhì)，體內(nèi)溶解速度慢，能長久保持抗張力強度，溶解后很快吸收。2周保留張力強度55%，3周20%，60~90天后完全吸收。主要用于斜視手術(shù)中的肌肉縫合。皮膚和粘膜下可引起發(fā)臭，如超過10天密切隨訪，必要時取出（2）聚二氧雜環(huán)己酮縫線：人工合成可吸收單絲縫線。體內(nèi)2周強度的70%，4周50%，6周25%。主要用于斜視手術(shù)肌肉縫線及青光眼手術(shù)。3）Dexon聚乙醇酸縫線：化學合成可

16、吸收多股編織縫合線。組織內(nèi)15天之后開始吸收，30天后大量吸收，60~90天后完全吸收。,不可吸收縫線,（1）尼龍縫線：單絲縫線，具有很高的抗拉強度和極低的組織反應(yīng)。主要用于眼科顯微手術(shù)和皮膚手術(shù)。（2）聚丙烯縫線：單絲縫線，目前認為能保持永久性抗拉強度，主要用于無后囊支持的人工晶體固定的標準縫線。（3）聚酯縫線：滌綸縫線，編制成的，縫線容易通過組織，易于打結(jié)，在體內(nèi)能長久維持其抗張力強度。主要用于人工晶體固定術(shù)以及視網(wǎng)膜脫離手術(shù)、

17、眼瞼整形手術(shù)。（4）聚酯纖維縫線：已經(jīng)證明能在體內(nèi)永久存留的縫線，組織反應(yīng)輕微。主要用于血管手術(shù)和人工晶體植入固定。（5）聚酰胺單絲：組織反應(yīng)輕，線體柔軟，易于打結(jié)，無毛細管現(xiàn)象，適用于污染及感染傷口的縫合。主要用于整形外科、表皮及皮下縫合、顯微手術(shù)和神經(jīng)血管吻合手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)和角膜手術(shù)。（6）手術(shù)絲線：蠶絲編織，在體內(nèi)極為緩慢吸收，1年后失去抗張力強度，2年被吸收。主要用于角膜縫合、白內(nèi)障手術(shù)、鞏膜牽引。（7）純絲線：由多股

18、天然蠶絲捻成的細線。主要用于眼科手術(shù)。,顯微手術(shù)縫線的選擇,目的是使切口或傷口正常愈合 組織愈合的時間，患者的情況，手術(shù)的方式　用藥不僅要有良好的抗張力并且在組織內(nèi)保持足夠長的時間以保證切口或傷口愈合，而且應(yīng)具有炎癥反應(yīng)輕、組織耐受性好、容易操作等優(yōu)點。 所有的縫線均在不同程度上引起組織的炎癥反應(yīng)，炎癥的程度不僅與縫線的材料有關(guān)，而且與縫線在組織內(nèi)的體積有關(guān),顯微手術(shù)縫線的選擇,角膜創(chuàng)口縫合：帶鏟針10-0尼龍線（不吸收）結(jié)膜

19、創(chuàng)口縫合：8-0、6-0 Vicryl線（可吸收）鞏膜創(chuàng)口縫合：6-0、7-0可吸收鋒線；需要再次手術(shù)者7-0、8-0絲線或尼龍線眼外肌手術(shù)：6-0 Vicryl線皮膚：5-0、6-0絲線視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)：5-0絲線（不可吸收）人工晶體懸吊：10-0聚乙烯線（不可吸收）,第二節(jié) 粘彈性物質(zhì),粘彈性物質(zhì)的應(yīng)用是眼科的新技術(shù)。它在眼內(nèi)手術(shù)的發(fā)展中起著極為重要的作用。,1．粘彈性物質(zhì)的作用,（1）維持空間。（2）防止手術(shù)中組織的

20、機械性損傷。（3）操縱或移動組織、分離組織。（4）幫助止血（5）保持瞳孔散大（6）避免手術(shù)后早期組織接觸發(fā)生粘連。,2．粘彈性物質(zhì)應(yīng)具備的條件,（1）必須具有粘性和彈性兩種性能。（2）必須無毒、無菌并能夠消毒，無致免疫反應(yīng)、不含熱原亦無蛋白質(zhì)。（3）必須具有良好的光學性能、應(yīng)透明，其折光性與房水相似，不防礙視線。（4）不具有滲透壓的功能。（5）必須有能從眼內(nèi)排出的功能。,粘彈性物質(zhì)的種類,1．透明質(zhì)酸 天然的結(jié)締組織化

21、合物，不發(fā)生新陳代謝，也不降解，線型多糖類Healon是高分子透明質(zhì)酸鈉的百分之一的溶液。公雞雞冠主要特性：1、高分子化合物；2、無抗原性；3、基本無致炎性，不引起異物樣反應(yīng)；4、無致熱原性；5、高粘性；6、高彈性；7、無色透明；8、易通過細針頭成滴擠出,Healon的主要功能,（1）粘彈性襯墊功能（2）假塑料物質(zhì)功能（3）組織分離功能。（4）軟組織恢復(fù)器功能（5）粘性堵塞功能（6）粘性止血功能..（7）粘彈性緩

22、沖功能（8）粘彈性固定功能（9）其它功能,4．硫酸軟骨素,硫酸軟骨素又簡稱CDS，分兩型硫酸軟骨素所帶的負電量較大，粘彈性襯墊功能較Healon的粘彈性襯墊功能強脫水作用太明顯，而不宜用于臨床硫酸軟骨素升高眼壓的能力也較Healon差,VISCOAT,硫酸軟骨素與透明質(zhì)酸納1:3的混合物尚沒有引起炎癥反應(yīng)的報導(dǎo)。眼內(nèi)也不會導(dǎo)致手術(shù)后明顯的眼壓升高。滲透壓較Healon的滲透壓大。,3．2~3%甲基纖維素,2~3%甲基纖維

23、素。只有粘性，沒有彈性，粘性很大，引起明顯的眼壓升高，引起較明顯的炎癥反應(yīng)。,國內(nèi)常用粘彈劑,愛維：透明質(zhì)酸其勝：幾丁糖,ECCE和Phaco 時粘彈劑特點,充填前房 假塑性截囊 高粘性高彈性娩核 假

24、塑性內(nèi)皮細胞保護作用抽吸皮質(zhì) 內(nèi)皮細胞保護作用充填晶體囊袋 假塑性保持囊袋打開 高粘性高彈性植入人工晶狀體 假塑性清除 聚合性,,Ｈｅ

25、ａｌｏｎ 優(yōu)點 1 粘彈性很好 2 易清除 3 易驅(qū)動眼內(nèi)組織 缺點 1 對組織排斥,無法形成角膜內(nèi)皮面保護膜,超聲乳化手術(shù)時不宜使用 2 需冷藏保存,不能高壓滅菌 3 眼內(nèi)殘留時易阻塞小梁網(wǎng),造成眼壓升高 4 價格昂貴Ｖｉｓｃｏａｔ 優(yōu)點 1 能形成角膜內(nèi)皮面保護膜2 手術(shù)時能持久保留在前房內(nèi)3 在眼內(nèi)殘留少量時,不會造成眼壓升高缺點 1

26、 粘彈性不如ＨＡ 2 驅(qū)動眼內(nèi)組織不如ＨＡ 3 需冷藏保存 4價格昂貴,,透明質(zhì)酸鈉 雞冠 上海生物制品研究所透明質(zhì)酸鈉 雞冠 上海建華精細生物制品有限公司益術(shù)康 臍帶 常州

27、藥物研究所海諾特 雞冠 杭州嘉偉生物制品有限公司愛維 雞冠 山東正大福瑞達派隆 雞冠 陜西醫(yī)藥工業(yè)研究院第二代透明質(zhì)酸鈉

28、 細菌發(fā)酵 上海其勝生物制劑實業(yè)公司ＯＶＧｅｌ 合成 河南宇宙人工晶狀體研制中心,三、粘彈性劑在在眼科手術(shù)中的應(yīng)用,（一）HEALON在白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用 1．維持角膜透明度的功能2．類似前房角鏡的功能3．保護角膜內(nèi)皮的功能4．維持正常的前房深度的功能5．散瞳及維持瞳孔散大狀態(tài)的功能6．減少

29、沖吸液的用量7．協(xié)助晶體前囊膜截囊手術(shù)8．協(xié)助娩出晶體核9．協(xié)助沖吸殘留晶體皮質(zhì)10．防止玻璃體脫出的功能11．物理緩沖劑的功能12．潤滑縫線的功能,（二）HEALON在抗青光眼手術(shù)中的應(yīng)用,1．維持正常前房深度，防止淺前房的發(fā)生2．提高功能性濾泡的形成率。３　如房角鏡前房角切開術(shù)，小梁灼濾術(shù)等。4．Healon的止血功能，分離粘連功能等均可以用于抗青光眼手術(shù)中。,（三）HEALON在穿透性角膜移植手術(shù)中的應(yīng)用,1．維持

30、角膜植片的透明度。2．保護角膜內(nèi)皮細胞。3．減少角膜環(huán)鉆切透角膜時誤傷球內(nèi)其它組織。4．可用Healon防止玻璃體脫出5．分離粘連。6．手術(shù)中暫時止血。7．維持眼球形狀；8．減少組織之間的摩擦9．潤滑縫線,（四）HEALON在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中的應(yīng)用,1．替代玻璃體2．防止由于后房應(yīng)力的突然升高而造成的淺前房，角膜內(nèi)皮損傷等并發(fā)癥3．將視網(wǎng)膜鋪平并復(fù)位4．可用于分離粘連5．可用于臨時止血等,（七）HEALON在眼

31、外傷中的應(yīng)用,1．臨時止血、臨時堵塞切口或漏口。2．保護角膜內(nèi)皮、維持角膜的透明度。3．維持正常前房深度、代替玻璃體。4．分離粘連，分離正常組組之間的連接。5．幫助脫位的虹膜組織，視網(wǎng)膜組織位。,四、 HEALON的主要副作用,（一）暫時性眼壓升高　　總量越多，眼壓升高越明顯，越早，持續(xù)時間越長。（二）輕度的炎癥反應(yīng),第三節(jié) 眼內(nèi)填充物,一、眼內(nèi)填充物應(yīng)具備的性質(zhì)1．無毒性副作用。2．無色透明，屈光指數(shù)盡可能接近于玻璃體

32、。3．有一定的表面張力4．比重低者，可頂壓上方視網(wǎng)膜裂孔；比重大于水者，可壓平下方的視網(wǎng)膜裂孔。5．可代謝吸收，或永久存留無毒性；6．在眼內(nèi)盡可能不發(fā)生乳化和分散。7．粘度適中，便于注入和吸出。,二、常用的眼內(nèi)填充物及其特性,（一)氣體，包括空氣和惰性氣體1．空氣：無毒性，表面張力大，可頂壓上方裂孔；存留時間短、吸收快，約4天后填塞作用消失2．六氟化硫(sulfur hexafluoride，SF6) ：惰性氣體，眼內(nèi)維

33、持11-14天，眼內(nèi)體積增大2倍；過量易致高眼壓、視網(wǎng)膜動脈阻塞3．過氟化碳氣體：常用過氟苯烷（C3F8），玻璃體腔內(nèi)膨脹4倍，多注入0.8-1.2ml；維持時間長；高眼壓、后極性白內(nèi)障,,(二) 液 體1．生理鹽水，復(fù)方林格液，平衡鹽溶液：無毒性，無表面張力，無頂壓視網(wǎng)膜裂孔作用，僅恢復(fù)眼內(nèi)壓作用2．透明質(zhì)酸鈉：無張力，昂貴3．人工玻璃體：研究中（三)過氟化碳液體：重水，術(shù)中用,,（四）硅 油：有一定的視網(wǎng)膜毒性，并發(fā)

34、白內(nèi)障；入前房有角膜毒性透明、屈光指數(shù)與玻璃體相同；不影響術(shù)后操作有表面張力、粘度，存留時間長性質(zhì)穩(wěn)定，不易乳化取油指征：多于視網(wǎng)膜平伏3-6月后視網(wǎng)膜復(fù)位已穩(wěn)定無纖維增殖跡象出現(xiàn)嚴重硅油并發(fā)癥術(shù)后復(fù)發(fā)網(wǎng)脫再次手術(shù)眼球無功能，出現(xiàn)其他并發(fā)癥的對癥處理,,長效氣體 液體 硅油優(yōu)點：表面張力高 材料易得 表面張力 封閉裂孔好 操

35、作容易 粘度 長期保持 透明缺點：短期吸收 無表面張力 有并發(fā)癥 易高眼壓 不能封閉裂孔 可入網(wǎng)膜下