腸內(nèi)營養(yǎng)講課張誓偉

1、,南陽市第二人民醫(yī)院 張誓偉,腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用,,,,,,,,,成人每天一般基質(zhì)的供應(yīng)量：,氮入量(Nitrogen) 0.10-0.15 gm/kg熱卡量 96－134 KJ /kg (24-32 Kcal)/kg 熱量比(Kcal) 脂肪 : 糖 =

2、1 : 1 或 3:7氮(N) : 鉀(K) 1gm ：5-10 mmol 鈉(Na) 50-100 mmol,,,,,,營養(yǎng)物質(zhì)的需要與分類,1.  能量物質(zhì)：碳水化合物和脂肪; 2. 蛋白質(zhì)：構(gòu)成身體主要成份, 生命的基礎(chǔ)；3.  各種元素：各種電解質(zhì)、微量元素。,,減少應(yīng)激狀態(tài)下機體

3、的自身消耗； 預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良； 保證機體代謝正常運轉(zhuǎn)。 (細胞、組織、器官),營養(yǎng)支持目的,,腸外營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng),臨床營養(yǎng),,,營養(yǎng)支持途徑,腸外營養(yǎng)支持(Parenteral Nutrition, PN)腸內(nèi)營養(yǎng)支持 (Enteral Nutrition, EN),,腸外營養(yǎng) (Parenteral Nutrition, PN),從靜脈供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素:包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及

4、微量元素，使病人在不進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加、創(chuàng)傷愈合、幼兒可以繼續(xù)生長和發(fā)育。,,腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證,基本適應(yīng)癥: 胃腸道功能障礙或衰竭患者。1. 胃腸道梗阻: 賁門癌, 幽門梗阻, 高位腸梗阻；2. 胃腸道吸收面積不足: 胃腸瘺, 短腸綜合征。3. 腸道廣泛炎癥性疾病(IBD): 4. 放療和大劑量化療:5. 蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良合并臟器功能衰竭、 嚴重感染、某些惡性腫瘤或創(chuàng)傷者。,,

5、靜脈途徑的選擇(vein selection),中心靜脈的選擇1. 經(jīng)鎖骨下靜脈:2. 經(jīng)頸外靜脈:3. 經(jīng)頸內(nèi)靜脈: 4. 經(jīng)股靜脈: 易感染, 少用。外周靜脈/外周靜脈至中心靜脈的選擇: 1. 貴要靜脈: 較寬。2. 頭靜脈。,,,腸外營養(yǎng)的不足,一， 周圍靜脈營養(yǎng)（PPN）營養(yǎng)液的滲透壓不應(yīng)太高,以避免對靜脈造成損害。因此PPN配方應(yīng)相應(yīng)稀釋。但為達到總的營養(yǎng)需要，營養(yǎng)液的體積較大，加重心臟負荷。,二、葡萄

6、糖 糖類中最易獲得、最經(jīng)濟、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖，但機體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當供給過多或輸入過快時，多余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，導(dǎo)致脂肪肝。,,高血糖葡萄糖輸入過快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全低血糖輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降,三、脂肪乳,脂肪乳劑輸注過快的后果

7、血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高酮癥出血傾向脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺損傷，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄積于肝、肺，臟器功能受損被吞噬細胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，免疫抑制,,,脂肪超載綜合征,發(fā)熱微循環(huán)淤滯、血小板聚集、減少、凝血障礙、溶血等胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高,,脂肪過快進入血管：脂肪顆粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺損傷 加重危重癥患者的呼吸衰竭短時間內(nèi)大

8、量脂肪氧化：患者發(fā)熱,,,,,,,,四、氨基酸,高氨血癥水解蛋白液含游離氨較高（目前少見）氨基酸輸入過快精氨酸不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響嚴重肝病、重度營養(yǎng)不良、嚴重感染,滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎,腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN）,定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。,,廣義的EN還包括住院病人經(jīng)口攝入的普通飯、軟飯、半流質(zhì)、流質(zhì)等醫(yī)院常規(guī)膳食，各種治療膳

9、食、試驗膳食和代謝膳食等。,腸內(nèi)營養(yǎng)理論基礎(chǔ)-腸道功能再認識,,休眠,1980s以前 機體應(yīng)激時，腸道處于“休眠狀態(tài)”,1980s燒傷病人出現(xiàn)腸源性感染,腸粘膜具有屏障功能,細菌易位Bacterial Translocation,,損害,應(yīng) 激(燒傷、創(chuàng)傷、休克、感染),,腸粘膜損傷,循環(huán)障礙、氧供不足,屏障障礙(Barrier dysfunction),,,腸粘膜屏障障礙,,淋巴、門靜脈系統(tǒng),腸道內(nèi)毒素、細菌

10、易位(Enteric endotoxin andbacteria translocation),SIRS, SEPSIS,,,,MODS,胃腸道的生理功能,消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能,機械屏障,組成： 上皮細胞、上皮細胞側(cè)面的細胞連接、上皮基膜、 上皮表面的菌膜,功能： 防止腸腔大分子物質(zhì)向腸壁滲透以及腸壁固有層的

11、 物質(zhì)進入,生物屏障,組成： 厭氧菌、需氧菌、兼性厭氧菌，絕大多數(shù)是厭氧菌,功能： 具有定植性、繁殖性、排他性以及防止外界菌侵入和定 植，增強免疫、營養(yǎng),化學(xué)屏障,組成： 胃酸、膽汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等,功能： 滅活病原微生物； 潤滑以保護粘膜免受物理化學(xué)損傷,免疫屏障,組

12、成： 分泌型免疫球蛋白,功能： 對粘膜表面的抗原具有攝食、處理、呈遞作用,,腸道功能的重新認識,1980s以后 機體應(yīng)激時，腸是一應(yīng)激反應(yīng)中心器官,腸黏膜細胞需直接與食糜接觸才能促進增殖、生長， 這是生理特性 。腸外營養(yǎng)不具有這一作用 。 為維護腸黏膜屏障功能 ，首選腸內(nèi)營養(yǎng),腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)所占比例的變化,20世紀70年代 腸外 腸內(nèi)

13、 80年代初 腸外 腸內(nèi) 80年代未 腸外 腸內(nèi) 90年代 腸外 腸內(nèi) 21世紀初 腸外 腸內(nèi),,,,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,保護腸粘膜屏障,腸

14、內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點：,腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，對循環(huán)干擾較小，而腸外營養(yǎng)使內(nèi)臟血流和心排出量增加，因而對代謝營養(yǎng)物質(zhì)所需的能量增加。,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,符合生理易于消化吸收抗原性弱營養(yǎng)全面,價格低安全并發(fā)癥少方法簡便,,氮平衡、預(yù)后和經(jīng)濟學(xué)指標,* P<0.05,朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2002，21（1）: 34-36,,80%,20%,20%,80%,

15、70年代,,美國EN與PN的應(yīng)用比例,90年代,10%,90%,,2000年,腸道是機體應(yīng)激反應(yīng)的中心，EN是最好的保護。只需24h的禁食，腸粘膜便開始萎縮。因此應(yīng)當盡早給予EN,EN開始的時間,美國危重病醫(yī)學(xué)會《成年危重病患者營養(yǎng)支持治療與評估指南》：應(yīng)當在入院后最初24 - 48小時內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)。對于ICU患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)。,,-4.33(20%)7,早期EN(術(shù)后36h內(nèi))

16、,Grahm TW,eg. Neurosurgery 1989.,早期與晚期EN的比較,氮平衡(g/d)細菌感染ICU治療天數(shù),晚期EN(胃腸功能完全恢復(fù)),P值,-11.814(59%)10,<0.001<0.005<0.05,,,,早期營養(yǎng)支持與住院時間,Nutrition Review 1996,54:111-121,術(shù)后營養(yǎng)支持開始時間,平均住院時間（天）,,,,,2.1d,P<0.05,原

17、則,當胃腸道功能允許時, 應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。國內(nèi)：“當腸道有功能且能安全使用時就應(yīng)用它”原則：If the gut works, use it.,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥,基本適應(yīng)癥－有一定胃腸道功能患者：,,EN 適應(yīng)證,1、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。 —口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后；2，中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者,，球麻痹。,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。200

18、2,EN 適應(yīng)證,3、不完全腸梗阻和胃排空障礙;4、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者;5、腸道檢查準備及手術(shù)前后營養(yǎng)補充;6、腫瘤患者輔助放、化療;7、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺;8、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持；,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002,EN 適應(yīng)證,9、 小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒(應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑)。10、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的 營養(yǎng)不良。1

19、1、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的患者。12、肝腎功能衰竭；13、先天性氨基酸代謝缺陷病。,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病適用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病適用型,疾病適用型,,【國家基本藥物目錄】，2002年版。,,,,,,,,,,,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,特殊EN 類型,模塊型,氨基酸/短肽/整蛋白模塊

20、,糖類制劑模塊,長鏈/中長鏈脂肪制劑模塊,維生素制劑模塊,,,,,,【國家基本藥物目錄】，2002年版。,腸內(nèi)營養(yǎng)種類,要素膳（elemental diet）氨基酸單體：愛倫多、Vivonex短 肽 類：百普素非要素膳(non-elemental diet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳(module diet)特殊應(yīng)用膳食,（一）非要素制劑,非要素制劑（多聚體膳，polymeric form

21、ulas）：以整蛋白或蛋白游離物為氮源，具有滲透壓接近等滲、口感好、使用方便，病人易耐受等優(yōu)點，即適于經(jīng)口喂養(yǎng)，也可管飼。 包括：勻漿制劑，混合奶，以整蛋白為氮源的非要素制劑,多樣自然食物經(jīng)搗碎器搗碎并混合制成的流質(zhì)狀態(tài)的營養(yǎng)液，需經(jīng)腸道消化后才能被吸收利用，且殘渣多，具有營養(yǎng)素豐富而適當，粘稠度適宜，便于通過喂養(yǎng)管輸入體內(nèi)的特點。,,,適用范圍: 腸道功能正常的病人，常用于意識障礙，失去咀嚼吞咽能力，

22、不能經(jīng)口進食者，無牙齒的老人，對肉類食品不能咀嚼或消化能力差者；也可作為嬰兒的輔助食品使用。,(二)要素膳(Elemental Diets ) 1.定義 要素膳是一種營養(yǎng)素齊全、化學(xué)成分明確，無需消化或稍需消化即能被腸道直接吸收利用的無渣膳食。 要素膳又可稱作化學(xué)配方膳，早在20世紀50～60年代已研制成功，用于宇航員。由于要素膳能達到維持正常營養(yǎng)和生理狀態(tài)，故在原先基礎(chǔ)上，又通過一系列

23、化學(xué)配方膳的研究，逐步用于各種疾病的患者。,2．組成 要素膳配方系以人體對營養(yǎng)物質(zhì)的需要量或每日推薦量為依據(jù)，采用已經(jīng)水解的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪和微量營養(yǎng)素配制而成。,,3.要素膳的理化特性（1）化學(xué)成分明確，含量精確；（2）無需消化即可吸收、無渣；（3）性狀為粉劑或液態(tài)，易溶解；（4）標準熱量為4．18kJ(1kcal)／m1；（5）適口性差，不適宜口服。,4.要素膳的臨床應(yīng)用?。?）營養(yǎng)不良，長期慢性

24、消耗性疾病或嚴重分解代謝患者； （2）消化功能不良。即使失卻消化功能，但只要有部分吸收功能即可應(yīng)用；?。?）炎性腸道疾病?。?）消化道瘺：胃、十二指腸、小腸或結(jié)腸瘺，可視瘺位置高低，在其近端或遠端提供要素膳；　（5）急、慢性胰腺炎；,要素膳的特點,優(yōu)點：分子量小成分明確不需消化或僅稍需消化，容易吸收無渣,缺點：口感差滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透性腹瀉沒有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用,,（三）組件制劑　　組件制劑

25、（module diet）又稱營養(yǎng)素組件（nutrient module），標準配方（modular），或不完全膳食，是僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。　　可用組件制劑對完全膳食進行補充和強化，以彌補完全膳食在滿足個體需求和靈活性方面的不足。也可用兩種或兩種以上的組件制劑組成組件配方（modular formula），滿足病人的特殊營養(yǎng)需要。　　常用的：蛋白質(zhì)組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。,蛋白質(zhì)組

26、件,選用生物學(xué)價值高的蛋白質(zhì)如牛奶、酪蛋白、乳白蛋白或大豆水解蛋白為氮源。也有用蛋白質(zhì)水解物、氨基酸混合物的，如氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑粉劑 適用于燒傷、大手術(shù)等需要增加蛋白質(zhì)的病人,脂肪組件,原料：中鏈甘油三酯（medium chain triglycerides，MCT）和長連甘油三酯（long chain triglycerides，LCT）。MCT熔點低，溶解度高，水解更快更完全，不經(jīng)淋巴系統(tǒng)直接由門靜脈系統(tǒng)進入肝臟，在缺乏膽汁和

27、胰腺酶的情況下仍可被有效地吸收，主要用于脂肪吸收不良的病人，包括淋巴系統(tǒng)異常及乳糜微粒合成障礙者。但MCT的生酮作用遠強于LCT，故不適用于糖尿病酮癥的病人。MCT不含必需脂肪酸，應(yīng)用超過1周時，需補充LCT。脂肪組件膳可作為濃縮的能量來源,（四）特殊需要制劑 　　特殊需要制劑（diet formula in specific conditions）指用于特殊情況下既達到營養(yǎng)支持的目的，又有治療作用的EN制劑?！　　雰河靡刂苿?/p>

28、：Pregestimil（美國產(chǎn)）適用于對雙糖不耐受的嬰兒和兒童。,免疫腸內(nèi)營養(yǎng),定義：在原有標準營養(yǎng)配方的基礎(chǔ)上增加某些營養(yǎng)物質(zhì),以促進機體免疫功能。添加物質(zhì)：谷氨酰胺、 精氨酸、 ω-3不飽和脂肪酸、 核酸 膳食纖維等。,免疫EN,圍手術(shù)期免疫營養(yǎng)支持能

29、夠明顯抑制機體免疫功能的降低,控制炎癥反應(yīng),促進短期蛋白的合成。免疫營養(yǎng)支持能夠降低營養(yǎng)不良患者的感染和傷口并發(fā)癥發(fā)生率。,BragaM，GianottiL，GentiliniO，etal. Early postoperative enteral nutrition improves gutoxyge nation and reduces costs compared with total parenteral nutrition.

30、Crit Care Med，001，29（2）：242-248,免疫EN,對于消化道腫瘤患者強化GLN 的EN能夠提高患者免疫學(xué)和機體營養(yǎng)測定指標及血漿蛋白。國內(nèi)的研究也證實含精氨酸、谷氨酰胺及w-3脂肪酸的腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對圍手術(shù)期患者可減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激后機體炎癥反應(yīng)，改善機體免疫功能。,蔣小華，李寧， 朱維銘等.腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對手術(shù)創(chuàng)傷后機體免疫、炎癥反應(yīng)及預(yù)后的影響. 中國實用外科雜志. 2004,24(1):43-47,各種腸內(nèi)營養(yǎng)

31、產(chǎn)品特點,瑞代：膳食纖維1.5g/100ml，可溶性：不可溶=6:94，含谷氨酸/谷氨酰胺0.61g/100ml，含硒3.75ug/100ml，主要用于糖尿病人；,,,,瑞能：膳食纖維1.3g/100ml，以不可溶為主，含谷氨酸0.89g/谷氨酰胺0.4g/100ml，含硒6.7ug/100ml，主要用于腫瘤病人；,,,,瑞先：膳食纖維2.0g/100ml，可溶性：不可溶=2:1，含谷氨酸0.62/100ml谷氨酰胺0.62g /100

32、ml，含硒5.0ug/100ml，用于大多數(shù)病人；,,瑞高：含硒5.0ug/100ml，含谷氨酸/谷氨酰胺1.44g/100ml，適用于需要高蛋白、高熱量病人 ；,,瑞素：含硒3.75ug/100ml，含谷氨酸0.44g/谷氨酰胺0.44g/100ml；,,能全力：膳食纖維1.5g/100ml，可溶性：不可溶=47:53，含谷氨酸/谷氨酰胺1.0g/100ml 含硒5.7ug/100ml，主要用于大多數(shù)病人；,,,,百普力：膳食纖維無，

33、含谷氨酸/谷氨酰胺 0.768g/100ml，含硒5.7ug/100ml，主要用于需無渣飲食病人；,膳食纖維,定義：不能為人體消化酶水解的植物多糖和木質(zhì)素的總和，主要指非淀粉多糖,總膳食纖維,,非淀粉多糖,木質(zhì)素（不溶性）,,非纖維素多糖,纖維素（不溶性）,,果膠（可溶性）膠漿（可溶性）半纖維素（不溶性）,膳食纖維的生理功能,水溶性：增加食糜在腸道內(nèi)的通過時間延緩胃排空減緩葡萄糖在小腸內(nèi)的吸收降低膽固醇不溶性：縮短食糜在

34、腸道內(nèi)的通過時間增加糞便體積,膳食纖維的生理功能,大腸癌防護作用糞便體積增加，稀釋吸附有毒物質(zhì)如膽酸加快腸道排泄膳食纖維發(fā)酵產(chǎn)物具有抗腫瘤作用,膳食纖維的生理功能,減少細菌易位為腸道原藉菌提供養(yǎng)分為結(jié)腸粘膜提供能量物質(zhì)避免腸粘膜萎縮促進腸蠕動,添加膳食纖維的目的,避免腸粘膜萎縮保護腸道原藉菌，避免細菌易位補充小腸能量吸收的不足防止便秘和腹瀉,選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時應(yīng)考慮,1、年齡因素 嬰幼兒應(yīng)采用母乳或接

35、近母乳的配方,由于其腸道耐受性 較差,因此腸內(nèi)營養(yǎng)的滲透壓不能過高,最好采用等滲液體。2、胃腸道功能 正常：采用整蛋白為氮源的制劑，避免腸粘膜萎縮、價廉； 低下：(如胰腺炎、短腸綜合征、炎性腸道疾病等) 采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用較弱。,選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時應(yīng)考慮,3、脂肪吸收狀況 脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收長鏈脂肪酸的能力下 降,應(yīng)以中

36、鏈甘油三酯代替部分長鏈甘油三酯。4、糖的耐受情況 不能耐受乳糖、蔗糖、單糖或雙糖,則應(yīng)避免。5、疾病情況 有肝、腎、肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷,應(yīng)選擇相 應(yīng)的組件膳食,以避免出現(xiàn)代謝并發(fā)癥。,1．口服法 2．管飼法 (1)一次性投給：用注射器將配好的腸內(nèi)營養(yǎng)液通過喂養(yǎng)管在10min內(nèi)注完 。每次250～400ml，每日4～6次。病人在初期對這種喂養(yǎng)方式不耐受，出現(xiàn)

37、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和腹瀉 。 (2)間歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次給予營養(yǎng)液。將裝有腸內(nèi)營養(yǎng)液的容器經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管相連，每次輸注30～40min，間隔3～4h再輸注。這種喂養(yǎng)方式引起的不良反應(yīng)比一次性投給少。一次性投給與間歇性滴注僅用于胃內(nèi)置管喂養(yǎng)方式。,二、EN的喂養(yǎng)方式,,(3)連續(xù)輸注 通常借助輸液泵每天24h連續(xù)地輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液。十二指腸和空腸喂養(yǎng)時常采用此方法

38、 (4)循環(huán)輸注 循環(huán)輸注也是在輸液泵的控制下持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液，但在規(guī)定的時間內(nèi)輸完。輸注的時間通常在夜間。這種方法常用于白天能夠活動的病人或作為口服方法的補充。,管飼途徑的選擇原則,,應(yīng)滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要 置管方式應(yīng)盡量簡單、方便 盡量減少對病人損害 病人舒適 有利于病人長期帶管,EN管飼途徑分類,無創(chuàng)置管技術(shù)（鼻胃/腸管）鼻胃管：單腔、多腔鼻十二指腸管：螺旋管，重力管鼻空

39、腸管：單腔、多腔,有創(chuàng)置管技術(shù),1. 微創(chuàng)（內(nèi)鏡下）消化道造口技術(shù)胃造口（含經(jīng)胃造口空腸置管）十二指腸造口空腸造口,有創(chuàng)置管技術(shù),2. 手術(shù)造口技術(shù)胃造口空腸造口腹腔鏡下空腸造口,鼻胃/腸管短期EN的首選,,,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG),就是這么容易,分別、逐漸增加速度、濃度和量,速度不能過快(起始<30～40ml/h),濃度不能過高,一次量

40、不能增加過大(<600～800ml/d),溫度不能過低(入口溫度),EN輸注的具體要求,三、腸內(nèi)營養(yǎng)的注意事項,1.在輸注營養(yǎng)液時，病人應(yīng)取半臥位。 2. 逐漸增加營養(yǎng)液的濃度和給予速度 在病人開始接受EN、腸內(nèi)營養(yǎng)液滲透壓較高以及腸內(nèi)輸注營養(yǎng)液時，應(yīng)將營養(yǎng)液的濃度稀釋為1/2或1/4，并以緩慢的速度輸注(如25ml/h)。6～24h后，可根據(jù)病人對腸內(nèi)營養(yǎng)液濃度的耐受情況，逐漸提高輸注的速度

41、，逐漸增至100ml/h。容量開始可為300ml/d，第三天以后增至1500ml/d。,,3.腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度以37℃左右較為適宜。 4.要嚴格按無菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。,腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,導(dǎo)管并發(fā)癥,插管損傷：誤插入氣管；出血、穿孔等。 鼻咽部不適、食管炎和潰瘍、食管狹窄，嚴重者食管氣管瘺。導(dǎo)管脫落、移位、堵塞，嚴重者腸梗阻管周滲漏、局部感染、研制者膿毒癥,返流和誤吸,原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食

42、管括約肌功能異常、導(dǎo)管穿過賁門、仰臥位喂養(yǎng)、意識不清或嘔吐反射減弱等。 處理： 喂養(yǎng)時抬高床頭超過30°，并持續(xù)至餐后30分鐘。 抑酸或保護胃粘膜藥物； 減少胃潴留：等滲營養(yǎng)液、促動力藥物、使用輸液泵喂養(yǎng)后4小時胃液>200ml，改變途徑（幽門下）,消化道反應(yīng),惡心、嘔吐； 10-20％腹脹、腹痛；導(dǎo)管相關(guān)性腹瀉：發(fā)生率為30％，ICU超過60％藥物相關(guān)的腹瀉：H2受體阻斷劑、

43、 抗生素、 抗心律失常藥物、,代謝性并發(fā)癥,電解質(zhì)異常：低鈉血癥較常見（靜脈輸液過多)糖代謝異常：高血糖多見（ 10％-30％ ）再喂養(yǎng)綜合征 ：長期禁食的患者在開始喂養(yǎng)后可出現(xiàn)循環(huán)和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。,EN的禁忌癥,1.年齡小于3個月的嬰兒； 2.小腸廣泛切除后宜采用PN

44、6～8周，以后采用逐 步增量的腸內(nèi)營養(yǎng)； 3.胃部分切除后； 4.空腸瘺的病人；,,5.處于嚴重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或腹瀉急性期中，不宜給予腸內(nèi)營養(yǎng)；6.嚴重吸收不良綜合征及衰弱的病人； 7.癥狀明顯的糖尿病，接受高劑量類固醇藥物的病人，都不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的高糖負荷； 8.先天性氨基酸代謝缺陷病的兒童不能采用一般的腸內(nèi)營養(yǎng)。,腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測,腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測：代謝、

45、營養(yǎng)每周監(jiān)測2次左右腸內(nèi)營養(yǎng)已給至全量、病人耐受良好后,可每周監(jiān)測1 次。監(jiān)測指標包括血電解質(zhì)、尿素氮和血糖等。如患者對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受,則應(yīng)密切監(jiān)測。,EN and PN,目前尚無聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的對照研究結(jié)果，對于有營養(yǎng)支持治療適應(yīng)證的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需求（<60%的熱量需要）時，多數(shù)專家認為可以考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。,CSPEN 推薦意見,對于胃腸道功能正常的圍手術(shù)期患者，腸內(nèi)營養(yǎng)是首選的營

46、養(yǎng)支持手段（A）；無胃癱的擇期手術(shù)患者不常規(guī)推薦術(shù)前12小時禁食（A）；,CSPEN 推薦意見,對于有營養(yǎng)支持指征的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需要（小于60%的熱量需要）時，可考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)（D）；正常飲食能滿足能量需要時，應(yīng)鼓勵患者術(shù)前接受營養(yǎng)支持。沒有特殊誤吸及胃癱的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時禁水，6小時禁食（A）；,CSPEN 推薦意見,不能早期進行口服營養(yǎng)支持的患者，特別是有以下情況： ? 接受大型頭

47、部或胃腸道腫瘤手術(shù)； ? 嚴重創(chuàng)傷； ? 手術(shù)前已有明顯營養(yǎng)不良； ? 不能經(jīng)口攝入足夠（大于60%）的營養(yǎng)超過10天。 應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)對此類患者進行管飼營養(yǎng)（A）。,CSPEN 推薦意見,手術(shù)后應(yīng)盡早開始正常進食或腸內(nèi)營養(yǎng)。大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，可以在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)開始經(jīng)口攝入清水或清淡流食（A）；不推薦將含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)營養(yǎng)”用于合并重度創(chuàng)傷、全身感染和危重癥患者（A）。,EN 禁忌證,1、 小腸廣泛

48、切除后早期(1 個月內(nèi)) 和空腸瘺；2、處于嚴重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴重腹瀉急性期；3、嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者；4、急性重癥胰腺炎急性期；5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢；6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；7、年齡< 3 個月的嬰兒。,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002,嚴重創(chuàng)傷呼吸機依賴敗血癥,大