黃疸病人護(hù)理

1、黃疸病人護(hù)理,中醫(yī)科 周仕紅,內(nèi)容,概念發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查治療護(hù)理病情觀察,黃疸系由各種病因引起的膽紅素代謝障礙，導(dǎo)致血液中膽紅素濃度高于正常值(3.4～17.0μmol/L)，而引起的鞏膜、皮膚、黏膜、體液黃染的一種病理癥狀。黃疸只是一種癥狀，像發(fā)熱一樣，黃疸本身不是病，是一種病引發(fā)的外在表現(xiàn)。而引起他的病因可能有很多種，常見(jiàn)的有肝病、溶血、弓形蟲(chóng)、新生兒敗血癥、膽道閉塞等。,概念,發(fā)病機(jī)制,膽紅素是人體內(nèi)

2、紅細(xì)胞衰老死亡后的產(chǎn)物，在肝臟內(nèi)代謝，通過(guò)膽道進(jìn)入腸道排出體外，亦有少量通過(guò)腎臟從小便排出，如果以上環(huán)節(jié)某一個(gè)地方出了問(wèn)題，都可以引起黃疸。另外臨床根據(jù)發(fā)生黃疸的病因不同，分為溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和阻塞性黃疸三種類(lèi)型。但無(wú)論是哪種類(lèi)型的黃疸，都代表肝臟已經(jīng)受到嚴(yán)重?fù)p害。,一、溶血性黃疸 因紅細(xì)胞本身的因素(形態(tài)的異常、酶的異常、血紅蛋白的異常)或血漿成分改變而導(dǎo)致的紅細(xì)胞破壞增加(溶血)，使非結(jié)合膽紅素形成過(guò)多，

3、超過(guò)肝臟對(duì)非結(jié)合膽紅素的攝取與結(jié)合能力，引起血液中非結(jié)合膽紅素濃度增高而出現(xiàn)黃疸。臨床表現(xiàn)：急性溶血時(shí)，起病急驟，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、腰痛、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭及急性腎功能衰竭。慢性溶血主要表現(xiàn)為先天性或家族性，有貧血、黃疸、脾腫大三大特征,1、肝細(xì)胞壞死，小膽管破裂致膽汁反流入血竇；2、小膽管受阻使結(jié)合膽紅素的排泄受阻，致膽汁淤積；造成結(jié)合膽紅素經(jīng)小膽管溢出而反流入肝淋巴流與血液；3、肝細(xì)胞膜通透性增加；4、肝細(xì)胞對(duì)

4、膽紅素的攝取、結(jié)合、轉(zhuǎn)運(yùn)和排泄的代謝環(huán)境中出現(xiàn)任何障礙，血清中非結(jié)合膽紅素濃度增高。如病毒性、中毒性肝炎、肝硬化、肝膿腫和肝癌等。,二、肝細(xì)胞性黃疸,阻塞性黃疸 1、肝內(nèi)、外膽管系統(tǒng)發(fā)生梗阻或膽汁郁積，阻塞或郁積的上方膽管內(nèi)壓力不斷增高，膽管不斷擴(kuò)張，導(dǎo)致肝內(nèi)小膽管或微細(xì)膽管、毛細(xì)膽管發(fā)生破裂，使結(jié)合膽紅素從破裂的膽管溢出，反流入血液。如膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、胰腺癌、壺腹癌、膽/肝癌、膽道回蟲(chóng)、先天性膽管閉鎖、先天性總膽管擴(kuò)張等

5、。2、肝內(nèi)阻塞性黃疸屬肝細(xì)胞性黃疸的一種，應(yīng)稱(chēng)之為肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，不屬阻塞性黃疸之列。,,中醫(yī)論認(rèn)為黃疸的病機(jī)主要是感受濕熱之邪、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝膽疏瀉失職、膽汁外溢肌膚而發(fā)。,臨床表現(xiàn),1、分度:輕度17.1-34.0umol/L中度34.0-170umol/L重度170umol/L以上2、分期：1）黃疸前期（平均5-7天）病毒血癥：畏寒、發(fā)熱、疲乏及全身不適。甲、戊型肝炎起病較急，多有發(fā)熱38度以上。乙型肝炎起病較緩慢

6、，多無(wú)發(fā)熱。,消化系統(tǒng)癥狀；其他癥狀：出現(xiàn)蕁麻疹、斑丘疹、血管神經(jīng)性水腫和關(guān)節(jié)痛等。本病期末出現(xiàn)尿黃。2）黃疸期（可持續(xù)2-6周），尿色加深如濃茶樣，鞏膜和皮膚黃染，而黃疸前期癥狀好轉(zhuǎn)。黃疸可逐漸加深，約2周達(dá)到高峰。部分病人可有短暫糞便顏色變淺、皮膚瘙癢、心動(dòng)過(guò)緩等肝內(nèi)阻塞性黃疸表現(xiàn)。體檢肝大、質(zhì)軟、輕壓痛及叩擊痛、輕度脾大。3）恢復(fù)期（平均持續(xù)4周），上癥消失，黃疸逐漸消退，肝脾回縮，肝功能逐漸恢復(fù)正常。,實(shí)驗(yàn)室檢查1、血

7、清酶檢測(cè)：ALT在肝功能檢測(cè)中最常用，是判定肝細(xì)胞損害和重要指標(biāo)。2、血清蛋白檢測(cè)：血清蛋白低、球蛋白升高、A/G比值下降。3、血清和尿膽紅素檢測(cè)：黃疸時(shí)尿膽原和尿膽紅素明顯增加。4、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）檢測(cè)：PAT愈低，預(yù)后愈差。5、血氨濃度檢測(cè)：并發(fā)肝性腦病，可有血氨升高。6、肝炎病毒病原學(xué)（標(biāo)記物）檢測(cè)：抗原、抗體 病毒檢測(cè)。,相關(guān)檢查,1、必要時(shí)做特殊檢查：肝外膽汁淤積性黃疸，除X線(xiàn)、放射性核素、CT外，有時(shí)

8、要進(jìn)行膽胰管逆行造影、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影、腹腔鏡等創(chuàng)傷性檢查。2、護(hù)士應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地留或送血、尿、糞標(biāo)本，并做好各項(xiàng)特殊檢查準(zhǔn)備。病毒性肝炎所致黃疸者，按照消毒隔離原則。防止醫(yī)院內(nèi)外交叉感染。,治療原則：清熱解毒、降酶退黃、增強(qiáng)機(jī)體自身免疫力、改善和恢復(fù)肝細(xì)胞功能。,一般護(hù)理,1、休息：肝炎引起的黃疸，休息是減輕肝細(xì)胞負(fù)擔(dān)、促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù)的主要措施之一。隨著病情好轉(zhuǎn)，可適度活動(dòng)，以不感疲勞為宜。2、飲食：除肝性腦病要限制蛋白質(zhì)外，原

9、則上給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂清淡飲食；予軟食或半流質(zhì)飲食，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，以易于消化，不宜過(guò)飽，以免消化不好加重肝臟負(fù)擔(dān)，多飲水，以利小便，加速毒素排瀉，腹脹甚者少食牛奶、蔗糖、山芋等產(chǎn)氣之品，戒煙、戒酒，腹水者應(yīng)限制水及鈉鹽的攝入。3、大便觀察：因膽汁排泄障礙及臥床使腸蠕動(dòng)減少引起便秘，糞便在腸道內(nèi)停留時(shí)間過(guò)久，又可促使膽紅素的再吸收量增加，黃疸加重。應(yīng)適當(dāng)進(jìn)食粗纖維食品，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，必要時(shí)遵醫(yī)囑服用瀉藥、灌腸。

10、,皮膚護(hù)理,1、由于膽鹽沉著刺激皮膚神經(jīng)末稍引起皮膚瘙癢，多見(jiàn)于膽汁淤積性黃疸，瘙癢部位多見(jiàn)于手掌及跖部，以夜間及溫暖時(shí)為重。2、注意保持皮膚、床單位清潔，選擇清潔、柔軟、寬松吸水性強(qiáng)的棉質(zhì)衣褲，以減少對(duì)皮膚刺激。3、避免使用過(guò)冷過(guò)熱水、肥皂、化妝品，剪短指甲，必要時(shí)使用手套，防止手搔抓，按醫(yī)囑局部用2%～3％碳酸氫鈉溶液外涂或服用抗過(guò)敏藥，也可用苦參30G煎水洗皮膚，必要時(shí)轉(zhuǎn)移其注意力減輕皮膚瘙癢。,病情觀察,1、觀察生命體征、皮

11、膚及鞏膜黃染、皮膚瘙癢程度及大小便顏色的改變。2、黃疸和皮膚瘙癢的程度多與病情平行，需教會(huì)病人如何觀察皮膚和鞏膜黃染的程度、大小便顏色的變化。3、同時(shí)需觀察腹瀉、腹脹、便秘、出血傾向、皮膚淤點(diǎn)、淤斑等伴隨癥狀及其程度的改變。4、肝病者應(yīng)注意觀察精神、神志變化，警惕肝性腦病。5、膽石癥患者出現(xiàn)急性化膿性膽管炎應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師采取積極措施解除膽道梗阻。,加強(qiáng)心理支持,肝在志為怒，大怒則傷肝，因此黃疸型肝病患者情志調(diào)護(hù)極為重要。,,謝謝

12、,發(fā)病機(jī)制,如紅細(xì)胞破壞增多，膽紅素生成過(guò)多超過(guò)了肝臟的處理能力；肝功能受損，肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的處理能力下降，不能轉(zhuǎn)變?nèi)康拈g接膽紅素，也不能排泄膽紅素，同時(shí)毛細(xì)血管破裂，使間接膽紅素及直接膽紅素回流到竇狀隙而入血流；膽道阻塞（如結(jié)石、腫瘤）使膽紅素不能排出體外。直接膽紅素：由肝臟合成間接膽紅素：血紅蛋白分解膽綠素再合成膽紅素，進(jìn)入血與血漿,溶血性黃疸,先天性溶血性貧血（2）后天獲得性溶血性貧血①自身免疫性溶血性貧血。②同種免疫

13、性溶血性貧血，如誤輸異型血。③非免疫性溶血性貧血，如敗血癥、瘧疾、毒蛇咬傷、毒蕈中毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。臨床表現(xiàn)：急性溶血時(shí)，起病急驟，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、腰痛、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭及急性腎功能衰竭。慢性溶血主要表現(xiàn)為先天性或家族性，有貧血、黃疸、脾腫大三大特征。,阻塞性黃疸表現(xiàn),皮膚呈暗黃或綠褐色，因膽鹽在血中潴留刺激皮膚神經(jīng)末梢而多有搔痕。因膽道阻塞，膽汁不能進(jìn)入腸道而糞色變淡或呈陶土色，尿膽原減少或缺如。膽道

14、阻塞后，腸道內(nèi)缺乏膽汁酸、膽固醇 等，加以脂溶性維生素的缺乏，臨床上可表現(xiàn)為脂肪瀉、皮膚黃色 疣、出血傾向、骨質(zhì)疏松等。,臨床表現(xiàn)肝病黃疸正常黃疸指數(shù)(血清膽紅素值)<17.1umol。消化系統(tǒng)癥狀：食欲下降、厭油、惡心嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉實(shí)驗(yàn)室檢查：清蛋白由肝合成，球蛋白由血漿細(xì)胞合成，當(dāng)肝功能損害較長(zhǎng)時(shí)，肝全成蛋白功能下降，而肝解毒功能下降使較多的抗原物質(zhì)入血，刺激免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生大量球蛋白。因此。。,保肝及利膽治療：（

15、內(nèi)科） 肌苷能促進(jìn)受損的肝細(xì)胞恢復(fù)，輔酶Ａ、三磷酸腺若能促進(jìn)機(jī)體能量代謝苦參堿清熱解毒、能促進(jìn)肝細(xì)胞再生，肝利欣可保護(hù)肝細(xì)胞膜免受毒物損傷、消炎，還原可降酶，門(mén)冬加速肝細(xì)胞內(nèi)三核酸循環(huán)，促進(jìn)膽紅素的代謝和排泄、調(diào)整腸道菌群、　　激素可降低毒素對(duì)機(jī)體的損害，減少膽紅素的生成，抑制黃疽的進(jìn)展。臨床上常用強(qiáng)的松龍，每天20-30mg。補(bǔ)充血漿白蛋白 白蛋白可與血中非結(jié)合膽紅素結(jié)合，形成結(jié)合膽紅素，降低非結(jié)合膽紅素對(duì)機(jī)體的損害?？诜?/p>

16、中藥健脾、墟肝利膽退黃經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（PTCD）是指經(jīng)皮肝穿刺膽管引流，將膽汁引流出體外，是惡性膽道梗阻常用的姑息性治療方法之一。適用于不能手術(shù)切除的原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌引起的膽道梗阻，或腫瘤切除術(shù)前，黃疸指數(shù)太高，須減輕黃疸，改善肝功能時(shí)。,手術(shù)治療1．腫瘤切除術(shù)置管引流術(shù) 膽囊切除、膽總管探查、肝葉切除等手術(shù)肝動(dòng)脈結(jié)扎 可阻斷腫瘤90%的血供肝動(dòng)脈插管化療 肝癌壓迫膽道，不能手術(shù)切除時(shí)，可行膽管一空腸吻合術(shù)，將膽汁引人腸

17、中,飲食蛋白質(zhì)以含必需氨基酸豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白如蛋、乳、魚(yú)、瘦肉類(lèi)為主。多食富含維生素C與維生素B族的水果蔬菜為益。熱量則主要從大米、面粉等主糧中攝取。肝病患者為防止加重肝臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)避免進(jìn)食過(guò)多脂肪。膽道疾病病人應(yīng)給予低脂飲食，以防止因進(jìn)食脂肪后膽囊收縮引起腹痛或因脂肪消化不良導(dǎo)致腹脹、腹瀉。忌食辣叔、榨菜、大蒜、肉桂、丁香、茴香、蔥、韭、生姜等辛辣之品，忌食糯米、大棗、荔枝等黏糯滋膩之物；忌食馬鈴薯、豆瓣等易致脹氣的食物；也忌