高血壓的早期干預(yù)與治療

1、高血壓的干預(yù)與治療,農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育,高血壓簡介,尋找高血壓的原因,高血壓只是冰山一角！成人高血壓中約5-10%可查出高血壓的原因。這些原因一旦解除，血壓既可恢復(fù)正常。,高血壓的分類,高血壓分為兩大類（1）原發(fā)性：約有90％，原因不明，可能與遺傳、年齡、精神緊張、缺乏運(yùn)動、肥胖、吸煙和嗜酒有關(guān)。（2）繼發(fā)性：是由其他疾病或身體變化而起，例如腎病或糖尿病等。此外，有些孕婦在妊娠期間亦會出現(xiàn)高血壓。,血壓及高血壓,血壓的形成血容量血管

2、張力心輸出量,高血壓的形成血容量過多血管張力增加心輸出量上升,,,,,,,高血壓的病因&機(jī)理,病因遺傳因素：60％高血壓患者可詢問到高血壓家族史環(huán)境因素：（1）鈉鹽攝入量，鈉鹽敏感人群，鉀、鈣呈負(fù)相關(guān)，蛋白質(zhì)、飽和脂肪酸升壓，飲酒量超過50克高血壓增高。,（2）精神因素：腦力高于體力。噪音、聽力敏感、緊張。其它因素：體重、避孕藥、OSAS。,機(jī)理交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)：神經(jīng)遞質(zhì)活性、濃度。腎性水鈉潴留PAAS

3、激活：ACE、AⅡ。細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常：鈉、鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)降低。胰島素抵抗（IR）：交感神經(jīng)活性增強(qiáng)。其它：動脈彈性功能。,哪些疾病可引起血壓增高？,甲狀腺亢進(jìn)，減低,嗜鉻細(xì)胞瘤,原發(fā)性醛固酮增多癥,血管病變：主動脈縮窄大動脈炎,先天性心臟病：動脈導(dǎo)管未閉等,精神因素：焦慮、驚恐、抑郁,呼吸睡眠暫停綜合征,腎臟：實(shí)質(zhì)性高血 血管性高血多囊腎,藥物影響：激素、甘草、避孕藥等,Cushing’s綜合征,高血壓---“無聲殺手”,高

4、血壓通常沒有特異的自覺癥狀，而且病人的主觀感覺和血壓升高的程度并不一致，容易被病人忽略，直到出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)才引起重視，這時已造成心腦血管損害。,高血壓---“無聲殺手”,多數(shù)高血壓病人悄然起病，不易被察覺。許多病人是在體檢或因其他病就診時被偶然發(fā)現(xiàn)。沒有頭暈頭痛等不適，不能認(rèn)為就沒有高血壓。只有測量血壓，才能心中有數(shù)。,高血壓---“無聲殺手”,有些患者是以急性中風(fēng)或急性心肌梗死而驟然發(fā)病，到醫(yī)院檢查才發(fā)現(xiàn)高血壓，因此高血壓被稱為

5、“無聲殺手”。中老年人的心腦血管病大多數(shù)起源于青年時期的輕度高血壓。由于無明顯的癥狀，許多高血壓患者拒絕降壓治療或不能規(guī)律服用降壓藥，從而導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生。,高血壓---“無聲殺手”,平常貌似“健康”而突然死亡者，多數(shù)是心臟病或腦出血引起的猝死；猝死往往與血壓驟然升高或嚴(yán)重心律失常有關(guān)。許多病人發(fā)病前已有多年高血壓，因無自覺不適癥狀而疏于防范。,高血壓---“無聲殺手”,心腦血管病死亡人數(shù)已居世界首位，高血壓是我國人群罹患心腦血

6、管疾病的首要因素。沒有發(fā)現(xiàn)的，對人體心腦血管損害更大。未經(jīng)治療的高血壓病人的心腦血管及腎臟受累的比例明顯升高，且易發(fā)生惡性高血壓。越早期發(fā)現(xiàn)高血壓，越早期治療和控制高血壓，高血壓對心腦血管造成的損害就越少。,高血壓很簡單！,測血壓高 吃降壓藥 事實(shí)并非如此！為什么？,,尋找高血壓的原因,高血壓只是冰山一角！成人高血壓中約5-10%可查出高血壓的原因。這些原因一旦解除，血壓既可恢復(fù)正常。,

7、高血壓的診斷和治療,血壓和血糖的測量,血壓的測量方法直接間接血壓計(jì)水銀柱式儀表式電子式注意事項(xiàng)血管病變的影響血壓的波動性不可重復(fù)性。,體位、肢體與袖帶,體位坐位臥位肢體通常上肢特殊情況下下肢,體位、肢體與袖帶,袖帶大小位置大約心臟水平部平整，松緊適度下緣在肘關(guān)節(jié)前自然皺褶上方的2.5cm處氣帶中心正好位于肱動脈的部位,血壓測量,聽診器膜式聽頭放在肱動脈部位不接觸袖袋但和皮膚全面接觸眼睛保持在

8、血壓計(jì)玻璃刻度中段水平充氣至“最高充氣壓”緩慢放松氣閥以Korot koff音第一期和第五期分別為收縮壓、舒張壓讀數(shù),測量血壓注意事項(xiàng),室內(nèi)要保持溫暖、安靜精神放松，排空膀胱減少器材和人為的誤差正確讀取讀數(shù)重復(fù)測量,汞柱式血壓計(jì)的維護(hù),水銀必須充足刻度準(zhǔn)確閥門不漏氣管路通暢,血糖的測量,目的：方法：干化學(xué)法（指血血糖、快速血糖）葡萄糖氧化酶法優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確隨時,快速（指法）血糖測量方法,將指尖充分清潔并將取血

9、筆快速刺入手指。將指尖的血滴（約黃豆大）滴在試紙上，將有血滴的試紙放在儀器中，按動讀數(shù)按鈕（有些儀器自動讀?。?。讀取屏幕顯示數(shù)值。,高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),目標(biāo)血壓,JNC VII：大多數(shù)高血壓患者的目標(biāo)血壓為<140/85mmHg伴糖尿病或慢性腎臟疾病的患者降壓宜<140/80mmHg2003年歐洲高血壓和心臟學(xué)會高血壓治療指南：積極降壓，應(yīng)<140/90mmHg，如能耐受可降得更低； 糖尿病患者應(yīng)<1

10、30/80mmHg。WHO-ISH和中國高血壓防治指南： 青年、中年人或糖尿病患者降壓至理想或正常血壓（<130/85mmHg） 老年人至少降至正常高值（<140/90mmHg）最妥。,降壓治療的實(shí)施過程,1.對高血壓患者臨床評價后，首先進(jìn)行危險性水平分層（低危、中危、高危、很高危）2.所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施,降壓治療的實(shí)施過程,3.制定降壓藥治療計(jì)劃，確定血壓控制目標(biāo)值很高危、高?；颊撸洪_始藥物治療中

11、危：隨訪監(jiān)測3-6個月，如果血壓仍然升高開始藥物治療低危：隨訪監(jiān)測6-12個月，如果血壓仍然升高開始藥物治療4.治療隨訪，調(diào)整治療方案,終生堅(jiān)持非藥物治療措施：,1.非藥物治療措施是安全、經(jīng)濟(jì)而有效的降壓措施2.是所有高血壓患者首先采取的和始終遵循的最基本措施,非藥物治療的意義,有效降低血壓減少抗高血壓藥物的使用量最大程度地發(fā)揮抗高血壓藥物治療效果 降低其它心血管危險因素,,非藥物治療的內(nèi)容,控制體重合理膳食進(jìn)行有規(guī)律的

12、體育鍛煉,,限酒減輕精神壓力，保持平衡心理戒煙,高血壓患者合理膳食的主要內(nèi)容,平衡膳食總熱量平衡結(jié)構(gòu)平衡食物多樣化,,特殊膳食減少食鹽的攝入嚴(yán)格限制飲酒增加蔬菜水果的攝入增加魚、豆、奶的攝入,合理的膳食結(jié)構(gòu)應(yīng)該是什么,,減少脂肪和飽和脂肪酸的攝入,總 脂 肪： <總熱量的 30%飽和脂肪酸：人群目標(biāo) <總熱量的 10% LDL-C升高或心血管病人 <總熱量的 7%,每100克食物中膽固

13、醇的含量,,,,,,,,,鰱魚二兩58毫克,,—— <300毫克/天,,牛奶,全脂40毫克脫脂 4毫克,減少膽固醇的攝入,,,適量食用鮮奶、魚類、禽類、瘦肉等動物性食品；多吃豆類及其制品。,適量增加優(yōu)質(zhì)蛋白,進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉,下列情況不適宜運(yùn)動冠心病伴心功能不全增殖性視網(wǎng)膜病變臨床蛋白尿性腎病糖尿病嚴(yán)重神經(jīng)病變足部潰瘍急性代謝并發(fā)癥期血糖控制很差,高血壓人群運(yùn)動干預(yù)原則,應(yīng)側(cè)重于降低外周血管阻力方法

14、上強(qiáng)調(diào)低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練以及各類放松性活動更要循序漸進(jìn)，并經(jīng)常觀察血壓變化、以便隨時調(diào)整如果運(yùn)動后不感到疲勞，血壓較穩(wěn)定，次日晨起精神良好，說明運(yùn)動干預(yù)較為順利應(yīng)該減少或避免靜力練習(xí)、憋氣運(yùn)動和低頭運(yùn)動,高血壓患者的運(yùn)動禁忌癥,血壓未得到有效控制或不穩(wěn)定出現(xiàn)其它較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如對心、腦、腎等靶 器官損害出現(xiàn)一些比較明顯的癥狀，如頭暈頭痛、心動過 速等嚴(yán)重心律紊亂、胸悶、心絞痛等腦血管痙攣高血壓危象、腦卒中等,Ⅲ期高血

15、壓人群運(yùn)動干預(yù),適宜的運(yùn)動項(xiàng)目這一人群常常不具備參與體育運(yùn)動的能力，僅適合進(jìn)行各類放松性活動如果還具備主動活動能力，在有專人陪同的前提下，可以在小范圍內(nèi)散步、做徒手體操等，運(yùn)動中還可以選擇靜坐、手掌中轉(zhuǎn)動健身球等運(yùn)動方式。,Ⅲ期高血壓人群運(yùn)動干預(yù),假如已經(jīng)喪失主動活動能力，就需要別人對其肢體進(jìn)行被動的運(yùn)動當(dāng)病情出現(xiàn)惡化時，隨時需要就醫(yī)，住院治療或臥床休息，停止各種運(yùn)動,非藥物治療各級要求（一）,非藥物治療各級要求（二）,非藥物治

16、療各級要求（三）,,,,,,,,,,,藥物治療高血壓,一線降壓藥物,利尿劑 β- 阻滯劑 鈣拮抗劑 ACE抑制劑 血管緊張素II受體拮抗劑 α- 阻滯劑 固定劑量復(fù)方降壓制劑,抗高血壓機(jī)理及副作用,,,,,,,心臟射血,容量,血管狹窄,β受體阻滯劑,利尿劑,鈣拮抗劑、ACEI,心動過緩,離子紊亂,低血壓心臟阻滯咳嗽,高血壓處理原則,,,療效,副作用并發(fā)癥,聯(lián)合用藥,利尿劑,鈣拮抗劑,β受體阻滯

17、劑,α受體阻滯劑,ACEI/ARB,利尿劑,鈣拮抗劑,β受體阻滯劑,α受體阻滯劑,ACEI/ARB,抗高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用,現(xiàn)有的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合利尿劑和β阻滯劑利尿劑和ACEI或ARB鈣劑抗劑（二氫吡啶）和β阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑和利尿劑α阻滯劑和β阻滯劑必要時也可以用其他組合，包括中樞作用藥如α2受體激動劑、咪達(dá)唑啉受體調(diào)節(jié)劑，以及ACEI與ARB,抗高血壓藥分類,根據(jù)藥物在血壓調(diào)

18、節(jié)系統(tǒng)中的主要影響及部位，分類如下：1.利尿藥：氫氯噻嗪2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：卡托普利；血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：氯沙坦3.β受體阻斷藥：普奈洛爾4.鈣拮抗劑：硝苯地平,,5.交感神經(jīng)抑制藥①中樞抗高血壓藥：可樂定②神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明③抗腎上腺能神經(jīng)末梢藥：利血平④腎上腺素受體阻斷藥：α1受體阻斷藥：哌唑嗪，α和β受體阻斷藥：拉貝洛爾。6.擴(kuò)血管藥：肼屈嗪、吡那地爾、吲達(dá)帕胺。,利尿藥,常用藥物：氫氯噻嗪藥理作

19、用及作用機(jī)制：初期：排鈉利尿，減少血溶量。長期：①動脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+↓，通過Na+—Ca++交換，使胞內(nèi)Ca++↓→血管平滑肌對血管收縮劑反應(yīng)性↓②誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如激肽和前列腺素等。,,臨床應(yīng)用：單獨(dú)治療輕度高血壓，常于其他降壓藥合用以治療中、重度高血壓。高效利尿藥用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂、高脂血癥、降低糖耐量、增加血尿酸及血漿腎素活性。,ACEI,血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥：

20、 ACEI 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)RAAS在血壓調(diào)節(jié)及高血壓發(fā)病中都有重要影響。存在：整體RAAS和局部RAAS。常用藥物：卡托普利、依那普利、雷米普利、賴諾普利、培哚普利等。,,藥理作用：舒張血管，降低血壓。作用機(jī)制：①抑制整體RAAS的AIⅡ形成，對血管、腎發(fā)揮直接作用；并進(jìn)一步影響交感神經(jīng)系統(tǒng)及醛固酮分泌發(fā)揮間接作用。②抑制局部組織RAAS，使局部生成的AIⅡ減少。③減少緩激肽的降解。,,臨床應(yīng)用：(1)適用

21、于各型高血壓，降壓時不伴有反射性心率加快；(2)長期應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙；(3)防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁的增厚和心肌肥大；(4)改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。不良反應(yīng)：低血壓、咳嗽、高血鉀、對胎兒的影響以及其它不良反應(yīng)。,AT1阻斷藥,血管緊張素Ⅱ受體有兩種亞型：AT1和AT2；AT1分布于血管平滑肌、心肌組織等，AT2分布于腎上腺髓質(zhì)等。常用藥物：氯沙坦氯沙坦和代謝物EXP-3174有效阻斷AT Ⅱ與A

22、T1受體結(jié)合降低外周阻力及血容量，使血壓下降。,β受體阻斷藥,常用藥物：普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、卡維洛爾。抗高血壓作用：收縮壓下降15-20%；舒張壓下降10-15%，合用利尿藥降壓作用更明顯。作用機(jī)制：(1) 減少心排出量；(2)抑制腎素分泌；(3)降低外周交感神經(jīng)經(jīng)活性；(4)中樞降壓作用；(5)改變壓力感受器的敏感性；(6)增加前列環(huán)素的合成。,β受體阻斷藥,臨床應(yīng)用：對輕、中度高血壓有效，對高血壓伴心絞痛者還可以減少發(fā)

23、作。此外，對伴有心排出量及腎素活性偏高者，對伴有腦血管病變者療效也較好。不良反應(yīng)：外周血管病變者慎用；誘發(fā)或加劇支氣近哮喘等。,鈣拮抗劑,降壓作用：抑制鈣離子內(nèi)流，舒張血管平滑肌，降低血壓。臨床應(yīng)用：治療輕、中、重度高血壓。不良反應(yīng)：①降壓時伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血漿腎素活性增高，合用β—受體阻斷藥可免此反應(yīng)而增強(qiáng)其降壓作用。②踝部水腫：毛細(xì)血管前血管擴(kuò)張所致。,,硝苯地平：二氫吡啶類；臨床上適用于治療輕、中度高血壓。

24、氨氯地平：新一代二氫吡啶類長效鈣拮抗藥。起效和緩，漸進(jìn)降壓，適用治療高敵血壓，并能減輕或逆轉(zhuǎn)左室壁肥厚。粉防己堿：中藥粉防已根中所含生物堿。降壓作用與鈣拮抗作用有關(guān)。,交感神經(jīng)抑制藥,(一)中樞降壓藥可樂定：(1)藥理作用：①降壓作用中等偏強(qiáng)，伴心率減慢和心輸出量減少。②鎮(zhèn)靜作用。(2)作用機(jī)制：激動延腦I1—咪唑啉受體，降低外周交感神經(jīng)張力而降低血壓。(3)臨床應(yīng)用：①中度高血壓（其他藥物無效時）；②鎮(zhèn)痛藥成癮者的戒毒藥。甲基

25、多巴：適用腎功能不良高血壓患者。莫索尼定：第二代中樞性降壓藥。,交感神經(jīng)抑制藥,(二)神經(jīng)節(jié)阻斷藥美卡拉明(mecamylamine美加明)和樟磺咪芬trimethaphan camsicate等。(三)抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末稍藥利血平：降壓作用弱，不良反應(yīng)多，已少用。,交感神經(jīng)抑制藥,(四)腎上腺素受體阻斷藥α受體阻斷藥：哌唑嗪 (1)藥理作用：選擇性阻斷α受體，舒張血管，降低血壓，降壓時不加快心率和增加血漿腎素；(2)臨

26、床應(yīng)用：各型高血壓；(3)不良反應(yīng)：首劑現(xiàn)象α受體阻斷藥：特拉唑嗪、烏拉地爾α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾,擴(kuò)張血管藥—直接舒張血管藥,藥理作用：直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，糾正血壓上升所致的血流動力學(xué)異常。不引起直立性低血壓；不良反應(yīng)：激活交感神經(jīng)，誘發(fā)心絞痛；水鈉潴留；增強(qiáng)血漿腎素活性，導(dǎo)致循環(huán)中血管緊張素含量增加。合用利尿藥及β受體阻斷藥糾正。常用藥物：肼屈嗪、硝普鈉,擴(kuò)張血管藥—直接舒張血管藥,肼屈嗪作用 擴(kuò)張小動脈

27、的口服有效降壓藥。機(jī)制 促進(jìn)NO生成；應(yīng)用 中重度高血壓。不良反應(yīng) 全身性紅斑性狼瘡樣綜合征。,硝普鈉作用 30``起效，2`達(dá)Emax，停藥3`血壓回升。機(jī)制 分解釋放NO 應(yīng)用 靜滴維持給藥用于高血壓危象，難治性心衰；不良反應(yīng) 過度降壓,擴(kuò)張血管藥—鉀通道開放藥,藥理作用：促進(jìn)血管平肌細(xì)胞膜ATP敏感性K+通道開放。常用藥物：氰胍類：吡那地爾pinacidil米諾地爾minoxidil苯并噻二嗪類：二氮嗪dia

28、zoxide,擴(kuò)張血管藥—其它,吲達(dá)帕胺：非噻嗪類吲哚啉衍生物，利尿排鈉，直接舒張小動脈，擴(kuò)血管與阻滯鈣內(nèi)流有關(guān)；用于輕、中度高血壓，伴浮腫者更適宜。不引起高血脂。酮色林：5-羥色胺受體阻斷藥，阻斷5-HT2受體，抑制5-HT誘發(fā)的血管收縮，降血脂，不影響糖代謝。用于高血壓，老年優(yōu)于青年者，不宜與排鉀利尿藥合用。,高血壓藥物治療的原則和方案,高血壓藥物治療的原則,高血壓藥物治療的原則,1．開始使用高血壓藥物的時間收縮壓持續(xù)≥160m

29、mHg或舒張壓持續(xù)≥100mmHg者，應(yīng)開始降壓藥物的治療。收縮壓持續(xù)在140?150mmHg或舒張壓持續(xù)在90?99mmHg之間，如果有靶器官損害、已診斷有心血管病、糖尿病或10年內(nèi)冠心病的危險≥15％者，也應(yīng)開始降壓藥物的治療。,2. 抗高血壓初始藥物的選擇,抗高血壓治療的主要益處來自于血壓的下降證據(jù)表明不同類型的抗高血壓藥在某些作用或?qū)μ厥獾娜巳嚎捎胁煌?，特別是個體差異可不同作為初始和維持治療的抗高血壓藥物為：利尿劑、?-阻

30、滯劑、CCB、ACE-I和ARB強(qiáng)調(diào)一線用藥也許是不適時宜的，因?yàn)橐_(dá)到目標(biāo)血壓多需要2種或2種以上降壓藥的聯(lián)合用藥,3. 從小劑量開始,先從小劑量開始，以減少不良反應(yīng)降壓藥的不良反應(yīng)為劑量依賴性的 當(dāng)劑量從小逐漸增加到中等量時，藥效也逐漸 增加，到中等量后藥效增加就很小，而不良反應(yīng) 和毒性可呈對數(shù)級增加。 應(yīng)為病人確定一個最小的有效量，既達(dá)到控制血壓的目的，又將不良反應(yīng)降得最低。,4.合

31、理的聯(lián)合用藥,Dickerson的研究顯示，應(yīng)用單一的抗高血壓藥（利尿劑、β受體阻滯劑、ACE-I、長效鈣拮抗劑）血壓降至<140/90mmHg水平的比例約39%，降至<135/85mmHg的比例僅20%。HOT、UKPDS也證明要嚴(yán)格控制血壓，約70%的患者需聯(lián)合使用二種及二種以上降壓藥。目標(biāo)血壓越低，聯(lián)合用藥的比例及藥物種類越多。,,使用小劑量不同作用機(jī)制降壓藥的聯(lián)合，其協(xié)同作用不僅可增加降壓效果，而且同時可使不良反應(yīng)

32、率降低及不良反應(yīng)程度減小。如果第一個藥物的療效不理想，通常宜加用小劑量的第二種降壓藥（不同類型），而不是加大第一種藥物的劑量。,5. 使用長效降壓藥,長效降壓藥（谷峰比值>50%）每天服用一次，能持續(xù)24小時的降壓效果，包括防止清晨血壓急劇升高，起到平穩(wěn)降壓，保護(hù)靶器官，減少心腦血管事件發(fā)生的危險?？商岣呋颊咧委煹囊缽男?。Greenberg匯總了26項(xiàng)臨床研究的結(jié)果：每日3次用藥與每日1次相比，堅(jiān)持用藥的比例分別為52%和7

33、3%。,6. 全面降低心血管危險,高血壓患者的心血管危險不僅取決于血壓水平，還取決于同時存在的危險因素的數(shù)量和程度。 在藥物治療高血壓的同時要改變患者不良的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣。 對于危險因素、靶器官損害及并存的臨床情況應(yīng)進(jìn)行評估和危險分層，并干預(yù)所有可逆性的心血管危險因素（如吸煙、肥胖、異常脂蛋白血癥或糖尿病），適當(dāng)處理并存的臨床情況。 減少高血壓的心腦血管危險，降壓是第一位的。,7.階梯治療,從小劑量

34、的單一藥物開始，逐漸增加劑量到中等、大劑量；如果第一種藥物未取得滿意的降壓效果，則更換另一種藥物，并調(diào)整劑量。第一階梯：利尿劑或β受體阻滯劑第二階梯：利尿劑、β受體阻滯劑、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪；第三階梯：肼屈嗪和利尿劑；第四階梯：胍乙啶、芐甲胍、異喹胍?；驹瓌t是在前三個階梯中，必須用一個利尿劑。,,新藥CCB與ACE-I對血脂有良好作用，而且無水鈉潴留的副作用，推薦為新的第一階梯藥?？蛇x用利尿劑、β受體阻滯劑

35、、CCB或ACE-I中任何一種為第一線藥，自小劑量開始，劑量加到出現(xiàn)不良反應(yīng)為止。此時可轉(zhuǎn)移到另一類第一線藥或減少第一個藥的劑量而加上另一類藥。,高血壓藥物治療方案,（一）固定小劑量復(fù)方制劑 不同作用機(jī)制的小劑量藥物聯(lián)合，比大劑量單藥的降壓效果好，血壓控制率可由50%左右提高到70%左右，而不良反卻明顯減少，與安慰劑相近。固定劑量的組合，目前認(rèn)為有效的有：①ACE-I+利尿劑、②ARB+利尿劑、 ③CCB+利尿劑、④β阻滯劑+

36、利尿劑、⑤CCB +ACE-I等。,,固定劑量的復(fù)方制劑體現(xiàn)了合理聯(lián)合用藥，可明顯提高療效和安全性，而且使用方便、依從性好，并能降低支出，提高成本/效益比。 固定了聯(lián)合用藥的種類和劑量，不能根據(jù)臨床情況靈活地進(jìn)行調(diào)整。譬如并發(fā)心力衰竭，需要增加利尿劑的劑量，要對ACE-I或/和β受體阻滯劑的劑量進(jìn)行滴定和遞增，固定劑量的復(fù)方制劑就難以適應(yīng)這種臨床需要。,（二）按需聯(lián)合用藥治療方案,1988年美國高血壓普查治療委員會推薦可隨不同病情靈

37、活選藥的新階梯式用藥程序（individualized step-care therapy for hypertension） 在許多研究高血壓治療的臨床試驗(yàn)中提出了按需聯(lián)合用藥的治療方案，舉例如下：,HOT（Hypertension Optimal Treatment）研究的五步治療方案,第一步 5mg波依定第二步 5mg波依定+小劑量ß-阻滯劑或ACEI 第三步 10mg波依

38、定+小劑量ß-阻滯劑或ACEI 第四步 10mg波依定+大劑量ß-阻滯劑或ACEI 第五步 10mg波依定+大劑量ß-阻滯劑或ACEI +小劑量利尿劑或其他藥物,LIFE（Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study）的四步方案,第

39、一步 氯沙坦50mg或阿替洛爾50mg第二步 氯沙坦或阿替洛爾50mg+HCTZ 12.5mg第三步 氯沙坦或阿替洛爾100mg+HCTZ 12.5mg第四步 氯沙坦或阿替洛爾100mg+HCTZ 12.5~25mg+其他降壓藥,INSIGHT（International Nifedipine once-daily Study Intervention as a Goal in Hyp

40、ertension Treatment）試驗(yàn)的五步方案,第一步 硝苯地平控釋片（拜新同）30mg第二步 拜新同60mg第三步 拜新同60mg+阿替洛爾25mg或依那普利5mg第四步 拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利10mg第五步 拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利 10mg+其他降壓藥,SILVHIA (Swedish Irbesartan Left Ventricular

41、Hypertrophy Investigation versus Atenolol trial),第一步 伊貝沙坦150mg或阿替洛爾50mg第二步 伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg第三步 伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg +HCTZ 12.5~25mg第四步 伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg+非洛 地平5~10mg,SHEP(Serum uri

42、c acid, diuretic treatment and risk of cardiovascular events in the Systolic Hypertension in the Elderly Program),第一步 氯噻酮12.5mg第二步 氯噻酮25mg第三步 氯噻酮25mg+阿替洛爾25mg或利血平0.05mg第四步 氯噻酮25mg+阿替洛爾50mg或利血平0.1mg,相關(guān)結(jié)論,1. 首選藥物和從小

43、劑量開始上述臨床實(shí)驗(yàn)選用的首選藥各不相同，但無論選哪一類藥，第一步均為小劑量。,相關(guān)結(jié)論,2. 分步達(dá)到目標(biāo)血壓不管分四步還是五步，都體現(xiàn)分階段的聯(lián)合用藥和逐步遞增劑量的指導(dǎo)思想。雖然每步間隔的時間不等，但間隔期均較長，以達(dá)到平穩(wěn)降壓的目的，減少不良反應(yīng)，提高耐受性。,相關(guān)結(jié)論,3. 不同類別降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用不同類別降壓藥的聯(lián)合，可增強(qiáng)降壓效果，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。,相關(guān)結(jié)論,4. 分步組合藥物和滴定劑量藥物的組合和劑量的滴

44、定可根據(jù)臨床情況和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)調(diào)整，體現(xiàn)了相當(dāng)?shù)撵`活性。使聯(lián)合用藥更趨于合理，也更能充分發(fā)揮聯(lián)合用藥的優(yōu)勢。,高血壓急癥的治療,,高血壓急癥時必需迅速使血壓下降，以靜脈給藥最為適宜，以便隨時改變藥物所要使用的劑量。常用治療方法如下：,,1.硝普鈉直接擴(kuò)張動脈和靜脈，使血壓迅速降低。開始以每分鐘10μg靜滴，密切觀察血壓，每隔5~10分鐘可增加5μg/min。硝普鈉降壓作用迅速，停止滴注后作用在3~5分鐘內(nèi)即消失。該藥溶液對光敏感，每次

45、應(yīng)用前需臨時配制。滴注瓶需用銀箔或黑布包裹。硝普鈉在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生氧化物，大劑量或長時間應(yīng)用可能發(fā)生硫氰酸中毒。,高血壓急癥的治療,2.硝酸甘油(nitroglycerin) 以擴(kuò)張靜脈為主，較大劑量時也使動脈擴(kuò)張。靜脈滴注可使血壓較快下降，劑量為5~10μg/min開始，然后每5~10分鐘增加5~10μg/min至20~50μg/min。停藥后數(shù)分鐘作用即消失。副作用有心動過速、面紅、頭痛、嘔吐等。,,3.尼卡地平(nicadip

46、ine) 二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，用于高血壓急診治療劑量為：靜脈滴注從0.5μg/(kg.min)開始，密切觀察血壓，逐步增加劑量，可用至6μg/(kg.min)。副作用有心動過速、面部充血潮紅、惡心等。,,4.烏拉地爾 α1受體阻滯劑，用于高血壓危象劑量為10~50mg靜脈注射(通常用25mg)，如血壓無明顯降低，可重復(fù)注射，然后予50~100mg于100ml液體中靜脈滴注維持，速度為0.4~2mg/min，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。

47、,危險情況評估,危險情況評估,意識狀況提示危險的主訴劇烈頭痛視物模糊劇烈嘔吐心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶肢體麻木及活動障礙提示危險的體征強(qiáng)迫體位心肺體征肢體水腫,血壓評估,收縮壓≥180mmHg舒張壓≥110mmHg有前述危險體征之一血壓高于正常的妊娠或哺乳期婦女有不能處理的其它疾病緊急情況，觀察選擇轉(zhuǎn)診收縮壓<180mmHg 且舒張壓<110mmHg繼續(xù)以下步驟。,進(jìn)行全面的檢查

48、,詢問患者生活習(xí)慣輔助檢查體重、身高、BMI血壓、視力、眼底血糖、尿常規(guī)、血常規(guī)、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等進(jìn)行一般體格檢查 對于肥胖（BMI≥24）的高血壓患者，應(yīng)每半年檢查一次血脂（總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。,,收縮壓 >180 mmHg和/或舒張壓>110 m

49、mHg判斷是否出現(xiàn)急性并發(fā)癥高血壓腦病急性左心衰急性腎功能衰竭腦血管意外急性心肌梗死立即轉(zhuǎn)診至有急診條件的上級醫(yī)院,高血壓特殊人群的治療,一、老年高血壓,平緩降壓，提倡給予長效制劑，根據(jù)耐受情況降壓可耐受的患者應(yīng)降至140/90mmHg以下舒張壓不宜低于60mmHg。糖尿病及心腎功能障礙病人應(yīng)控制血壓在130/80mmHg,二、高血壓合并糖尿病,早期、嚴(yán)格控制血壓血壓在130-139／85-89mmHg時，開始藥

50、物治療。血壓水平130mmHg/舒張壓80mmHg糖尿病腎病:125/75mmHg以下。,,藥物治療原則：常須聯(lián)合用藥噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB和鈣拮抗劑均可減少心血管事件ACEI對1型糖尿病、ARB對防止2型糖尿病腎損害有益。具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上糖尿病患者高血壓控制原則早期進(jìn)行非藥物治療,三、高血壓合并冠心病,再梗和猝死率高藥物選擇：穩(wěn)定性心絞痛時首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑；

51、急性冠狀動脈綜合征時選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上冠心病患者高血壓控制原則。,四、高血壓合并心力衰竭,互為因果關(guān)系高血壓加重心衰藥物治療：癥狀少者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀多的可將ACEI、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上心力衰竭患者高血壓控制原則,五、高血壓合并腦血管病,非急性腦

52、血管疾病患者降壓治療有長期益處血壓水平應(yīng)控制在140/90mmHg以下急性腦血管病適當(dāng)控制血壓血壓 在160/100mmHg以下可觀察保證病人安全的情況下轉(zhuǎn)診,六、高血壓合并腎臟損害,互為因果藥物治療原則：常需聯(lián)合用藥當(dāng)血肌酐3mg/dL，應(yīng)停用ACEI，可選擇鈣拮抗劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑。24小時蛋白尿>1g時，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg重度患者須合用袢利尿具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓用藥原則

53、及以上腎病患者高血壓控制原則,七、妊娠高血壓,定義妊娠20周后孕婦，血壓≥140/90mmHg或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥30/15mmHg。至少測量兩次血壓，應(yīng)間隔6小時藥物治療妊娠20周前，輕度高血壓的患者不需藥物治療從16周至分娩通常使用的較為安全的藥物包括：甲基多巴、β受體阻滯劑、肼苯噠嗪（短期、急診使用）,使用以下藥物時須謹(jǐn)慎：噻嗪類利尿劑、心痛定（短期、急診，可以用于妊娠后期）禁忌藥物包括：ACEI和ARB、硝

54、普鈉、利血平、速尿、硫氮唑酮、維拉帕米發(fā)現(xiàn)妊高癥患者，予以必要的處理后，在保證患者安全的情況下及時轉(zhuǎn)診。,高血壓的雙向轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診目的,確保患者的安全和有效治療最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),,,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者就診時病情較重，社區(qū)醫(yī)院無法保證病人安全轉(zhuǎn)診（需立即轉(zhuǎn)急診）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需上級醫(yī)院對患者作出診斷治療建議（轉(zhuǎn)門診）,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

55、轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,立即轉(zhuǎn)診防止病人出現(xiàn)急性并發(fā)癥高血壓腦病急性左心衰急性腎功能衰竭腦血管意外安全轉(zhuǎn)診必要的搶救設(shè)施必要的人員配備急救車,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,一、收縮壓≥210mmHg和或舒張壓≥120 mmHg鎮(zhèn)靜、吸氧立即使用靜脈降壓藥物硝普鈉 10ug./分鐘 靜脈輸入（50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）評價靶器官受累并有潛在危及生命

56、的情況有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動脈夾層？）病人意識是否清楚、對答是否切題、肢體活動是否良好檢查心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音進(jìn)行心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,二、收縮壓>180 mmHg和/或舒張壓>110 mmHg 有合并癥的患者：合并心臟意外的病人：硝酸甘油 10～200ug/分鐘 靜脈輸入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分鐘8滴起）

57、硝普鈉 10ug./分鐘 靜脈輸入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）有心衰癥狀的予以速尿40mg靜脈輸入,,有腦血管意外可能的病人應(yīng)當(dāng)將血壓控制在收縮壓不低于160mmHg水平可疑動脈夾層的患者，止痛鎮(zhèn)靜（杜冷丁50mg+非那根25mg ）控制血壓：使用靜脈藥物控制血壓硝普鈉 10ug./分鐘靜脈輸入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)降壓藥物的速度，將收縮壓控制在100-120mmHg

58、.禁止抗凝治療。在吸氧、監(jiān)護(hù)的情況下用急救車立即轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院急診科,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,三、收縮壓>180 mmHg和/或舒張壓>110 mmHg 無明顯合并癥安靜、吸氧判斷有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動脈夾層？）病人意識是否清楚、對答是否切題、肢體活動是否良好檢查心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性,,如果不考慮患者有心腦血管意外的情況發(fā)生，可選