選擇他汀需慎課件

1、從指南到實踐——選擇他汀需慎重,國內(nèi)外指南一致推薦：他汀是預(yù)防ASCVD的一線調(diào)脂藥物,2014 美國NLA血脂異常管理建議3,2016 歐洲ESC/EAS血脂異常管理指南5,2016 中國成人血脂異常防治指南6,Anderson TJ, et al. Can J Cardiol. 2016 Nov;32(11):1263-1282.Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;

2、63(25 Pt B):2889-934.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-88.Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356.Catapano AL, et al. Atherosclerosis. 2016 Oct;253:281-344.中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志. 2016;31(10

3、):937-953.,2013 美國ACC/AHA膽固醇管理指南2,預(yù)防ASCVD首選他汀,2014 英國NICE血脂管理指南4,2016 加拿大血脂異常管理指南1,,,,,,,,,臨床上有眾多他汀，如何進行選擇？,如何選擇？,要選降幅為中/高強度的他汀,選擇他汀需慎重：療效/獲益/安全不可或缺,一,要選獲益證據(jù)充分的他汀,二,要選安全性良好的他汀,三,ACC/AHA血脂指南明確指出：阿托伐他汀屬于中/高強度他汀而匹伐他汀僅為

4、低/中強度他汀,Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934. 可定®產(chǎn)品說明書. 2016年08月30日版. 2016 Crestor PI revised May 2016.,2013 ACC/AHA血脂指南他汀強度等級劃分1,* 40mg

5、瑞舒伐他汀未獲CFDA批準(zhǔn)，禁用于亞裔人群2,3?雖然有RCT研究評估了辛伐他汀80mg，但因其增加橫紋肌溶解風(fēng)險，F(xiàn)DA不推薦起始或滴定至80mg1,,,匹伐他汀2mg降低LDL-C幅度僅相當(dāng)于阿托伐他汀最低劑量10mg,PLoS One. 2013 Oct 1;8(10):e76298.,從臺灣入選合并高膽固醇血癥的高?；颊?25人，接受阿托伐他汀10mg或匹伐他汀2mg治療12周,n=113,n=112,LDL-C變

6、化（%）,P=0.06,要選降幅為中/高強度的他汀,選擇他汀需慎重：療效/獲益/安全不可或缺,一,要選獲益證據(jù)充分的他汀,二,要選安全性良好的他汀,三,從多個角度看他汀的獲益證據(jù),立普妥®擁有多項高質(zhì)量RCT獲益證據(jù)而匹伐他汀RCT獲益證據(jù)為零,MIRACL: Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-8 PROVE IT: Cannon CP, et al. N Engl J Med

7、. 2004;350(15):1495-504GREACE: Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-8ALLIANCE: Koren MJ, et al. JACC. 2004;44:1772-9TNT: LaRosa JC, et al. N Eng J Med. 2005;352(14):1425-35IDEAL: Pedersen TR, et al. JAMA

8、. 2005;294:2437-45SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59CARDS: Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-96ASCOT-LLA: Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58A TO Z: de Lemos JA, et al. JAMA. 2004;29

9、2(11):1307-16,4S: Lancet. 1994;344(8934):1383-9HPS: Lancet. 2002;360:7-22PACT: Thompson PL, et al. Am Heart J. 2004;148(1):e2LIPID: N Engl J Med. 1998;339(19):1349-57CARE: Sacks FM, et al. N Engl Med. 1996;335(14):10

10、01-9ALLHAT-LLT: JAMA. 2002;288_2998-3007FLORIDA: Liem AH, et al. Eur Heart J. 2002;23(24):1931-7LIPS: Serruys PW, et al. JAMA. 2002;287(24):3215-22,針對ACS、CHD、非心源性缺血性卒中/TIA 合并高膽固醇血癥、糖尿病合并高膽固醇血癥、高血壓合并高膽固醇血癥伴多個危險因素五大人群，立

11、普妥®擁有9項高質(zhì)量RCT研究證據(jù),循證證據(jù),立普妥®六大里程碑研究涵蓋5大高危/極高危人群，為指南提供堅實循證基礎(chǔ),PROVE IT: Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350(15):1495-504.SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59.GREACE: Athyros VG, et al.

12、Curr Med Res Opin. 2002;18:220-8.TNT: LaRosa JC, et al. N Eng J Med. 2005;352(14):1425-35.CARDS: Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-96.ASCOT-LLA: Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58.,***急性冠心病事件（心梗包括無癥狀性心梗、不

13、穩(wěn)定性心絞痛，急性冠心病死亡、心臟驟停復(fù)蘇）、冠脈血管重建術(shù)和卒中(致死性和非致死性）,立普妥®被證實可顯著減少下列高危/極高?；颊咧饕狝SCVD事件/風(fēng)險,*心梗、不穩(wěn)定性心絞痛需再次入院、血運重建（至少在隨機30天后發(fā)生）和卒中,**冠心病死亡、非致死性非手術(shù)相關(guān)心梗、心臟驟停復(fù)蘇、致死或非致死性卒中,循證證據(jù),立普妥®降低冠心病患者主要ASCVD風(fēng)險的高質(zhì)量獲益證據(jù)*充分,*：指的是被國際權(quán)威指南引用的高質(zhì)量

14、RCT證據(jù),+：表示研究結(jié)果為陽性；-：表示研究結(jié)果為陰性,Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-8. Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350(15):1495-504Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18(4):220-8 Koren MJ, et al. J Am Coll Card

15、iol. 2004 Nov 2;44(9):1772-9.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005 Apr 7;352(14):1425-35. Pedersen TR, et al. JAMA. 2005 Nov 16;294(19):2437-45.de Lemos JA, et al. JAMA. 2004 Sep 15;292(11):1307-16.

16、,Lancet. 1994 Nov 19;344(8934):1383-9.Thompson PL, et al. Am Heart J. 2004 Jul;148(1):e2.N Engl J Med. 1998 Nov 5;339(19):1349-57. Sacks FM, et al. N Engl J Med. 1996 Oct 3;335(14):1001-9.Liem AH, et al. Eu

17、r Heart J. 2002 Dec;23(24):1931-7. Serruys PW, et al. JAMA. 2002 Jun 26;287(24):3215-22.,循證證據(jù),立普妥®是中國原研他汀中唯一獲批冠心病適應(yīng)癥的他汀,立普妥®產(chǎn)品說明書. 2016年09月02日版. 普拉固®產(chǎn)品說明書. 2013年5月2日版. 可定®產(chǎn)品說明書. 2016年08月30日版.

18、,舒降之®產(chǎn)品說明書. 2015年10月21日版. 來適可®產(chǎn)品說明書. 2014年2月24日版.力清之®產(chǎn)品說明書. 2014年09月13日版.,冠心病適應(yīng)癥,2016年12月，國家衛(wèi)計委發(fā)布《穩(wěn)定型冠心病臨床路徑》,http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s7659/201612/e02b9324fc344f45979b6c20d7497b71.shtmlhttp://www

19、.cma.org.cn/kjps/jsgf/2016129/1481251543111_1.html,臨床路徑,國家衛(wèi)計委委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制訂了1010個臨床路徑，并于12月在中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站發(fā)布，其中包括《穩(wěn)定型冠心病臨床路徑》,,《穩(wěn)定型冠心病臨床路徑》：長期醫(yī)囑中，阿托伐他汀20mg獲唯一推薦,http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/2016129/1481251543111_1.html,臨床路徑,

20、,長期醫(yī)囑中，阿托伐他汀 20mg獲唯一推薦,《穩(wěn)定型冠心病臨床路徑》,,要選降幅為中/高強度的他汀,選擇他汀需慎重：療效/獲益/安全不可或缺,一,要選獲益證據(jù)充分的他汀,二,要選安全性良好的他汀,三,他汀治療患者的新發(fā)糖尿病風(fēng)險研究,研究設(shè)計：回顧性研究，共納入3680例無糖尿病或空腹血糖受損的患者，所有患者在2007-2014年期間接受他汀治療4年（阿托伐他汀,n=1327；瑞舒伐他汀,n=1191；匹伐他汀,n=628；辛伐他汀

21、,n=326；普伐他汀,n=208），然后隨訪45個月，研究期限共8年，平均隨訪期限為 62.6 ± 15.3個月,研究主要終點：新發(fā)糖尿病，定義為連續(xù)2次測定空腹血糖水平≥ 126 mg/dL，HbA1c水平≥ 6.5%，或開始服用降糖藥物,Cho Y, et al. Metabolism. 2015 Apr;64(4):482-8.,安全性-糖尿病,相比其他他汀，匹伐他汀顯著增加新發(fā)糖尿病發(fā)生率,研究結(jié)果：共觀察到217

22、例受試者（5.9%）出現(xiàn)新發(fā)糖尿病，匹伐他汀組糖尿病發(fā)生率（7.8%）顯著高于其他他汀組（P=0.041） 研究結(jié)論：在所研究的五種他汀中，匹伐他汀對新發(fā)糖尿病發(fā)生率的影響最大,Cho Y, et al. Metabolism. 2015 Apr;64(4):482-8.,安全性-糖尿病,新發(fā)糖尿病發(fā)生率,他汀類藥物整體引發(fā)肌病發(fā)生率低,他汀治療的患者出現(xiàn)肌炎及嚴(yán)重的橫紋肌溶解罕見，且往往發(fā)生于合并多種疾病和（或）聯(lián)合使用多

23、種藥物的患者,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會等 《心血管疾病防治指南和共識2014》 人民衛(wèi)生出版社 2014；279-293,安全性-肌肉,回顧性分析顯示：阿托伐他汀肌肉安全性良好,對44項阿托伐他汀高質(zhì)量研究，共16,495名患者的回顧性分析證實1： 阿托伐他汀肌肉安全性良好僅1例患者肌酸激酶持續(xù)升高>10×ULN，且不伴肌病,Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2003 Sep 1

24、5;92(6):670-6.立普妥®產(chǎn)品說明書. 2016年09月02日版.,安全性-肌肉,立普妥®產(chǎn)品說明書提示，立普妥®偶可引起肌病。詳細不良反應(yīng)及處理請參考說明書2,使用高劑量匹伐他汀，需注意肌肉安全性,Ose L, et al. Atherosclerosis. 2010 May;210(1):202-8.力清之®產(chǎn)品說明書. 2014年09月13日版.,一項研究評估了匹伐他汀4mg治

25、療52周的有效性和安全性，入選1353例患者1,匹伐他汀產(chǎn)品說明書2 ：匹伐他汀隨著劑量的增加，可能會有橫紋肌溶解癥有關(guān)的不良事件發(fā)生。因此增量至4mg時，要充分注意CK（CPK）升高、肌紅蛋白尿、肌肉痛及無力感等橫紋肌溶解癥前期癥狀,安全性-肌肉,,薈萃分析：未顯示阿托伐他汀相關(guān)腎臟嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險增加,研究觀察阿托伐他汀治療對比安慰劑或高劑量對比低劑量對腎臟相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險的影響。主要終點為120天內(nèi)的腎臟相關(guān)嚴(yán)重不良反

26、應(yīng)在24項阿托伐他汀與安慰劑的對照研究中， 腎臟相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險無顯著差異 (0.04% vs 0.10%, P=0.162),Bangalore S, et al. Am J Cardiol. 2014 Jun 15;113(12):2018-20.,,High vs. Low Dose statins,Trial,2 4439 1 4449,TreatmentEvents N,ControlEven

27、ts N,IDEAL,TNT,PROVEIT TIMI/A to Z,0 4995 2 5006,22 4364 21 4295,Statins vs. Placebo,Pooled placebo trails,4 10345 9 8945,OR(95% CI),1.95(0.20,18.77),0.14(0.01,2.17),1.03(0.57,1.88),0.40(0.13,1.19

28、),Favors treatment,Favors Controls,安全性-腎臟,立普妥®產(chǎn)品說明書. 2016年09月02日版.力清之®產(chǎn)品說明書. 2014年09月13日版.舒降之®產(chǎn)品說明書. 2015年10月21日版. 可定®產(chǎn)品說明書. 2016年08月30日版.,立普妥®用于腎功能不全患者無需調(diào)整劑量,安全性-腎臟,阿托伐他汀安全性證據(jù)充分在全球具有廣泛的真實世界使

29、用經(jīng)驗,+20 年真實世界使用經(jīng)驗1,137個國家使用2,廣泛人群中豐富研究6-11,2.5億病人年使用經(jīng)驗5,+400項正在進行或已完成的研究3,4,全球入選+80000名患者3,Data on file-1Data on file-2Data on file-3Data on file-4IMS Patient Years Experience.,PROVE IT: Cannon CP, et al. N Eng

30、l J Med. 2004;350(15):1495-504SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59REACE: Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-8TNT: LaRosa JC, et al. N Eng J Med. 2005;352(14):1425-35CARDS: Colhoun H

31、M, et al. Lancet. 2004;364:685-96ASCOT-LLA: Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,選擇他汀需慎重：療效/獲益/安全不可或缺,他汀是臨床ASCVD一級/二級預(yù)防調(diào)脂治療的一線選擇。不同于匹伐他汀，立普妥®：能滿足中/高強度他汀治療需求1針對多種高危/極高危人群，均有高質(zhì)量RCT獲益證據(jù)2-7，是中國原研他汀中唯一獲批冠心病適應(yīng)癥的他汀

32、820余年臨床經(jīng)驗證實安全性良好9-12,Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934. PROVE IT: Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350(15):1495-504.SPARCL: Amarenco P

33、, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59.GREACE: Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-8.TNT: LaRosa JC, et al. N Eng J Med. 2005;352(14):1425-35.CARDS: Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-96.ASCOT-LLA:

34、 Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58立普妥®產(chǎn)品說明書. 2016年09月02日版.Data on file-1Bangalore S, et al. Am J Cardiol. 2014 Jun 15;113(12):2018-20.Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2003 Sep 15;92(6):670-6.Cho Y, et al