起搏治療進(jìn)展課件

1、起搏治療擴(kuò)展,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京阜外醫(yī)院,,,,,,,傳統(tǒng)的“心臟起搏”起搏心房和/或心室心率支持--治療心動(dòng)過緩,起搏適應(yīng)證拓寬,雙心室起搏治療充血性心力衰竭雙心房起搏治療陣發(fā)性房顫雙腔起搏治療肥厚性梗阻性心肌病神經(jīng)心源性暈厥---頻率驟降起搏器長(zhǎng)Q-T綜合征位置性低血壓長(zhǎng)P-R綜合征,一、起搏與充血性心力衰竭,前 言,據(jù)美國(guó)國(guó)立健康統(tǒng)計(jì)中心資料住院病人: 10年來, 170萬?260萬，4年死亡率50%藥物：

2、ACEI ?－阻滯劑心臟移植人工心臟 ----各自局限性心肌成型術(shù)雙心室起搏治療打開了新局面,,1、雙室起搏的理論基礎(chǔ),雙心室起搏治療的原理,RV,LV,心衰時(shí)往往左右心室激動(dòng)不同步,LV delay,,,,,,,,,,心衰患者常有心房，A-V，LV傳導(dǎo)障礙?二尖 瓣舒張末期分流?LV充盈不足?心功能?雙心室起搏?恢復(fù)心室再同步?改善心功能,起搏治療

3、原理,雙室起搏電極位置,單心房右心耳雙心室右心尖冠狀靜脈分支(左心室),,,,穿刺室間隔：損傷大，終身抗凝開胸或通過胸腔內(nèi)窺鏡送入心外膜導(dǎo)線： 復(fù)雜，后期起搏閾值↑經(jīng)冠狀竇起搏左心室：比較簡(jiǎn)單,左室起搏途徑,2、雙心室起搏的手術(shù)步 驟和技術(shù)關(guān)鍵,①、靜脈選擇,鎖骨下靜脈穿刺：多用左側(cè)，送入兩條鋼絲，一條鋼絲為左室導(dǎo)線用，另一條鋼絲為右房和右室用,②、冠狀靜脈竇造影,目的：了解冠狀靜脈竇（CS）解剖和各分

4、 支靜脈走行采用Medtronic公司ATTAINTM系統(tǒng)包括： LDS6216型導(dǎo)引鞘管 6215型造影球囊導(dǎo)管 LV2187、SD4189、CS2188 等型左 室導(dǎo)管,選擇性心臟靜脈造影,了解血管大小血管分支血管分支的成角情況靜脈路徑的彎曲程度,心側(cè)支靜脈心后側(cè)支靜脈心后靜脈心中間靜脈心大靜脈,心臟靜脈解剖,第一步：,經(jīng)鎖骨

5、下靜脈送入6216導(dǎo)引鞘管，用電生理CS導(dǎo)管或大頭導(dǎo)管使6216鞘管進(jìn)入CS，6216鞘管送至CS近---中段。,第二步：,沿6216鞘管送入6215球囊導(dǎo)管于CS口附近充氣（1.25cc空氣），注入5—10ml造影劑，立即松開球囊，顯示CS分支。,③、左室導(dǎo)管固定,根據(jù)CS分支的血管粗細(xì)和成角大小，選用不同左室導(dǎo)管。小—中靜脈，一般成角，靜脈扭曲明顯---SD4189導(dǎo)管小-中靜脈，銳角---4191導(dǎo)管中等靜脈，輕度成角，小

6、的靜脈扭曲---LV2187導(dǎo)管大靜脈，輕微成角---CS2188導(dǎo)管,左室導(dǎo)管最佳固定部位是后側(cè)支靜脈，心大靜脈和心中靜脈遠(yuǎn)端次之,1,3,4,5,2,心大靜脈,心側(cè)靜脈,后側(cè)靜脈,心中靜脈,心后靜脈,,,,,,心臟靜脈,后面,前面,,,小A 大V,,ECG,CV,,5,2,1,左室電極導(dǎo)線位置,2188左室電極導(dǎo)線,良好的固定位置要求：,（1）左、右心室電極頂端之間有足夠 長(zhǎng)距離，使電活動(dòng)分開（2）起搏閾值

7、低（3）感知性能好（4）不引起膈肌刺激,④、閾值測(cè)試,左室導(dǎo)管起搏圖形呈RBBB，閾值<2—2.5V，其他參數(shù)同右室起搏，雙室起搏圖形介于RBBB和LBBB之間。QRS間期縮短。,右室起搏,左室起搏,雙室起搏,⑤、撤出6216導(dǎo)引鞘管,該步驟應(yīng)格外小心，避免后撤鞘管時(shí)，左室導(dǎo)管移位，前功盡棄。 先將小鋸刀溝漕卡住左室導(dǎo)管,刀片插入鞘管內(nèi)，右手近緊握鋸刀不動(dòng)，左手緩緩后拉鞘管并被切割，鞘管完全撤出左室導(dǎo)管。

8、,⑥、電極導(dǎo)管插送順序,順序：先送左室導(dǎo)管，位置固定后， 再送右心房和右心室導(dǎo)管。理由：左室起搏固定是關(guān)鍵，左室導(dǎo) 管固定有一定難度,Y型轉(zhuǎn)接器示意圖,3、臨床試驗(yàn)結(jié)果療效評(píng)價(jià),第一部分：三大多中心臨床試驗(yàn),心臟再同步治療 臨床試驗(yàn),InSync Clinical TrialMUSTIC (Multisite Stimulation in CM)MIRACLE (Mul

9、ticenter InSync Randomized Clinical Evaluation),慢性心衰治療目標(biāo),減少癥狀 降低住院率改善生活質(zhì)量 減慢疾病進(jìn)程 提高生存率,心臟再同步治療臨床 入選標(biāo)準(zhǔn),*** All required treatment with ACE inh / ARB,心臟再同步治療臨床 病人統(tǒng)計(jì) I,心臟再同步

10、治療臨床 病人統(tǒng)計(jì) II,一年內(nèi)的心功能變化,Baseline 1 Month 3 Months 6 Months 12 Months,InSync臨床 提高6分鐘步行距離,*,*,*,*,* p < 0.001 versus baseline(Intra-patients comparison),Gras et al. ACC 2000,Improvement,,InSync 臨床 改善

11、生活質(zhì)量,* p < 0.001 versus baseline(Intra-patients comparison),*,*,*,*,Gras et al. ACC 2000,,,,,,,,,,,隨機(jī)交叉和單盲比較:起搏心室抑制 (起搏頻率40ppm),Inactive pacing,Active pacing,Baseline,Implantation,Randomisation,,no modification i

12、n drug treatment, except for diuretics,,,,,,,,,,,,,,,1 month,,2 weeks,,,3 months,3 months,MUSTIC 臨床設(shè)計(jì),? = + 23 %P < 0.001,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,336,413,354,316,346,320,200,250,300,350,400,

13、450,500,Baseline,Rando,Phase 1,Phase 2,,,Active-Inactive,,,Inactive-Active,meters,MUSTIC 臨床 6分鐘步行距離 (m),384,? = - 32 %P < 0.001,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,25.7,47.8,33.3,42.6,51.4,45.6,44.0,15,25,35

14、,45,55,Baseline,Rando,Phase 1,Phase 2,MUSTIC 臨床 生活質(zhì)量(Minnesota 問卷),Score(0-105),,,Active-Inactive,,,Inactive-Active,1,st,Phase of,Cross-Over,Inactive,Active,,,,,,,,,,,,,,,,,心衰加重住院,9,3,MUSTIC 臨床,增加 8% (P<0.03),降低住院率

15、 2/3 (P<0.05),,P < 0.05,氧耗量峰值,MUSTIC 臨床 病人優(yōu)先選擇,n = 48,(%),選擇起搏,n = 41,85,,,,,,,,,,,,,選擇不起搏,n = 2,4,無傾向,n = 5,10,P < 0.001,MIRACLE 臨床CRT治療 提高6分鐘步行距離,對(duì)照組 治療組

16、 提高 10米 提高40米 (p=0.004),MIRACLE臨床 CRT治療提高運(yùn)動(dòng)耐量,P<0.001,P=0.056,MIRACLE臨床 CRT治療改善心輸出量,P<0.001,死亡率

17、降低 27% (p=0.404),MIRACLE臨床 CRT治療提高生存率,減少左室容積 改善室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 增加左室射血分?jǐn)?shù),MIRACLE臨床 CRT治療有助于心臟重構(gòu),心臟再同步的 機(jī)制,增加左室充盈時(shí)間 降低隔肌運(yùn)動(dòng)障礙 減少二尖瓣回流,心臟再同步的治療策略,100% 心室起搏，達(dá)到心臟再同步化 提供心房跟蹤，達(dá)到理想的頻率適應(yīng) 優(yōu)化A-V間期，最大化心

18、室充盈,臨床資料,Anthony報(bào)道102例歐洲和加拿大多中心Insync臨床試驗(yàn)結(jié)果：植入成功率78.2%---90.6%左心室導(dǎo)管脫位率12%（再次植入成功）植入總時(shí)間130±48分左心室導(dǎo)管放置時(shí)間45 ±39分插入靜脈：后側(cè)靜脈76%，其它靜脈24%,第二部分：國(guó)際薈萃分析,最新臨床試驗(yàn)結(jié)果分析,心室再同步和進(jìn)行性心力衰竭 ——薈萃分析隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)作者：Bradley DJ

19、, Bradley EA, Baughman出處：JAMA, 2003; 289: 730-740,研究方法,材料收集：Medline (1966-2002)Embase （1980-2002)Cochrane 注冊(cè)對(duì)照試驗(yàn)（2002年第二季度）National Institutes of Health Clinical Trials.gov 的臨床數(shù)據(jù)美國(guó)FDA網(wǎng)站的有關(guān)報(bào)告（www.fda.gov)學(xué)術(shù)會(huì)議報(bào)告

20、：ACC(1994-2002); AHA (1994-2001); NASPE(1994-2001),,納入Meta分析的4個(gè)臨床試驗(yàn),CONTAK CDInSync ICD隨機(jī)多中心臨床評(píng)價(jià)（MIRACLE)心臟多部位起搏試驗(yàn)（MUSTIC),6883篇可能的相關(guān)報(bào)告 5528篇期刊報(bào)告 1256篇大會(huì)發(fā)言 59篇臨床試驗(yàn)報(bào)告 40篇FDA的文件,,,1202篇重復(fù)的報(bào)告被除外,基于題目/摘要檢索出5681篇報(bào)告,,5

21、8篇報(bào)告重新抽取全文，并詳細(xì)評(píng)估,,基于題目/摘要的5623篇 報(bào)告被除外4780篇與心臟同步化無關(guān)702篇不是隨機(jī)試驗(yàn)132篇報(bào)告的結(jié)果中未涉 及死亡/住院/室性心律失常9篇報(bào)告重復(fù),58篇報(bào)告重新抽取全文，并詳細(xì)評(píng)估,,納入薈萃（Meta）分析的4個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的11篇報(bào)告,,基于嚴(yán)格的審查，47篇報(bào)告被除外30篇臨床有更新的或更完整的其它報(bào)告7篇隨訪時(shí)間<3個(gè)月3篇報(bào)告只涉及研究的設(shè)計(jì)3篇在其

22、它報(bào)告中有重復(fù)信息2篇隨訪期間未設(shè)對(duì)照1篇沒有隨機(jī)對(duì)照1篇是交叉試驗(yàn)，第一次交叉期間沒有 獨(dú)立的數(shù)據(jù),Meta分析的試驗(yàn)特征,總?cè)藬?shù)1634例分心臟再同步組（CCR)和對(duì)照組隨訪3～6個(gè)月,Meta分析的試驗(yàn)結(jié)果（一）,CRT組降低病死率達(dá)51％ CRT組絕對(duì)病死率為1.7%，而對(duì)照組為3.5%CRT組可減少各種原因的病死率各種原因的絕對(duì)病死率在CRT組4.9％，在對(duì)照組是6.3%CRT組降低住院率達(dá)29％匯集的

23、住院率絕對(duì)值在CRT組是13％，對(duì)照組17.4%,,,,Meta分析的試驗(yàn)結(jié)果（二）,CRT組未能降低VT/VF的發(fā)生率在1044例同時(shí)植入ICD的病人中接受CRT組VT/VF的發(fā)生率為17.2％，非CRT組是18.4％CRT組與非心衰病人的病死率沒有關(guān)系,小 結(jié),短期隨訪（3～6個(gè)月）的資料表明，心室再同步治療可降低進(jìn)行性心力衰竭病人的病死率,Tushar V Salukhe International Journal

24、of Cardiology Volume 93, Issues 2-3 , February 2004, Pages 101－103,Cardiac resynchronisation may reduce all-cause mortality: meta-analysis of preliminary COMPANION data with CONTAK-CD, InSync ICD, MIRACLE and MUSTIC CR

25、T治療降低心衰病人總死亡率——五個(gè)臨床試驗(yàn)薈萃分析,CRT降低心衰病人總死亡率，OR 0.74:CI(0.66-0.97),心臟再同步起搏治療對(duì)心衰疾病及其死亡率的影響,目的評(píng)價(jià)CRT對(duì)心衰患者發(fā)病及死亡率的影響方法入選813例心衰伴收縮不協(xié)調(diào)患者，NYHA Ⅲ/Ⅳ級(jí)，隨機(jī)分組，平均隨訪29.4個(gè)月對(duì)照組：標(biāo)準(zhǔn)藥物治療（n=404）CRT組：標(biāo)準(zhǔn)藥物治療＋CRT（n=409）,Cleland JG, et al. N Engl

26、 J Med, 2005;352,心臟再同步起搏治療對(duì)心衰疾病及其死亡率的影響,結(jié)果CRT組159例，對(duì)照組224例患者達(dá)到主要終點(diǎn)CRT組82例死亡，對(duì)照組120例死亡（20％ VS 30%; P<0.002, 危險(xiǎn)比0.64，95％可信區(qū)間0.48～0.85,Cleland JG, et al. N Engl J Med, 2005;352,心臟再同步起搏治療對(duì)心衰疾病及其死亡率的影響,和藥物治療比較，CRT能夠降低心室

27、間的機(jī)械延遲降低收縮末容積指數(shù)減少二尖瓣返流面積 P<0.01增加LVEF改善癥狀和生活質(zhì)量,Cleland JG, et al. N Engl J Med, 2005;352,,心臟再同步起搏治療對(duì)心衰疾病及其死亡率的影響,結(jié)論CRT改善心衰患者癥狀和生活質(zhì)量減少并發(fā)癥和死亡危險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療之外仍可獲益在心衰伴有收縮不協(xié)調(diào)的患者，CRT可常規(guī)應(yīng)用,Cleland JG, et al. N Engl

28、 J Med, 2005;352,第三部分：阜外醫(yī)院臨床資料,117例再同步治療病人總結(jié)報(bào)告,心室再同步起搏治療慢性心力衰竭伴室內(nèi)傳導(dǎo)延遲患者的近期觀察,入選標(biāo)準(zhǔn),心功能分級(jí)：NYHA III 或 IV 級(jí)QRS波增寬 >120ms，呈LBBB左室內(nèi)徑：>60mmLVEF < 35%伴有二尖瓣中～重度返流,入選病人臨床資料,入選病例117例，男性86例，女性31例，平均年齡53±8歲。心功能均在Ⅲ～

29、Ⅳ級(jí)(NYHA)心電圖QRS波平均為143.1±19.4ms除5例為慢性房顫外，其余為竇性心律均伴有一定程度的二尖瓣返流,再同步治療效果,心功能得到明確改善，心功能平均改善Ⅰ級(jí)LVEF 提高，由26.1±7.6%提高到34.2±8.9％（P<0.05)QRS波時(shí)限縮短，由術(shù)前的(143.1±19.4)ms縮短至(124.8±16.7)ms (P<0.05）二尖

30、瓣反流量減少左心室充盈時(shí)間延長(zhǎng),再同步治療典型病例,住院號(hào)：341435，男，64歲。10年前因胸悶、氣短、乏力診斷為擴(kuò)張性心肌病2001年1月6日，因心肌病、心衰伴左束支阻滯行三腔起搏。2003年7月復(fù)查，擴(kuò)大的心臟回復(fù)，心功能改善，一般情況好轉(zhuǎn),2000年12月胸片示心胸比0.65，心臟普大,心臟超聲示：LVIDd=7.2cm，EF=34%，大量MR,,,2001/1/6安裝三腔起搏器，心室再同步治療,安裝雙室起搏器后2年，

31、胸片示心胸比0.50，心功能改善,手術(shù)前,,手術(shù)后,,4、雙室起搏治療心衰適應(yīng)癥,雙室起搏治療心衰適應(yīng)癥,臨床心功能 III 或 IV 級(jí)（NYHA）藥物治療癥狀控制不滿意QRS波增寬 >120ms，呈LBBBUCG：左心腔擴(kuò)大>55—60mmEF≤35%EA峰融合二尖瓣中到大量返流最好為竇性心律，保持房室順序起搏功能,二、起搏與心房顫動(dòng),“Framingham”研究（USA，90’s）成年人總發(fā)生率：0

32、.3-0.4% (1/200人)房顫發(fā)生率與年齡明顯相關(guān) 50-59歲: 1.5% (1/65人)60-79歲: 5-9% (1/10-20人)80-89歲: 23.5% (1/5-10人)(60歲以后顯著增加，平均每10年發(fā)病率增加1倍 ）,房顫發(fā)生率,ATRIA(USA,2001,in progress）成年人總發(fā)生率：0.9%與年齡明顯相關(guān) ＞50歲：2.2%

33、 ＞80歲：9% 住院病人中最多見的心律失常,房顫對(duì)病人的危害,QoL下降: 生理、心理、社會(huì)死亡率增加血栓并發(fā)癥心房擴(kuò)大血液動(dòng)力學(xué)障礙心動(dòng)過速性心肌病治療困難,醫(yī)療費(fèi)用高,房顫的臨床分類,陣發(fā)性房顫房顫反復(fù)發(fā)作但能自行終止持續(xù)性房顫房顫一旦發(fā)作則不能自行終止，需要藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)等方法才能終止,包括房顫持續(xù)時(shí)間并不很長(zhǎng)病人不能忍受必須予以終止慢性房顫病人在相當(dāng)一段時(shí)間(1周? 2周?)房顫持續(xù)不能終止,房

34、顫的分類(時(shí)間),竇性心律,第一次,,,,,復(fù)發(fā),,持續(xù)性,,電藥轉(zhuǎn)復(fù),,慢性房顫,,,房顫,,竇律,,自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù),陣發(fā)性,不能轉(zhuǎn)復(fù),,復(fù)發(fā),,(1周? 2周?),AF的發(fā)生,心臟結(jié)構(gòu)異常,心臟功能異常,心肌病心肌梗死,缺血自主神經(jīng)藥物,長(zhǎng)間隙長(zhǎng)短現(xiàn)象,PACs,,,房顫,,折返,,,易顫的心房,,,,年,天,分,秒,,,,,,,,,,,房顫產(chǎn)生的機(jī)制,觸發(fā)機(jī)制長(zhǎng)間隙、心動(dòng)過緩PACs植物神經(jīng)不平衡局灶沖動(dòng)(肺靜

35、脈),房顫產(chǎn)生的機(jī)制,啟動(dòng)房顫的基質(zhì)解剖、功能上的傳導(dǎo)阻滯不應(yīng)期的離散性房間傳導(dǎo)阻滯,,房顫產(chǎn)生的機(jī)制,維持房顫的基質(zhì)超短的心房有效不應(yīng)期緩慢傳導(dǎo)及傳導(dǎo)不均質(zhì)性,房顫產(chǎn)生的機(jī)制,,射頻消融,心臟起搏,藥物,外科,除顫器,電轉(zhuǎn)復(fù),,房顫,,,,,,改善血流動(dòng)力學(xué)改善生活質(zhì)量減少腦卒中的發(fā)生率,緩慢傳導(dǎo)不應(yīng)期縮短離散性增加,,長(zhǎng)短現(xiàn)象,,,,,,房顫,心動(dòng)過緩,長(zhǎng)間隙,,,,,,,,,,,,45.6%,6.8%,19.3%

36、,24.00%,3.9%,0.4%,,SUDDEN ONSET,,單個(gè)PAC,,多個(gè) PAC,,短陣AT,,頻率驟降,,慢快,N=107Interim Analysis Phase 1,,,,AF的發(fā)作,,誘發(fā)因素,,AF,植入時(shí),,AF,50%,植入時(shí),起搏器病人,起搏器病人,18%,一年后,,,,Incidence of AF in SND / AVB,From Benditt, PACE 22: 902, 1999,起搏預(yù)防

37、AF的方法,AAI/DDD起搏 保持良好的血流動(dòng)力學(xué)保持正常AV順序降低心房壓 各種起搏方式和程序 提高心房電穩(wěn)定性,,起搏預(yù)防AF的方法,常規(guī)右心房起搏--頻率支持作用特殊部位心房起搏--改變房?jī)?nèi)激動(dòng)順序雙心房起搏--同步左右心房心房雙部位起搏--縮短房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間,去除觸發(fā)因素預(yù)防心動(dòng)過緩長(zhǎng)間隙超速抑制PACs去除啟動(dòng)因素降低不應(yīng)期離散性心房再同步,,,預(yù)防程序,單部位心房起搏常規(guī)部位高位右房

38、 (右心耳、右房外側(cè)壁)特殊部位房間隔 (Spencer 1997)低位右房后部 (Saksena 1995)經(jīng)冠狀竇左房 (Daubert 1990),起搏預(yù)防AF的方法,多部位心房起搏 雙心房(Daubert 1990)右房雙部位( Saksena 1995)機(jī)制：消除房?jī)?nèi)/房間阻滯區(qū)DDD起搏十特殊的起搏程序:,起搏預(yù)防AF的方法,具有預(yù)防房顫功能的起搏器,Selection 9000VitatronInteg

39、rityAFxSt.JudeTalent AFEla AT 500MedtronicInos² CLS Biotronik,超速抑制 Atrial Overdrive Pacing,目的: 消除、抑制早搏持續(xù)性心房超速起搏動(dòng)態(tài)心房超速起搏Pace Conditioning?,預(yù)防AF程序(I),超速抑制起搏,持續(xù)性心房超速起搏Sustained Atrial Overdriving (SAO

40、) 起搏頻率80-90ppm抑制房早預(yù)防房顫不利的方面：氧耗量增加失去心率變異性電池消耗較快,預(yù)防AF程序(I),超速抑制起搏,動(dòng)態(tài)心房超速起搏Dynamic Atrial Overdriving (DAO)起搏器持續(xù)監(jiān)測(cè)P波每16個(gè)連續(xù)有兩個(gè)P波加速起搏器發(fā)放稍高的心房脈沖起搏心房持續(xù)監(jiān)測(cè)P波將起搏頻率回復(fù)到正常,預(yù)防AF程序(II),,,,Previous Rate,MSR Limit,,,P,P,,,,P,P

41、,,,,,,P,P,,,P,P,,,cycle window up to 16,,,,,,P,No Rate Increase,,,,P,P,P,,Rate Increase,預(yù)防AF程序(II),Pace Conditioning?,在正常竇律情況下, 起搏器保持心房起搏, 一旦發(fā)現(xiàn)有自身心律出現(xiàn), 起搏器會(huì)提高起搏頻率, 因此能保持95%的心房起搏心律, 以保持心房電活動(dòng)的穩(wěn)定性和均勻性(控制易顫性),預(yù)防AF程序(III),Pac

42、e Conditioning?,在保持一段穩(wěn)定的起搏心律后起搏頻率開始下降, 直到出現(xiàn)自身心律或 LRL起搏頻率增加不由PAC引起每Step增加2次/分, 最高比URL低20次受最大治療頻率限制ERAF prevention,預(yù)防AF程序(III),,,,,,,,,PAC Suppression?,原理: 通過提高起搏頻率達(dá)到抑制PAC目的工作由PAC啟動(dòng), 當(dāng)感知到PAC后起搏頻率增加直到頻率增加15次/min保持起

43、搏一定時(shí)間(高頻率較短, 低頻率較長(zhǎng)) (600beats穩(wěn)定后逐步減慢頻率直到竇律)連續(xù)五個(gè)竇律周期房性心動(dòng)過速被發(fā)現(xiàn),預(yù)防AF程序(IV),Rate,Time,Detected PACPacing rateUnderlying pacing rateSinus rhythmUnderlying sinus rhythm,,Stabile Period,LRL+ 15,LRL,,,> LRL +15,< LRL

44、 +15,600 beats,PAC Suppression?,預(yù)防AF程序(IV),A-A (min-1) 75 75 75 124 82 90,,,Post PAC Response?,原理:去除早搏后(PAC)長(zhǎng)間隙, 使早搏后心律平穩(wěn)過渡, 從而避免 “長(zhǎng)-短”周期現(xiàn)象造成的心肌易顫性增加PAC

45、觸發(fā) 根據(jù)PAC 聯(lián)律間期/基礎(chǔ)心率調(diào)節(jié)早搏后心房脈沖的發(fā)放改變?cè)绮蟮腁V間期,預(yù)防AF程序(V),Post PAC Response?,按早搏的聯(lián)律間期改變?cè)绮蟮腁V傳導(dǎo)早期PACs心室不跟蹤, 心房以平均心率起搏, 早搏后心室激動(dòng)延緩?fù)砥?PACs若平均心率增加不超過 30/minAV-delay = AV-delay at 100/ min若平均心率增加超過 30/min延長(zhǎng) AV-delay 到最大值( 2

46、0% MTR),預(yù)防AF程序(V),,,預(yù)防AF程序(V),,,,,,Example of a post PAC response algorithm,,預(yù)防AF程序(V),Post Exercise Rate Control?,目的:控制運(yùn)動(dòng)后心率下降的速度, 使心率平穩(wěn)地過度到正常 緩慢增加起搏頻率達(dá)90%的自身心率受最大AF治療頻率限制,預(yù)防AF程序(VI),預(yù)防AF程序(VI),使用起搏器的診斷功能,植入后6-8周記錄A

47、F是否和迷走有關(guān), 如發(fā)生在晚間, 餐后心動(dòng)過緩? AF是否和運(yùn)動(dòng)有關(guān)?AF是否和由PAC誘發(fā),程控參數(shù)設(shè)定(I),Detailed Onset Reports: 3+9Detection Rate: 200/minAdditional Detection Rate: OFFBeats to detect Onset : 6 (Cycles)Beats to detect End: 30 (Cycles),,,程控參數(shù)設(shè)定

48、(I),程控參數(shù)設(shè)定(I),預(yù)防心動(dòng)過緩,下限頻率程控不宜太慢, “省電”的概念在此不合適平時(shí)以心房起搏心律為主充分利用傳感器驅(qū)動(dòng)頻率,程控參數(shù)設(shè)定(II),合理利用傳感器驅(qū)動(dòng)頻率,部分Pace Conditioning功能部分Post Exercise功能去掉“省電”概念,程控參數(shù)設(shè)定(III),合理程控預(yù)防AF程序,程控參數(shù)設(shè)定(IX),Pace Conditioning,PAC Suppression,PAC Res

49、ponse,Post Exercise,DAO,AF由早搏引起,AF在運(yùn)動(dòng)后發(fā)作,AF突然發(fā)作, 與PAC無關(guān),Flywheel,AF再發(fā)作,AF發(fā)作前有短長(zhǎng)短周期現(xiàn)象,,,,,,,,更為有效的Algorithm，預(yù)防+終止更理想的心房感知更可靠的診斷功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)療效起搏導(dǎo)線研制高容量電池DDTAV方式、單通道可調(diào),起搏器工程技術(shù)發(fā)展,AF病人PM程控建議,預(yù)防心動(dòng)過緩合理程控傳感器頻率(pacing conditi

50、oning, post-excersise)先開啟診斷程序預(yù)防AF程控DAO…...關(guān)于AF時(shí)心室率, 上限頻率, AMS合理程控心房感知度和空白區(qū)(合適Detection),多中心臨床試驗(yàn)研究,心房動(dòng)態(tài)超速起搏試驗(yàn)（ADOPT)陣發(fā)性房顫起搏研究 (PAF-PACE study)房間隔起搏與抗房顫功能起搏器對(duì)預(yù)防PAF的作用起搏器預(yù)防藥物難以控制的陣發(fā)性房顫,Carlson MD, Ip J, Messeng

51、er J, et alJ Am Coll Cardiol. 2003 Aug 20;42(4):627-33.,ADOPT 為單盲、隨即、對(duì)照研究以病竇綜合癥伴房顫病人為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)起搏抑制房顫的有效性與安全性,心房動(dòng)態(tài)超速起搏試驗(yàn)（ADOPT),Carlson MD, Ip J, Messenger J, et alJ Am Coll Cardiol. 2003 Aug 20;42(4):627-33.,觀察有癥狀房顫出現(xiàn)天數(shù)

52、的百分比（房顫負(fù)荷）319例病人，男162例，女156例，年齡71.3?9.9歲安裝超速起搏心房程序的DDDR起搏器，隨機(jī)分為治療組（on）與對(duì)照組（off），隨訪6個(gè)月。研究時(shí)間：1998年12月至2000年12月,方法,Carlson MD, Ip J, Messenger J, et alJ Am Coll Cardiol. 2003 Aug 20;42(4):627-33.,房顫抑制程序組（治療組）能夠降低房顫負(fù)荷25％

53、（1.87％ vs 2.50% P=0.005）平均房顫發(fā)作次數(shù)（對(duì)照組4.3±11.5 vs治療組 3.2±8.6）總住院率，并發(fā)癥發(fā)生率，負(fù)性事件，死亡等兩組無差別。,結(jié)果,Carlson MD, Ip J, Messenger J, et alJ Am Coll Cardiol. 2003 Aug 20;42(4):627-33.,超速房顫起搏能夠降低病竇合并房顫病人的癥狀性房顫負(fù)荷（25％）,結(jié)論,Wi

54、berg S, et al. PACE, 2003,26(9):1841-1848.,評(píng)價(jià)右房超速起搏能否抑制陣發(fā)性房顫的發(fā)作,陣發(fā)性房顫起搏研究(PAF-PACE study),目的,Wiberg S, et al. PACE, 2003,26(9):1841-1848.,42例患者，頻發(fā)房顫，且有癥狀，植入AAI起搏器設(shè)定起搏頻率A組：起搏頻率>平均心率10～19bpmB組：起搏頻率>平均心率20～29bpmC

55、組：對(duì)照組，不起搏觀察4~6周,方法,Wiberg S, et al. PACE, 2003,26(9):1841-1848.,超速起搏組房顫發(fā)作次數(shù)明顯減少A組:C組：0.88 次/周 vs 2.02 次/周,P=0.001 B組:C組：0.75vs 2.04,p=0.002,結(jié)果,超速起搏能夠降低癥狀性房顫的發(fā)作次數(shù),結(jié)論,房間隔起搏與抗房顫功能起搏器對(duì)預(yù)防PAF的作用,方法35個(gè)意大利醫(yī)學(xué)中心，298例患者（年齡70?1

56、0歲）植入DDDRP起搏器有三種預(yù)防AT/AF的程序電極位置右房間隔非間隔抗房顫程序ON（3個(gè)月） OFF（3個(gè)月）,,交叉,,3個(gè)月,結(jié)論：房間隔起搏與抗房顫程序聯(lián)合應(yīng)用，能夠減少房早及房顫發(fā)作次數(shù)，改善癥狀,Kale M, et al. Europace, 2003,5(2):123-131.,評(píng)價(jià)新型程序起搏器（預(yù)防房顫）治療房顫的效果,起搏器預(yù)防藥物難以控制的陣發(fā)性房顫,目的,Ka

57、le M, et al. Europace, 2003,5(2):123-131.,17例陣發(fā)性房顫（PAF)患者，植入具有抗房顫起搏器分析起搏器存儲(chǔ)心電圖，Holter，癥狀，生活質(zhì)量,方法,Kale M, et al. Europace, 2003,5(2):123-131.,心房起搏能改善房顫病人癥狀，應(yīng)用安全，但對(duì)預(yù)防房顫發(fā)作效果有限,結(jié)論,心力衰竭與房顫的關(guān)系NYHA分級(jí) AF發(fā)生率( %)

58、 Ⅰ 4 Ⅱ 10～26 Ⅲ 20～29 Ⅳ 50,FRONTIER PACEMAKER,功能：雙室起搏（CRT)抗房顫起搏(DAO),FRONTIER PACEMAKER,結(jié)

59、語,據(jù)目前臨床試驗(yàn)，應(yīng)用起搏器預(yù)防陣發(fā)性房顫有一定效果尚需進(jìn)一步積累病例和長(zhǎng)時(shí)間隨診觀察,三、起搏與肥厚性梗阻型心 肌病,肥厚性梗阻型心肌病HOCM,診斷標(biāo)準(zhǔn):符合肥厚性心肌病診斷間隔肥厚度>20mm,間隔:左室后壁 1.7:1流出道壓差>30mmHgSAM現(xiàn)象1992年由美國(guó)NIH的Fananapazir首先報(bào)告,HOCM血流動(dòng)力學(xué)異常,肥厚性梗阻型心肌病,,,LV流出道,,二尖瓣前葉,增厚的間隔

60、,舒張期,收縮期,,DDD起搏后,對(duì)雙心腔起搏的反應(yīng),舒張期,收縮期,,起搏導(dǎo)線,,,起搏治療HOCM機(jī)制,右室心尖部預(yù)激, 改變心臟活動(dòng)順序延遲間隔的收縮, 減輕流出道梗阻減輕SAM現(xiàn)象減輕二尖瓣返流降低心肌的收縮性,流出道壓差改變,,經(jīng)導(dǎo)管測(cè)流出道壓差,起搏前,起搏治療后,LV收縮壓,動(dòng)脈壓,起搏器關(guān),起搏器開,心電圖,左室壓,主動(dòng)脈壓,,,,肥厚性梗阻型心肌病起搏治療適應(yīng)癥,第 I 類 HOCM合并竇房結(jié)功能不全及房

61、室阻滯中第I類適應(yīng)證的各種情況；第 II 類 II A：無。 II B：藥物治療困難有癥狀的HOCM，在休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)有流出道梗阻。 第 III 類（1）無癥狀或經(jīng)藥物治療可以控制； （2）雖有癥狀但無LVOT梗阻。,主動(dòng)脈瓣下到心中部肥厚梗阻癥狀嚴(yán)重，嚴(yán)重心絞痛, 暈厥, 藥 物治療困難流出道壓差>50mmHg起搏后壓差下降50%無二尖瓣結(jié)構(gòu)異常,適應(yīng)證(IIb，AHA/ACC),病人資料,日期

62、96年8月---99年12月23例,男16例，女7例, 年齡15-68(平均42)歲均有頭暈或暈厥發(fā)作，藥物治療不滿意室間膈1.7-4.1(平均2.1)cm流出道壓差25-125(平均51)mmHg,阜外醫(yī)院隨訪資料,方法和結(jié)果,均植入具有短AV延遲的DDD(R)起搏器超聲指導(dǎo)下程控選擇AV延遲，80-120ms，平均100ms左室流出道壓差下降，從51?19 mmHg(p<0.01)隨訪5-12(平均9)個(gè)月,

63、優(yōu)化AV延遲,,阜外醫(yī)院隨訪資料,不同AV延遲起搏血流動(dòng)力學(xué),對(duì)照,A-V150ms,A-V100ms,A-V50ms,四、起搏治療神經(jīng)心源性暈厥,定義: 突然產(chǎn)生的明顯低血壓和心動(dòng)過緩分類: 1) 血管抑制型 2) 心臟抑制型 3) 混合型,神經(jīng)心源性暈厥,↗,↘,頸動(dòng)脈竇過敏綜合癥（HCCS),血管迷走性暈厥 (VVS),機(jī)制: 突然的外周阻力降低, 回心血量減少心室充盈壓聚降, 心肌收縮強(qiáng)烈, 使交感神經(jīng)張力

64、矛盾性下降, 導(dǎo)致進(jìn)一步低血壓和心動(dòng)過緩,1986年由Kenny醫(yī)生首先報(bào)告傾斜試驗(yàn)時(shí)臨時(shí)雙心腔起搏試驗(yàn)若有效植入永久雙心腔起搏器, 設(shè)起搏器正性頻率滯后功能Peterson等報(bào)告35例植入雙心腔起搏器, 89%有效,總暈厥發(fā)作頻率從125.8?12.6次/年尚未有大系列報(bào)告, II類適應(yīng)證,心臟抑制型,混合型,血管抑制型,,按壓頸動(dòng)脈竇,竇性停搏>3秒,收縮壓下降>50mmHg,,,,,起搏器適應(yīng)證,,,,,

65、,,心房起搏+頸動(dòng)脈竇按壓,頸動(dòng)脈竇按壓,心房起搏,,起搏治療神經(jīng)源性暈厥的適應(yīng)癥,⑴第 I 類反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈刺激導(dǎo)致暈厥，未用任何可能抑制竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)藥物，輕微按壓頸動(dòng)脈竇即可導(dǎo)致> 3秒心室停頓。⑵第 II 類II A：①反復(fù)發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實(shí)有頸動(dòng)脈竇高敏性心臟抑制反射；②明顯有癥狀的神經(jīng)心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的心動(dòng)過緩。,II B：無。⑶第III類①頸動(dòng)脈竇刺激引起心臟抑制反射，但

66、無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀；②反復(fù)發(fā)作昏厥、頭昏或眩暈，而缺乏頸動(dòng)脈竇刺激引起心臟抑制反射；③場(chǎng)景性血管迷走暈厥，脫離場(chǎng)景刺激暈厥不再發(fā)生。,起搏治療神經(jīng)源性暈厥的適應(yīng)癥,起搏治療,心臟抑制型和混合型是起搏治療適應(yīng)證I 類適應(yīng)證: 有暈厥+3秒長(zhǎng)間隙II 類適應(yīng)證: 有暈厥+心動(dòng)過緩,DDD (頻率驟降)立即高頻率起搏快速回至自身心率避免靜息時(shí)高頻率起搏,VVI → 仍然會(huì)低血壓 AAI → 因AVB發(fā)生心臟停頓

67、,頻率驟降起搏器工作原理,,五、起搏治療長(zhǎng)Q-T綜合征,起搏治療長(zhǎng)Q-T綜合征機(jī)制,起搏治療長(zhǎng)Q-T綜合征機(jī)制,心動(dòng)過緩可誘發(fā)早期后去極導(dǎo)致尖瑞扭轉(zhuǎn)性室速提高心率后可使心肌復(fù)極化的離散度減輕支持心率讓病人更能耐受大量?阻斷 劑,第 I 類 心動(dòng)過緩依賴性持續(xù)性室速，可合并或無長(zhǎng)QT間期，起搏治療證明有效第 II 類II A 先天性長(zhǎng)QT綜合征高?；颊?起搏治療長(zhǎng)Q-T綜合征適應(yīng)癥,長(zhǎng)QT綜合征最佳治療方案是ICD

68、+起搏I(xiàn)CD可以及時(shí)除顫起搏可以預(yù)防尖端扭轉(zhuǎn)性室速，并且支持大劑量ß－阻滯劑應(yīng)用,,,六、起搏治療直立性低血壓,直立性低血壓(Orthostic Hypotention, OH)1925年由Bradbury和 Eggleston首次報(bào)告，系過度的自律神經(jīng)功能紊亂臨床特征: 病人不能耐受很小的直立性張力，平臥?立位, 血壓下降>20mmHg, >2 分鐘。,發(fā)病機(jī)制: 中樞型: Shy-Drager 綜合

69、征 ，常合并多項(xiàng)神經(jīng)病變。 周圍型: 限于傳出神經(jīng)病變。病變可以進(jìn)行性發(fā)展，病人臥床不起。其神經(jīng)反射失調(diào)不能代償因直立引起的回心血量減少和心排血量的下降, 并且常伴有心動(dòng)過緩,治療起搏 以較高頻率起搏心房(AAI), 縮短舒張期, 提高動(dòng)脈血壓。 1980年由Moss醫(yī)生首次報(bào)告起搏治療。Kristisson (1983)治療2例，以120次/分起搏心房，癥狀明顯改善。 2. 其它 彈性緊身褲 ，