激素治療的進(jìn)展與絕經(jīng)管理培訓(xùn)課件

1、激素治療的進(jìn)展 與絕經(jīng)管理,內(nèi) 容,絕經(jīng)的基本概念絕經(jīng)帶來的危害激素治療的新進(jìn)展絕經(jīng)的管理流程,絕經(jīng)期的病理生理變化,卵巢的改變40歲：卵泡數(shù)量減少更快，直至無卵泡殘留殘留卵泡對FSH和LH反應(yīng)逐漸降低，直至完全喪失反應(yīng)卵泡消耗在生育期最后10年內(nèi)明顯加速：“折棍”現(xiàn)象,圍絕經(jīng)期卵泡數(shù)量急劇減少,Kim W. Endocninolgy of menopause；Editor Ratnam SS, Campa

2、na A. Medical Forum Intermational(1998) 33-36Klinga K et al. Matioitas 4 (1982) 9-17；Notelovitz M. Gynecol Endocrinol 12 (1998) 249-258,絕經(jīng)期的內(nèi)分泌變化,垂體激素FSH：波動性升高LH：缺乏LH峰卵巢激素抑制素：首先下降，為卵巢功能衰退的標(biāo)志孕激素：排卵減少或無排卵，最早缺乏雌激素：波動

3、性下降雄激素：總睪酮基本不變, 游離睪酮指數(shù)上升,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,140,130,120,100,80,60,40,20,32,28,24,20,16,12,8,4,,,,,44,46,50,48,52,54,56,58,60,FSH, 雌二醇+雌酮不同年齡的變化 (n=257),(pg/ml),(ng/ml),圍絕經(jīng)期,雌二醇,絕經(jīng)后期,

4、FSH,雌酮,Kim W. Endocninolgy of menopause；Editor Ratnam SS, Campana A. Medical Forum Intermational(1998) 33-36Klinga K et al. Matioitas 4 (1982) 9-17；Notelovitz M. Gynecol Endocrinol 12 (1998) 249-258,雌、孕激素逐漸下降,絕經(jīng)期的本質(zhì),卵巢儲

5、備下降加速,生殖激素波動性變化,絕經(jīng)癥狀出現(xiàn),生育能力下降,卵巢功能動態(tài)衰退,月經(jīng)出血模式改變,慢性疾病危險(xiǎn)性上升,,,,,,,,,,絕經(jīng)帶來的危害,“絕經(jīng)... 是一種激素缺乏狀態(tài)”,Kim W. Endocninolgy of menopauseEditor Ratnam SS, Campana A. Medical Forum Intermational(1998) 33-36Klinga

6、K et al. Matioitas 4 (1982) 9-17Notelovitz M. Gynecol Endocrinol 12 (1998) 249-258,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,140,130,120,100,80,60,40,20,32,28,24,20,16,12,8,4,,,,,44,46,50,48,52,54,56,58,60

7、,FSH, 雌二醇+雌酮不同年齡的變化 (n=257),(pg/ml),(ng/ml),圍絕經(jīng)期,雌二醇,絕經(jīng)后期,FSH,雌酮,,,,血管舒縮癥狀睡眠障礙月經(jīng)紊亂心境變化,陰道萎縮性欲減退皮膚皺縮,骨質(zhì)疏松癥動脈粥樣硬化冠心病腦血管疾病,,40歲,50歲,絕經(jīng),60歲,與年齡、絕經(jīng)相關(guān)的癥狀和疾病,70歲,,雌激素下降相關(guān)癥狀,泌尿生殖道萎縮陰道干澀性交困難性生活質(zhì)量下降萎縮性陰道炎尿頻、尿失禁、尿道炎、膀

8、胱炎等,,睡眠障礙,失眠是女性衰老的信號之一更年期女性中有48%存在失眠,雌激素下降相關(guān)癥狀,,記憶力下降,記憶力的下降嚴(yán)重影響了圍絕經(jīng)期女性的生活質(zhì)量 并且，如果不及時(shí)治療，將會導(dǎo)致更為嚴(yán)重的后果－老年癡呆癥,雌激素下降相關(guān)癥狀,Ying Li, Qi Yu, Liangkun Ma, et al. Prevalence of depression and anxiety symptoms and their influenc

9、e factorsduring menopausal transition and postmenopause in Beijing city. Maturitas 61 (2008) 238–242,雌激素下降相關(guān)癥狀,抑郁癥是圍絕經(jīng)期女性面臨的一個(gè)嚴(yán)重 問題圍絕經(jīng)期抑郁癥狀發(fā)生率23.8％抑郁癥是導(dǎo)致自殺的主要的一個(gè)主要誘 因，所有自殺中的60%是抑郁和精神分 裂癥造成的,抑郁癥,對抗雄激素作用所導(dǎo)致的皮脂分泌

10、增多和痤瘡使細(xì)胞分裂活躍，修復(fù)受損皮膚增加血液供應(yīng)，令雙頰顯現(xiàn)出動人的紅暈減緩膠原老化，增加透明質(zhì)酸合成，使皮膚具有晶瑩剔透的質(zhì)感，不易生皺紋,雌激素對皮膚的作用,雌激素是女人天然的化妝品！,性激素與骨骼,性激素,Ref: 1. Cooper C et al, Osteoporosis, 1992; 2:285-2892. Bockvar,et al. J-Am-Geriatr-Soc. 2003; 51(3): 399

11、-403,人數(shù)多愈后差 髖部骨折后約20％在1 年內(nèi)死亡 55%將遺留不同程度功能障礙 25％患者能恢復(fù)到傷前生活質(zhì)量花費(fèi)高,骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果 －以髖骨骨折為例,根據(jù)瑞金醫(yī)院報(bào)告的數(shù)字，四種骨折的年平均手術(shù)費(fèi)用為12,160 元,,激素治療時(shí)間對骨質(zhì)丟失的影響,Lindsay. R. The menopause: sex steroid and osteoporosis. Clin Obstet Gynec

12、ol. 30(4): 847-859, 1987.,,激素治療要及早開始！把握“時(shí)間窗”，從圍絕經(jīng)期開始！,,Ref: Kannel WB, et al. Annals of internal medicine,1976, 85(4):447-52.,心血管疾病是女性絕經(jīng)后最常見的死亡原因！,絕經(jīng)后, 動脈粥樣硬化損傷加速進(jìn)行, 心血管疾病的發(fā)病率較絕經(jīng)前顯著增加！與未絕經(jīng)同年齡段的女性相比，絕經(jīng)后婦女的心血管發(fā)病率為2-6倍,

13、,,,雌激素可降低女性患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)！,雌激素對心血管的有益作用血脂：可使脂質(zhì)構(gòu)成向有利的方向變化。降低血液中膽固醇和甘油三酯濃度，而高密度脂蛋白——一種對心血管有益的脂蛋白，濃度相對升高血管：雌激素可作用于血管內(nèi)皮系統(tǒng)、血管平滑肌使血管舒張, 且可改善血管壁的構(gòu)成, 保持血管壁彈性。抑制動脈粥樣硬化斑塊的形成,Ref: Kannel WB, et al. Annals of internal medicine,1976, 8

14、5(4):447-52.,,激素補(bǔ)充可減少絕經(jīng)后婦女心血管疾病的危險(xiǎn)因素或減緩其程度, 有效降低絕經(jīng)后婦女心血管疾病的發(fā)病率！,絕經(jīng)期的長期危害,研究已經(jīng)證實(shí)，婦女骨質(zhì)疏松性骨折所致的死亡率超過乳腺癌、宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌的總和！絕經(jīng)后死于心血管疾病的占絕經(jīng)后婦女死亡率之首, 女性一生有23%死于心梗的危險(xiǎn)性，遠(yuǎn)大于乳腺癌4%的死亡危險(xiǎn)性！,絕年期各個(gè)階段的癥狀小結(jié),,以上種種極大地降低了婦女的生活質(zhì)量,激素治療的新進(jìn)展

15、 及圍絕經(jīng)管理流程,激素治療的作用,改善膚質(zhì)：皮膚光潤、細(xì)膩、柔滑、充滿彈性抗衰老：推遲絕經(jīng)期，延緩衰老改善經(jīng)期不適：經(jīng)期不適常與雌激素分泌不平衡有關(guān)提高性生活質(zhì)量預(yù)防各種老年性疾病的發(fā)生……,圍絕經(jīng)期激素補(bǔ)充治療方案選擇原則,,,治療方案選擇原則,周期使用，用于調(diào)整圍絕經(jīng)早期卵巢衰退過程中出現(xiàn)的月經(jīng)問題,,,治療方案選擇原則,戊酸雌二醇片(補(bǔ)佳樂) 1～2 mg/d結(jié)合雌激素0.3mg/d、

16、0.625mg/d替勃龍 1.25～2.5mg/d,適用于已切除子宮，不需要保護(hù)子宮內(nèi)膜的婦女,,,治療方案選擇原則,適用于有子宮，有雌激素缺乏癥狀，且單用孕激素不能緩解，或單用孕激素不能撤退出血者,雌孕激素周期治療復(fù)方制劑克齡蒙芬嗎通雌孕激素周期治療,適應(yīng)證,HRT是緩解絕經(jīng)癥狀（如血管舒縮癥狀、泌尿生殖萎縮癥狀及與其相關(guān)的睡眠障礙等）的首選和最重要的治療方法泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題是預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效方法之一

17、，包括骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素（含低骨量）及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥,禁忌證,已知或懷疑妊娠；原因不明的陰道出血；已知或懷疑患有乳腺癌；已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤；患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾?。ㄗ罱?個(gè)月內(nèi)）；嚴(yán)重肝腎功能障礙；血卟啉癥、耳硬化癥、；腦膜瘤（禁用孕激素）；,慎用情況,子宮肌瘤；子宮內(nèi)膜異位癥；子宮內(nèi)膜增生史；尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓；有血栓形成傾向；膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血

18、癥；系統(tǒng)性紅斑狼瘡乳腺良性疾??；乳腺癌家族史。,管 理 流 程,誰該用? 如何用?,,她適合用,誰該用?,管 理 流 程,如何用?臨床思路,臨床決策：“用”還是“不用”,性激素治療原則,HT是針對絕經(jīng)相關(guān)健康問題而采取的必要醫(yī)療措施適應(yīng)癥：絕經(jīng)相關(guān)癥狀泌尿生殖道萎縮預(yù)防骨質(zhì)疏松有子宮婦女應(yīng)加用適量孕激素對心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用具有時(shí)間窗（即60歲之前應(yīng)用）應(yīng)用時(shí)限：無需限制，但需要至少每年一次的風(fēng)險(xiǎn)、受益評

19、估在考慮風(fēng)險(xiǎn)、受益的前提下，應(yīng)用最小劑量，個(gè)體化,HRT的益處和風(fēng)險(xiǎn),肯定有益更年期癥狀骨折早期應(yīng)用有好處，晚期有害－治療窗口心血管事件（CAD）認(rèn)知/癡呆,乳腺癌5年之內(nèi)無風(fēng)險(xiǎn)5年以上罕見級別風(fēng)險(xiǎn)小風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)皮可避免血栓栓塞性疾病中風(fēng),體重增加內(nèi)膜癌危險(xiǎn)增加,認(rèn)知誤區(qū),激素治療的潛在的危險(xiǎn),癌,,血栓栓塞和心血管病,Climacteric 2011;14:302-320,臨床應(yīng)用推薦,以下伴血管舒縮癥狀的絕經(jīng)后女

20、性使用替勃龍有更多效益性欲低的女性或女性性功能障礙情緒障礙或正接受精神治療的女性處于加速性骨質(zhì)流失風(fēng)險(xiǎn)的女性絕經(jīng)前乳房壓痛或乳腺痛的女性乳房密度高的女性患有纖維瘤的女性有泌尿生殖道癥狀主訴的女性,1.Kenemans P, Speroff L. Tibolone: Clinical recommendations and practical guidelines (A report of the Internationa

21、l Tibolone Consensus Group.) Maturitas 2005;51:21–28.,臨床應(yīng)用推薦,以下伴血管舒縮癥狀的絕經(jīng)后女性使用替勃龍有更多效益性欲低的女性或女性性功能障礙情緒障礙或正接受精神治療的女性處于加速性骨質(zhì)流失風(fēng)險(xiǎn)的女性絕經(jīng)前乳房壓痛或乳腺痛的女性乳房密度高的女性患有纖維瘤的女性有泌尿生殖道癥狀主訴的女性,1.Kenemans P, Speroff L. Tibolone: Clin

22、ical recommendations and practical guidelines (A report of the International Tibolone Consensus Group.) Maturitas 2005;51:21–28.,機(jī)會窗開始更受益，更安全,A、激素治療新進(jìn)展,適應(yīng)癥、禁忌癥、窗口期 個(gè)體化方案，最低有效劑量 局部問題，局部解決 定期監(jiān)測，每年評估利弊,管理流程：誰該用？誰能用？