輪狀病毒性腸炎

1、,輪狀病毒感染的診療進(jìn)展,,世界健康問題,腹瀉是一個世界公共健康問題每年1億5千萬人發(fā)病.是嬰幼兒死亡的第二大病因.全世界約有90萬/年兒童死于RV感染.在我國，0～2歲嬰幼兒約有1000萬/年患RV感染，占嬰幼兒人數(shù)的1/4.,輪狀病毒概述 Rota Virus RV,RV的概述,73年澳大利亞科學(xué)家發(fā)現(xiàn)， HRV屬呼腸孤病毒科.HRV是嬰幼兒腹瀉最重要的病毒病原.電鏡下RV呈二十面對稱球形顆粒,雙層

2、衣殼,外型似車輪.故命名為“輪狀病毒”.抗原內(nèi)殼蛋白VP6分為A.B.C.D.E.F.G七個群.A群-是嬰幼兒腹瀉最重要的病毒病原.A組輪狀病毒--依據(jù)外殼蛋白VP7的不同分為14個G血清型，即G1—G14型.嬰幼兒腹瀉的主要是G1、G2、G3、G4型輪狀病毒.,RV的概述,73年澳大利亞科學(xué)家發(fā)現(xiàn)， HRV屬呼腸孤病毒科.HRV是嬰幼兒腹瀉最重要的病毒病原.電鏡下RV呈二十面對稱球形顆粒,雙層衣殼,外型似車輪.故命名為“輪

3、狀病毒”.抗原內(nèi)殼蛋白VP6分為A.B.C.D.E.F.G七個群.A群-是嬰幼兒腹瀉最重要的病毒病原.A組輪狀病毒--依據(jù)外殼蛋白VP7的不同分為14個G血清型，即G1—G14型.嬰幼兒腹瀉的主要是G1、G2、G3、G4型輪狀病毒.,中國城鄉(xiāng)RV腹瀉分布,城市 農(nóng)村5歲以下人口 3，324 萬（36%） 5，904萬（64%）腹瀉門診病例

4、 821.4萬（24.7%） 893.5萬（15.2%）RV腹瀉門診病例 230萬 （28%） 277萬（31%）RV腹瀉住院病例 36，600（38%） 478，200（39.8%）RV腹瀉死亡病例 5，881（16%） 32，524（7%）城、鄉(xiāng)RV腹瀉發(fā)病率無顯著差異.,RV腹瀉發(fā)病率季節(jié)分布,輪狀病毒腹瀉發(fā)病高峰在10－3月（秋季

5、腹瀉）,發(fā)病率,月份,＜5歲兒童RV腹瀉年齡分布,年齡（月） RV 陽性率 累計(jì)RV陽性率 0-2 25.3% 3.2% 3-5 28.5% 11.6%

6、 6-8 42.4% 30.6% 9-11 52.2% 52.6% 12-17 52.8% 84.4% 18-23

7、 46.5% 94% 24-35 33.4% 98.8% 36-47 15.9% 99.7% 48-59 7.4%

8、 100% 輪狀病毒腹瀉大多發(fā)生在6－23月齡的嬰幼兒. 99％兒童在3歲以前感染過輪狀病毒.,病毒作用機(jī)理及病理生理,RV 能否致病取決于感染病毒的數(shù)量、機(jī)體免疫狀態(tài)及 生理特征.入侵病毒量多及免疫功能低下，有助于病毒侵入.腸上皮刷狀緣的乳糖酶（為輪狀病毒受體）含量較多時(shí)，如嬰兒，則容易感染RV.隨年齡增長，此酶量減少，易感性下降.RV 通過兩個途徑引起腹瀉： ①RV直接損害小腸絨

9、毛上皮細(xì)胞，引發(fā)病理改變. ②RV的代謝產(chǎn)物破壞小腸內(nèi)皮細(xì)胞的正常生理功能引起腹瀉.,病毒作用機(jī)理及病理生理,RV侵入小腸，通過外殼蛋白Vp4（吸附蛋白）與絨毛上皮細(xì)胞上的乳糖酶結(jié)合而進(jìn)入上皮細(xì)胞內(nèi).在上皮細(xì)胞內(nèi)增生并使其破壞、脫落.絨毛上皮細(xì)胞破壞，乳糖酶減少，導(dǎo)致乳糖在腸腔內(nèi)積聚造成小腸及結(jié)腸腔內(nèi)高滲透壓，使水分移入腸腔，導(dǎo)致腹瀉和嘔吐.腹瀉、嘔吐嚴(yán)重，導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒.,RV的發(fā)病機(jī)理,1-感染的吸收性腸上皮

10、細(xì)胞死亡，導(dǎo)致區(qū)域性上皮細(xì)胞破壞及絨毛變短（吸收不良）.,2-被破壞的吸收性上皮細(xì)胞很快被來自于隱窩的細(xì)胞所替代，由不成熟的非吸收性的分泌性細(xì)胞所覆蓋的微絨毛的性質(zhì)（滲透性）：-無刷狀緣.-無刷狀緣產(chǎn)生的酶.,1,2,RV感染臨床表現(xiàn),潛伏期約2～3天.大多癥狀輕，少數(shù)嬰兒病情嚴(yán)重甚至致死亡.癥狀為水樣瀉，大使10～20次/日，伴嘔吐。部份有發(fā)熱、腹脹.半數(shù)患兒有輕至中度脫水，或伴電解質(zhì)紊亂.病程一般5～7天，少數(shù)10天以上

11、.有免疫功能者，可發(fā)生慢性 RV腸炎，長期排病毒，成為傳染源.,RV感染臨床表現(xiàn),RV性腹瀉呼吸道-支氣管炎、肺炎心血管-心肌炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)-腦炎及驚厥 感染性休克肝炎急性胰腺炎兒童I型糖尿病多臟器功能損害,RV感染腸道外表現(xiàn),RV可引起—呼吸、心血管、中樞等全身多系統(tǒng)病變.病毒血癥:是造成RV全身播散，腸道外多臟器損傷的主要原因.RV腸道外感染可導(dǎo)致死亡.RV性心肌炎、腦炎是導(dǎo)致死亡主要原因.,RV感染-呼吸系

12、統(tǒng)表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)占（81.3%）: ①鼻塞、流涕、咳嗽等上感癥狀. ②聲嘶急性喉炎癥狀. ③支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎. 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)多出現(xiàn)在腹瀉前1～2 d（60%）.,RV感染-循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn),循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)占（70%）: ①心音低鈍. ②竇性心動過速. ③T波改變. ④心律失常. ⑤房室傳導(dǎo)阻滯. ⑥心肌酶譜異常（52.5%）.,RV感染-神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)抽搐（6.3%）:

13、 ①為無熱驚厥. ②抽搐均發(fā)生在腹瀉開始3 d之內(nèi). ③抽搐1～3次，持續(xù)一般3～5 min，均為全身大發(fā)作. ④抽搐后全身情況可，無神志異常，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征.,RV腹瀉的特點(diǎn),腹瀉前2天約70%病例，有發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀-易誤診為“感冒”噴射狀水樣腹瀉，每日腹瀉次數(shù)約數(shù)十次，伴有高燒（38-40℃）、嘔吐等。腹瀉特點(diǎn)：次數(shù)多、量多、水分多呈水樣腹瀉；腹瀉物為米湯或蛋花樣；有惡臭，但無血及粘液。（有別于

14、細(xì)菌性腹瀉）大便常規(guī)檢查主要為脂肪球。導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒。,腹瀉分類-根據(jù)病程,病程,＜2周,＞2周＜2月,＞2月,急 性,遷延性,慢性腹瀉,,,,,,RV腹瀉并發(fā)癥,脫水胃腸道并發(fā)癥:繼發(fā)性碳水化合物（乳糖或蔗糖）吸收不良蛋白質(zhì)不耐受 （慢性）頑固性腹瀉 （慢性）營養(yǎng)并發(fā)癥:營養(yǎng)不良 生長障礙 （慢性）“繼發(fā)性乳糖不耐受常見于發(fā)展中國家，僅次于感染性腹瀉…”,乳糖-母乳中天然糖分,乳糖能促進(jìn): 健康腸

15、道菌群 鈣吸收更好 軟化大便,乳糖與乳糖酶,,上皮細(xì)胞刷狀緣,正常小腸絨毛,,,乳糖酶產(chǎn)生于小腸上皮細(xì)胞刷狀緣的頂端,乳糖酶分泌將停止,,腹瀉時(shí)液體迅猛、快速的通過腸道 極強(qiáng)的機(jī)械性損害 小腸上皮細(xì)胞刷狀緣很容易被損害.,乳糖酶分泌停止！,,乳糖不耐受與腹瀉的關(guān)系,50-77% 因腹瀉就診的嬰兒有乳糖不耐受,急性腹瀉后可以耐受乳糖的嬰兒百分比,腹瀉時(shí)，往往也會出現(xiàn)蔗糖不耐受，因?yàn)檎崽桥c乳糖一樣都是雙糖蔗糖酶與乳糖酶一樣，都產(chǎn)生于

16、小腸上皮細(xì)胞刷狀緣.,乳糖和蔗糖增加腸道滲透壓,滲透壓是由溶液中溶質(zhì)的數(shù)量決定的,腹瀉的惡性循環(huán),急性腹瀉 – 粘膜損傷 – 乳糖不耐受 惡性循環(huán)可能延長腹瀉的康復(fù),RV感染的診斷,根據(jù): ①流行病學(xué)特征. ②臨床表現(xiàn)、不難診斷. 病原學(xué)檢測: ①電鏡、ELISA、PAGE、RT-PCR ②輪狀病毒抗原,酶聯(lián)免疫抗原檢測（ELISA）試劑盒是檢測輪狀病毒的快捷、方便、價(jià)廉的方法，具有敏感性高，特異性強(qiáng)的特

17、點(diǎn).,腹瀉病的診療流程,,感染性,非感染性,,,對癥治療，如口服補(bǔ)液鹽，抗腹瀉藥物,無,,有,,治愈,,治療無反應(yīng),補(bǔ)充液體和電解質(zhì),實(shí)驗(yàn)室檢查如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血生化、糞便檢查，必要時(shí)進(jìn)行腸鏡檢查,抗病原治療 抗腹瀉治療,,,,,,,是否存在如下情況炎癥性血性腹瀉嚴(yán)重脫水高熱嚴(yán)重腹痛病程>3天社區(qū)爆發(fā)宿主免疫力低下,,,,病史＋體格檢查,,,,,依據(jù)大便性狀估計(jì)病原,不同病原患者糞便標(biāo)本性狀不同. RV水樣便的

18、比例要高于其它病原.痢疾桿菌膿血便的比例明顯高于其它病原.致病性大腸桿菌稀便的比例高于其它病原.,RV抗原檢測,雙抗體夾心法.免疫層析金標(biāo)技術(shù).快速檢測糞便中的Rota Virus抗原.當(dāng)糞便中存在Rota Virus抗原會形成抗體-抗原-金標(biāo)記抗體的夾心復(fù)合物-呈現(xiàn)紫紅色沉淀線.,RV檢測試條,,陰性,陽性,以雙抗體夾心法為基礎(chǔ)，采用免疫層析金標(biāo)記技術(shù)，快速檢測糞便中RV抗原。,RV感染的治療,液體療法抗病毒治療微生態(tài)制

19、劑抗分泌治療抗動力治療抗生素腸道粘膜保護(hù)劑,液體療法,腸道能夠吸收水、電介質(zhì)和營養(yǎng)，鼓勵進(jìn)食.沒有嚴(yán)重嘔吐者均推薦口服補(bǔ)液和進(jìn)食.嚴(yán)重脫水而又不能口服者應(yīng)靜脈補(bǔ)液.ORS配方為：氯化鈉3.5克，碳酸氫鈉2.5克，氯化鉀1.5克，葡萄糖20克加水 1000毫升.滲透壓311mOsm/L低滲ORSⅢ:每袋含氯化鈉0.65克，枸櫞酸鈉0.725克，氯化鉀0.375克，無水葡萄糖3.375克。溶于250ml溫開水中，滲透壓為24

20、5mOsm/l，兒童開始時(shí)50ml/kg，4小時(shí)內(nèi)服用，以后根據(jù)脫水程度調(diào)整劑量直至腹瀉停止。嬰幼兒需少量多次給予.,低滲ORSⅢ優(yōu)點(diǎn),研究證實(shí)，在影響腸道對水和無機(jī)鹽吸收作用的因素中，滲透壓是最重要的因素。 ORSⅢ滲透壓由原方的311mOsm/l降低到245mOsm/l，使溶液在小腸迅速吸收，減少靜脈輸液量.降低高鈉血癥的發(fā)生率.在低滲狀態(tài)下，腸道對水和無機(jī)鹽的吸收比等滲狀態(tài)好。不僅避免傳統(tǒng)口服補(bǔ)液鹽導(dǎo)致的腸道高滲性脫水，而且能

21、夠促進(jìn)水和無機(jī)鹽的再吸收，減少腹瀉量、減少嘔吐、縮短療程.提高補(bǔ)液效果.,抗病毒治療,1.利巴韋林:用量為10～15mg/kg/d分肌注或靜滴，療效尚不十分肯定.2.雙嘧達(dá)莫:用量3～5mg/kg/d，分3次口服. 3.西咪替丁:用量15～20mg/kg/d，分次靜滴或口服.4.干擾素:小劑量干擾素治療RV性腸炎，5萬單位/kg/d肌注，連用7天. 5.分泌型IgA :應(yīng)用分泌型IgA口服液治療嬰幼兒RV性腸炎，3～5mg/kg

22、/d，分3～4次口服，3～5天為一療程.應(yīng)用抗RV免疫牛初乳治療嬰幼兒RV性腸炎，取得顯著療效.6.抗A組RV雞卵黃IG :總有效率為87.5.,抗分泌治療,腦啡肽酶抑制劑（腦啡肽酶可降解腦啡肽）通過加強(qiáng)內(nèi)源性腦啡肽（enkephlins）發(fā)揮促吸收作用.杜拉寶消旋卡多曲是一種腦啡肽酶抑制劑,通過保護(hù)內(nèi)源性腦啡肽免受降解，延長消化道內(nèi)源性腦啡肽的生理活性，降低c-AMP在腸粘膜的水平，從而減少水和電解質(zhì)的過度分泌 。1.5 mg/

23、kg/次，3次/日。總劑量不超過6mg/Kg /日。不超過7天. 水楊酸鉍劑 有效減少排糞量、縮短病程、吸附毒素、一定的殺菌作用.,抗動力治療,Yes： ?減少腹瀉次數(shù)和量. ?緩解腹絞痛.No: ?延緩毒素排泄. ?降低腸動力，減少腸黏膜吸收.,腸道粘膜保護(hù)劑,思密達(dá):保護(hù)腸黏膜、吸附毒素、促進(jìn)益生菌生長.兒瀉停顆粒劑.,兒瀉停顆粒劑-主要成分,,,,,,茜草藤清熱、燥濕、解毒,烏 梅斂澀止瀉，酸甘

24、養(yǎng)陰，治腹瀉后脾胃氣陰損傷,,,甘 草健脾益氣，緩急止痛，治腹瀉后脾胃氣陰損傷,三藥合用，共湊清熱燥濕、固腸止瀉之效。,,,,兒瀉停顆粒劑-主要藥效,,對因治療,強(qiáng)效止瀉對癥治療,對因治療,抑制大腸桿菌傷寒桿菌痢疾桿菌變形桿菌等致病菌,抑制輪狀病毒,抑制胃腸平滑肌運(yùn)動,兒瀉停對RV性腸炎療效,北京兒童醫(yī)院南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院安徽中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院安徽省立醫(yī)院,1.有效：治療3天，大便次數(shù)明顯減少至治療前1/2，性狀

25、轉(zhuǎn)好，異常理化指標(biāo)有所改善.2.顯效：治療3天，大便次數(shù)明顯減少（減少至治療前1/3或以下），性狀好，異常理化指標(biāo)明顯.3.痊愈：治療3天，大便次數(shù)及性狀完全恢復(fù)正常.,微生態(tài)制劑,益生菌的作用,概念：有利于腸道菌群平衡的微生物.機(jī)制：刺激免疫系統(tǒng)、競爭小腸上皮結(jié)合位點(diǎn)和調(diào)控細(xì)菌防治腹瀉、菌群平衡.代表菌種：乳酸桿菌和雙歧桿菌.療效：改善癥狀、縮短病程.促進(jìn)有益細(xì)菌生長.保護(hù)腸道黏膜.促進(jìn)腸道吸收.,抗生素的應(yīng)用,慎用或

26、禁用抗生素.對病毒均無效.會導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)-遷延性腹瀉.,RV感染的預(yù)防,人類如何應(yīng)對RV侵襲,改善衛(wèi)生狀況 無效. 提高兒童營養(yǎng) 有助于疾病恢復(fù). 不能減少輪狀病毒感染. 母乳喂養(yǎng) 有效減少各種腹瀉疾病，（母乳含 RV 抗體）

27、 但不能減少＞8月嬰幼兒RV腹瀉. 臨床治療 尚無特異有效的治療藥物. 主要采用對癥治療. 口服補(bǔ)液治療 不能有效救治重癥患者. 疫苗接種 減少RV腹瀉發(fā)病率， 明顯降低重癥RV腹瀉發(fā)病率.,WHO推薦口服RV活疫苗,能預(yù)防嬰幼兒RV感染.

28、有效預(yù)防重癥RV感染. 對缺乏母體抗體的嬰幼兒具 有更高的免疫保護(hù)效果.,RV疫苗,是預(yù)防和控制輪狀病毒性感染唯一有效的手段。年齡：2個月~3歲的嬰幼兒 時(shí)間：7～10月份（不推薦在秋季腹瀉流行季節(jié)接種）接種方式：口服，1次口服1瓶，每年應(yīng)服1次.注意事項(xiàng)： ①應(yīng)與使用其他活疫苗間隔2周以上. ②與其他滅活疫苗，可同時(shí)接種 . ③使用免疫球蛋白，要與輪狀病毒疫苗間隔2周以上 .,RV重復(fù)感染問題,①

29、RV感染后均可產(chǎn)生抗體，特異性IgG抗體可長時(shí)間存在，但有無保護(hù)性尚未能肯定.②不同血清型之間無交叉免疫反應(yīng)。可再次感染. ③新生兒及小嬰兒受母傳抗體保護(hù) . ④ 2月-5歲小兒在此期間可感染RV性腹瀉10~15次.④RV自然感染抗體水平很低，達(dá)不到1：128抗體保護(hù)水平.因此，需要口服RV活疫苗.,結(jié) 語,腹瀉病是發(fā)展中國家兒童主要死亡原因之一.發(fā)達(dá)國家腹瀉病依然常見和多發(fā).導(dǎo)致感染性腹瀉的原因不僅僅是衛(wèi)生習(xí)慣問

30、題.RV除感染兒童外，成年人也有較高的感染率.RV感染腸道外表現(xiàn)多樣化，以呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)受累多見，可導(dǎo)致多器官損害，提示RV感染存在病毒血癥等途徑.腸外損害機(jī)制，尚未明確，有待進(jìn)一步深入研究.疫苗是防治RV感染唯一有效方法.,,? 急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療10-14天 ? 6個月齡以上，每天補(bǔ)充含元素鋅20mg ? 6個月齡以下，每天補(bǔ)充元素鋅10mg元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄