血液供應(yīng)與安全

1、血液供應(yīng)與安全,前 言,1998年《中華人民共和國獻血法》實施以來，我國采供血事業(yè)得到了快速發(fā)展，無論是血液的供應(yīng)，還是血液的安全，都取得了長足的進步。完善了采供血服務(wù)體系建立了血站質(zhì)量管理體系建立了無償獻血制度，穩(wěn)定了血液供應(yīng)提升了血液檢測能力和技術(shù)水平近來，“血荒”再次成為社會的焦點，安全再度成為行業(yè)內(nèi)的熱點話題，血液安全與供應(yīng)正面臨著新的考驗。,《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號）,老版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管

2、理辦法》（試行版） 從1999年1月5日實施，廢止于2012年8月1日。新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（正式版） 從2012年8月1日起正式實施。,醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法,《管理辦法》的關(guān)鍵體現(xiàn),,第七條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強組織管理，明確崗位職責，健全管理制度。醫(yī)療機構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責任人。第八條:臨床用血管理委員會，負責本機構(gòu)臨床合理用血管理工作。主任委員由院長或者分管醫(yī)療的副院長擔任，成員由醫(yī)

3、務(wù)部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護理部門、手術(shù)室等部門負責人組成。醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負責臨床合理用血日常管理工作,第二十條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立臨床用血申請管理制度同一患者一天申請備血量：,以上各款規(guī)定不適用于急救用血。,第二十一條 在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人

4、或者授權(quán)的負責人批準后，可以立即實施輸血治療。,第二十二條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)。三級醫(yī)院、有條件的二級醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當開展自體輸血技術(shù)，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當動員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，提高輸血治療效果和安全性（自體輸血技術(shù)包括回收式、貯存式和急性等容性血液稀釋三種方式,第二十八條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用

5、血信息客觀真實、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。適應(yīng)癥評估、輸血過程記錄和輸血后療效評價、臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單、交叉配血單等必要的輸血文書。,一、關(guān)于血液的供應(yīng),全國無償獻血情況：1998年，全國無償獻血人次僅為5萬，2011年已達1232萬；1998年，全國無償獻血總量不足1000噸，2011年已達4164噸。,

6、安徽省2004-2011年血液采集量（Ｕ）,安徽無償獻血及主要醫(yī)療指標增速對比,血液采集增長這么快，為何還不夠用,醫(yī)療機構(gòu)臨床用血剛性增長醫(yī)療用血偏緊與不合理用血共存獻血人群仍然存在進一步擴展的空間其他社會因素,1、需求增長,城市醫(yī)療保障和新農(nóng)合等醫(yī)療保健制度的完善醫(yī)療技術(shù)水平的提高和新技術(shù)的運用社會經(jīng)濟水平的發(fā)展,2、臨床不合理使用,傳統(tǒng)的用血觀念輸血技術(shù)能力和水平臨床用血管理社會及其他因素,常 見 誤 區(qū)

7、失多少血，補多少血輸血作為重癥患者的支持療法全血成分全，療效好輸血能促進傷口愈合擴充血容量，補充蛋白首選血漿,安徽省臨床用血合理性評價結(jié)果,紅細胞產(chǎn)品不合理使用比例2010：19.23%2011：16.57%血漿產(chǎn)品不合理使用比例2011:74.52%,3、獻血人群不足,世界衛(wèi)生組推薦的血液供應(yīng)安全標準：人均4-8毫升世界不同發(fā)展指數(shù)國家人均采血量：低HDI國家：人均1.3毫升;中HDI國家:人均28.6毫

8、升; 高HDI國家：人均44.9毫升。中國： 2011年全國人均3（6）毫升。安徽省： 2011年人均2.5（6.5）毫升。 注： 2011 HDI高發(fā)展指數(shù)國家平均為0.889，中等發(fā)展指數(shù)國家為平均0.63，中國為0.687。,4、社會等其他因素的影響,資源的有限性轉(zhuǎn)型期矛盾的影響政策、體制、機制的影響,二、關(guān)于血液的安全,我們的血液更加安全了嗎？,法規(guī)前提下可控的傳染性風險已有效控制窗口期等不可

9、控風險比以往都嚴峻其他殘余風險,輸血傳播相關(guān)疾病的幾率,美國（NAT檢測后） ：HIV 1：676,000 HCV 1 :103000HBV 1: 63,000輸血相關(guān)病毒感染機率 1 : 34,000 中國：？,HBV\HCV\HIV不同檢測策略下平均窗口期,病毒 ELISA NAT（核酸） HBV 56天 25天 HCV 80天

10、 59天 HIV 22天 11天注：我國目前僅有少數(shù)血站開展了NAT檢測，安徽省只有合肥、蕪湖兩市開展。,我國血液檢測的窗口期風險,獻血者中確認的HIV感染者數(shù)量持續(xù)上升窗口期感染HIV確證案例增加獻血已經(jīng)成為高危人群的最佳“VCT” 場所我國部分血站核酸檢測結(jié)果進一步佐證了HIV窗口期風險的存在及其嚴重性除HIV外，乙型肝炎等傳染病的窗口期風險同樣嚴峻,窗口期及其他殘余風險的轉(zhuǎn)換與轉(zhuǎn)嫁

11、,按照現(xiàn)行的法規(guī)，窗口期風險屬于公共風險，采供血機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)無須承擔風險責任窗口期風險是可以轉(zhuǎn)換和轉(zhuǎn)嫁的。也就是它可以從無過錯風險轉(zhuǎn)換成責任風險，從公共風險轉(zhuǎn)嫁成醫(yī)療機構(gòu)的個體風險,三、如何應(yīng)對供應(yīng)和安全挑戰(zhàn),WHO血液安全戰(zhàn)略,在所有地區(qū)建立組織良好、受國家調(diào)控的、具有質(zhì)量體系的輸血服務(wù)機構(gòu)；從低危的自愿無償獻血者中采集血液；對所有捐獻的血液進行經(jīng)血液疾病的篩查；在血型、相溶性試驗和成分制備過程中有良好的實驗室規(guī)范；臨床合

12、理用血，減少不必要的用血；確保血站的所有活動符合質(zhì)量要求。,我們應(yīng)該如何應(yīng)對新挑戰(zhàn),供應(yīng)挑戰(zhàn)提升采供血服務(wù)能力和水平堅定不移地推行無償獻血制度合理用血，減少資源浪費安全挑戰(zhàn)提升血站質(zhì)量管理水平改進檢測技術(shù)和策略，縮短窗口期合理用血，避免風險的轉(zhuǎn)換與轉(zhuǎn)嫁,無論是供應(yīng)還是安全問題，都無法通過血站單方面的工作來解決。需要血站和醫(yī)療機構(gòu)攜手努力，共同面對挑戰(zhàn)，才能共度難關(guān)。臨床合理用血不僅僅是為了減少血液資源的浪費，更是控制臨

13、床輸血風險，體現(xiàn)臨床用血相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)能力和水平的重要途徑。,臨床合理用血,意識：樹立安全意識、風險意識和資源節(jié)約意識。機制：建立和嚴格執(zhí)行臨床用血管理制度，強化臨床用血的過程管理，提高臨床輸血質(zhì)量，減少不合理用血。技術(shù)：掌握和運用臨床合理用血、安全用血業(yè)務(wù)知識，提升臨床合理輸血能力和水平。管理：落實醫(yī)院合理用血、安全用血的管理責任。,如何實現(xiàn)臨床合理用血,人類輸血簡史,1818年英國產(chǎn)科醫(yī)生Blundell在動物試驗的基礎(chǔ)上，將

14、人類血液輸給嚴重大出血的產(chǎn)婦，8例中有5例獲得了成功，這是人類歷史上首次進行人類個體間輸血并得以成功的學(xué)者。但以后的輸血實踐發(fā)現(xiàn)，在隨機個體間輸血，患者可能發(fā)生較為嚴重的輸血反應(yīng)，約有35％的受血者發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)，其中許多患者經(jīng)治療無效而傷亡。直到1900年維也納大學(xué)病理解剖研究所的助教Landsteiner首先發(fā)現(xiàn)了人類血型，這一劃時代的發(fā)現(xiàn)，為以后的安全、有效輸血，做出了重大貢獻，為此他獲得了1930年的諾貝爾獎。,成分輸血的簡

15、史,輸血醫(yī)學(xué)發(fā)展的第二個里程碑是成分輸血，早期的輸血都是輸注全血，1950年Walter發(fā)明了塑料血袋，使血液分離較為便利，血液成分療法正式提出。隨著塑料多聯(lián)血袋的問世，二十世紀六十年代起輸血醫(yī)學(xué)進入了成分輸血時代。美國成分輸血發(fā)展為例，濃縮紅細胞輸血的比例1967～1978年間，由0.8%增加到88％。臨床輸血的主流是紅細胞，節(jié)省的大量血漿可用于制備Ⅷ因子，用來治療血友病。粒細胞輸注趨勢；血小板的輸注也具有明顯上升的趨勢。,輸血目的,

16、一：改善組織的氧供。二：維護機體的凝血機制。三：維持有效的容量負荷。,一改善組織的氧供,提高血紅蛋白對血氧含量的改善作用最為明顯，故臨床上指導(dǎo)輸血的指標應(yīng)為即時的血紅蛋白濃度或紅細胞比積。衛(wèi)生部的輸血指南：患者一般情況良好，Hb＞100g/L,不必輸血， Hb＜70g/L的急性貧血，應(yīng)考慮輸濃縮紅細胞。 Hb在70---100g/L,據(jù)患者的代償能力，手術(shù)情況考慮。,二維護機體的凝血機制,血友??；大量輸血而伴有出血傾向者

17、，輸血量＞5000ml，kptt延長1.5倍以上；肝功能衰竭伴出血者；第ⅴ或第Ⅹ因子缺乏有出血者；DIC纖維蛋白原含量少于150mg/dl,且明顯出血者；,三 維護有效的容量負荷,輸血非擴容首選，補充晶體和膠體液，特別是明膠，中分子羥乙基淀粉溶液可作為擴容的首選,成分輸血的意義,提高輸血療效減少和預(yù)防輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥*有利于血液各種成分的保存節(jié)約血液資源,減少和預(yù)防輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥,輸注添加液紅細胞，可減少或避免輸

18、注血漿導(dǎo)致的過敏反應(yīng)，這種反應(yīng)占42.6%；輸注去白細胞紅細胞或血小板可避免或減少以后患者輸血由于產(chǎn)生白細胞抗體而發(fā)生的非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)，這種反應(yīng)占52.6%。避免HLA同種免疫，避免今后器官或骨髓移植的超急性排斥反應(yīng)；可避免血小板輸注無效等；減少輸血感染病毒的危險性；為血液成分的病毒滅活創(chuàng)造條件。,現(xiàn)代成分輸血的主要趨勢,輸注添加液紅細胞為主流；血小板輸注的增加；去白細胞血液成分廣泛應(yīng)用；病毒滅活血液成分臨床應(yīng)用；特

19、殊成分的輸注 外周血干細胞移植 DC抗腫瘤疫苗；白細胞輸注減少； 促進血細胞生長的藥物的應(yīng)用，減少了血液成分的使用量。rhEpo , G-CSF,現(xiàn)代紅細胞輸注適應(yīng)癥和輸注指征一 、慢性貧血,貧血時機體的反應(yīng)*慢性貧血的輸血目的 提高血紅蛋白水平，以保證組織供氧。因此應(yīng)當輸注紅細胞即可，不應(yīng)輸注全血。慢性貧血的輸血原則 臨床上輸注紅細胞主要是消除或減輕缺氧癥狀，只要將Hb水平提高到能保證足夠的組織供氧即可，不需要

20、通過輸血將患者的Hb水平恢復(fù)到正常水平。..\紅細胞保存\輸血到HB正常水平不能改變患者的轉(zhuǎn)歸.PDF,輸紅細胞指征 一般認為Hb降低到正常值的 50％以下，才需要輸注紅細胞；Hb降低不到上述水平但是患者伴有心、肺功能受損或心、腦等重要臟器的血管硬化，使組織得不到足夠的氧時，也需要輸注紅細胞。貧血病因的確定和治療,二、急性貧血,由于手術(shù)、創(chuàng)傷和其它疾病引起的急性貧血，臨床醫(yī)生在輸血指征掌握、血液成分品種的選擇、輸注劑量的確定時，應(yīng)

21、當根據(jù)患者的臨床具體情況，才能做出正確的決定，才能安全、有效、及時的進行輸血治療。值得注意的是臨床醫(yī)生應(yīng)當嚴格掌握輸血指征，減少不必要的輸血。,,急性貧血輸血和血液成分選擇的依據(jù)失血量臨床情況,失血量與患者臨床癥狀和體征關(guān)系,一般來說心血管功能正常的患者失血量在10％的血容量幾乎不會引起任何癥狀；丟失20％當患者臥床一般仍然不會出現(xiàn)特殊的癥狀和體征，一般僅出現(xiàn)運動時出現(xiàn)心動過速；丟失30％的血容量并不及時補液或輸血時，患者就會出

22、現(xiàn)低血壓和心動過速；丟失30％以上的血容量，患者才出現(xiàn)嚴重的癥狀和體征，包括心動過速、脈搏微弱、低血壓、中心靜脈壓和心輸出量下降和面色蒼白等。,失血量與輸血指征關(guān)系,患者丟失20％（新生兒10%）的血容量以下，或成人失血量在1000毫升以內(nèi)，不必輸注紅細胞；失血量在20％～25％時，及時補液和輸注紅細胞2單位即可；失血量在>25％時，除了及時補液和輸注紅細胞外，可根據(jù)患者具體情況加輸全血、FFP或血小板。,臨床情況,心肺功能

23、受損或伴有心腦血管病變的患者，由于心肺功能狀況可直接影響機體耐受和代償因急性失血引起的組織供氧不足，因此應(yīng)當適當放寬輸血指征；患者失血前有無貧血及貧血程度：患者骨髓和肝臟功能狀況等也是在急性出血后是否輸血，選擇血液制品種類及輸血劑量的重要因素。,血小板輸注,血小板輸注原則預(yù)防性血小板輸注治療性血小板輸注外科患者的血小板輸注血小板輸注后的療效評價,血小板輸注原則,血小板輸血療法主要應(yīng)用在防止患者出血或治療活動性出血。在臨床上決

24、定是否需要輸注血小板以及輸注劑量主要取決于患者臨床情況、血小板減少的原因、血小板計數(shù)、患者血小板的功能。,預(yù)防性血小板輸注的有關(guān)問題,血小板輸注劑量 一般預(yù)防性血小板輸注劑量為每10Kg體重輸注2單位血小板/d或1個治療量的機采血小板。目前尚無證據(jù)表明此類患者需要輸注更大劑量的血小板。計算公式＝預(yù)計達到的Plt（mm3）－患者原有的Plt（mm3） ×1.4×2

25、 5000注：國外每單位血小板是由400ml全血中制備，國內(nèi)是從200ml全血中制備；國外血小板每單位是70×109；國內(nèi)24×109。,預(yù)防性血小板輸注的有關(guān)問題,血小板輸注指征 Plt <5~10×109/L；長期輸注血小板者 難以達到療效時，應(yīng)當應(yīng)用CCI來判斷血小板的輸注效果；患者血小板功能異常 例如服用阿司匹林和尿毒癥，臨床醫(yī)生應(yīng)當根

26、據(jù)臨床具體情況決定是否需要輸注血小板，不要機械的根據(jù)PLT；ITP患者血小板輸注問題,輸注血小板治療活動性出血,患者PLT<50×109/L并伴有活動性出血時，應(yīng)當進行血小板輸注。,外科血小板輸注,較大的外科手術(shù)患者術(shù)前PLT最好維持在50×109/L以上。血小板減少的患者術(shù)后應(yīng)當維持PLT>50×109/L，以利于損傷愈合及防止出血。,血小板輸注的療效評估,對長期反復(fù)輸注血小板者應(yīng)當進行血

27、小板療效評估，確定下次血小板輸注時間和劑量。,血小板輸注無效的原因,免疫因素 主要是同種免疫產(chǎn)生的HLA抗體或血小板特異性抗原抗體。非免疫因素 患者存在發(fā)熱、嚴重感染、脾臟腫大或DIC等增加血小板破壞和消耗因素。,FFP輸注適應(yīng)癥,1. TTP;2. 大量輸血或術(shù)間急性出血，凝血因子缺乏；3. 華法林過量的及時糾正（出血或即將手術(shù)）；4. PT/APTT>1.5對照，伴急性出血或侵入性手術(shù)前出現(xiàn)下列情況： ※

28、單個凝血因子缺乏（不包括血友病A/B）； ※ DIC; ※ 肝衰竭。,術(shù)前輸血,傳統(tǒng)的術(shù)前Hb標準 術(shù)前Hb應(yīng)維持在100g/L ；國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，只有Hb＜30g/L才影響手術(shù)患者的預(yù)后；目前的觀點 除非患者伴有冠心病、充血性心力衰竭、肺部疾病、動脈硬化或服用影響心臟不能增加心輸出量和耐受貧血的藥物（如β阻滯劑），或者年齡超過65歲以上，術(shù)前Hb應(yīng)當維持在100g/L左右; Hb<70g/L 時適當?shù)妮斪⒓t

29、細胞。,大量輸血定義,24小時內(nèi)輸血達到患者的全身的總血容量24小時輸注的紅細胞達40單位以上3小時輸血達患者總血容量的50％。兒童輸注標準 6-12 year old child > 5 units（RBC） 4-5 year old child > 3 units （RBC） 2-3 year old child > 2 units （RBC） 0-1 year old