血液供應(yīng)與安全

1、血液供應(yīng)與安全,前 言,1998年《中華人民共和國獻(xiàn)血法》實(shí)施以來，我國采供血事業(yè)得到了快速發(fā)展，無論是血液的供應(yīng)，還是血液的安全，都取得了長足的進(jìn)步。完善了采供血服務(wù)體系建立了血站質(zhì)量管理體系建立了無償獻(xiàn)血制度，穩(wěn)定了血液供應(yīng)提升了血液檢測能力和技術(shù)水平近來，“血荒”再次成為社會的焦點(diǎn)，安全再度成為行業(yè)內(nèi)的熱點(diǎn)話題，血液安全與供應(yīng)正面臨著新的考驗(yàn)。,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號）,老版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管

2、理辦法》（試行版） 從1999年1月5日實(shí)施，廢止于2012年8月1日。新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（正式版） 從2012年8月1日起正式實(shí)施。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法,《管理辦法》的關(guān)鍵體現(xiàn),,第七條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)組織管理，明確崗位職責(zé)，健全管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責(zé)任人。第八條:臨床用血管理委員會，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)臨床合理用血管理工作。主任委員由院長或者分管醫(yī)療的副院長擔(dān)任，成員由醫(yī)

3、務(wù)部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理部門、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作,第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請管理制度同一患者一天申請備血量：,以上各款規(guī)定不適用于急救用血。,第二十一條 在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人

4、或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。,第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)。三級醫(yī)院、有條件的二級醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)開展自體輸血技術(shù)，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)動(dòng)員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，提高輸血治療效果和安全性（自體輸血技術(shù)包括回收式、貯存式和急性等容性血液稀釋三種方式,第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用

5、血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過程和輸血后療效評價(jià)情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。適應(yīng)癥評估、輸血過程記錄和輸血后療效評價(jià)、臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單、交叉配血單等必要的輸血文書。,一、關(guān)于血液的供應(yīng),全國無償獻(xiàn)血情況：1998年，全國無償獻(xiàn)血人次僅為5萬，2011年已達(dá)1232萬；1998年，全國無償獻(xiàn)血總量不足1000噸，2011年已達(dá)4164噸。,

6、安徽省2004-2011年血液采集量（Ｕ）,安徽無償獻(xiàn)血及主要醫(yī)療指標(biāo)增速對比,血液采集增長這么快，為何還不夠用,醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血?jiǎng)傂栽鲩L醫(yī)療用血偏緊與不合理用血共存獻(xiàn)血人群仍然存在進(jìn)一步擴(kuò)展的空間其他社會因素,1、需求增長,城市醫(yī)療保障和新農(nóng)合等醫(yī)療保健制度的完善醫(yī)療技術(shù)水平的提高和新技術(shù)的運(yùn)用社會經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展,2、臨床不合理使用,傳統(tǒng)的用血觀念輸血技術(shù)能力和水平臨床用血管理社會及其他因素,常 見 誤 區(qū)

7、失多少血，補(bǔ)多少血輸血作為重癥患者的支持療法全血成分全，療效好輸血能促進(jìn)傷口愈合擴(kuò)充血容量，補(bǔ)充蛋白首選血漿,安徽省臨床用血合理性評價(jià)結(jié)果,紅細(xì)胞產(chǎn)品不合理使用比例2010：19.23%2011：16.57%血漿產(chǎn)品不合理使用比例2011:74.52%,3、獻(xiàn)血人群不足,世界衛(wèi)生組推薦的血液供應(yīng)安全標(biāo)準(zhǔn)：人均4-8毫升世界不同發(fā)展指數(shù)國家人均采血量：低HDI國家：人均1.3毫升;中HDI國家:人均28.6毫

8、升; 高HDI國家：人均44.9毫升。中國： 2011年全國人均3（6）毫升。安徽?。?2011年人均2.5（6.5）毫升。 注： 2011 HDI高發(fā)展指數(shù)國家平均為0.889，中等發(fā)展指數(shù)國家為平均0.63，中國為0.687。,4、社會等其他因素的影響,資源的有限性轉(zhuǎn)型期矛盾的影響政策、體制、機(jī)制的影響,二、關(guān)于血液的安全,我們的血液更加安全了嗎？,法規(guī)前提下可控的傳染性風(fēng)險(xiǎn)已有效控制窗口期等不可

9、控風(fēng)險(xiǎn)比以往都嚴(yán)峻其他殘余風(fēng)險(xiǎn),輸血傳播相關(guān)疾病的幾率,美國（NAT檢測后） ：HIV 1：676,000 HCV 1 :103000HBV 1: 63,000輸血相關(guān)病毒感染機(jī)率 1 : 34,000 中國：？,HBV\HCV\HIV不同檢測策略下平均窗口期,病毒 ELISA NAT（核酸） HBV 56天 25天 HCV 80天

10、 59天 HIV 22天 11天注：我國目前僅有少數(shù)血站開展了NAT檢測，安徽省只有合肥、蕪湖兩市開展。,我國血液檢測的窗口期風(fēng)險(xiǎn),獻(xiàn)血者中確認(rèn)的HIV感染者數(shù)量持續(xù)上升窗口期感染HIV確證案例增加獻(xiàn)血已經(jīng)成為高危人群的最佳“VCT” 場所我國部分血站核酸檢測結(jié)果進(jìn)一步佐證了HIV窗口期風(fēng)險(xiǎn)的存在及其嚴(yán)重性除HIV外，乙型肝炎等傳染病的窗口期風(fēng)險(xiǎn)同樣嚴(yán)峻,窗口期及其他殘余風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)換與轉(zhuǎn)嫁

11、,按照現(xiàn)行的法規(guī)，窗口期風(fēng)險(xiǎn)屬于公共風(fēng)險(xiǎn)，采供血機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)無須承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任窗口期風(fēng)險(xiǎn)是可以轉(zhuǎn)換和轉(zhuǎn)嫁的。也就是它可以從無過錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)換成責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，從公共風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn),三、如何應(yīng)對供應(yīng)和安全挑戰(zhàn),WHO血液安全戰(zhàn)略,在所有地區(qū)建立組織良好、受國家調(diào)控的、具有質(zhì)量體系的輸血服務(wù)機(jī)構(gòu)；從低危的自愿無償獻(xiàn)血者中采集血液；對所有捐獻(xiàn)的血液進(jìn)行經(jīng)血液疾病的篩查；在血型、相溶性試驗(yàn)和成分制備過程中有良好的實(shí)驗(yàn)室規(guī)范；臨床合

12、理用血，減少不必要的用血；確保血站的所有活動(dòng)符合質(zhì)量要求。,我們應(yīng)該如何應(yīng)對新挑戰(zhàn),供應(yīng)挑戰(zhàn)提升采供血服務(wù)能力和水平堅(jiān)定不移地推行無償獻(xiàn)血制度合理用血，減少資源浪費(fèi)安全挑戰(zhàn)提升血站質(zhì)量管理水平改進(jìn)檢測技術(shù)和策略，縮短窗口期合理用血，避免風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)換與轉(zhuǎn)嫁,無論是供應(yīng)還是安全問題，都無法通過血站單方面的工作來解決。需要血站和醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜手努力，共同面對挑戰(zhàn)，才能共度難關(guān)。臨床合理用血不僅僅是為了減少血液資源的浪費(fèi)，更是控制臨

13、床輸血風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)臨床用血相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)能力和水平的重要途徑。,臨床合理用血,意識：樹立安全意識、風(fēng)險(xiǎn)意識和資源節(jié)約意識。機(jī)制：建立和嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血管理制度，強(qiáng)化臨床用血的過程管理，提高臨床輸血質(zhì)量，減少不合理用血。技術(shù)：掌握和運(yùn)用臨床合理用血、安全用血業(yè)務(wù)知識，提升臨床合理輸血能力和水平。管理：落實(shí)醫(yī)院合理用血、安全用血的管理責(zé)任。,如何實(shí)現(xiàn)臨床合理用血,人類輸血簡史,1818年英國產(chǎn)科醫(yī)生Blundell在動(dòng)物試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，將

14、人類血液輸給嚴(yán)重大出血的產(chǎn)婦，8例中有5例獲得了成功，這是人類歷史上首次進(jìn)行人類個(gè)體間輸血并得以成功的學(xué)者。但以后的輸血實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在隨機(jī)個(gè)體間輸血，患者可能發(fā)生較為嚴(yán)重的輸血反應(yīng)，約有35％的受血者發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)，其中許多患者經(jīng)治療無效而傷亡。直到1900年維也納大學(xué)病理解剖研究所的助教Landsteiner首先發(fā)現(xiàn)了人類血型，這一劃時(shí)代的發(fā)現(xiàn)，為以后的安全、有效輸血，做出了重大貢獻(xiàn)，為此他獲得了1930年的諾貝爾獎(jiǎng)。,成分輸血的簡

15、史,輸血醫(yī)學(xué)發(fā)展的第二個(gè)里程碑是成分輸血，早期的輸血都是輸注全血，1950年Walter發(fā)明了塑料血袋，使血液分離較為便利，血液成分療法正式提出。隨著塑料多聯(lián)血袋的問世，二十世紀(jì)六十年代起輸血醫(yī)學(xué)進(jìn)入了成分輸血時(shí)代。美國成分輸血發(fā)展為例，濃縮紅細(xì)胞輸血的比例1967～1978年間，由0.8%增加到88％。臨床輸血的主流是紅細(xì)胞，節(jié)省的大量血漿可用于制備Ⅷ因子，用來治療血友病。粒細(xì)胞輸注趨勢；血小板的輸注也具有明顯上升的趨勢。,輸血目的,

16、一：改善組織的氧供。二：維護(hù)機(jī)體的凝血機(jī)制。三：維持有效的容量負(fù)荷。,一改善組織的氧供,提高血紅蛋白對血氧含量的改善作用最為明顯，故臨床上指導(dǎo)輸血的指標(biāo)應(yīng)為即時(shí)的血紅蛋白濃度或紅細(xì)胞比積。衛(wèi)生部的輸血指南：患者一般情況良好，Hb＞100g/L,不必輸血， Hb＜70g/L的急性貧血，應(yīng)考慮輸濃縮紅細(xì)胞。 Hb在70---100g/L,據(jù)患者的代償能力，手術(shù)情況考慮。,二維護(hù)機(jī)體的凝血機(jī)制,血友病；大量輸血而伴有出血傾向者

17、，輸血量＞5000ml，kptt延長1.5倍以上；肝功能衰竭伴出血者；第ⅴ或第Ⅹ因子缺乏有出血者；DIC纖維蛋白原含量少于150mg/dl,且明顯出血者；,三 維護(hù)有效的容量負(fù)荷,輸血非擴(kuò)容首選，補(bǔ)充晶體和膠體液，特別是明膠，中分子羥乙基淀粉溶液可作為擴(kuò)容的首選,成分輸血的意義,提高輸血療效減少和預(yù)防輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥*有利于血液各種成分的保存節(jié)約血液資源,減少和預(yù)防輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥,輸注添加液紅細(xì)胞，可減少或避免輸

18、注血漿導(dǎo)致的過敏反應(yīng)，這種反應(yīng)占42.6%；輸注去白細(xì)胞紅細(xì)胞或血小板可避免或減少以后患者輸血由于產(chǎn)生白細(xì)胞抗體而發(fā)生的非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)，這種反應(yīng)占52.6%。避免HLA同種免疫，避免今后器官或骨髓移植的超急性排斥反應(yīng)；可避免血小板輸注無效等；減少輸血感染病毒的危險(xiǎn)性；為血液成分的病毒滅活創(chuàng)造條件。,現(xiàn)代成分輸血的主要趨勢,輸注添加液紅細(xì)胞為主流；血小板輸注的增加；去白細(xì)胞血液成分廣泛應(yīng)用；病毒滅活血液成分臨床應(yīng)用；特

19、殊成分的輸注 外周血干細(xì)胞移植 DC抗腫瘤疫苗；白細(xì)胞輸注減少； 促進(jìn)血細(xì)胞生長的藥物的應(yīng)用，減少了血液成分的使用量。rhEpo , G-CSF,現(xiàn)代紅細(xì)胞輸注適應(yīng)癥和輸注指征一 、慢性貧血,貧血時(shí)機(jī)體的反應(yīng)*慢性貧血的輸血目的 提高血紅蛋白水平，以保證組織供氧。因此應(yīng)當(dāng)輸注紅細(xì)胞即可，不應(yīng)輸注全血。慢性貧血的輸血原則 臨床上輸注紅細(xì)胞主要是消除或減輕缺氧癥狀，只要將Hb水平提高到能保證足夠的組織供氧即可，不需要

20、通過輸血將患者的Hb水平恢復(fù)到正常水平。..\紅細(xì)胞保存\輸血到HB正常水平不能改變患者的轉(zhuǎn)歸.PDF,輸紅細(xì)胞指征 一般認(rèn)為Hb降低到正常值的 50％以下，才需要輸注紅細(xì)胞；Hb降低不到上述水平但是患者伴有心、肺功能受損或心、腦等重要臟器的血管硬化，使組織得不到足夠的氧時(shí)，也需要輸注紅細(xì)胞。貧血病因的確定和治療,二、急性貧血,由于手術(shù)、創(chuàng)傷和其它疾病引起的急性貧血，臨床醫(yī)生在輸血指征掌握、血液成分品種的選擇、輸注劑量的確定時(shí)，應(yīng)

21、當(dāng)根據(jù)患者的臨床具體情況，才能做出正確的決定，才能安全、有效、及時(shí)的進(jìn)行輸血治療。值得注意的是臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握輸血指征，減少不必要的輸血。,,急性貧血輸血和血液成分選擇的依據(jù)失血量臨床情況,失血量與患者臨床癥狀和體征關(guān)系,一般來說心血管功能正常的患者失血量在10％的血容量幾乎不會引起任何癥狀；丟失20％當(dāng)患者臥床一般仍然不會出現(xiàn)特殊的癥狀和體征，一般僅出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過速；丟失30％的血容量并不及時(shí)補(bǔ)液或輸血時(shí)，患者就會出

22、現(xiàn)低血壓和心動(dòng)過速；丟失30％以上的血容量，患者才出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀和體征，包括心動(dòng)過速、脈搏微弱、低血壓、中心靜脈壓和心輸出量下降和面色蒼白等。,失血量與輸血指征關(guān)系,患者丟失20％（新生兒10%）的血容量以下，或成人失血量在1000毫升以內(nèi)，不必輸注紅細(xì)胞；失血量在20％～25％時(shí)，及時(shí)補(bǔ)液和輸注紅細(xì)胞2單位即可；失血量在>25％時(shí)，除了及時(shí)補(bǔ)液和輸注紅細(xì)胞外，可根據(jù)患者具體情況加輸全血、FFP或血小板。,臨床情況,心肺功能

23、受損或伴有心腦血管病變的患者，由于心肺功能狀況可直接影響機(jī)體耐受和代償因急性失血引起的組織供氧不足，因此應(yīng)當(dāng)適當(dāng)放寬輸血指征；患者失血前有無貧血及貧血程度：患者骨髓和肝臟功能狀況等也是在急性出血后是否輸血，選擇血液制品種類及輸血?jiǎng)┝康闹匾蛩亍?血小板輸注,血小板輸注原則預(yù)防性血小板輸注治療性血小板輸注外科患者的血小板輸注血小板輸注后的療效評價(jià),血小板輸注原則,血小板輸血療法主要應(yīng)用在防止患者出血或治療活動(dòng)性出血。在臨床上決

24、定是否需要輸注血小板以及輸注劑量主要取決于患者臨床情況、血小板減少的原因、血小板計(jì)數(shù)、患者血小板的功能。,預(yù)防性血小板輸注的有關(guān)問題,血小板輸注劑量 一般預(yù)防性血小板輸注劑量為每10Kg體重輸注2單位血小板/d或1個(gè)治療量的機(jī)采血小板。目前尚無證據(jù)表明此類患者需要輸注更大劑量的血小板。計(jì)算公式＝預(yù)計(jì)達(dá)到的Plt（mm3）－患者原有的Plt（mm3） ×1.4×2

25、 5000注：國外每單位血小板是由400ml全血中制備，國內(nèi)是從200ml全血中制備；國外血小板每單位是70×109；國內(nèi)24×109。,預(yù)防性血小板輸注的有關(guān)問題,血小板輸注指征 Plt <5~10×109/L；長期輸注血小板者 難以達(dá)到療效時(shí)，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用CCI來判斷血小板的輸注效果；患者血小板功能異常 例如服用阿司匹林和尿毒癥，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根

26、據(jù)臨床具體情況決定是否需要輸注血小板，不要機(jī)械的根據(jù)PLT；ITP患者血小板輸注問題,輸注血小板治療活動(dòng)性出血,患者PLT<50×109/L并伴有活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行血小板輸注。,外科血小板輸注,較大的外科手術(shù)患者術(shù)前PLT最好維持在50×109/L以上。血小板減少的患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)維持PLT>50×109/L，以利于損傷愈合及防止出血。,血小板輸注的療效評估,對長期反復(fù)輸注血小板者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行血

27、小板療效評估，確定下次血小板輸注時(shí)間和劑量。,血小板輸注無效的原因,免疫因素 主要是同種免疫產(chǎn)生的HLA抗體或血小板特異性抗原抗體。非免疫因素 患者存在發(fā)熱、嚴(yán)重感染、脾臟腫大或DIC等增加血小板破壞和消耗因素。,FFP輸注適應(yīng)癥,1. TTP;2. 大量輸血或術(shù)間急性出血，凝血因子缺乏；3. 華法林過量的及時(shí)糾正（出血或即將手術(shù)）；4. PT/APTT>1.5對照，伴急性出血或侵入性手術(shù)前出現(xiàn)下列情況： ※

28、單個(gè)凝血因子缺乏（不包括血友病A/B）； ※ DIC; ※ 肝衰竭。,術(shù)前輸血,傳統(tǒng)的術(shù)前Hb標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前Hb應(yīng)維持在100g/L ；國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，只有Hb＜30g/L才影響手術(shù)患者的預(yù)后；目前的觀點(diǎn) 除非患者伴有冠心病、充血性心力衰竭、肺部疾病、動(dòng)脈硬化或服用影響心臟不能增加心輸出量和耐受貧血的藥物（如β阻滯劑），或者年齡超過65歲以上，術(shù)前Hb應(yīng)當(dāng)維持在100g/L左右; Hb<70g/L 時(shí)適當(dāng)?shù)妮斪⒓t

29、細(xì)胞。,大量輸血定義,24小時(shí)內(nèi)輸血達(dá)到患者的全身的總血容量24小時(shí)輸注的紅細(xì)胞達(dá)40單位以上3小時(shí)輸血達(dá)患者總血容量的50％。兒童輸注標(biāo)準(zhǔn) 6-12 year old child > 5 units（RBC） 4-5 year old child > 3 units （RBC） 2-3 year old child > 2 units （RBC） 0-1 year old