腦卒中患者合并肩痛的預防與治療方法

1、腦卒中患者合并肩痛的預防與治療方法,河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院康復中心劉正永,肩痛發(fā)生的機制(一),?患側(cè)肩部的處置不當 ?在沒有改變肩胛骨位置、肱骨無外旋的狀態(tài)下進行肩部的被動活動 ?在幫助患者做床向輪椅轉(zhuǎn)移時牽拉了上肢，強行外展肩關(guān)節(jié) ?不正確地上提坐在輪椅上的患者身體?肌張力異常 ?在肩關(guān)節(jié)囊和喙肱韌帶上通常有豐富的神經(jīng)感受器，關(guān)節(jié)周圍組織的過度牽拉可引起肩痛。?肩關(guān)節(jié)半脫位（GHS） ?肩關(guān)節(jié)脫位又叫不整齊肩，

2、通常盂肱關(guān)節(jié)半脫位。據(jù)報道GHS的發(fā)生率為17%-81%，患者直立位手臂下垂時X線攝片即可證實。,肩痛發(fā)生的機制(二),?關(guān)節(jié)囊攣縮?不能正常地移動偏癱手臂可以導致關(guān)節(jié)囊攣縮。無功能性活動的后果是粘連和關(guān)節(jié)僵硬。 ?肩手綜合征（SHS）?中風偏癱患者肩-手綜合征的發(fā)生率為12.5%～70%。該綜合征是由于植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙引起持續(xù)性肩痛。 ?臂叢損傷?初期的肌肉馳緩引起臂叢的過度牽拉，導致周圍神經(jīng)損傷和肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生。

3、,肩痛的預防,?消除可引起肩痛的因素?確保在正確的范圍內(nèi)、用正確的方法活動肩關(guān)節(jié)?避免易發(fā)生攣縮的肢位?在腦卒中的早期即用正確的手法開始進行肩關(guān)節(jié)的被動活動,肩關(guān)節(jié)半脫位診斷,?肩胛帶下降、肩關(guān)節(jié)向下傾斜?坐位時肩峰下可觸及凹陷?X片顯示：病側(cè)肩正位，肩峰與肱骨頭之間的間隙>14mm? X片顯示：兩側(cè)肩正位片相比，病側(cè)上述間隙比健側(cè)>10mm以上,肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生的原因(一),?解剖原因： ?肱骨頭的2/3

4、處于關(guān)節(jié)囊外 ? 肩關(guān)節(jié)自身穩(wěn)定性差需要韌帶和部分肌肉來加強固定 ? 固定肩關(guān)節(jié)的肌肉其纖維呈水平走向，可加強關(guān)節(jié)囊水平方向的緊張性，防止向下方脫位,肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生的原因(二),?關(guān)節(jié)囊上部的喙肱韌帶，起加強關(guān)節(jié)囊的作用?腦卒中后，固定作用減弱或消失，加上患肢本身的重力作用，是肱骨頭向下成半脫位。較輕的肩關(guān)節(jié)半脫位可隨著患肢肌張力的增高而有所恢復,肩關(guān)節(jié)半脫位的預防,?早預防：腦卒中發(fā)病開始?臥、坐、站時均應保持肩胛骨

5、的正確位置,肩關(guān)節(jié)半脫位的預防（臥位）,?墊高度適宜的軟枕于肩背部?肩部保持前屈,肩關(guān)節(jié)半脫位的預防（坐位）,?床上(輪椅)坐位：患肢放于床前(輪椅)桌上，保持患肢前伸位,肩關(guān)節(jié)半脫位的預防（立位）,肩吊帶的應用：早期應適當應用肩吊帶，以防止肩關(guān)節(jié)脫位，并應防止肩關(guān)節(jié)的過度牽拉。（肌張力增高后，不宜使用吊帶）?？傊?，采取早期預防措施和康復護理手段，可使肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率下降。,肩關(guān)節(jié)半脫位的治療（一）,1.肩胛骨的矯正?目的：恢復

6、肩關(guān)節(jié)的固定機制?方法：?患者雙手叉握，用健手帶動 患手上舉過頭 ?治療者輔助將患手上舉過頭,,,肩關(guān)節(jié)半脫位的治療（二）,2.刺激肩關(guān)節(jié)周圍的固定肌群?方法：?坐位下使患者 上肢負重，通過肩關(guān)節(jié)受壓，反射性刺激肌肉的收縮。治療者一手扶住患手，另一手協(xié)助患側(cè)軀干伸展，以確保肩胛骨處于正確位置,,,肩關(guān)節(jié)半脫位的治療（三）,?治療者一手保持患者上肢前屈，另一手快速將肱骨頭向

7、上推進，并予以固定,肩關(guān)節(jié)半脫位的治療（四）,?將肱骨頭從掖窩突然上提，可誘發(fā)牽張反射?令患者患肢保持屈肩、伸肘位，治療者用手握住患手向肩關(guān)節(jié)方向反復快速推壓 ， 同時，讓患者保持肩不后退并前伸對抗推壓. 目的：提高三角肌，岡上肌的活動性及肌張力,,,肩關(guān)節(jié)半脫位的治療（五）,?治療者用手從近端到遠端快速擦蹭患者患肢的岡下肌、肱三頭肌、三角肌 目的：促進這些肌肉的活動性,肩關(guān)節(jié)半脫位的治療（六）,肩關(guān)節(jié)被動活動方法：

8、 ?患者自己用健側(cè)肢體協(xié)助患肢 被動活動肩關(guān)節(jié) ?治療者被動活動肩關(guān)節(jié)前提：不引起肩關(guān)節(jié)疼痛,,,肩手綜合征的診斷,?患側(cè)肩手痛、皮膚潮紅、皮溫上升?手指屈曲受限?局部無外傷感染、無周圍血管病,肩手綜合征的發(fā)生的原因,?患肢長時間不活動?患肢處于非良肢位?患肢輸液誘發(fā)手浮腫?過度、過多的腕背曲可誘發(fā)?頸交感神經(jīng)受刺激?頸交感神經(jīng)不正常的功能狀態(tài),肩-手綜合征的預防,?保持

9、良肢位避免任何可能造成患肢疼痛的姿勢和動作，在運動療法及任何外出檢查之前要對患側(cè)肩胛骨進行充分被動活動，從而調(diào)整患側(cè)上肢肌肉張力的失衡，利于患肢的功能恢復。 ?早期康復訓練應注意在無痛范圍內(nèi)進行關(guān)節(jié)的被動運動，主動運動通常是鼓勵患者進行雙手握手上舉訓練，這樣可促進靜脈回流，減輕水腫?防止患手長時間處于下垂位，讓腕關(guān)節(jié)保持背屈位，促使靜脈回流，可采用上翹夾板固定腕關(guān)節(jié)于背屈位，同時也可防止手關(guān)節(jié)屈曲攣縮。 ?盡可能不用患手靜脈輸液、

10、預防患手外傷等,肩手綜合征分期（Ⅰ期）,?肩痛，活動受限，同側(cè)手腕、手指腫痛?出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫上升?手指多呈伸直位，屈曲時受限，被動屈曲時劇痛?X線顯示：手與肩部骨骼有脫鈣表現(xiàn)?此期可持續(xù)3—6個月，以后或治愈或進入Ⅱ期,肩手綜合征分期（ Ⅱ期）,?肩手腫脹和自發(fā)痛消失?皮膚和手的小肌肉出現(xiàn)日益顯著的萎縮?手指關(guān)節(jié)活動度日益受限?此期可持續(xù)3—6個月?治療不當進入第Ⅲ期,肩手綜合征分期（ Ⅲ期）,?手部皮膚肌肉萎縮明顯?

11、手指完全攣縮?X線顯示：廣泛的骨腐蝕?無恢復希望說明:一般大約持續(xù)3～6個月，嚴重影響癱瘓上肢的康復，如不及早診斷與治療，后果很嚴重?？蓪е職埣?，均預后不良。治療越早效果越好，宜采以綜合性措施治療目的在于減起與消除患肢的手部水腫，制止疼痛與防止關(guān)節(jié)僵硬攣縮。,肩-手綜合征的治療（一）,?在健手或輔助人員的幫助下，經(jīng)常伸展掌指關(guān)節(jié)?改善腕關(guān)節(jié)的掌屈狀態(tài)?要求在任何體位時都應盡可能使腕關(guān)節(jié)處于背曲位，以利于靜脈回流,肩-手綜合征的

12、治療（二）,向心性纏線壓迫手指法： ?用1—2mm的線繩從遠端向 近端纏繞患手每一手指及 手掌， ?纏到腕關(guān)節(jié)為止 ?再一一解開繩，每天反復進行,,,肩-手綜合征的治療（三）,冰水浸泡法 可以使局部組織溫度迅速下降，血管立刻收縮，局部組織的血流量明顯減少，滲出減少；腫脹得以快速減輕。同時冰療具有減輕痛性痙攣，減輕損傷和炎癥程度的間接鎮(zhèn)痛作用，并能使痛閾提高；冷凍可降低神經(jīng)傳導速度，使其

13、感覺敏感性降低；局部的低溫還可降低肌張力及肌肉興奮性，可緩解肌肉痙攣。?冰與水之比為2：1?患手浸泡在冰水中?浸泡的時間以患者能耐受的程度為準,肩-手綜合征的治療（四）,冷-溫水交替浸泡法可促進血管微擴、收縮反應,改善交感神經(jīng)緊張性。 ?10?冷水、溫水40 ??先用溫水浸泡10ｍin ?再用冷水浸泡20ｍin ?偏癱早期使用效果最佳,肩-手綜合征的治療（五）,主動運動法?鼓勵患者做患手主動運動，也可用健手協(xié)助患手及患

14、側(cè)上肢活動?仰臥位(坐位)時上舉(伸展)患肢、患手，刺激伸肘肌活動， 肌肉的收縮可產(chǎn)生肌肉泵效應，促進靜脈回流。在有疼痛和水腫時不宜進行肘伸展位負重練習。,肩-手綜合征的治療（六）,被動運動法：?被動肩關(guān)節(jié)?被動腕關(guān)節(jié)?被動手關(guān)節(jié)注意：無痛范圍 動作輕柔,,,肩-手綜合征的治療（七）,功能性電刺激 在康復護理的基礎上加用神經(jīng)肌肉電刺激療法可有效降低肩-手綜合征及單純手部水腫的發(fā)病率。物理因子治療 可盡快減輕水

15、腫與疼痛,防止攣縮與僵硬。包括溫熱磁場治療、肌電反饋治療、超短波、低周波、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療等。,肩-手綜合征的治療（八）,疼痛處理抗炎藥物 主要針對神經(jīng)源性炎癥起作用，包括非甾體類和甾體類抗炎藥。 ? 可的松：嚴格按程序治療數(shù)周后，癥狀仍未改善，頑固疼痛難以忍受，影響康復進程者，口服可的松效果較好，或2%利多卡因2ml+醋酸潑尼松龍2ml，肩周封閉，每周1次，共3～4次，疼痛常在數(shù)日內(nèi)消失，再進行全面的康復。 ?七葉皂苷

16、鈉:可提高各組織血管的前列腺素F2α的分泌量，具有抗?jié)B出作用；可促進促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇的分泌，具有抗炎作用，但無激素的副作用，能有效改善腦梗死后SHS的癥狀。,肩--手綜合征的治療（九）,中醫(yī)藥治療 ?熏洗療法：方藥，桑枝30g，雞血藤30g，川木瓜15g，絲瓜絡15g，牛膝15g，秦艽15g，赤芍15g，黨參15g，地龍12g，防風12g，當歸12g，白附子12g，乳香10g，沒藥10g，膽南星10g。將上述藥物入鍋內(nèi)，加清水