胰腺炎治療指南解讀

1、急性胰腺炎的治療指南,,急性胰腺炎（acute pancreatitis， AP）,,多種病因導致的胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。 臨床表現(xiàn)以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶增高等為特點。 常在飽食、脂餐、飲酒后發(fā)生。,,中國急性胰腺炎診治指南（2013） ——中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組急診急性胰腺炎臨床實踐指南（2013） ——中國醫(yī)

2、師協(xié)會急診醫(yī)師分會急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見（2013） ——中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會美國胃腸病學會急性胰腺炎臨床處理指南（2013） ——美國胃腸病學會急性胰腺炎診治指南（2014） ——中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結合診治指南（2014） ——中國中西醫(yī)結合學會普通外科專業(yè)委員會胰腺炎營養(yǎng)治療國際共識指南（2012） ——美國腸外腸內營養(yǎng)學

3、會,常見病因,膽石癥(包括膽道微結石)高甘油三酯血癥酒精甘油三酯≥11.3 mmol /L，極易發(fā)生急性胰腺炎 甘油三酯＜5.65 mmol /L ，急性胰腺炎風險減少,其它病因,壺腹乳頭括約肌功能不良藥物、毒物醫(yī)源性（ERCP、腹部術后）外傷性高鈣血癥血管炎α1-抗胰蛋白酶缺乏癥特發(fā)性先天性（胰腺分裂、環(huán)形胰腺、十二指腸乳頭旁憩室）腫瘤性（壺腹周圍癌、胰腺癌）感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲

4、癥)自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征),急性胰腺炎（AP）的診斷,疾病診斷(符合2項) 腹痛+血清淀粉酶/脂肪酶+腹部增強CT/MＲI/超聲病因診斷分級診斷并發(fā)癥診斷 注意存在從 MAP 轉化為 SAP 的可能， 因此必須對病情作動態(tài)觀察 MAP: 輕度急性胰腺炎 MSAP:中度急性胰腺炎 SAP：重度急性胰腺炎,Balthazar CT 評級,,改 良 的

5、CT 嚴 重 指 數 評 分,診斷標準,診斷標準 臨床上符合以下 3 項特征中的 2 項，即可診斷 AP：（1） 與 AP 相符合的腹痛；（2） 血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值 3 倍；（3） 腹部影像學檢查符合AP影像學改變。,AP的病理分型,間質水腫型胰腺炎（interstitial edematous pancreatitis） 多數AP病人由于炎性水腫引起彌漫性或局限性胰腺腫大， CT 表現(xiàn)為胰腺實質

6、均勻強化， 但胰周脂肪間隙模糊， 可伴有胰周積液。壞死型胰腺炎（necrotizing pancreatitis） 部分 AP 病人伴有胰腺實質和（或）胰周組織壞死。 胰腺灌注損傷和胰周壞死的演變需要數天， 早期增強 CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度， 起病1 周后的增強 CT更有價值。,嚴重程度分級,輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis， MAP） 占AP 的多數， 不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥

7、， 通常在 1～ 2周內恢復， 病死率極低。 中重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis， MSAP） 伴有一過性（ ≤48 h）的器官功能障礙。 早期病死率低， 后期如壞死組織合并感染， 病死率增高。重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP） 約占 AP的 5%~10%， 伴有持續(xù)（>48 h）的器官功能衰竭。 SAP早期病死率高， 如后期合

8、并感染則病死率更高。 器官功能衰竭的診斷標準依據改良 Marshall 評分系統(tǒng)， 任何器官評分≥ 2分可定義存在器官功能衰竭。,改良 Marshall 評分系統(tǒng),AP病程分期,早期 （急性期） —— 2周內主要表現(xiàn)：SIRS、器官功能衰竭(第一個死亡高峰) 治療重點：加強重癥監(jiān)護、 穩(wěn)定內環(huán)境及器官功能保護中期 （演進期）—— 2~4周主要表現(xiàn)：胰周液體積聚、壞死性液體積聚注意：壞死灶多為無菌性， 但也可能合并感染治療重點

9、：感染的綜合防治后期 （感染期）—— 4周后主要表現(xiàn)：胰腺及胰周壞死組織合并感染、 全身細菌感染、 深部真菌感染等， 繼而可引起感染性出血、 消化道瘺等并發(fā)癥（第二個死亡高峰）治療重點：感染的控制及并發(fā)癥的外科處理,局部并發(fā)癥,急性液體積聚急性壞死物積聚胰腺假性囊腫包裹性壞死胰腺膿腫胸腔積液胃流出道梗阻消化道瘺腹腔出血假性囊腫出血脾靜脈或門靜脈血栓形成壞死性結腸炎等,全身并發(fā)癥,器官功能衰竭：呼吸、循環(huán)、腎功

10、能衰竭全身炎癥反應綜合癥（SIＲS）全身感染：GNB、真菌腹腔內高壓(IAH)：判定SAP 預后腹腔間隔室綜合征(ACS)：膀胱壓UBP≥20 mmHg，伴少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低 胰性腦病(PE）：耳鳴、復視、譫妄、語言障礙、肢體僵硬，昏迷等早期多見,急性胰腺炎診斷流程,針對病因治療,膽源性AP：手術+利膽+飲食控制+飯后運動高脂性AP：快速降脂+肝素+限脂等酒精性AP：補充維生素、礦物質，尤其是BCo

11、、葉酸、Vit B12藥源性AP：停用可疑藥物+常規(guī)治療不明原因AP：尋找病因,膽源性胰腺炎的治療,SAP：盡早行ERCP或介入治療以及時解除梗阻，恢復后膽囊切除。MAP：病情控制后盡早行膽囊切除術壞死性胰腺炎：病情控制后擇期處理（一般推薦 4周后手術）,高脂血癥性急性胰腺炎的治療,需要短時間降低甘油三酯水平盡量降甘油三酯至5.65 mmol/L以下。限用脂肪乳劑，避免應用可能升高血脂的藥物。治療： 小劑量

12、肝素、胰島素持續(xù)靜脈輸注 血脂吸附、血漿置換 快速降脂,發(fā)病初期常規(guī)治療,,,,糾正水、電解質紊亂 支持治療 防止局部及全身并發(fā)癥,血常規(guī)尿常規(guī)糞隱血腎功能肝功能血糖血清電解質（尤其血鈣）血氣分析,目的,血壓心電監(jiān)護胸片中心靜脈壓24h尿量24h出入量,動態(tài)觀察：腹部體征、腸鳴音改變,監(jiān)護點,APACHE-Ⅱ評分,Ranson評分,BISAP評分,MCTSI評分,改良Marsha

13、ll評分,,,評估嚴重程度和預后,依病情做相應選擇相應檢查及監(jiān)護點,非手術治療,常規(guī)：禁食胃腸減壓：適用于有嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者抑制胰酶、蛋白酶解痙止痛：疼痛劇烈者液體復蘇：早期很重要器官功能維持營養(yǎng)支持治療抗感染并發(fā)癥的處理（上述治療非絕對必須，視具體病情情況選擇）密切監(jiān)測生命體征、調整輸液速度、液體成分！,早期液體復蘇,立即開始（3-6h）控制性液體復蘇（250-500ml/h，除非心腎功

14、能異常） 監(jiān)測：中心靜脈壓、心率、血壓、尿量、紅細胞壓積 、 混合靜脈血氧飽和度（SvO2）首選：乳酸林格氏液需快速復蘇者：可選用代血漿評估：入院6h、之后的24-48h內,全身炎癥反應綜合征,,毛細血管滲漏綜合征,抑制胰腺外分泌,生長抑素、奧曲肽強烈抑制胰腺內、外分泌, 尤其降低胰蛋白酶的釋放抑制胃液、小腸液、膽汁的分泌抑制膽囊收縮降低門脈壓,抑制胰腺外分泌,質子泵抑制劑（PPI） H2-R

15、拮抗劑作用：抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌預防應激性潰瘍主張短期用,蛋白酶抑制劑,烏司他丁、加貝酯——主張早期足量持續(xù)靜脈輸注烏司他?。?0萬IU 靜滴，q8h （ SAP： 20萬IU或適當加量 ，靜滴，q8h ）加貝酯：300mg，靜滴，qd （ SAP： 600mg，靜滴，qd ）注意：烏司他丁不可與加貝酯同瓶混合使用,糾正糖、水、鹽、電解質、代謝平衡,胰島素：依血糖調

16、鈣：10%葡萄糖酸鈣10ml靜滴，qd鎂：25%硫酸鎂10ml靜滴，qd 酗酒者易見低鎂血癥 注意：先查腎功能，控制滴速，每日監(jiān)測鉀：見尿補鉀鈉：依具體情況適當補充氯：依具體情況適當補充,鎮(zhèn)痛,用藥指征：盡量不用，僅在疼痛劇烈時用推薦：鹽酸哌替啶(杜冷?。?、曲馬多不推薦：嗎啡、布桂嗪（強痛定）（原因：收縮奧狄氏括約?。┎煌扑]：膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、654-2（原因：誘發(fā)

17、或加重腸麻痹）,鎮(zhèn)痛,哌替啶：急性胰腺炎（√） ——對奧狄氏括約肌無明顯影響 ——妊娠可用 腎功能不全、肝衰竭、神經系統(tǒng)疾?。ㄉ饔茫x產物蓄積可致驚厥、癲癇曲馬多：急性胰腺炎（√）對呼吸、循環(huán)影響小，老人、呼吸系統(tǒng)疾病者尤其適合對奧狄氏括約肌無明顯影響，甚至抑制收縮。,止吐,常用：昂丹司瓊4-8mg，靜推/靜滴，qd,AP抗生素的使用,已達成共識：膽源性胰腺炎：應使用急性胰腺炎繼發(fā)感染：應使用預防感染

18、不能改變急性胰腺炎的預后，也不能降低其感染性并發(fā)癥的發(fā)生率存在爭議：重癥胰腺炎是否應預防感染？ 僅外科學會認為高危人群需要是否需要選擇血胰屏障穿透性好的藥物？ 急診學會認為不需要，美國胃腸學會認為要，其他學會未表態(tài),,,指南推薦的抗感染方案,主要致病菌:G-桿菌、厭氧菌（腸道常駐菌）選藥原則： 降階梯治療策略 覆蓋G-桿菌、厭氧菌 脂溶性強 可通過血胰屏障？注意：拉氧頭孢不入血胰屏障推

19、薦有胰腺壞死者使用碳青霉烯類抗生素。,碳青霉烯類 青霉素 +β-內酰胺酶抑制劑 三代頭孢菌素 + 抗厭氧菌 喹諾酮 + 抗厭氧菌 療程：7 ～ 14 d， 特殊情況下可延長,注意： 療效不佳時需防真菌感染！ 可疑時可試探性用藥，同時血液、體液真菌培養(yǎng),感染性壞死,臨床：出現(xiàn)膿毒血癥CT ：出現(xiàn)氣泡征細針穿刺抽吸物：涂片或培養(yǎng)找到細菌或真菌者治療原則：立即針對性抗生素治療，嚴密觀察抗感染的療

20、效，穩(wěn)定者可延緩手術。B 超或CT引導下經皮穿刺引流（PCD）膿液，緩解中毒癥狀，可作術前過渡治療。早期手術顯著增加手術次數、術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，提倡延期手術。,發(fā)病后3-4周是壞死組織清除術的最佳時機,營養(yǎng)支持,共識：腸內營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，能腸內不腸外，腸內不足腸外補充。有營養(yǎng)支持指征的，應盡早開始腸內營養(yǎng)爭議：MAP/SMAP早期是腸外營養(yǎng)再轉腸內營養(yǎng)，還是禁食解禁后直接腸內營養(yǎng)？腸內營養(yǎng)可不可以下鼻胃管？脂

21、肪乳可不可以使用？,胰腺炎營養(yǎng)治療國際共識指南（2012）,MAP/SMAP推薦鎮(zhèn)痛劑、靜脈補液，從開始禁食逐漸過渡 到日常飲食（一般3-4天） MAP/SMAP一般無需營養(yǎng)支持，除非并發(fā)癥出現(xiàn) 預期禁食超過5-7天應當考慮營養(yǎng)支持，無需考慮疾病嚴 重程度已禁食5-7天的MAP/SMAP應當開始營養(yǎng)支持重癥胰腺炎是早期營養(yǎng)支持的指征 腸內營養(yǎng)通常優(yōu)于腸外營養(yǎng)，只要可能就要先從腸內營 養(yǎng)開始 出現(xiàn)腸瘺、腹水、

22、假性囊腫等胰腺并發(fā)癥應當開始腸內營養(yǎng) 腸內營養(yǎng)持續(xù)輸注優(yōu)于間斷輸注或推注。,胰腺炎營養(yǎng)治療國際共識指南（2012）,實施腸內營養(yǎng)可以使用鼻胃管，并非必須幽門下置管 對于腸內營養(yǎng)，考慮中長鏈脂肪乳的短肽制劑以改善腸內營養(yǎng)的耐受性 （如：百普素、百普力）具有營養(yǎng)支持指征，當存在腸內營養(yǎng)禁忌或不能耐受時使用腸外營養(yǎng) 只要基礎甘油三酯低于4.4mmol/L并且之前沒有高脂血癥病史，通常靜注脂肪乳是安全的并且能夠耐受 葡萄糖是最主要的碳

23、水化合物來源，血糖控制盡可能接近正常 考慮應用谷氨酰胺（0.30 g/kg丙氨酰-谷氨酰胺二肽）沒有胰腺炎患者特定的腸外營養(yǎng)并發(fā)癥。通常應當避免過度喂養(yǎng)。,營養(yǎng)支持參數,開始：允許性低熱卡原則熱卡： 20–25 kcal/kg/d到營養(yǎng)支持最大需要量熱卡: 25–35 kcal/kg/d蛋白: 1.2–1.5 g/kg/d從少到多，從短肽型逐步過渡到整蛋白型,,血管活性物質微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其SAP中起重要作

24、用益生菌 可調節(jié)腸道免疫 糾正腸道內菌群失調 重建腸道微生態(tài)平衡,免疫調節(jié)治療,早期酌情應用免疫抑制劑以抑制機體過激的免疫反應可有效減少MODS 發(fā)生率，降低SAP 病死率。當免疫功能低下時適當給予免疫增強劑既能增強免疫功能，又能改善機體免疫狀態(tài)，減少感染發(fā)生率。,其它治療,肝功能異常：保肝彌散性血管內凝血（DIC）：肝素上消化道出血：質子泵抑制劑 促腸動力藥：生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖

25、 （及早給!）芒硝外敷——止痛消腫,并發(fā)癥的處理,急性胰周液體積聚（ APFC）、急性壞死物積聚（ANC ）： # 數周內自行消失， 無需干預 # 合并感染時才穿刺引流無菌的假性囊腫： # 包裹性壞死 （WON）大多可自行吸收 # 少數直徑＞ 6 cm 且有壓迫現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)， 或持續(xù)觀察直徑增大， 或出現(xiàn)感染癥狀：微創(chuàng)引流 胰周膿腫±感染： # 首選穿刺引流

26、 # 引流效果差手術（內鏡下穿刺引流術或內鏡下壞死組織清除術）,并發(fā)癥處理,SIRS： # 早期應用烏司他丁或糖皮質激素 # CRRT： 清除炎癥介質、調節(jié)體液電解質平衡菌血癥或膿毒血癥： # 依藥敏調整抗生素:（廣譜到窄譜、足量、足療程）SAP 合并腹腔間隔室綜合征： # 合理的液體治療、抗炎治療、血液濾過、微創(chuàng)減壓、開腹減壓術等,手術治療,手術主要針對局部并發(fā)癥（繼發(fā)感染、壓迫）AP早期： 除因嚴重