腎穿刺血透置管動靜脈造瘺的護(hù)理

1、腎穿刺 血透置管 動靜脈造瘺護(hù)理,腎穿刺,：,腎位于脊柱兩側(cè)，緊貼腹后壁，居腹膜后方。左腎上端平第11胸椎下緣，下端平2腰椎下緣。右腎比左腎低半個(gè)椎體。左側(cè)第12肋斜過左腎后面的中部，右側(cè)第12肋斜過右腎后面的上部。形如蠶豆。左右各一個(gè),腎穿刺 是在B超引導(dǎo)下，使用腎活檢針經(jīng)皮穿刺，夾取少許腎組織后，進(jìn)行光鏡、免疫熒光、電鏡檢查，以明確腎小球疾病的病因、病變程度、病理分型，從而指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后。是腎臟病病理診斷

2、的唯一方法 也是診斷腎臟疾病的金標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)癥1原發(fā)性腎臟疾病2繼發(fā)性或遺傳性腎臟病3急性腎功能衰竭：4移植腎：,禁忌癥,絕對禁忌癥①明顯出血傾向②重度高血壓③精神病或不配合操作者④孤立腎⑤小腎,相對禁忌癥①活動性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎盂積水或積膿，腎膿腫或腎周圍膿腫②腎腫瘤或腎動脈瘤③多囊腎或腎臟大囊腫④腎臟位置過高（深吸氣腎下極也不達(dá)十二肋下）或游走腎⑤慢性腎功能衰竭⑥過度肥胖⑦重度腹水⑧心功能衰竭、嚴(yán)重貧血、低血容量、妊

3、娠或年邁者。,術(shù)前護(hù)理,心理護(hù)理 患者及家屬對穿刺術(shù)會有一定的顧慮，對穿刺能否成功表示懷疑，對術(shù)后并發(fā)癥不了解。因此必須向患者及家屬解釋穿刺的必要性，穿刺的優(yōu)點(diǎn)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并講述同類疾病的穿刺效果，減輕患者對穿刺的緊張和焦慮情緒。術(shù)前準(zhǔn)備 1 詢問患者病史，特別是注意有無出血性疾病 2讓患者練習(xí)屏氣及臥床排尿，可指導(dǎo)患者進(jìn)行骨盆底部肌肉的鍛煉，具體方法：取臥位（因腎穿刺術(shù)后患者均平臥于床上），先收緊盆底肌肉，再

4、放松，每次10s左右，連續(xù)10遍，穿刺前3日進(jìn)行訓(xùn)練。屏氣呼吸訓(xùn)練：俯臥位，腹部墊一小枕，深吸氣后即屏氣（憋氣）約20秒，反復(fù)數(shù)次。3術(shù)前當(dāng)天做好清潔身軀皮膚、更換病人衣服4術(shù)前約30分鐘給予輸液及排盡大小便。5穿刺當(dāng)日飲食不過飽，不吃易產(chǎn)氣食物6遵醫(yī)囑術(shù)前用藥,術(shù)中護(hù)理,保持心情放松，避免情緒緊張。配合醫(yī)生擺好體位。醫(yī)生先定位再給予局部麻醉，然后再進(jìn)行穿刺，此時(shí)告知患者應(yīng)聽從醫(yī)護(hù)人員指揮，配合做深吸氣后屏氣呼吸。穿刺過程中告知患

5、者有不適感如頭暈、惡心、胸悶等，要隨時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。穿刺完畢患者切勿用力，由醫(yī)護(hù)人員幫助更換體位為平臥位，推床回病房。后護(hù),術(shù)后護(hù)理,術(shù)后護(hù)理 1、 腎穿后必須臥位休息24小時(shí)，頭6小時(shí)采取平臥位，病情平穩(wěn)，6小時(shí)后可更換體位。 期間不能坐起和下地，可在床上吃飯、大小便，可視病情搖高床頭20——30°。可以起床時(shí)，需在床邊靜坐5——10分鐘，防止發(fā)生體位性低血壓。 2、 腎穿后護(hù)士會遵醫(yī)囑每半小時(shí)測量血壓，如自覺不適

6、如頭暈、視物模糊、出冷汗、胸悶、 煩躁、腎穿部位腫脹、疼痛等癥狀時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生和護(hù)士。 3、 腎穿后按順序依次留取頭三次尿液送檢。 4、 若術(shù)后無法自解小便，可予按摩、聽流水聲，盡量自解小便。無效時(shí)才考慮留置導(dǎo)尿。 5、 術(shù)后正常進(jìn)餐，多進(jìn)食含纖維素豐富易消化的食物如青菜、水果等，無明顯浮腫、心功能異常者或留置導(dǎo)尿的患者，囑其多飲水，保持大便通暢。 6、 出現(xiàn)劇烈咳嗽時(shí)，應(yīng)告知醫(yī)護(hù)人員給予止咳處理。 7、 保持腰部傷口敷料干潔，若

7、弄濕敷料及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員給予更換，兩天后如無特殊，可 除去傷口敷料。 8、 腎穿后三個(gè)月內(nèi)勿做劇烈運(yùn)動或重體力勞動，尤其是腰部運(yùn)動。注意勞逸結(jié)合。如出院 后出現(xiàn)血尿、腰背部劇烈疼痛或明顯脹痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。,并發(fā)癥的護(hù)理,①血尿：約有60～80%的病人出現(xiàn)不同程度的鏡下血尿，部分患者可出現(xiàn)肉眼血尿，為了使少量出血盡快從腎臟排出，除絕對臥床外，應(yīng)囑病人大量飲水，應(yīng)觀察每次尿顏色的變化以判斷血尿是逐漸加重還是減輕。血尿明顯者，應(yīng)延長臥床時(shí)間

8、，并及時(shí)靜脈輸入止血藥，必要時(shí)輸血?！　、谀I周圍血腫：腎活檢后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對臥床，若病人不能耐受，應(yīng)及時(shí)向病人講解清楚絕對臥床的重要性及劇烈活動可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。以求得病人的配合。在無肉眼血尿且臥床24小時(shí)后，開始逐漸活動，切不可突然增加活動量，以避免沒有完全愈合的傷口再出血。此時(shí)應(yīng)限制病人的活動，生活上給予適當(dāng)?shù)恼疹?。術(shù)后B超檢查發(fā)現(xiàn)腎周圍血腫的病人應(yīng)延長臥床時(shí)間。　?、垩醇把坎贿m：多數(shù)病人有輕微的同側(cè)腰痛或腰部不適，一般持

9、續(xù)1周左右。多數(shù)病人服用一般止痛藥可減輕疼痛，但合并有腎周圍血腫的病人腰痛劇烈，可給予麻醉性止痛藥止痛?！　、芨雇?、腹脹：個(gè)別病人腎活檢后出現(xiàn)腹痛，持續(xù)1～7日，少數(shù)病人可有壓痛及反跳痛。由于生活習(xí)慣的改變加之腹帶的壓迫，使病人大量飲水或可出現(xiàn)腹脹，一般無需特殊處理，對腹脹、腹痛明顯者可給予乳酶生及解痙藥等以緩解癥狀?！　、莅l(fā)熱：伴有腎周圍血腫的病人，由于血腫的吸收，可有中等度發(fā)熱，應(yīng)按發(fā)熱病人護(hù)理，并給予適當(dāng)?shù)乃幬锾幚怼?靜脈置管

10、用于血透的護(hù)理,血液透析用中心靜脈導(dǎo)管（簡稱臨時(shí)導(dǎo)管）是血液透析和其他血液凈化療法的血管通路之一。其原理是將一雙腔導(dǎo)管置入中心靜脈，將其中一腔作為動脈腔，引出血液，另一腔作為靜脈腔，用于將凈化后的血液會輸入病人體內(nèi)導(dǎo)管的置入部位一般為雙側(cè)頸內(nèi)靜脈、雙側(cè)鎖骨下靜脈以及雙側(cè)股靜脈，以右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為首選，因其較直且右肺尖及胸膜較左側(cè)低，穿刺相對安全，是臨床上最常用的置管部位,適應(yīng)癥,【臨時(shí)導(dǎo)管的適應(yīng)證】 1． 緊急血液透

11、析或臨時(shí)血液透析； 2． 血漿置換； 3． 血液灌流； 4． 連續(xù)性腎臟替代治療； 5． 其他血液凈化治療； 【長期導(dǎo)管的適應(yīng)證】 1． 內(nèi)瘺建立時(shí)間不長或擬行內(nèi)瘺手術(shù)的尿毒癥患者，因病情需要立即開始維持性血液透析治療。 2． 有臨時(shí)導(dǎo)管，但不能滿足內(nèi)瘺成熟獲無法建立內(nèi)瘺。 3． 內(nèi)瘺手術(shù)多次失敗，已

12、經(jīng)無法在肢體制作各種內(nèi)瘺。 4． 部分因?yàn)樾墓δ茌^差而不能耐受內(nèi)瘺的患者。 5． 部分腹膜透析病人，因各種原因需要暫時(shí)停止一段時(shí)間的腹透，用血液透析過渡一段時(shí)間，可以選擇長期導(dǎo)管作為血管通路。 6． 一些病情較重的尿毒癥患者，或者合并有其他系,置管后護(hù)理,1 固定導(dǎo)管 穿刺成功的穿刺口用透氣敷貼外敷固定，雙腔管末端擰上肝素帽并用無菌紗布包裹，再用一根軟帶子系一圈，避免導(dǎo)管左右擺動，可防

13、止導(dǎo)管前端損傷血管內(nèi)膜引起出血。2 導(dǎo)管護(hù)理 防止導(dǎo)管滑出、折疊、扭曲，防止液漏，操作時(shí)動作輕柔，防止?fàn)坷o脈導(dǎo)管，囑患者睡眠時(shí)取平臥位或健側(cè)臥位，防止導(dǎo)管壓迫或移位，告知患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏，必要時(shí)用手按住導(dǎo)管，以免腹壓過大導(dǎo)管脫出，固定在皮膚上的縫線脫落時(shí)，應(yīng)及時(shí)縫上，天氣炎熱出汗多或膠布過敏者，可用適中的松緊帶，繞頭部一周固定導(dǎo)管，告知患者盡量穿開胸衣服，脫衣服時(shí)動作要輕，防止將導(dǎo)管拉出。.3 局部的清潔與消毒 術(shù)后穿刺處

14、每天用活力碘消毒皮膚及導(dǎo)管，消毒范圍要大于敷料覆蓋面，保持敷料干燥清潔、導(dǎo)管通暢。.4 局部觀察 觀察傷口有無紅、腫、熱痛等感染征兆，以便及時(shí)處理手術(shù)當(dāng)天或首次透析后觀察穿刺處有無滲血、滲液，若有血腫形成、局部適度按壓，24 h內(nèi)局部冰敷，減少出血，24 h局部濕熱敷，以利血腫消散。,.5 導(dǎo)管的使用管理 頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管應(yīng)專管專用，盡量減少經(jīng)導(dǎo)管藥物治療及采血、輸血。.6 換藥護(hù)理 換藥時(shí)要認(rèn)真細(xì)心，操作輕巧，防止縫線斷裂引起導(dǎo)管滑脫

15、，若導(dǎo)管意外脫出時(shí)，不能直接重新推入應(yīng)將導(dǎo)管拔出、防止感染，穿刺口干血痂不可強(qiáng)行拭掉，應(yīng)用生理鹽水擦洗穿刺口周圍皮膚，再用棉簽去除局部分泌物或血痂。7對患者及家屬做好宣教 強(qiáng)調(diào)保護(hù)導(dǎo)管的重要性，耐心指導(dǎo)患者注意衛(wèi)生，保持敷料清潔干燥，防止穿刺口感染，如穿刺部位疼痛，敷貼污染脫落，應(yīng)及時(shí)處理，因血液透析患者免疫力降低，避免受涼，防止呼吸道感染。8心理護(hù)理拔管護(hù)理　　患者需要拔管時(shí)，應(yīng)先消毒導(dǎo)管周圍，用剪刀拆去固定在皮膚上的縫線然后

16、用二塊消毒紗布按壓在導(dǎo)管口，拔出導(dǎo)管，操作者用右手食指、中指用力按壓在導(dǎo)管口約30 min，無出血方可用膠布固定紗布，囑患者拔管后當(dāng)天不要洗頭、洗澡，并注意觀察出血情況,動靜脈造瘺的護(hù)理,動靜脈造瘺術(shù)就是運(yùn)用血管外科技術(shù)人為的建立一條動靜脈之間的短路，為血液透析提供長期而有效的能進(jìn)行體外循環(huán)的血管通路。前臂遠(yuǎn)端橈動脈和頭靜脈直接吻合是透析患者首選的長期血管通路，我們稱其為“標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺”或“第一級血管通路”吻合口一般6至8厘米，血流量達(dá)20

17、0至300毫升每分,并發(fā)癥,。　　1． 內(nèi)膜增生和血栓形成引起靜脈流出道進(jìn)行性狹窄和血栓形成，最后導(dǎo)致閉塞。因此，術(shù)后抗凝和抗血小板治療是必要的。如果這種情況發(fā)生，也有一些補(bǔ)救措施，患者應(yīng)到醫(yī)院就診，我們可采用導(dǎo)管取栓、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)、手術(shù)再造瘺口等方法予以糾正?！　?． 感染，特別是人造血管移植的患者感染的發(fā)生率較高，達(dá)5％－20％。感染常伴有血栓形成，導(dǎo)致瘺口堵塞而廢用。因此，術(shù)后應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防感染。一旦發(fā)生感染，應(yīng)

18、立即移除移植物，以免造成嚴(yán)重的后果?！　?． 移植血管動脈瘤和假性動脈瘤多是由于反復(fù)穿刺造成的。對于這種情況的處理，我們建議，較小的管壁缺損，可以追蹤觀察；大的缺損引起動脈瘤顯著或迅速增大，需局部切除、縫合修補(bǔ)，或間插一段移植血管,動靜脈瘺管手術(shù)前的準(zhǔn)備　　準(zhǔn)備作內(nèi)瘺側(cè)手臂的要求:（1）保護(hù)血管，禁忌行動脈和靜脈穿刺;（2）保護(hù)皮膚勿破損，并保持皮膚清潔，防止術(shù)后感染。,手術(shù)后護(hù)理　　手術(shù)后護(hù)理方法有：（1）術(shù)后因靜脈壓力升高，

19、淋巴回流受阻，手部及前臂可有不同程度的腫脹，術(shù)側(cè)手部應(yīng)適當(dāng)抬高，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。查看術(shù)側(cè)指端皮膚顏色及血運(yùn)情況，觀察術(shù)側(cè)敷料有無滲血，要提醒病人及陪護(hù)的家屬對患肢嚴(yán)禁加壓、用力，腕部避免過度屈曲，保持手術(shù)創(chuàng)面干燥，避免感染，為傷口早日愈合奠定良好基礎(chǔ)。。（2）每天檢查血管吻合口是否通暢，如靜脈側(cè)捫到震顫，聽到血管雜音，表示瘺管通暢，否則應(yīng)懷疑血栓形成，需與醫(yī)生取得聯(lián)系及時(shí)處理。（3）術(shù)后2周即可用手捏握橡皮健康球，每日鍛煉3～

20、4次，每次10 min，以促進(jìn)血管擴(kuò)張，早日成熟。（4）內(nèi)瘺成熟的早晚，取決于血管自身?xiàng)l件及手術(shù)情況，一般應(yīng)靜脈呈動脈化（表現(xiàn)為顯露清晰，怒張，突出于皮膚表面，有動脈震顫或搏動）方可進(jìn)行血透。AVF最好能在血透前2～6個(gè)月做好，一般2個(gè)月AVF成熟，在緊急情況下，2～4周也可使用。（5）衣袖要寬松，避免吻合口及靜脈側(cè)受壓，禁忌在AVF側(cè)手臂作輸液、輸血和測量血壓等。（6）AVF成熟前，如患者病情危重，須緊急透析，則可采用暫時(shí)性血管通道或

21、腹透過渡。7） 配合用藥的護(hù)理 按時(shí)肌內(nèi)注射擴(kuò)血管藥物，如罌粟堿等，改善患肢末梢血運(yùn)，紅細(xì)胞低下者可皮下注射促紅細(xì)胞生成素。,,,健康教育　　要爭取病人術(shù)后的積極配合，使病人理解術(shù)后康復(fù)性鍛煉的重要意義。示范并教病人及陪侍人員，常引導(dǎo)病人做握拳、松拳功能鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)，保證造瘺通暢，避免形成血栓。提醒病人不要在患肢側(cè)佩戴首飾、手表等物品，同時(shí)要提醒病人造瘺側(cè)上肢不宜提重物、干重活等過度用力動作，防止血管壓力過大。造瘺患側(cè)肢體肥大

22、者，要穿寬松衣服并避免穿有長拉鏈的衣物，以防止壓迫內(nèi)瘺。局部腫脹者要間斷地用熱毛巾熱敷內(nèi)瘺手臂，直至腫脹消退。,內(nèi)瘺并發(fā)癥的預(yù)防和,,內(nèi)瘺并發(fā)癥的預(yù)防和處理　　4.1 血栓形成的原因和預(yù)防措施　　4.1.1 早期血栓形成的原因其原因有：（1）多與手術(shù)情況有關(guān)；（2）自身血管條件差，如血管硬化、糖尿病血管病變、肥胖女性等；（3）高凝狀態(tài)；（4）各種原因所致低血壓或休克；（5）AVF受壓?！　?.1.2 后期血栓形成其形成原因和措施有

23、：（1）同一部位復(fù)制穿刺，靜脈壁內(nèi)膜受損;（2）穿刺針重復(fù)使用，損傷血管壁；（3）AVF受壓；（4）低血壓或休克?！　?.1.3 預(yù)防預(yù)防措施有：（1）避免操作不當(dāng)引起的并發(fā)癥；（2）穿刺針應(yīng)一次性使用；（3）避免動靜脈固定穿刺點(diǎn)；（4）對于纖細(xì)狹窄的血管應(yīng)反復(fù)多次成功地穿刺，可促進(jìn)血管擴(kuò)張，增加血流量；（5）避免AVF手臂負(fù)荷過重；（6）避免藥物刺激損傷AVF，如高滲溶液等?！　?.1.4 處理以預(yù)防為主，一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，應(yīng)盡快

24、與醫(yī)生聯(lián)系，盡早作AVF修復(fù)術(shù)，出現(xiàn)血腫或AVF狹窄等，可用喜療妥外敷及理療處理?！　?.2 預(yù)防出血的措施預(yù)防出血的措施有：（1）盡量等AVF成熟后使用；（2）穿刺技術(shù)要熟練，避免穿刺失敗引起血腫；（3）透析結(jié)束壓迫穿刺點(diǎn)止血5～15 min，血止后用消毒紗布覆蓋，再用膠布固定（包扎后吻合口搏動震顫是否明顯，不可包扎過緊），如應(yīng)用彈力繃帶包扎者4 h后取下?！　?.3 預(yù)防感染的措施預(yù)防感染的措施有：（1）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則;（

25、2）防止局部出血和血腫。處理:局部感染用碘酒濕敷（500 ml酒精加2%碘酒1 ml），必要時(shí)全身應(yīng)用抗生素治療，如炎癥日益加重時(shí)，可考慮改腹膜透析以控制感染。　　5 患者的自我保護(hù)　　應(yīng)告知患者配合保護(hù)AVF的重要性:（1）透析前保持手臂清潔，透析后應(yīng)避免穿刺部位接觸水及手臂過度負(fù)重，以免感染與出血。（2）衣袖應(yīng)寬松，瘺側(cè)手臂勿受壓。（3）自我檢測瘺管吻合口有否震顫，每日至少2次，發(fā)現(xiàn)瘺管疼痛及震顫消失即來院診治。（4）有血管瘤者