動靜脈內(nèi)瘺栓塞患者護理

1、動靜脈內(nèi)瘺栓塞患者護理,,一、病史介紹,患者王秋良，男，48歲，于2011年1月出現(xiàn)顏面部及雙下肢浮腫，尿量減少（24小時尿量約200ml），遂來我院就診。體格檢查顯示：肌酐1255.2umol/L，尿素氮25mmol/L，K離子5.9mmol/L。入院后予置管血液透析治療，建立左腕動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，,,內(nèi)瘺成熟后使用左內(nèi)瘺進行透析治療。患者于2013年1月8日透析前發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺震顫消失，搏動弱，予停止治療。在外院行右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)加內(nèi)瘺重

2、建術(shù)后，于2013年1月18日返回我科，行置管血液透析治療，現(xiàn)每周透析兩次，每次4小時。,二、入院診斷,慢性腎功能不全糖尿病腎病,三、護理問題及措施,P1：有感染的危險—與靜脈留置導(dǎo)管有關(guān) 1.置管處予以定期換藥，如有污染、脫出、滲血，應(yīng)及時更換敷料。 2.換藥及操作時嚴格遵守?zé)o菌操作原則。 3.保持局部干燥，防止敷料受潮。 4.指導(dǎo)病人合理飲食，加強營養(yǎng)。 5.妥善固定，防

3、脫出、扭曲、折疊 。 6.監(jiān)測體溫，如有體溫升高應(yīng)告知醫(yī)生予以處理。,,P2：有置管脫出的危險 1.妥善固定導(dǎo)管。 2.告知患者勿劇烈運動、勿拽拉導(dǎo)管。 3.注意觀察導(dǎo)管固定情況，如有一處縫線脫出，及時通知醫(yī)生。,,P3:有出血的危險—與透析中抗凝劑使用及 尿激酶封管有關(guān) 1、注意觀察置管處敷料血情況，一旦有滲血 應(yīng)立即局部壓迫，注意施壓力度。 2、根據(jù)透析情

4、況，合理使用肝素。 3、勤觀察、勤巡視。,P4：潛并發(fā)癥：血栓的形成 1、指導(dǎo)病人平時不要壓迫置管處。 2、保持質(zhì)管處體位舒適。 3、避免在置管部位進行醫(yī)療操作。 4、預(yù)防管內(nèi)凝血，若發(fā)生凝血，立即處理。 5、在透析中取得病人合作，盡量減少翻身，牽拉及壓迫，勤觀察。,P5：營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與食欲低下、透析每次丟失蛋白有關(guān) 1、指導(dǎo)患者進食高熱量、高優(yōu)質(zhì)蛋白、高鈣低磷、低

5、鹽低鉀、低脂的食物，注意控制水分的攝入。 2、注意飲食的色香味，以促進食欲。 3、加強透析，調(diào)整治療模式。 4、遵醫(yī)囑用藥，定期檢查血常規(guī)電解質(zhì)。,四：相關(guān)知識回顧,什么是動靜脈內(nèi)瘺血栓 臨床表現(xiàn)為瘺管雜音消失，動靜脈吻合口血管震顫減弱，血液透析中血流量降低，達不到有效透析血流量標(biāo)準(zhǔn)。,動靜脈內(nèi)瘺血栓形成原因1、手術(shù)因素 內(nèi)瘺術(shù)后早期血栓形成很大程度上與手術(shù)本身有關(guān)。主要包括以下幾個方

6、面因素：（1）術(shù)中血管內(nèi)膜損傷、血管外膜內(nèi)翻吻合、吻合時動靜脈對位不良、靜脈扭曲；（2）吻合口不光滑，尤其是術(shù)中縫合不佳，發(fā)現(xiàn)漏血補縫時，造成狹窄形成血栓；（3）術(shù)后包扎過緊；（4）傷口感染或血腫壓迫。,,2、自身因素 主要包括：（1）患者自身營養(yǎng)狀況差，血管條件差：血管細小，彈性差，管壁脆弱如合并有靜脈炎、動脈硬化、糖尿病血管病變等；（2）血液粘稠度增高，包括血紅蛋白上升>120g/l、高脂血癥、長期吸煙和酗酒及進食高脂

7、性食物；（3）缺乏相應(yīng)知識，自我保護不當(dāng)，如睡眠時壓向內(nèi)瘺側(cè)肢體時間過長，袖口過緊等；（4）反復(fù)低血壓 透析過程中或間期血壓持續(xù)低于90/60mmHg達1小時以上，會導(dǎo)致血流緩慢、血栓形成；（5）內(nèi)瘺成熟不良，吻合口狹窄。,3 、治療因素 主要包括：（1）內(nèi)瘺過早使用，靜脈充盈不足，未充分擴張導(dǎo)致靜脈壁損傷出血及局部血腫纖維化引起管腔狹窄；（2）促紅細胞生成素使用不當(dāng)，造成紅細胞壓積過高，血液黏稠度增加；（3）干體重估計不準(zhǔn)，過多過

8、快超濾導(dǎo)致低血壓及血液粘稠度增大；（4）內(nèi)瘺局部血腫壓迫，透析后穿刺點壓迫時間過長及包扎過緊；（5）穿刺不當(dāng)或長期反復(fù)定點穿刺使血管內(nèi)膜損傷引起纖維化，甚至引起局部機化、粘連致使內(nèi)瘺血管狹窄。,內(nèi)瘺血栓的治療 動靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥血液透析患者的“生命線”，而內(nèi)瘺血栓形成是其失去功能的主要原因。既往內(nèi)瘺血栓形成的治療方法多為外科切開取栓或重新制作內(nèi)瘺，不僅創(chuàng)傷大，而且并發(fā)癥較多，首選的是用尿激酶緩慢泵入治療方法。

9、早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血栓并及時應(yīng)用尿激酶是內(nèi)瘺再通的關(guān)鍵，尿激酶通過血栓形成部位的動、靜脈端血管內(nèi)注入溶栓效果顯著。,,預(yù)防血栓形成 內(nèi)瘺術(shù)肢不可負重，睡覺時不要壓迫術(shù)肢，可將軟枕墊于術(shù)肢，促進靜脈血流，以減輕腫脹程度，注意對內(nèi)瘺術(shù)肢的保護，避免碰撞，防止受傷，衣袖要松大，術(shù)肢避免佩帶飾物，內(nèi)瘺術(shù)肢不能量血壓，一切靜脈治療以及抽血，每日監(jiān)測血壓，按時服用降壓藥，防止高血壓避免低血壓的發(fā)生，保持內(nèi)瘺術(shù)肢的清潔，每天清洗局部

10、，預(yù)防感染，堅持每天做健瘺操，自我監(jiān)測內(nèi)瘺吻合口有無震顫以及聽診血管雜音。,深靜脈置管的相關(guān)知識1、其原理是將一根雙腔導(dǎo)管置入中心靜脈，將雙腔 導(dǎo)管的其中一腔作為動脈腔，用于引出血液，另一腔作為靜脈腔，用于將凈化后的血液回輸入病人體內(nèi)。2、置管部位一般選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜 脈。最常采用右頸內(nèi)靜脈, 因其較直且右肺尖及胸膜較左側(cè)低, 此部位穿刺相對安全, 并發(fā)癥較少。,,留置時間與臨時靜脈置管相比： 長

11、期導(dǎo)管使用時間4～37個月，平均(23.5±4.5) 個月。 臨時靜脈置管一般留置3-4周。,為什么要選擇深靜脈置管1、患有糖尿病、高血壓及血液黏滯度高 等原因，使血管內(nèi)瘺手術(shù)不易成功，或成功后也易形成血栓，使之閉塞而喪失功能。2、中心靜脈導(dǎo)管因其在不透析時不會增加心臟的額外負擔(dān)且無心肺再循環(huán)等優(yōu)點。,置管后護理1、導(dǎo)管固定牢固，穿刺成功后穿刺口用透氣敷貼外敷固定，雙腔管末端擰上肝素帽并用無菌紗布包裹。

12、2、防止導(dǎo)管滑出、折疊、扭曲，防止液漏。囑患者睡眠時取平臥或健側(cè)臥位，防止導(dǎo)管壓迫或移位。3、穿刺處換藥用安爾碘消毒皮膚及導(dǎo)管，消毒范圍要大于敷料覆蓋面，保持敷料干潔。操作時動作輕柔，防止?fàn)坷o脈導(dǎo)管；若導(dǎo)管意外脫出時，不能直接重新推入，防止感染。,4、局部觀察：觀察傷口有無紅、腫、熱、痛等感染征兆，以便及時處理，手術(shù)當(dāng)天或首次透析后觀察穿刺處有無滲血、滲液。5、穿刺口干血痂不可強行拭掉，應(yīng)先用生理鹽水擦洗穿刺口周圍皮膚，再用棉簽祛