繼發(fā)性主動(dòng)脈十二指腸瘺一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

1、蘇州市立醫(yī)院本部血管外科 湯堯,繼發(fā)性主動(dòng)脈十二指腸瘺一例及體會(huì),副標(biāo)題,繼發(fā)性主動(dòng)脈十二指腸瘺(Secondary Aortoduodenal Fistula ，SAF)是一種少見（0.4-4.0%）但致死率極高（術(shù)后50%-60%）的腹主動(dòng)脈重建術(shù)后并發(fā)癥第一例報(bào)道：1953年 Dubost C主要臨床表現(xiàn)：上消化道出血、腹痛、敗血癥。Johns Hopkins Medical institutions ：第一次

2、手術(shù)至發(fā)生上消化道出血平均時(shí)間 2.8 年（2d-27y）,入院時(shí)情況,患者陸XX，男性，70歲，因“腹痛一月余，加重三天”于2016-04-19 20:00入院。高血壓病、2型糖尿病病史。長(zhǎng)期飲白酒?；颊咭辉虑耙蚋雇从谕庠涸\斷為腹主動(dòng)脈瘤，行主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療，術(shù)后患者腹痛緩解出院。三天前再次出現(xiàn)中上腹疼痛，伴背部疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查CT提示腹主動(dòng)脈瘤較前增大。,入院時(shí)情況,T38.3℃，P116次/min，BP 194/9

3、7mmHg血常規(guī)：WBC 13.35*10^9/L；N 0.91；Hb 112g/L；PLT 270*10^9/L生化：輕度低鈉低氯。診斷：主動(dòng)脈術(shù)后支架內(nèi)漏入院后即予控制血壓（123-145mmHg）心率（91-110次/分）鎮(zhèn)痛治療。擬次日行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)治療。,術(shù)前病情,04-20 14:05 患者突發(fā)嘔吐鮮血600ml，全身濕冷，心率112次/分，血壓93/63mmHg。14:20 患者解1000g 暗

4、紅色大便，心率116次/分，血壓111/63mmHg 急診血常規(guī)：Hb 81g/L，HCT0.243診斷：主動(dòng)脈腸瘺 主動(dòng)脈支架內(nèi)漏16:40 患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，昏迷，插管搶救。17:00 患者恢復(fù)自主呼吸，心率110次/分，血壓74/53mmHg，入DSA室。,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, s

5、ed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,L3,L2,L2,L3,第一次支架置入術(shù)后造影,術(shù)中情況,術(shù)中造影提示腹主動(dòng)脈瘤中段造影劑外

6、溢，置入主動(dòng)脈直筒支架及美敦力支架一枚，上端平腎動(dòng)脈開口，下端至腹主動(dòng)脈下端，支架間重疊3cm，經(jīng)導(dǎo)管造影無(wú)明顯內(nèi)漏。,第一次支架置入術(shù)后造影,,,術(shù)后恢復(fù),術(shù)后當(dāng)晚即脫機(jī)拔除氣管插管。夜間生命體征平穩(wěn)。術(shù)后第三天無(wú)再明顯活動(dòng)性出血征象，開放少量流質(zhì)?；颊呷蚤g斷訴腹痛。,進(jìn)食后仍訴腹痛。復(fù)查CT04-25,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,胃鏡04-

7、27 十二指腸降段粘膜糜爛,復(fù)查CT 05-01胃鏡 05-03十二指腸降段以深 深大潰瘍（水平部可能），置空腸管于潰瘍以遠(yuǎn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。,度過(guò)急性期，建議患者立即轉(zhuǎn)診手術(shù)治療。05-05患者要求出院回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)保守治療，一月后再次發(fā)作急性消化道大出血死亡。,繼發(fā)性主動(dòng)脈消化道瘺,通常發(fā)生在腎下主動(dòng)脈和十二指腸三、四段(解剖位置固定 Treiz韌帶)。(83%)小腸的其他部位，結(jié)腸，胃，食管少見,病因,血管移植物反復(fù)搏動(dòng)壓迫

8、摩擦腸壁。移植物感染侵蝕腸壁縫線感染、后腹膜關(guān)閉不確切,I型：主動(dòng)脈與腸道直接交通 上消化道出血為主 76%，同頻率黑便伴嘔血。致死率低？II型：主動(dòng)脈與腸道無(wú)直接交通上消化道出血 57% 敗血癥30% 腹痛20%少見臨床表現(xiàn)：下肢細(xì)菌性栓塞、膿毒性關(guān)節(jié)炎、多中心骨髓炎、肥厚性骨關(guān)節(jié)病,分類及臨床表現(xiàn),診斷,癥狀及體征，既往手術(shù)史內(nèi)鏡CTA血管造影腹腔鏡 or 開腹手術(shù)早期診斷極為困難,腸道受壓遠(yuǎn)端

9、潰瘍出血少見移植物壓迫檢查最好是在手術(shù)室進(jìn)行,內(nèi)鏡,CT（首選）,主動(dòng)脈旁氣體或者液體聚集腸壁變厚近端假性動(dòng)脈瘤形成腹膜后感染征象,血管造影,很少能證實(shí)瘺，往往有閉塞性血栓封堵瘺口,治療,手術(shù)治療：移植物切除、主動(dòng)脈殘端關(guān)閉、修補(bǔ)腸道、解剖外血管轉(zhuǎn)流原位重建：感染較輕、腎下主動(dòng)脈殘端過(guò)短無(wú)法縫合利福平浸潤(rùn)導(dǎo)管、自體靜脈重建、同種血管移植物。,術(shù)后處理,抗生素ASAP最常見致病菌 克雷伯桿菌屬 術(shù)后常規(guī)抗生素2-6

10、周移植物培養(yǎng)陽(yáng)性 靜脈抗生素6周+口服6月,治療,腔內(nèi)治療：短期內(nèi)止血效果確切，再次感染率高，再次手術(shù)干預(yù)率高。（中位時(shí)間9.5月）腸瘺不治療，感染持續(xù)存在，最終導(dǎo)致支架感染。case report 2015：十二指腸水平部切除吻合+主動(dòng)脈支架植入 隨訪20月,回顧案例,患者再次出血致死原因主動(dòng)脈再次置入支架，隔絕主動(dòng)脈瘤，覆蓋瘺口，止血效果確切未能處理腸瘺所致感染（移植物、主動(dòng)脈及周圍組織）感染不斷進(jìn)展，導(dǎo)致瘺管再次形成

11、有文獻(xiàn)報(bào)道，主動(dòng)直筒型支架遠(yuǎn)端難以與嚴(yán)重鈣化的主動(dòng)脈遠(yuǎn)端形態(tài)吻合，是術(shù)后內(nèi)漏的重要原因，是否有更安全的手術(shù)方案？經(jīng)濟(jì)與安全的博弈若患者未出現(xiàn)急性上消化道大出血，是否誤診為單純術(shù)后I型內(nèi)漏，延誤治療、干擾預(yù)后判斷主動(dòng)脈重建術(shù)后患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀 警惕 SAF 及時(shí)復(fù)查CT非常重要抗感染治療、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療是否到位,總結(jié),主動(dòng)脈重建患者術(shù)后出現(xiàn)上消化道出血、腹痛、敗血癥應(yīng)高度懷疑SAF腔內(nèi)治療止血效果確切，可為搶救患者生命爭(zhēng)取時(shí)間