類風濕血管炎的診治進展

1、類風濕血管炎診治進展,中日友好醫(yī)院中醫(yī)風濕病科徐愿2017.12.5,主要內(nèi)容,,一、定義與流行病學二、臨床表現(xiàn)三、治療,定義：類風濕血管炎,類風濕血管炎(rheumatoid vasculitis, RV)是一個主要累及血管壁自身的破壞性炎性過程，這種疾病發(fā)生于病程較長的嚴重類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)RV患者可能既有中等血管疾病、也有小血管疾病的臨床特征，但極少患者可能還出現(xiàn)大血管疾病

2、RV導致壞死、血管閉塞以及組織缺血，表現(xiàn)形式類似于其他形式的系統(tǒng)性血管炎，尤其是結(jié)節(jié)性多動脈炎(中等血管疾病)和皮膚小血管炎,,流行病學（患病率）,,Cruickshank B. The arteritis of rheumatoid arthritis[J]. Ann Rheum Dis,1954,13(2):136~146.,流行病學（皮膚血管炎）,,Kaye O, Beckers C C, Paquet P, et al. Th

3、e frequency of cutaneous vasculitis is not increased in patients with rheumatoid arthritis treated with methotrexate[J]. J Rheumatol,1996,23(2):253~257.,RA患者MTX 130月治療對皮膚血管炎的影響,流行病學（中國數(shù)據(jù)）,,李麗，徐東，張奉春，等. 類風濕關(guān)節(jié)炎伴血管炎22例臨床特征[

4、J]. 中華臨床免疫和變態(tài)反應雜志,2016,10(2):101~105.,協(xié)和醫(yī)院RA住院患者血管炎發(fā)生率,流行病學（中國數(shù)據(jù)）,,李麗，徐東，張奉春，等. 類風濕關(guān)節(jié)炎伴血管炎22例臨床特征[J]. 中華臨床免疫和變態(tài)反應雜志,2016,10(2):101~105.,協(xié)和醫(yī)院RA住院患者血管炎特征,主要內(nèi)容,,一、定義與流行病學二、臨床表現(xiàn)三、治療,類風濕血管炎的臨床表現(xiàn),RV通常發(fā)生于病程長、有關(guān)節(jié)破壞的RA患者RV最常累及

5、的身體部位是皮膚、手指(足趾)、周圍神經(jīng)、眼和心臟其中皮膚表現(xiàn)最為常見最具破壞性RV類型特征為中型血管的血管炎，類似于結(jié)節(jié)性多動脈炎，且組織學特征完全相同RV的許多臨床表現(xiàn)反映其好發(fā)于中等大小的血管也可能出現(xiàn)紫癜、瘀點及丘疹這些皮膚小血管炎,,類風濕血管炎的臨床表現(xiàn),,全身癥狀乏力、肌痛、體重減輕和發(fā)熱皮膚血管炎90%出現(xiàn)皮膚血管炎常見表現(xiàn)：甲襞病變、可觸性紫癜、腿部潰瘍及缺血性病變一項病例系列研究納入了50例1975

6、-1981年出現(xiàn)RV的患者，88%的患者有皮膚表現(xiàn)，包括：皮膚潰瘍(56%)，2/3為腿部潰瘍；手指(足趾)血管炎(51%)；皮疹(34%)，約2/3的皮疹表現(xiàn)為紫癜；及壞疽(14%),類風濕血管炎的臨床表現(xiàn),,神經(jīng)系統(tǒng)由神經(jīng)滋養(yǎng)血管血管炎導致的周圍神經(jīng)梗死引起40%出現(xiàn)感覺神經(jīng)病變20%的患者會出現(xiàn)混合性運動或感覺神經(jīng)病變的表現(xiàn)多發(fā)性單神經(jīng)炎：3個臨床標志：不對稱、不同步以及好發(fā)于遠端神經(jīng)遠端對稱性感覺或感覺運動神經(jīng)病變,類

7、風濕血管炎的臨床表現(xiàn),,眼部病變表層鞏膜炎/鞏膜炎和周邊潰瘍性角膜炎,類風濕血管炎的臨床表現(xiàn),,心臟病變心包炎：RV早期心臟表現(xiàn)心律失常、主動脈瓣關(guān)閉不全以及心肌梗死冠狀動脈血管炎主動脈炎肺部病變腎臟病變胃腸、胰腺和肝臟病變,Voskuyl A E, Zwinderman A H, Westedt M L, et al. Factors associated with the development of vasculi

8、tis in rheumatoid arthritis: results of a case-control study[J]. Ann Rheum Dis,1996,55(3):190~192.,類風濕血管炎的危險因素,,Voskuyl A E, Zwinderman A H, Westedt M L, et al. Factors associated with the development of vasculitis in rh

9、eumatoid arthritis: results of a case-control study[J]. Ann Rheum Dis,1996,55(3):190~192.,類風濕血管炎的危險因素,,結(jié)果：與RV相關(guān)的因素臨床表現(xiàn)：男性，RF升高，關(guān)節(jié)破壞，皮下結(jié)節(jié)，使用DMARDs藥物診斷RV前一年內(nèi)出現(xiàn)甲皺病變、其他關(guān)節(jié)外特征診斷時使用糖皮質(zhì)激素結(jié)論RV形成危險因素包括：男性，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，RA病情嚴重（出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞；

10、需要強力DMARDs治療）最強相關(guān)性為RF高滴度,Voskuyl A E, Zwinderman A H, Westedt M L, et al. Factors associated with the development of vasculitis in rheumatoid arthritis: results of a case-control study[J]. Ann Rheum Dis,1996,55(3):190~1

11、92.,類風濕血管炎的診斷,,如果患者有RA長期病史，并出現(xiàn)新發(fā)或顯著加重的全身癥狀和/或皮膚血管炎或系統(tǒng)性血管炎特征性臨床表現(xiàn)，應懷疑為RV強烈提示RV的RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括下肢皮膚潰瘍、手指(足趾)梗死、可觸性紫癜、新發(fā)感覺或運動障礙、眼睛發(fā)紅(尤其是伴有眼部疼痛時)、心包炎以及尿沉渣鏡檢有活動性發(fā)現(xiàn),類風濕血管炎的診斷,,類風濕關(guān)節(jié)炎伴血管炎的界定類風濕關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)皮膚潰瘍或肢體壞疽、鞏膜炎、多發(fā)神經(jīng)炎、腎臟損害、心肌炎、腸道

12、潰瘍、肺血管炎等以上損害都不能以其他原因(如藥物、淀粉樣變、糖尿病、下肢靜脈曲張等)解釋,李麗，徐東，張奉春，等. 類風濕關(guān)節(jié)炎伴血管炎22例臨床特征[J]. 中華臨床免疫和變態(tài)反應雜志,2016,10(2):101~105.,類風濕血管炎的診斷,,RV的組織病理學特征小血管炎(白細胞分裂性血管炎)伴微靜脈、毛細血管和微動脈中免疫復合物沉積中等大小的動脈和腎小球中出現(xiàn)寡免疫性病變，即炎癥伴免疫反應物稀疏沉積主動脈炎病理表現(xiàn)為淋巴

13、漿細胞浸潤性肉芽腫、中膜平滑肌壞死及彈力纖維丟失；主動脈周圍炎癥及主動脈壁破壞；動脈粥樣硬化性改變,李麗，徐東，張奉春，等. 類風濕關(guān)節(jié)炎伴血管炎22例臨床特征[J]. 中華臨床免疫和變態(tài)反應雜志,2016,10(2):101~105.,主要內(nèi)容,,一、定義與流行病學二、臨床表現(xiàn)三、治療,Myasoedova E, Crowson C S, Turesson C, et al. Incidence of extraarticular

14、 rheumatoid arthritis in Olmsted County, Minnesota, in 1995-2007 versus 1985-1994: a population-based study[J]. J Rheumatol,2011,38(6):983~989.,類風濕血管炎的治療原則,,RV的發(fā)生率在20世紀80年代后似乎有所下降，提示更加積極的RA治療可能有助于防止RV的發(fā)生RV治療方案的確定由所致器官損害

15、的類型、分布和嚴重程度確定孤立的皮膚受累一般預后較好，因此通常不需要免疫抑制劑治療一些類型的皮膚血管炎，尤其血管炎導致的潰瘍，經(jīng)常需要應用環(huán)磷酰胺，以誘導病情控制,類風濕血管炎的治療原則,,累及內(nèi)臟、肌肉或外周神經(jīng)的系統(tǒng)性RV的預后較差，需要免疫抑制劑治療，一般起始應用大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療對于一些患者，可選擇利妥昔單抗替代環(huán)磷酰胺,皮膚血管炎,,孤立性甲襞梗死對于低級別小血管炎(類似于引起類風濕結(jié)節(jié)的血管炎)引起的孤

16、立性甲襞梗死，可進行對癥治療，或者僅進行觀察，因為其進展至系統(tǒng)性RV的風險較低,皮膚血管炎,,腿部潰瘍對于存在難治愈性皮膚潰瘍的RA患者，在皮膚移植時進行的皮膚活檢中，常常存在皮膚血管炎的組織學證據(jù)血管炎和靜脈瓣功能不全是主要原因可能促進RA患者腿部發(fā)生潰瘍的另一個因素是靜脈淤滯疾病和長期糖皮質(zhì)激素應用的聯(lián)合,Oien R F, Hakansson A, Hansen B U. Leg ulcers in patients wit

17、h rheumatoid arthritis--a prospective study of aetiology, wound healing and pain reduction after pinch grafting[J]. Rheumatology (Oxford),2001,40(7):816~820.,皮膚血管炎,,腿部潰瘍治療方法如果患者發(fā)生腿部潰瘍，醫(yī)生就應該對發(fā)生RV的可能性進行全面評估，在不存在系統(tǒng)性RV的情況下，

18、腿部潰瘍的治療與靜脈瘀滯所致皮膚潰瘍相似（同下肢慢性靜脈疾病的內(nèi)科治療）如果存在焦痂，可用濕潤的鹽水敷料對潰瘍進行清創(chuàng)，直至肉芽組織的基底如果動脈循環(huán)充足，并且同時存在靜脈瘀滯，壓力繃帶或者壓力襪可能有助于減輕腫脹建議應用封閉性水膠體(或水凝膠)敷料，或者對于嚴重滲出性潰瘍患者建議應用含海藻酸鈣的敷料,皮膚血管炎,,皮膚血管炎-潰瘍不推薦使用含抗菌藥物的軟膏或乳膏?？赡苁褂猛庥锰瞧べ|(zhì)激素，但尚不明確其對RV所致皮膚潰瘍的有效性。

19、對于存在皮膚潰瘍的系統(tǒng)性RV患者，免疫抑制治療及局部皮膚治療對愈合均非常重要在開始應用免疫抑制治療前，應通過活檢或血管造影證實RV的診斷RV具有獨特性，即：強化患者的RA初始治療(如，生物治療)對RV的有效性，可能強于對其他血管炎的有效性,系統(tǒng)血管炎,,系統(tǒng)血管炎經(jīng)活檢證實的系統(tǒng)性RV，即使疾病表面上只局限于一個器官(例如，皮膚潰瘍性病變、眼睛病變或血管炎性神經(jīng)病變)，也需要積極治療，通常采用大劑量糖皮質(zhì)激素加利妥昔單抗或環(huán)磷酰

20、胺初始治療大多數(shù)患者需要應用與原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎[例如，肉芽腫性多血管炎(Wegener肉芽腫)和結(jié)節(jié)性多動脈炎]等疾病相似的治療方案大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合一種細胞毒藥物(通常為環(huán)磷酰胺)，也可聯(lián)合利妥昔單抗,系統(tǒng)血管炎,,初始治療的目標達到疾病緩解，其特征為不存在活動性血管炎癥激素：潑尼松逐漸減量的目標應為，到治療2個月時，使患者的潑尼松使用劑量減至20mg/d，然后到治療6個月時減至5mg/d甚至更少環(huán)磷酰胺：最大2mg/

21、kd/d利妥昔單抗硫唑嘌呤：替代治療其他：i-TNFα，阿巴他賽，苯丁酸氮芥，,系統(tǒng)血管炎,,維持治療對于經(jīng)利妥昔單抗治療已經(jīng)誘導RV緩解的患者，應考慮采用該藥進行維持治療如果應用環(huán)磷酰胺誘導緩解，則一般的做法為，采用環(huán)磷酰胺誘導緩解(一般在3-6個月后)，然后換用毒性較弱的藥物，如硫唑嘌呤(口服，每日1.5-2mg/kg)，以維持緩解,系統(tǒng)血管炎,,復發(fā)復發(fā)的頻率因人而異，可能部分程度上取決于初始治療的強度和持續(xù)時間一項