類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎心血管風(fēng)險(xiǎn)管理

1、RA的心血管風(fēng)險(xiǎn)管理更新,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病專科鐘 兵,前 言,,,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙的慢性炎性疾病，病死率卻明顯高于普通人群。RA增高的病死率很大部分歸因于心血管疾病( cardiovascular disease，CVD)。近年來，越來越多的研究證明RA患者心血管事件發(fā)生率明顯增高。,前 言,,RA患者發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)比普通人群增加1.

2、5到2倍，相似于糖尿病所增加的風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度。心血管事件約占RA死因的50％，而且發(fā)生較早，使RA患者生存期縮短5～15年。,前 言,,,RA患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)比普通人群增加1.5到2倍，相似于糖尿病所增加的風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度。心血管病事件占RA死因的42％，而且發(fā)生較早，使RA患者生存期縮短5～15年。傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素并不能完全解釋RA患者心血管病變的高發(fā)情況,Avina-Zubieta JA et al, Risk of incide

3、nt cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies. Ann Rheum Dis. 2012 Sep;71(9):1524-9.,CV 48%MI 68%CVA 41%,RA的心血管風(fēng)險(xiǎn)與DM相當(dāng),Ann Rheum Dis 2011;70:9

4、29–934.,,與普通人群相比，越年輕的RA的心血管風(fēng)險(xiǎn)越高,,Ann Rheum Dis 2011;70:929–934.,RA患者CVD危險(xiǎn)因素,RA患者CVD危險(xiǎn)因素,,,van den Oever IA et al. Management of cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis: evidence and expert opinion. Ther

5、 Adv Musculoskelet Dis. 2013 Aug;5(4):166-81.,聯(lián)系動(dòng)脈粥樣硬化和RA的另一個(gè)因素是共同的遺傳背景。典型例子是RA的易感基因HLA-DRB1是CV病死率相關(guān)基因。HLA-DRB1與心肌梗死和各種形式非RA相關(guān)心臟疾病增加的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。,RA患者CVD危險(xiǎn)因素,Rodríguez-Rodríguez L et al. Genetic markers of cardiovas

6、cular disease in rheumatoid arthritis. Mediators Inflamm. 2012;2012:574817.,RA患者CVD危險(xiǎn)因素,RA治療藥物也可能是RA患者CVD危險(xiǎn)因素。糖皮質(zhì)激素非甾體抗炎藥（NSAIDs）改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）生物制劑,RA患者CVD危險(xiǎn)因素,糖皮質(zhì)激素抗炎作用的益處能提高活動(dòng)度，伴隨增加CV風(fēng)險(xiǎn)因素和惡化心臟疾病的副作用。高劑量皮質(zhì)激素（>

7、7.5mg/d潑尼松）治療的患者CVD風(fēng)險(xiǎn)是不接受皮質(zhì)激素治療患者的2倍。低劑量糖皮質(zhì)激素治療急性炎癥性疾病可能好處大于壞處，但這需要更進(jìn)一步的研究。,Davis 3rd JM et al. Glucocorticoids and cardiovascular events in rheumatoid arthritis: a population-based cohort study. Arthritis Rheum. 2007 M

8、ar;56(3):820-30.,橫斷面研究顯示激素可能降低RA相關(guān)的CVD風(fēng)險(xiǎn),,Arthritis Res Ther. 2008;10(2):R30. doi: 10.1186/ar2383.,,Meta分析支持激素是CVD的高危因素,,Ann Rheum Dis. 2015 Mar;74(3):480-9. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206624.,RA患者CVD危險(xiǎn)因素,眾所周知，NSAIDs(

9、包括環(huán)氧化酶2抑制劑)增加高血壓和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。不同NSAIDs對(duì)CV風(fēng)險(xiǎn)有不同影響，萘普生相較于其他NSAIDs影響較小。一項(xiàng)研究顯示在炎癥多關(guān)節(jié)炎患者中NSAIDs對(duì)CV病死率沒有負(fù)性影響。,Trelle S et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ. 2011 Jan 11;

10、342:c7086. Goodson NJ et al. Non-steroidal anti-inflammatory drug use does not appear to be associated with increased cardiovascular mortality in patients with inflammatory polyarthritis: results from a primary care bas

11、ed inception cohort of patients. Ann Rheum Dis. 2009 Mar;68(3):367-72.,Meta分析顯示NSAIDs可增加CV風(fēng)險(xiǎn),,Ann Rheum Dis. 2015 Mar;74(3):480-9. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206624.,COX-2選擇性抑制劑的風(fēng)險(xiǎn)更高,,Ann Rheum Dis. 2015 Mar;74(3):480

12、-9. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206624.,RA患者CVD危險(xiǎn)因素,甲氨蝶呤（MTX）顯示能減少RA所有原因的CV發(fā)病率和病死率，具有心臟保護(hù)特點(diǎn)。兩篇meta分析發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤減少21-28%的CV事件。其他DMARDs作用于CV發(fā)病率和死亡率的證據(jù)非常缺乏。羥氯喹的應(yīng)用與改善脂質(zhì)特征而降低DM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。來氟米特和環(huán)孢素能引起高血壓。,Am J Cardiol

13、. 2011 Nov 1;108(9):1362-70. Ann Rheum Dis. 2015 Mar;74(3):480-9.,RA患者CVD危險(xiǎn)因素,RA患者腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑的使用能減少所有心臟疾病事件的風(fēng)險(xiǎn)。TNF拮抗劑可能改善一些CV風(fēng)險(xiǎn)因素如胰島素抵抗、HLD組分和內(nèi)皮功能。托珠單抗盡管增加總膽固醇和LDL膽固醇，但同時(shí)改善內(nèi)皮功能，尚無相關(guān)證據(jù)顯示其對(duì)CV終點(diǎn)的影響。,Barnabe C et al. S

14、ystematic review and meta-analysis: anti-tumor necrosis factor α therapy and cardiovascular events in rheumatoid arthritis.Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Apr;63(4):522-9.Singh JA et al. Tocilizumab for rheumatoid ar

15、thritis: a Cochrane systematic review. J Rheumatol. 2011 Jan;38(1):10-20.,TNF拮抗劑顯著降低RA的CVD風(fēng)險(xiǎn),,Ann Rheum Dis. 2015 Mar;74(3):480-9. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206624.,RA患者CVD危險(xiǎn)因素,在校正了年齡、性別、吸煙、RF等因素后，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)仍與CVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(HR:

16、3.25),Ann Rheum Dis. 2007 Jan;66(1):70-5.,RA患者CVD的處理,RA患者CVD的處理,來氟米特和環(huán)孢素A不作為有高血壓和CV風(fēng)險(xiǎn)增高的RA患者的首選DMARDs。糖皮質(zhì)激素盡可能使用最小劑量。腎功能異常、高血壓、心力衰竭和高CV風(fēng)險(xiǎn)的RA患者盡量避免使用NSAIDs，如確有需要，應(yīng)盡量選擇COX-2非選擇性的NSAIDs。,RA患者CVD的處理,評(píng)估CV風(fēng)險(xiǎn)特征至少包括血壓和血脂以及一些容

17、易得到的資料如年齡、性別、早發(fā)CVD的家族史等借助評(píng)分工具如SCORE,SCORE評(píng)分方法,Eur Heart J.2016 Aug 1;37(29):2315-81.,2011 ESC/EAS指南的危險(xiǎn)程度分類,,Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818.,2009年EULAR修訂的SCORE評(píng)分,EULRA推薦使用常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估特定RA患者CV風(fēng)險(xiǎn)時(shí)乘以1.5的系數(shù)符合下列三項(xiàng)

18、中任兩項(xiàng)病程大于10年RF或抗CCP抗體陽性存在明確的關(guān)節(jié)外癥狀,Peters MJ et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis.

19、 2010 Feb;69(2):325-31.,Ann Rheum Dis 2010;69:325-331,,Ann Rheum Dis. 2016 Oct 3. pii: annrheumdis-2016-209775.,,,RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016 EULAR更新,總體原則臨床醫(yī)生應(yīng)注意到與普通人群相比，RA的CVD風(fēng)險(xiǎn)更高。AS和PsA同樣如此風(fēng)濕病專家應(yīng)對(duì)RA和IJD的CVD風(fēng)險(xiǎn)管理負(fù)責(zé)NSAIDs和糖皮質(zhì)激素的

20、使用應(yīng)符合EULAR和ASAS的治療推薦,RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016 EULAR更新,推薦1盡可能將疾病活動(dòng)度控制在最低水平，以降低所有RA、AS或PsA患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)(B;9.1)病程與RA的CVD風(fēng)險(xiǎn)無獨(dú)立的相關(guān)性疾病活動(dòng)程度及復(fù)發(fā)加重的次數(shù)與CVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)減輕炎癥對(duì)控制CVD風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要，而選擇何種治療方式則并不重要,RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016 EULAR更新,推薦2建議所有RA、AS或PsA患者至少

21、每5年進(jìn)行一次CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，而且在抗風(fēng)濕治療發(fā)生重要變化后也應(yīng)考慮評(píng)估CVD風(fēng)險(xiǎn)(C;8.8)CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估由1年改為5年一次，每年評(píng)估并不能降低CVD的發(fā)病率和病死率,RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016 EULAR更新,推薦3RA、AS和PsA的CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)參考本國的指南，如果沒有本國指南，可使用SCORE預(yù)測模型(C-D;8.7)疾病特異性CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的有效性尚未得到驗(yàn)證，所以推薦使用普通人群的評(píng)估方法,CVD

22、相對(duì)危險(xiǎn)評(píng)估量表,,2008年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016 EULAR更新,推薦4推薦根據(jù)TC和HDLc水平對(duì)RA、AS或PsA患者進(jìn)行CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并在疾病活動(dòng)度穩(wěn)定或緩解時(shí)檢測血脂水平。非空腹血脂檢測也是可以接受的(C;8.8)RA的CVD風(fēng)險(xiǎn)及血脂水平通常無線性相關(guān)性，高疾病活動(dòng)度的RA，雖然CVD風(fēng)險(xiǎn)升高，但TC和LDLc通常是降低的TNFi及cDMARD

23、s治療后血脂總體水平升高，但TC/HDLc的比率常得到改善,RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016 EULAR更新,推薦5如果CVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型未考慮到RA，則需將其經(jīng)1.5倍增系數(shù)校正后應(yīng)用于RA患者(C;7.5)與2009年的推薦相比，取消了對(duì)病程、血清抗體陽性及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的限制，適用于所有RA患者,,,,RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016 EULAR更新,推薦6推薦將頸動(dòng)脈超聲篩查無癥狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊作為RA患者CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

24、估的一部分(C-D;5.7)2016年ESC最新指南推薦將頸動(dòng)脈超聲篩查作為CVD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法,RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016 EULAR更新,推薦7生活方式方面建議所有患者均應(yīng)健康飲食，規(guī)律鍛煉和戒煙(C;9.8)RA患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)減少運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可減輕炎癥，降低CRP，高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不是RA的禁忌短、中期的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可降低RA的CVD風(fēng)險(xiǎn)地中海飲食(更多的水果、蔬菜、豆類、谷類和魚肉，更少的紅肉)可能降低CVD風(fēng)險(xiǎn)

25、,RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016 EULAR更新,推薦8應(yīng)根據(jù)本國指南對(duì)RA、AS或PsA患者進(jìn)行CVD管理，降壓藥和他汀類藥物的應(yīng)用應(yīng)和普通人群一樣(C-D;9.2)高血壓是CVD危險(xiǎn)因素中主要的可修正因素，某些抗風(fēng)濕藥物，如NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、LEF等均可能導(dǎo)致血壓升高RA合并高血壓更偏向于選擇ACEI或ARB他汀類藥物有抗炎作用，與其他抗炎藥聯(lián)用可能使CVD風(fēng)險(xiǎn)更低,有CVD風(fēng)險(xiǎn)的血脂、血壓、血糖目標(biāo),

26、Atherosclerosis. 2012;223(1):1-68Atherosclerosis. 2011;217(Suppl 1):S1-44,RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016 EULAR更新,推薦9在RA或PsA患者，特別是有CVD病史或存在CVD風(fēng)險(xiǎn)的患者中，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用NSAIDs (C;8.9)萘普生對(duì)RA合并CVD的安全性更好對(duì)已有充血性心衰(心功II-IV級(jí))、缺血性心臟病、外周動(dòng)脈疾病、腦血管疾病，雙氯芬酸和

27、布洛芬應(yīng)禁用,RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016 EULAR更新,推薦10糖皮質(zhì)激素：對(duì)于需長期維持治療的患者，應(yīng)最小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，在疾病緩解或疾病活動(dòng)度降低時(shí)應(yīng)考慮糖皮質(zhì)激素減量。此外，應(yīng)定期評(píng)估患者病情，明確是否繼續(xù)糖皮質(zhì)激素治療(C;9.5),小 結(jié),RA患者發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)與DM相當(dāng)，除傳統(tǒng)的CVD風(fēng)險(xiǎn)因素外，炎癥可能是RA發(fā)生CVD風(fēng)險(xiǎn)增加的主要原因應(yīng)定期進(jìn)行CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：SCORE，頸動(dòng)脈彩超等生活方式干預(yù)、