第十八章 第二節(jié) 腹部損傷病人的護(hù)理詳解

1、第十八章第二節(jié) 腹部損傷病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),1、了解腹部損傷的分類(lèi)。2、熟悉腹部損傷的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理診斷。3、掌握腹部損傷的護(hù)理措施和健康指導(dǎo)。4、學(xué)會(huì)對(duì)腹部損傷病人的臨床護(hù)理。,nsmc,什么是腹部損傷？,腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷,nsmc,腹部損傷的特點(diǎn),發(fā)生率高：戰(zhàn)傷、工傷、交通事故、自然災(zāi)害涉及面廣：包含多系統(tǒng)的臟器和組織傷情復(fù)雜：可同時(shí)出現(xiàn)多臟器和組織損傷危險(xiǎn)性大：

2、大出血和感染是死亡的主因,分類(lèi),nsmc,分類(lèi)（根據(jù)體表有無(wú)傷口）,閉合傷有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。有更重要的臨床意義 開(kāi)放傷腹膜是否破損？分穿透?jìng)头谴┩競(jìng)３Ｒ?jiàn)有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等,nsmc,分類(lèi)（根據(jù)損傷的腹內(nèi)器官性質(zhì)）,實(shí)質(zhì)性臟器損傷 脾 肝 腎 胰位置固定組織結(jié)構(gòu)脆弱血供豐富易破裂空腔臟器損傷 小腸 胃 結(jié)腸 膀胱直腸醫(yī)源性損傷如內(nèi)窺鏡檢查,nsmc,脾破裂 splenic

3、rupture,腹部?jī)?nèi)臟中最容易受損傷的器官。主要危險(xiǎn)大出血，單純傷10％死亡率。包膜下破裂、中央破裂和真性破裂(最為常見(jiàn))。損傷特點(diǎn):閉合傷中發(fā)生率高。診斷要點(diǎn):受傷部位，腹內(nèi)出血，腹膜刺激征。治療原則:保命第一，保脾第二。,脾臟長(zhǎng)約12×7×4cm，重約150~200克，被9、10、11肋所掩蓋。血流量350L/d。,nsmc,脾破裂 分級(jí),Ⅰ級(jí):包膜撕裂Ⅱ級(jí):脾實(shí)質(zhì)破裂較淺未及脾門(mén)Ⅲ級(jí):脾實(shí)質(zhì)破

4、裂延及脾門(mén)或脾部分?jǐn)嗔癣艏?jí):脾血管主干離斷或粉碎性破裂,nsmc,肝破裂rupture of liver,損傷特點(diǎn)：診斷要點(diǎn):受傷部位，休克表現(xiàn)，腹部體征，輔檢。處理原則:早期手術(shù)。有效止血，徹底清創(chuàng)，防止膽瘺，充分引流。手術(shù)方法:,體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷血運(yùn)豐富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，死亡率和并發(fā)癥率高,縫合、填塞、肝動(dòng)脈結(jié)扎、切除、補(bǔ)片修補(bǔ)、肝門(mén)阻斷,nsmc,肝損傷分級(jí) （國(guó)內(nèi)）,Ⅰ級(jí):深度＜3cm的淺表裂傷或＜1

5、0%肝表面積的 包膜下小血腫；Ⅱ級(jí):傷及肝動(dòng)脈 門(mén)靜脈、肝膽管的2—3級(jí)分支Ⅲ級(jí):傷及肝動(dòng)脈 門(mén)靜脈、肝總管或其一級(jí)分支合并傷,護(hù)理評(píng)估,（一）健康史（二）身體狀況1、腹痛2、惡心嘔吐3、休克4、急性腹膜炎5、多器官功能障礙綜合癥,護(hù)理評(píng)估,（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1．實(shí)驗(yàn)室檢查 2．B型超聲波檢查 3．其他檢查

6、 4．腹腔穿刺和腹腔灌洗,護(hù)理評(píng)估,實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)質(zhì)性臟器破裂時(shí)，血常規(guī)檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白值，血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降；空腔臟器破裂時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高；胰腺損傷時(shí)，血，尿淀粉酶值增高；尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，提示有泌尿系損傷。,nsmc,輔助檢查,三大常規(guī)；血、尿淀粉酶X線檢查:傷道造影(sinography)、血管造影、胸腹平片:50ml氣體可顯現(xiàn)，腹膜后積氣等；選擇性動(dòng)

7、脈造影Ｂ超:實(shí)質(zhì)臟器準(zhǔn)確率在90%以上1cm=500ml CT:實(shí)質(zhì)性臟器、胰腺和腹膜后間隙優(yōu)于B超,護(hù)理評(píng)估,（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1．實(shí)驗(yàn)室檢查 2．B型超聲波檢查 3．其他檢查 4．腹腔穿刺和腹腔灌洗,診斷性腹腔穿刺,腹腔穿刺是簡(jiǎn)便、快捷、安全及診斷率較高的輔助診斷措施，陽(yáng)性率可達(dá)90％左右。通過(guò)觀察穿刺抽出液的性狀，如血

8、液，膽汁，胃腸內(nèi)容物，尿液等，并收集標(biāo)本做細(xì)胞計(jì)數(shù)，細(xì)菌涂片及培養(yǎng)，必要時(shí)測(cè)定淀粉酶來(lái)分析受損臟器的情況。對(duì)疑有內(nèi)臟器官損傷而腹腔穿刺陽(yáng)性者，應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)可重復(fù)腹腔穿刺或改行腹腔灌洗術(shù)。,nsmc,診斷性腹腔穿刺(Diagnostic abdominocentesis),診斷準(zhǔn)確率較高，90%以上禁忌證:嚴(yán)重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作避開(kāi)腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾穿刺液性質(zhì)判斷哪類(lèi)臟器損傷,腹

9、腔穿刺,腹腔灌洗,護(hù)理評(píng)估,（四）治療與效果 單純腹壁損傷的處理原則同一般軟組織損傷。對(duì)于生命體征等一般情況比較平穩(wěn)，不能馬上確定有無(wú)內(nèi)臟損傷或已明確是輕微內(nèi)臟損傷者，可考慮非手術(shù)治療，如抗休克，抗感染，禁食，補(bǔ)液，輸血等。但應(yīng)密切觀察病情變化。,護(hù)理評(píng)估,（四）治療與效果 對(duì)已確診或高度懷疑腹腔內(nèi)臟器損傷者；或在非手術(shù)治療期間病情加重者，應(yīng)積極準(zhǔn)備，盡早手術(shù)，手術(shù)方法主要為剖腹探查術(shù)，包括探查，止血，修補(bǔ)

10、，切除，清除腹腔內(nèi)殘留液和引流。,,護(hù)理評(píng)估,（四）治療與效果 實(shí)質(zhì)性臟器損傷可行修補(bǔ)、部分切除或切除術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥；空腔臟器損傷可行修補(bǔ)術(shù)，腸切除及吻合術(shù)，腸造口術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔膿腫、吻合口瘺、腸粘連等并發(fā)癥。手術(shù)后應(yīng)注意觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。,nsmc,體液不足 疼痛 與腹腔內(nèi)臟器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有關(guān)恐懼 與意外損傷刺激、出血、內(nèi)臟脫出及擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 潛

11、在并發(fā)癥 失血性休克、急性腹膜炎。腹腔膿腫等,常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題,,nsmc,護(hù)理措施,（一）急救護(hù)理:優(yōu)先處理威脅生命的因素ABC內(nèi)臟脫出不能強(qiáng)行回納診斷未明不能使用麻醉類(lèi)鎮(zhèn)痛劑傷口包扎，補(bǔ)液，抗生素，TAT，后送,nsmc,,,nsmc,護(hù)理措施,(二)非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理 1．一般護(hù)理 ①絕對(duì)臥床休息，不隨意搬動(dòng)病人，在病情許可的情況下宜取半臥位。如需作X線、B超等檢查，應(yīng)有專(zhuān)人護(hù)送。 ②腹腔內(nèi)

12、臟器損傷未排除前應(yīng)禁食，有腹脹或懷疑胃腸破裂者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。禁食期間及時(shí)補(bǔ)充液體，必要時(shí)輸血。,,nsmc,護(hù)理措施,2．病情觀察 ①注意生命體征的變化，每15～30分鐘測(cè)呼吸，脈搏和血壓各一次。 ②動(dòng)態(tài)檢測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞比容和血紅蛋白值，必要時(shí)每1小時(shí)檢查一次。 ③觀察腹部癥狀、體征的變化，每30分鐘巡視一次。 ④注意有無(wú)失血性休克、急性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。,,nsmc,,空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)

13、為彌漫性腹膜炎實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)(或腹膜后)出血，即失血性休克（表18-2-1；18-2-2）兩類(lèi)臟器同時(shí)破裂。多發(fā)性損傷更為復(fù)雜腹部以外的嚴(yán)重?fù)p傷常比腹部傷更明顯，易掩蓋腹部傷，延誤診斷,,單純腹壁損傷特點(diǎn) ①局限性疼痛、壓痛、腫脹和瘀斑。 ②全身癥狀輕，一般情況好。 ③實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查，腹腔穿刺等輔助檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。,,高度警惕腹腔內(nèi)臟器損傷

14、 出現(xiàn)下列情況之一，即應(yīng)考慮腹腔內(nèi)臟器損傷。①早期出現(xiàn)休克。②持續(xù)性腹痛進(jìn)行性加重。③有腹膜刺激征且范圍呈擴(kuò)散趨勢(shì)。④有氣腹表現(xiàn)或移動(dòng)性濁音。⑤有嘔血，便血或血尿等。⑥直腸指檢，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。 （1）實(shí)質(zhì)性臟器（脾、肝、腎、胰等）損傷 （2）空腔臟器（胃、腸、膽道、膀胱等）損傷,,（1）實(shí)質(zhì)性臟器（脾、肝、腎、胰等）損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)或腹膜后出血，病人面色蒼白，脈搏加

15、快，血壓不穩(wěn)或下降，甚至休克。腹痛和腹膜刺激癥較輕，但肝，胰破裂時(shí)，膽汁和胰液漏入腹腔可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。出血量多時(shí)可有腹脹和移動(dòng)性濁音。,,（2）空腔臟器（胃、腸、膽道、膀胱等）損傷，主要表現(xiàn)為急性腹膜炎，病人出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐。腹膜刺激征明顯，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失；稍后出現(xiàn)體溫升高、脈快、呼吸急促等全身中毒表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克。,,（3）多發(fā)性損傷 多發(fā)性損傷病人病

16、情復(fù)雜，應(yīng)系統(tǒng)全面地觀察病人有無(wú)合并顱腦，胸部或四肢等部位損傷。,nsmc,3．治療配合 ①診斷未明確前禁用嗎啡，哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物。 ②盡早輸液和使用足量抗生素。 ③一旦決定手術(shù)，應(yīng)及時(shí)完成腹部急癥手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。,護(hù)理措施,nsmc,4．心理護(hù)理 應(yīng)關(guān)心、體貼、同情病人，及時(shí)向病人解釋病情變化，介紹輔助檢查的目的及手術(shù)治療的必要性，做好各項(xiàng)檢查前，手術(shù)前和手術(shù)后相關(guān)的知

17、識(shí)指導(dǎo)，消除其焦慮、恐懼感，積極配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。,護(hù)理措施,nsmc,非手術(shù)治療,動(dòng)態(tài)觀察生命體征、腹部體征不隨便搬動(dòng)患者不使用鎮(zhèn)痛劑禁食、胃腸減壓,抗休克廣譜抗生素 做好術(shù)前準(zhǔn)備,nsmc,剖腹探查術(shù)注意事項(xiàng),邊搶救、邊問(wèn)診、邊檢查；首先發(fā)現(xiàn)并處理威脅生命的損傷，如氣道梗阻、張力性氣胸等；診斷不明者需嚴(yán)密觀察。處理原則:先止血后修補(bǔ)，先重后輕,nsmc,手術(shù)治療,已確診為腹腔內(nèi)空腔臟器破裂有明顯腹膜刺激征或腹膜刺

18、激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大出現(xiàn)煩躁、脈率增快、血壓不穩(wěn)或休克表現(xiàn)膈下有游離氣體或腹腔穿刺抽的不凝固血、膽汁或胃腸內(nèi)容物非手術(shù)治療期間病情加重,nsmc,(三)手術(shù)后護(hù)理1．病情觀察①定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。②觀察并記錄腹腔引流量和引流液性狀，如引流量較多或有消化道瘺形成，應(yīng)繼續(xù)延長(zhǎng)引流時(shí)間，并保持引流通暢。,護(hù)理措施,nsmc,2．禁食、輸液 術(shù)后常規(guī)禁食禁飲，靜脈輸液。對(duì)傷情較重，手術(shù)較大者，也常需輸給全血、血漿、

19、復(fù)方氨基酸和脂肪乳劑等，胃腸道功能恢復(fù)后，及時(shí)提供易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，以保證能量供給，有利于傷口愈合及機(jī)體康復(fù)。,護(hù)理措施,nsmc,3．防治感染遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，直至腹膜炎癥狀體征消失，體溫恢復(fù)正常后考慮停藥。同時(shí)鼓勵(lì)病人深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部感染。,護(hù)理措施,nsmc,4．早期活動(dòng) 病人病情好轉(zhuǎn)后，鼓勵(lì)早期離床活動(dòng)，可減輕腹脹，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連。,護(hù)理措施,nsmc,患者，男，38歲，左上腹、右

20、背部尖刀刺傷3小時(shí)。病史:3小時(shí)前，患者被刀刺傷，傷及左上腹，右背部，傷后覺(jué)傷處疼痛，傷口出血，繼之覺(jué)氣緊，腹痛；并發(fā)現(xiàn)腸管經(jīng)腹部傷口，突出體表。氣緊較輕，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，并漸加重，自覺(jué)口渴、心慌。患者無(wú)嘔血、便血。檢查:T36℃，P84次/分，R23次/分，BP100/75mmHg，神清；檢查合作， 頭頸無(wú)異常，右肩部有一約5cm長(zhǎng)的傷口與右側(cè)胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側(cè)語(yǔ)顫減弱，叩

21、診為過(guò)清音，呼吸音減弱，心臟未發(fā)現(xiàn)異常。左上腹有一約6cm長(zhǎng)的傷口，與腹腔相通，有50cm長(zhǎng)的腸管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌緊張、 壓痛、反跳痛、尤以臍周為甚。血常規(guī):Hb 125g/L,RBC 4.5×1012/L， WBC 9×109/L，N O.78，L O.22。,思考題,nsmc,問(wèn) 題,寫(xiě)出對(duì)本病的診斷 寫(xiě)出治療原則 寫(xiě)出對(duì)本病護(hù)理診斷,nsmc,,①左上腹、右背部被尖刀刺傷3小時(shí),傷

22、處疼痛，傷口出血 ②氣緊，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，口渴、心慌 ③右肩部有一約5cm長(zhǎng)的傷口與右側(cè)胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側(cè)語(yǔ)顫減弱，叩診為過(guò)清音，呼吸音減弱 ④左上腹有一約6cm長(zhǎng)的傷口，與腹腔相通，有的50cm長(zhǎng)的腸管突出，呈紫黑色 ⑤全腹有肌緊張、 壓痛、反跳痛,nsmc,診斷:,①左上腹壁穿通性損傷 ②腸壞死腸穿孔 ③彌漫性腹膜炎 ④右側(cè)開(kāi)放性氣胸,nsmc,處理：,①手術(shù)進(jìn)行腸切