社區(qū)醫(yī)生心肺復(fù)蘇和中毒藥物

1、1,急診及危重癥、急性中毒合理用藥,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科廣東省毒蛇傷救治中心梁子敬,2,掌握：猝死和心肺復(fù)蘇、高血壓危象、急性左心衰、動(dòng)物咬蜇傷、中暑、淹溺、電擊傷、鼠藥中毒、有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒、急性酒精中毒；熟悉：休克、破傷風(fēng)、亞硝酸鹽中毒、苯二氮卓類(lèi)中毒；了解：糖尿病急性并發(fā)癥、氰化物中毒、阿片類(lèi)藥物中毒、瘦肉精中毒。,學(xué)習(xí)大綱,3,猝死的概述,1.定義：猝死是指平素“健康”或病情穩(wěn)定的病 人突然、快速、意料

2、不到的自然死亡。心搏驟停是指心腔射血功能突然終止。2.猝死時(shí)限：指發(fā)病至呼吸或心搏驟停的時(shí)間。臨床常隨其病因不同而異,已達(dá)共識(shí)——發(fā)病后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速進(jìn)入死亡狀態(tài)。WHO暫定6小時(shí)。,3,4,猝死占死亡總數(shù)的15%～32%近年趨勢(shì)發(fā)達(dá)國(guó)家有明顯下降男性下降43%，女性下降40%主要與重視預(yù)防及完善搶救條件有關(guān)發(fā)展中國(guó)家正在不斷上升,發(fā)病概況,4,5,【猝死病因與病生理】,心原性（原發(fā)性）非心原性心因原性,5

3、,6,心原性（原發(fā)性）,常見(jiàn)，占70%以上冠心病急性心肌梗死→急性缺血缺氧→心電不穩(wěn)定→致命性心律失常各種原因急性心衰或慢性心衰急性加重急性心肌炎Q-T間期延長(zhǎng)綜合征,6,7,非心原性,神經(jīng)原性呼吸原性胰原性電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂各種原因休克,7,8,兒茶酚胺濃度↑,心因原性,心理因素,交感神經(jīng)激動(dòng),AMI,冠脈收縮,血小板活性↑,HR↑BP↑,心電不穩(wěn)定,斑塊破裂,耗氧↑,供氧↓,冠脈內(nèi)血栓形成,AHF,

4、VTVF,猝死,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,8,9,心臟驟停心電表現(xiàn)心室顫動(dòng)（最常見(jiàn)）快速室性心動(dòng)過(guò)速（無(wú)脈室速）心室停頓無(wú)脈電活動(dòng),9,10,心肺腦復(fù)蘇對(duì)象,(1) 突然發(fā)生猝死的臨床死亡期(2) 各種意外所致心博驟停,10,11,開(kāi)始復(fù)蘇時(shí)限與復(fù)蘇成功的關(guān)系(現(xiàn)場(chǎng))BLS 成功 BLS ALS 成功率(%)3~4’ 3/4~1/2 8~12

5、’ 8~12’ >16’ 0,,,,,時(shí)間就是生命,11,12,【臨床表現(xiàn)】,約半數(shù)病人可查到誘因或有前驅(qū)癥狀，如胸痛、心悸；為數(shù)不少瞬間心搏驟停。病人突然意識(shí)喪失；大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，部分出現(xiàn)驚厥，相繼呼吸斷續(xù)或停止，病人呈死樣外貌。,12,13,心搏驟停的快速診斷,≯10秒突然意識(shí)喪失大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失呼吸慢而斷續(xù)、停止 即可確立診斷,13,14,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心血管急救

6、成人生存鏈,1. 立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)2. 盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓3. 快速除顫4. 有效的高級(jí)生命支持 5. 綜合的心臟驟停后治療,15,CPCR操作步驟,基礎(chǔ)生命支持----BLS高級(jí)生命支持----ALS延續(xù)生命支持----PLS,15,16,基礎(chǔ)生命支持Basic Life Support , BLS,包括識(shí)別心臟驟停心肺復(fù)蘇（CPR）體外自動(dòng)除顫儀（AE

7、D）除顫,17,判斷,體位,呼救,A 開(kāi)放氣道,B 人工呼吸,C 胸外心臟按壓,心肺復(fù)蘇流程圖,,,,,,17,18,,復(fù)蘇用藥,目的CPR期間穩(wěn)定循環(huán)、改善生命器官的灌流電擊除顫輔助用藥預(yù)防致命性心律失常再發(fā)心動(dòng)過(guò)緩或心臟收縮無(wú)力、提高心肌興奮性維持代謝、水電解質(zhì)、酸堿平衡保護(hù)腦細(xì)胞、促進(jìn)腦復(fù)蘇,18,19,復(fù)蘇用藥,時(shí)間首要：CPR、電擊除顫、氣道管理次要：藥物途徑 肘前或頸外靜脈， 推藥

8、后推注0.9%NS 20ml沖洗， 肢體抬高10～20秒， 效果不好時(shí)，選鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈。,19,20,復(fù)蘇藥物,注意藥理、用量、用法①改變心排量與血壓：腎上腺素、血管加壓素、 去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺②抗膽堿能神經(jīng)藥：阿托品、654—2；③堿性藥物：碳酸氫鈉④抗心律失常：室性心律失常判斷：寬QRS波，病人無(wú)脈，休克，心衰等，首選電轉(zhuǎn)律。,20,21,復(fù)蘇藥物,心三聯(lián)

9、5;新三聯(lián)×現(xiàn)在用藥（鹽酸腎上腺素） 心內(nèi)注射× 靜脈給藥 氣管樹(shù)給藥×,,,21,22,,,22,23,腎上腺素,最古老，最有效，應(yīng)用最廣泛的兒茶酚胺類(lèi)藥物，兼有α及β受體的興奮作用。其α受體作用可使全身外周血管收縮（不包括冠狀血管及腦血管），進(jìn)而增加主動(dòng)脈舒張壓，改善心肌及腦的血液灌注，促進(jìn)自主心搏的恢復(fù)。,23,24,腎上腺素能受體,受體 組織

10、 反應(yīng) α1 心臟、平滑?。ㄎ改c道） 收縮力 α2 血管平滑肌 收縮力 β1 心臟 收縮力 β2 平滑肌（血管、支氣管）

11、舒張,,,,,,,24,25,腎上腺素,α 受體作用外周血管阻力心、腦血流復(fù)蘇成功率,,,,,,,,25,26,腎上腺素,β 受 體作用 心肌耗氧量 室性心律失常心功能不全復(fù)蘇成功率,,,,,,,,,,26,27,腎上腺素應(yīng)用劑量,標(biāo)準(zhǔn)劑量大劑量,27,28,血管加壓素,是一種儲(chǔ)存與垂體后葉的激素，血管加壓素是一種強(qiáng)力的非腎上腺素性血管收縮劑，它能直接興奮平滑肌V1受體和 / 或增強(qiáng)血管

12、對(duì)內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性，使內(nèi)臟、冠脈、肌肉及皮膚的血管收縮。,28,29,血管加壓素,受體 組織 反應(yīng) V1a 心、血管平滑肌 加壓作用 V1b 腎上腺-垂體 加壓作用 V2 腎、腎小管細(xì)胞 抗利尿作用,,,29

13、,30,血管加壓素,大劑量應(yīng)用時(shí)直接刺激平滑肌V1受體可使周?chē)芷交∈湛s。通過(guò)周?chē)苁湛s從而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脈灌注壓、重要生命器官的血流量和氧輸送。因該藥沒(méi)有β—腎上腺素能樣活性，所以在心肺復(fù)蘇時(shí)不會(huì)增加心肌耗氧量。 治療劑量為40IU，必要時(shí)重復(fù)用,30,31,胺碘酮,既往將利多卡因作為心肺復(fù)蘇的一線藥物，理論是利多卡因可以提高室顫閾值、預(yù)期能降低死亡率。但臨床試驗(yàn)結(jié)果卻恰恰相反，利多卡因組死亡率增加，所以

14、新的心肺復(fù)蘇指南將胺碘酮列為一線藥物。,31,32,胺碘酮,胺碘酮作用機(jī)制復(fù)雜，即可影響鈉、鉀和鈣通道，又對(duì)α受體和β受體有阻滯作用，臨床一般用于房性和室性心律失常。使用胺碘酮的適應(yīng)證包括：快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全患者，使用洋地黃制劑無(wú)效時(shí)，可嘗試用胺碘酮控制心室率。用于心肺復(fù)蘇時(shí)，如患者表現(xiàn)為持續(xù)性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后，建議使用胺碘酮。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心動(dòng)過(guò)速，推薦

15、使用胺碘酮。用于控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快速心室率。,32,33,胺碘酮,心肺復(fù)蘇時(shí)主要用于VF或無(wú)脈性VT，初始劑量為300mg溶于20~30ml生理鹽水或5%葡萄糖內(nèi)靜注。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VT或有反復(fù)或頑固性VF或VT患者，可考慮適當(dāng)增加劑量。 如首次用藥300mg后可再追加150mg，然后按1mg/min的速度持續(xù)泵入6小時(shí)，再減量至0.5mg/min，每日最大劑量不超過(guò)2g。,33,34,用藥注意,損害心功能，促

16、心律失常藥物：胺碘酮、利多卡因（不預(yù)防用藥）、鎂劑 腺苷（ATP）：室上速、房顫 氨茶堿：對(duì)抗內(nèi)源性腺苷 鈣劑： 糖皮質(zhì)激素： 納絡(luò)酮：,34,35,其他藥物,多巴胺　去甲腎上腺素的化學(xué)前體，其作用與劑量有關(guān)。小劑量興奮β-受體，增加心臟收縮力；大劑量興奮α受體，使外周血管收縮。心肺復(fù)蘇時(shí)主要用于自主心跳恢復(fù)后的血壓維持。 劑量：2-20μg/Kg/min靜脈滴注或注射泵持續(xù)泵入，根據(jù)血壓

17、變化，調(diào)節(jié)至最佳劑量。,35,36,,,36,37,其他藥物,其他改善心功能藥物　自主心跳恢復(fù)后，可根據(jù)情況給予強(qiáng)心藥物，如多巴酚丁胺，硝普鈉等，為加強(qiáng)心肌收縮力和提高心肌自律性，也可適當(dāng)使用鈣離子拮抗劑，但目前經(jīng)驗(yàn)尚少。,37,38,酸中毒問(wèn)題,心跳呼吸停止早期, 二氧化碳呼出障礙，導(dǎo)致呼吸性酸中毒；如自主循環(huán)呼吸不能迅速恢復(fù)，隨著時(shí)間的推移，組織酸性代謝產(chǎn)物堆積，發(fā)生代謝性酸中毒。,38,39,碳酸氫鈉,1、短暫的堿中毒，使氧解離曲

18、線左移，減少血紅蛋白中氧的釋放，加重組織的缺氧；2、電解質(zhì)平衡紊亂，降低游離鈣和非游離鈣之比，使血清中鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，誘發(fā)惡性心律失常，并產(chǎn)生高血鈉，增加血漿滲透壓；3、碳酸氫鈉本身可直接抑制心臟功能，降低兒茶酚胺的活性；4、碳酸氫鈉在體內(nèi)分解產(chǎn)生二氧化碳。,39,40,碳酸氫鈉,適應(yīng)癥：1、有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后pH 值仍低于 7.1；2、心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒；3、伴有嚴(yán)重的高鉀血癥。,40,

19、41,,,41,42,糾正心跳呼吸驟停后酸中毒措施,1，迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通氣。及時(shí)有效地進(jìn)行胸外按壓，使二氧化碳能夠經(jīng)彌散至肺并呼出；2，在機(jī)械通氣時(shí)可適當(dāng)過(guò)度通氣，以降低細(xì)胞內(nèi)二氧化碳分壓；3，搶救10分鐘后如血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒存在，可適當(dāng)使用碳酸氫鈉。,42,43,,小量使用，50-125ml,44,關(guān)于呼吸興奮劑的使用問(wèn)題,不主張?jiān)谛姆螐?fù)蘇時(shí)使用,45,高血壓急癥,處理原則：不論是何種類(lèi)型的高血壓急癥均

20、應(yīng)立即降壓，在緊急處理的同時(shí)立即呼叫“120”，聯(lián)系盡快轉(zhuǎn)診。視情考慮口服短效降壓藥，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂(lè)定。在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下，有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉。應(yīng)注意降壓的速度和程度，最初可使血壓在原血壓水平的基礎(chǔ)上1小時(shí)血壓下降20%～25%；2-6h 降至160/100mmHg；主動(dòng)脈夾層SBP降至100mmHg（可耐受）,46,社區(qū)鄉(xiāng)村降壓藥物價(jià)格考慮（每片藥價(jià)格）,幾分錢(qián) 幾角～3元

21、錢(qián) 3~5元 5元以上尼群地平吲噠帕胺ACEI絡(luò)活喜硝苯地平依那普利CCB雅施達(dá)雙氫克尿噻降壓0號(hào)國(guó)產(chǎn)替米沙坦ARB卡托普利非洛地平左旋氨氯地平復(fù)降片 安內(nèi)真 拜新同阿替洛爾,,,,47,【急性左心衰竭的治療】,最重要的目的是確保足夠的CO，CO決定于HR和SV。避免過(guò)快的

22、HR，提高SV是提高CO的主要途徑。SV受制于心臟的前后負(fù)荷和心肌收縮力。由于后負(fù)荷增加往往是對(duì)低CO代償反應(yīng)的結(jié)果，同時(shí)也是只有適量的心室容量才能發(fā)揮心肌收縮力增強(qiáng)的效應(yīng)，因此治療上應(yīng)首先調(diào)節(jié)前負(fù)荷。,48,減輕心臟負(fù)荷及改善心肌收縮力的原則來(lái)治療收縮功能衰竭為主的心力衰竭。改善左室順應(yīng)性為重點(diǎn)來(lái)治療左室舒張功能衰竭，如用：β-阻滯劑，利尿劑等，不宜用正性肌力藥物。病因治療,【急性左心衰竭的治療】,49,1．鎮(zhèn)靜嗎啡5～10mg

23、/次皮下、肌肉注射或3～5mg/次靜脈注射。除可控制病人恐懼燥動(dòng)降低全身耗氧外，尚有擴(kuò)張外周血管，改善呼吸困難的效果。但對(duì)老年、神志不清、休克、已有呼吸抑制者慎用。有支氣管哮喘者禁用，可選安定10～20mg/次肌注或靜注，也可用度冷丁50～100mg/次肌注。,【急性左心衰竭的治療】,50,2.糾正缺氧急性肺水腫均存在嚴(yán)重缺氧，缺氧又促使心功能惡化，應(yīng)積極糾正缺氧。 ⑴鼻導(dǎo)管吸氧：氧流量4－6L／min，或高濃度(60～80%

24、)給氧。 除泡劑? ⑵加壓給氧：給氧后Po2仍＜6.67kpa （50mmHg）時(shí)，應(yīng)行氣管插管或切開(kāi)，使用人工呼吸機(jī)輔助呼吸。常用壓力PEEP為5～10cmH2o。,【急性左心衰竭的治療】,51,52,4. 降低心臟負(fù)荷⑴ 體位：除休克病人外，應(yīng)取坐位，雙腿下垂床邊。減少回心血量，減輕心臟的前負(fù)荷。⑵ 利尿劑治療：主要是減少增加過(guò)多的血容量，而減輕心臟的前負(fù)荷、緩解肺循環(huán)和體循環(huán)的充血狀態(tài)。,【急性左心衰竭的治療】,53,4

25、. 降低心臟負(fù)荷 ⑵ 利尿劑治療： 速尿(Lasix)：主要作用于腎小管髓襻升支髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，抑制CL－、Na＋ 重吸收。有利尿、排CL－、Na＋、K＋的作用，易致低血鉀。靜脈注射速尿還可擴(kuò)張靜脈、降低周?chē)茏枇?，?duì)緩解急性肺水腫有較好療效。對(duì)急性心肌梗死或其他血壓偏低的病人也有出現(xiàn)低血壓甚至休克的可能，要注意掌握劑量。用法：速尿20～40mg肌注或靜脈注射。效果不夠時(shí)1～2小時(shí)后加量使用。用量每日可達(dá)1000mg以上。,【

26、急性左心衰竭的治療】,54,4. 降低心臟負(fù)荷 ⑵ 利尿劑治療：氨茶堿0.25g溶于5％葡萄糖液250ml內(nèi)，緩慢靜脈點(diǎn)滴，可起到協(xié)同利尿作用。兼可減輕支氣管痙攣，改善通氣，并有增強(qiáng)心肌收縮力的作用。利尿治療以將PCWP維持在1.60-2.40kPa（12-18mmHg）為宜，需注意防止利尿過(guò)度而造成低血容量狀態(tài)。利尿還可引起電解質(zhì)平衡失調(diào)。尤其是低鉀血癥和低鎂血癥等，誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，甚至危及患者生命，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。,【急性左心

27、衰竭的治療】,55,4. 降低心臟負(fù)荷 ⑶ 血管擴(kuò)張劑： 通過(guò)擴(kuò)張周?chē)軠p輕心臟前和（或）后負(fù)荷，改善心臟功能。根據(jù)藥物的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，血管擴(kuò)張劑可分為擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，擴(kuò)張靜脈為主和均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈三類(lèi)。對(duì)急性肺水腫宜采用靜脈給藥。常用制劑有硝普鈉、烏拉地爾(壓寧定)、酚妥拉明、硝酸甘油和ACEI類(lèi)如巰甲丙脯氨酸(開(kāi)搏通)。,【急性左心衰竭的治療】,56,,,56,57,4. 降低心臟負(fù)荷⑶ 血管擴(kuò)張劑： ① 硝普鈉：

28、直接作用于血管平滑肌，均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈。其作用強(qiáng)、起效快（2-5min即可生效），作用持續(xù)時(shí)間短（2-15min）。尤其適合急性左心衰竭的病人。本藥擴(kuò)張容量血管，減少回心血量，從而降低LVEDP(前負(fù)荷)，擴(kuò)張小動(dòng)脈而降低左心后負(fù)荷。其結(jié)果改善了心泵功能，降低室壁張力，心肌耗氧量明顯下降。硝普鈉還能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌血應(yīng)液供應(yīng)，改善心肌代謝。,【急性左心衰竭的治療】,58,4. 降低心臟負(fù)荷 ⑶ 血管擴(kuò)張劑： ① 硝

29、普鈉： 用法：靜脈滴注，滴注速度從小劑量開(kāi)始，初為8～16ug／min，根據(jù)臨床征象和血壓情況調(diào)節(jié)滴速，每4～5min增加5～10ug/min，直致療效滿意，而后維持?jǐn)?shù)小時(shí)至數(shù)日。多數(shù)病人用量可達(dá)50-100ug／min。伴有高血壓的左心衰竭者滴注速度可稍快，達(dá)25-400ug／min。如平均壓下降20mmHg時(shí)應(yīng)減量或停藥。,【急性左心衰竭的治療】,59,4. 降低心臟負(fù)荷 ⑶ 血管擴(kuò)張劑：② α受體阻斷劑酚妥拉明：為α受體

30、阻斷劑，可直接調(diào)節(jié)小動(dòng)脈及靜脈張力及間接釋放兒茶酚胺增加心率，能顯著降低PCWP、增加CO。起效快（約5min），作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，停藥1h作用消失。用法：靜脈滴注，初始劑量0.1mg／min，根據(jù)反應(yīng)調(diào)節(jié)劑量，可漸增至2mg／min，一般0.3mg／min即可取得較明顯的心功能改善。緊急時(shí)可用1～3mg溶于5％葡萄糖液20～40ml內(nèi)，緩慢靜脈推注，再靜脈滴注維持。,【急性左心衰竭的治療】,60,4. 降低心臟負(fù)荷 ⑶ 血管擴(kuò)

31、張劑： ② α受體阻斷劑烏拉地爾：商品名“壓寧定”，軸突后α1受體阻斷劑，擴(kuò)張動(dòng)/靜脈，此外尚能興奮中樞5-HTIA受體，降低延髓心血管中樞的反饋調(diào)節(jié)，因此不會(huì)引起反射性心率增快，也不會(huì)引起血壓過(guò)度降低。該藥不影響糖、脂代謝及水電解質(zhì)平衡。用量100～400ug／min靜滴。若血壓顯著升高時(shí)，可先用12.5～25mg稀釋后緩慢靜脈注射。副作用較輕微。,【急性左心衰竭的治療】,61,4. 降低心臟負(fù)荷 ⑶ 血管擴(kuò)張劑：

32、③ 硝酸甘油：主要擴(kuò)張靜脈，減少回心血量，降低LVEDP，減輕心臟前負(fù)荷。用法: 口服片劑：0.5mg，舌下含化。2min內(nèi)起效，作用持續(xù)20min，每5～10min含服1次。靜脈滴注：初始先用10～20ug/min的速度靜脈滴注，在血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下，及時(shí)、酌情增或減劑量。收縮壓＜90mmHg、心率＜50/min或心動(dòng)過(guò)速時(shí)應(yīng)慎用或不用。,【急性左心衰竭的治療】,62,,,62,63,4. 降低心臟負(fù)荷 ⑶ 血管擴(kuò)張劑：

33、④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)： ACEI對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)有競(jìng)爭(zhēng)抑制作用，抑制血管緊張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化。由於血漿中血管緊張素Ⅱ的減少，醛固酮的分泌也減少，使水、鈉潴留減輕。另一方面ACEI有緩激肽的活性，緩激肽直接或通過(guò)剌激前列腺素釋放，間接地?cái)U(kuò)張血管和降低血壓，從而減輕心臟前、后負(fù)荷。此外，由于ACEI改善心室重構(gòu)，長(zhǎng)期應(yīng)用可降低死亡率27～40%。開(kāi)搏通，服藥后15～30min起作用，CO增加，PCWP和

34、SVR降低。1.5h作用達(dá)高峰，6h左右消失。從小劑量開(kāi)始，初為6.25mg～12.5mg／次，每日3次，常用劑量12.5mg～50mg/次，飯前服用。根據(jù)病情酌情增減劑量。,【急性左心衰竭的治療】,64,4. 降低心臟負(fù)荷 ⑶ 血管擴(kuò)張劑： 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療急性心力衰竭主要適用于伴L(zhǎng)VEDP增高的患者。選用血管擴(kuò)張劑宜在嚴(yán)密的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。使用時(shí)應(yīng)防止血壓過(guò)度下降，一般收縮壓不低于12.0kpa（90mmH）。避免用

35、藥過(guò)量。當(dāng)PCWP低于2.0kpa（15mmHg）、有效循環(huán)血量不足時(shí)，不應(yīng)單獨(dú)繼續(xù)使用血管擴(kuò)張劑，否則可因心臟前負(fù)荷不足致CO和血壓下降，心率增快，心功能惡化。,【急性左心衰竭的治療】,65,5. 增強(qiáng)心肌收縮力： 加強(qiáng)心肌收縮力旨在對(duì)抗升高了的壓力負(fù)荷，增加CO，降低LVEDP，減小左室容量負(fù)荷，減少心肌張力，從而減少心肌氧耗量、改善心臟功能。,【急性左心衰竭的治療】,66,5. 增強(qiáng)心肌收縮力： ⑴ 強(qiáng)心甙類(lèi)：洋地黃制劑迄今仍是

36、加強(qiáng)心肌收縮力最有效的藥物。治療急性心力衰竭時(shí)應(yīng)用選用速效制劑。西地蘭：病人一周內(nèi)未服地高辛者，可用0.4mg～0.8mg稀釋后緩慢靜脈注射，必要時(shí)2～4h后可再給予0.2mg。病情緩解后，可口服地高辛維持，劑量為0.125mg～0.375mg每日1次。洋地黃類(lèi)藥物血漿有效濃度和中毒濃變較接近，易發(fā)生詳?shù)攸S中毒，應(yīng)高度警惕。用量一定要個(gè)體化。,【急性左心衰竭的治療】,67,,,67,68,5. 增強(qiáng)心肌收縮力： ⑵兒茶酚胺類(lèi)

37、① 多巴酚丁胺（Dobutamine）：系合成的兒茶酚胺類(lèi)，主要作用于心臟β1受體，可直接增加心肌收縮力。用藥后CO、EF增加，LVEDP降低，SVR無(wú)明顯變化，主要用于以CO低和LVEDP升高為主的急性心力衰竭。初始劑量為2.5ug/kg/min，參照血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)節(jié)劑量，可漸增至10ug/kg/min。,【急性左心衰竭的治療】,69,5. 增強(qiáng)心肌收縮力： ⑵兒茶酚胺類(lèi)②多巴胺：是去甲腎上腺素前體，興奮心臟β1受體而增加心肌收

38、縮力。與其他兒茶酚類(lèi)不同的是，小劑量時(shí)（2～5ug/kg/min）可作用于腎、腸系膜、冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈床的多巴胺受體，致相應(yīng)血管床舒張。當(dāng)劑量超過(guò)10ug/kg/min，兼興奮α腎上腺素能受體而致全身血管床收縮。,【急性左心衰竭的治療】,70,5. 增強(qiáng)心肌收縮力： 在滿足心臟前負(fù)荷的條件下，低心排出量的病人，將擴(kuò)血管藥物與增加正性肌力藥物合用，可發(fā)揮各藥療效，減少副作用，比單用一種藥物療效佳。硝普鈉與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用治療急性左心力衰

39、竭，既能改善組織灌注，又可迅速解除肺水腫癥狀，避免血壓過(guò)度下降，對(duì)CO降低、PCWP升高的患者可獲較佳的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和滿意的臨床療效。,【急性左心衰竭的治療】,71,6.糖類(lèi)皮質(zhì)激素的應(yīng)用：可降低毛細(xì)血管通透性、減少滲出；擴(kuò)張外周血管，增加CO；解除支氣管痙攣、改善通氣；促進(jìn)利尿；穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體和線粒體，減輕細(xì)胞和機(jī)體對(duì)刺激性損傷所致的病理反應(yīng)。對(duì)急性肺水腫的治療有一定價(jià)值，尤其是伴通透性增加的肺水腫。應(yīng)在病程早期足量使用。常用地

40、塞米松10～30mg，靜脈注射或溶于葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。可酌情重復(fù)應(yīng)用，至病情好轉(zhuǎn)。,【急性左心衰竭的治療】,72,7.機(jī)械輔助循環(huán)：嚴(yán)重的急性左心衰竭，如急性心肌梗死所致，尤其兼有休克時(shí)，僅用藥物治療常難奏效，有條件時(shí)行機(jī)械輔助循環(huán)，輔助左室泵功能，可望改善心臟功能。·主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏動(dòng)(AIBP)：可提高主動(dòng)脈舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈的血流灌注；增加心肌供氧，降低心肌氧耗量，改善心肌代謝，減少心臟做功，從而增加CO、

41、降低LVEDP。·體外左心輔助泵：可以通過(guò)體外RV靜脈血→經(jīng)體外氧合→升主動(dòng)脈的轉(zhuǎn)流，迅速控制肺水腫，糾正缺氧，改善心肌代謝，降低LVEDP和室壁張力。從而保證了各系統(tǒng)臟器灌注，進(jìn)而改善心臟功能。,【急性左心衰竭的治療】,73,74,㈡ 消除誘發(fā)因素和積治療原發(fā)疾病：在搶救急性心力衰竭的同時(shí)或以后，應(yīng)努力尋找和消除誘發(fā)因素，如消除心律失常、治療感染、控制高血壓、縮小心肌梗死面積、恢復(fù)心肌血液灌注（溶栓治療、經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈成

42、形術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）、糾正休克和改善心臟收縮功能等。左房粘液瘤、瓣膜病變和某些先天性心血管病，可酌情手術(shù)治療。教會(huì)患者預(yù)防方法，如避免緊張過(guò)勞、飲食清淡、忌暴飲暴食和防治感染等，防止急性心力衰竭復(fù)發(fā)。,【急性左心衰竭的治療】,75,㈢ 舒張性心力衰竭的治療特點(diǎn)1.發(fā)生急性肺水腫時(shí)的治療：減輕心臟前負(fù)荷，可應(yīng)用利尿劑和硝酸酯類(lèi)（劑量個(gè)體化），控制快速心律失常，心房纖顫時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律可進(jìn)一步改善心臟舒張功能。試用小劑量β－受體阻滯劑

43、。2.急性肺水腫的預(yù)防：①高血壓伴左心室肥厚：ACEI，鈣拮抗劑，β－受體阻滯劑、利尿劑；②冠心?。衡}拮抗劑，β－受體阻滯劑，并與硝酸酯類(lèi)合用；③肥厚性心肌病：鈣拮抗劑，β－受體阻滯劑、心肌切除成形術(shù)；④主動(dòng)脈辯狹窄：瓣膜置換手術(shù)。,【急性左心衰竭的治療】,76,動(dòng)物咬蜇傷,動(dòng)物有多種，給動(dòng)物咬傷或蜇傷后往往會(huì)出現(xiàn)不適反應(yīng)甚至中毒表現(xiàn)。診斷要點(diǎn) 給動(dòng)物咬蜇后出現(xiàn)傷口或全身不適。治療：動(dòng)物咬傷可給予傷口清洗，破傷風(fēng)抗毒素（

44、TAT）1500單位肌肉注射（皮試），如是狗咬傷，還要用抗狂犬病血清。毒蛇咬傷用同種的抗蛇毒血清。注意事項(xiàng) 送有條件醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療。,77,有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒,農(nóng)田用的為劇毒類(lèi)，有甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)和對(duì)硫磷(1605)。家庭用的為高毒和低毒。有敵敵畏、樂(lè)果和敵百蟲(chóng)。有機(jī)磷制劑可經(jīng)皮膚吸收或誤服中毒。,78,診斷要點(diǎn),1．接觸史。生產(chǎn)中接觸史，如制造和使用有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑又無(wú)嚴(yán)密防護(hù)者。非生產(chǎn)性中毒接觸史，

45、如自殺、他殺、誤服者；有的間接接觸或食入；還有因內(nèi)衣噴灑有機(jī)磷農(nóng)藥滅虱而中毒等等。2．特征性的中毒癥狀和體征。3．實(shí)驗(yàn)室檢查：血液膽堿酯酶活性檢查：測(cè)定血液乙酰膽堿酯酶活性或血漿膽堿酯活性對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷有很大幫助。輕度中毒：全血膽堿酯酶活性為正常值的50％--70％。中度中毒：全血膽堿酯酶活性為正常值的30%--50％。重度中毒：全血膽堿酯酶活性為正常值的30%以下。,79,治療,脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，救助人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)須穿戴防

46、毒面具或防護(hù)鏡。(1)清除毒物：立即脫去被污染衣服，用微沮的肥皂水或清水(用于敵百蟲(chóng)中毒)徹底清洗皮膚、毛發(fā)。眼部染毒用清水或2%碳酸氫鈉溶液沖洗。(2)催吐和洗胃：經(jīng)口服中毒者應(yīng)盡早進(jìn)行催吐和洗胃，催吐宜用吐根糖漿，病情緊急也可選用其他方法。洗胃液可選擇2%碳酸氫鈉溶液(敵百蟲(chóng)中毒忌用)或0.02％高錳鉀溶液(對(duì)硫磷等硫代磷酸酮類(lèi)中毒忌用。最簡(jiǎn)便的方法是大量清水或生理鹽水洗胃。若服藥量較大，可保留胃管，每隔4-6小時(shí)再洗。洗

47、胃必須徹底，反復(fù)抽洗至無(wú)農(nóng)藥味為止。敵百蟲(chóng)中毒不能用堿性液，因其在堿性液中可轉(zhuǎn)為中等毒性的敵敵畏。洗后可經(jīng)胃管注入50％硫酸鈉溶液30~70ml導(dǎo)瀉。(3)維持呼吸和循環(huán)功能對(duì)癥治療。,80,抗膽堿藥阿托品,輕度中毒者1-2mg皮下或肌注?？筛鶕?jù)病情1-4小時(shí)重復(fù)給藥。中度中毒著用3-5mg肌注或靜注，之后每30分鐘給藥1次，直到癥狀控制滿意或輕度阿托品化(阿托品化的指標(biāo)為口干、 皮膚干燥、 心率100-120次／min)，在癥狀

48、緩解后減少用量。重度中毒者5-10mg靜注，5-l0min給藥1次。病情好轉(zhuǎn)后，注射間隔時(shí)間延長(zhǎng)。直到瞳孔擴(kuò)大，肺部啰音消失或意識(shí)恢復(fù)時(shí)，再降低劑量并進(jìn)一步延長(zhǎng)注射間隔時(shí)間。切忌阿托品類(lèi)藥物用量過(guò)大，造成藥物中毒；也不可過(guò)早停用或急于減量，以防發(fā)生中毒“反跳”現(xiàn)象。,81,膽堿酯酶復(fù)能劑,原則--早期、足量及反復(fù)給藥常用藥物為氯解磷定(氯磷定)，輕度中毒者0.5g肌注，必要時(shí)重復(fù)給藥。中度中毒者0.75-1.0g肌注或靜注，必要時(shí)重

49、復(fù)給藥。重度中毒患者，1.5-2.0g肌注或靜注；之后應(yīng)據(jù)病情，每1-4小時(shí)給藥1次。碘解磷定(解磷定)按1.50g等于氯解磷定1g換算，緩慢靜注。過(guò)量碘解磷定可抑制膽堿酯酶及神經(jīng)肌肉傳遞，故用量不可過(guò)大。雙復(fù)磷，按病情輕重給予0.125-0.75肌注或靜注，可每隔2-3小時(shí)給藥1次，維持量為0.125-0.5g。苯克磷為雙肟基化合物，根據(jù)中毒程度，輕度1～2mg，中度2-4mg，重度4～6mg，靜脈注射30～60min可重復(fù)一次

50、，最多用3次。,82,,3．嚴(yán)重的中毒病例，可以用血液灌流和經(jīng)包裹的活性炭罐聯(lián)合治療，可降低血中有機(jī)磷濃度。4．給氧、保持呼吸道通暢。5．腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：必要時(shí)靜脈滴注氫化考地松200-300mg，或地塞米松10-20mg。6．對(duì)癥治療：維持水、電解質(zhì)平衡、抗休克，糾正心律失常、心力衰竭。有腦水腫者使用脫水劑及頭部降溫，有肺水腫加強(qiáng)阿托品治療，并按肺水腫常規(guī)治療。若有抽搐可用安定或小劑量水合氯醛，禁用嗎啡,83,中樞神經(jīng)抑制

51、劑解毒藥,①納洛酮(naloxone)：是阿片類(lèi)麻醉藥的解毒藥，阿片受體拮抗劑，能拮抗β-內(nèi)啡肽對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不利影響。對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制有特異的拮抗作用。不僅對(duì)急性酒精中毒有催醒作用而且用于各種鎮(zhèn)靜催眠藥如地西泮等中毒時(shí)，皆有一定療效。 當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，促使垂體前葉釋放β-內(nèi)啡肽，可引起心肺功能障礙。 劑量：0.4-0.8mg IV。必要時(shí)，1小時(shí)重復(fù)一次。,84,,84,85,②氟馬西尼（flumaz