神經(jīng)肌肉接頭功能監(jiān)控梁勇升

1、神經(jīng)肌肉接頭功能的 監(jiān)測(cè),玉林市第一人民醫(yī)院麻醉科 梁勇升,,概 述,肌松藥阻滯神經(jīng)肌肉接頭處產(chǎn)生肌松作用監(jiān)測(cè)的方法是使用神經(jīng)刺激器引起肌肉收縮根據(jù)肌肉收縮效應(yīng)評(píng)定肌松藥作用的強(qiáng)度、時(shí)效和阻滯的性質(zhì)目的是指導(dǎo)合理安全使用肌松藥和拮抗藥,神經(jīng)刺激的種類,單刺激(SS)強(qiáng)直刺激(TS)四個(gè)成串刺激(TOF)強(qiáng)直刺激后單次刺激肌顫搐計(jì)數(shù)(PTC)雙短強(qiáng)直刺激(DBS),單次

2、刺激,單次刺激（single twich stimulation, SS）采用刺激頻率為0.1Hz或1.0Hz，記錄刺激值與標(biāo)準(zhǔn)值之間變化的百分比（%）。測(cè)定起效時(shí)間，決定插管時(shí)機(jī)，T1<10%決定追加肌松藥，腹部手術(shù) T1<10％決定肌松藥拮抗時(shí)機(jī)，T1=25%,,單次刺激,基本方法：用波寬為0.2或0.3ms的脈沖波刺激神經(jīng)。常用的刺激頻率為１Ｈz和0.1Hz。1Hz僅用于確定超強(qiáng)刺激（可以節(jié)省時(shí)間）

3、。0.1Hz用于術(shù)中監(jiān)測(cè)。在使用肌松藥以前需要設(shè)定參照值（Tc）：待病人意識(shí)消失后、沒有使用肌松藥前在設(shè)定參照值。在術(shù)中可以通過觀察T/Tc來判斷肌松藥的作用。,單次刺激,缺點(diǎn)：敏感性差，當(dāng)突觸后膜的受體被肌松藥占據(jù)７５％時(shí)，肌顫搐才開始降低。不能反應(yīng)肌松藥對(duì)突觸前膜的作用。不能區(qū)分阻滯的性質(zhì)（如II相阻滯）無法評(píng)價(jià)肌松殘余。,四個(gè)成串刺激,四個(gè)成串刺激（train-of-four, TOF）是一串有4個(gè)頻率為2Hz

4、，波寬為0.2~0.3 ms的矩形波組成的成串刺激，連續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)其串間距為10~12秒，四個(gè)肌顫搐波分別為T1，T2，T3，T4。,非去極化阻滯,意義:1. T1的價(jià)值等同于單次肌顫搐刺激2. TOF比值（TOFR,T4/T1)代表突觸前受體的阻滯程度3. TOF比值代表肌松殘余程度,臨床應(yīng)用：,TOF比值評(píng)定肌松藥的殘余作用方面比單次刺激更敏感。使用TOF時(shí)，可以不設(shè)定參照值。決定是否可以拔管對(duì)清醒病人可以用20—3

5、0mA的電流強(qiáng)度測(cè)定。TOF可以進(jìn)行連續(xù)肌松監(jiān)測(cè)，每?jī)纱蔚拈g隔為12—15秒。去極化肌松藥只有在演變?yōu)镮I相阻滯時(shí)，才出現(xiàn)TOF衰減。,意義,TOF=0.7，抬頭5s，伸舌，握力好TOF=0.7-0.9, 仍有吞咽無力，復(fù)視，咬肌無力等不適TOF=0.9，“壓舌板試驗(yàn)”良好，可認(rèn)為基本無肌松殘余,強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù),強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)（post-tetanic count, PTC）1.PTC的組成是先為50Hz的強(qiáng)直刺激

6、持續(xù)5秒鐘，間隔3秒后用1Hz的單刺激15次，觀察SS出現(xiàn)的次數(shù)。2.在SS/TOF沒有反應(yīng)時(shí)使用。,意義,在重要的手術(shù)操作需要有更深的肌松狀態(tài)，保證病人在操作時(shí)不致引起突然體動(dòng)，要完全抑制橫膈活動(dòng)和避免咳嗽，應(yīng)保持PTC為零的水平；如果PTC保持在2到3，此時(shí)如果刺激氣管隆突雖可避免發(fā)生劇烈的咳嗽，但仍能有弱的咳嗽反應(yīng)。一般PTC恢復(fù)到10（6～16）次左右，TOF肌顫搐也已開始恢復(fù)。,神經(jīng)刺激器的選擇,首先：有脈沖波，單相、

7、波寬0.2~0.3ms，矩形，電極要有極性?？紤]脈沖波的頻率及組合方式，能產(chǎn)生各種類型刺激。,刺激電極,皮膚表面電極電阻較大，受皮膚表面油脂、毛發(fā)的影響皮直針形電極電阻小、需電流小，但易損傷,刺激神經(jīng)部位,,1.尺神經(jīng)：前臂近腕側(cè)刺激尺神經(jīng)，觀察拇內(nèi)收肌的反應(yīng)。拇內(nèi)收短肌是唯一由尺神經(jīng)支配引起拇指內(nèi)收的肌肉。尺神經(jīng)定位容易，觀察拇內(nèi)收反應(yīng)方便。,2.腓神經(jīng)：腓骨頭處刺激腓神經(jīng)，引起足背屈。,3.面神經(jīng)：刺激面神經(jīng)（緊靠耳屏部

8、）觀察額肌、眼輪匝肌的收縮反應(yīng)。,臨床應(yīng)用,在圍術(shù)期應(yīng)用神經(jīng)刺激器監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉興奮傳遞功能，應(yīng)根據(jù)圍手術(shù)期不同階段和不同監(jiān)測(cè)目的而選用不同的刺激種類和方式。,不同刺激種類在圍術(shù)期中的應(yīng)用,術(shù)前1.0Hz的SS確定超強(qiáng)刺激0.1Hz的SS或TOF定標(biāo)(對(duì)照值)SS或TOF連續(xù)監(jiān)測(cè)肌松藥起效時(shí)間,術(shù)中SS和/或TOF連續(xù)監(jiān)測(cè)腹部手術(shù)：一般腹部手術(shù)要求肌顫搐壓抑90％以上或4個(gè)成串刺激僅保持出現(xiàn)1個(gè)肌顫搐 ，此時(shí)即能滿足肌松要求 。

9、即 SS <10%或TOF僅出現(xiàn) T1對(duì)要保持膈肌活動(dòng)消失者 ： PTC 1~2個(gè)咳嗽消失 ： PTC 0個(gè),術(shù)后1.判斷肌力恢復(fù)和拮抗：使用TOF， TS（強(qiáng)直刺激)， DBS（雙短強(qiáng)直刺激）。 TOF的T4出現(xiàn)表示肌松恢復(fù)將開始，可用拮抗藥加速恢復(fù)。在使用大劑量肌松藥后即使TOF刺激出現(xiàn)一個(gè)肌顫搐，此時(shí)

10、要迅速逆轉(zhuǎn)肌松作用和臨床肌張力充分恢復(fù)也是困難的，因此至少要待TOF刺激出現(xiàn)2個(gè)肌顫搐反應(yīng)才使用拮抗藥（小心）。TOFR達(dá)0.7-0.75為神經(jīng)肌肉傳遞功能恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)。 TOFR達(dá)0.9時(shí)術(shù)后無殘余肌松。當(dāng)DBS觸感能辨出衰減，約為TOF0.6時(shí)水平。,臨床表現(xiàn)與TOF的關(guān)系：TOFR 0.40：潮氣量已基本恢復(fù)正常TOFR 0.60：肺活量和吸氣力低于正常 能睜大眼

11、睛，伸舌，抬頭3秒TOFR 0.70~0.75：抬頭5秒，握力較低,肌張力充分恢復(fù)的臨床表現(xiàn)：,睜眼、伸舌、有效咳嗽、握力不減、抬頭5秒以上，VC15~20ml/kg，吸氣壓20~25 cmH2O。,圍術(shù)期各類刺激的應(yīng)用,單次刺激的肌顫搐高度與肌松程度的關(guān)系,,TOF比值恢復(fù)與臨床征象的關(guān)系,,神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè),目的：肌松藥用量個(gè)體化根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)肌松程度選擇最佳插管時(shí)間和拮抗時(shí)間判斷術(shù)后呼吸抑制原因